Sarcina gemelara

Sarcina gemelar

Dezvoltarea simultan a doi sau mai
muli fei n cavitatea uterin
Legea Helli-Zelleny


Frecvena sarcinii gemelare:

1/89
n-1
n=nr.fei
SARCINA MULTIPL
SARCIN CU RISC
OBSTETRICAL CRESCUT
Complicaii
Avort
Mortalitate perinatal
Greutate mic la natere (prematuritate,
IUGR)
Malformaii
HTAIS
Anemie matern, IRA
Accidente placentare, de cordon, LA
Complicaii obstetricale
Etiologie
DIZIGOTICI
fecundarea a dou ovule



MONOZIGOTICI
fecundarea unui ovul, cu
diviziune ulterioar

Etiologia sarcinii gemelare

Etiologia sarcinii gemelare

Dezvoltarea sarcinii gemelare


Incidena
Rasa
Ereditatea
Vrsta matern
Marea multiparitate
Morfotipul matern
Gonadotropinele endogene
Stimulatorii de ovulaie
Tehnici de reproducere umana
asistata (R.U.A.)

Etiologia sarcinii multiple

Rolul echografiei in urmarirea sarcinii
gemelare
Diagnostic cat mai precoce
Diagnosticul sarcinii monocoriale/bicoriale (posibil
daca echo se face in trimI)
Evaluarea cresterii fetale dg precoce al IUGR/
suspiciunea de TTTS (dupa 18 SA echo la 3-4
sapt; if IUGR la 2 sapt, discordante>20%
atentie)
In sarcinile monocorionice- evaluare echo la 2
saptamani dupa SA 16
Examinare echo Doppler
Anomalii ale gemelaritii
1. Montrii dubli: craniopagi,
toracopagi, omfalopagi, ischiopagi
etc
2.Anastomozele vasculare
placentare
2.1. Sd. Transfuzor Transfuzat
(anast. aa-vv)
2.2.Malformaiile fetale (anast. aa-
aa)
Sindromul transfuzor-transfuzat

Sindromul transfuzor-transfuzat

Stadializare
StI VU este inca vizibila la fatul donor
StII VU nu mai este vizibila, dar nu apar
modificari Doppler
St III apar modificari Doppler
St IV - hidrops
St V moarte fetala intrauterina a unuia
dintre feti


Sindromul transfuzor -transfuzat
Amniocenteza de reductie (eventual
repetata) ameliorare in special in cazul
anastomozelor superficiale
Daca apar semne de hidrops -
Fotocoagularea LASER a anastomozelor

Fotocoagulare LASER


Sindrom transfuzor-transfuzat

TRAP
Twin reversed arterial perfusion sequence
Sarcina monocorionica (1%), unul dintre feti este
acardiac sau are un rudiment de cord
Un fat pompeaza sangele si pentru celalalt - care
are o distributie perturbata a fluxului circulant
(hipoperfuzie extremit sup si multe alte anomalii
asociate). Cel care pompeaza- cardiomegal, IC,
polihidramnios
Solutie terapeutica: intreruperea alimentarii
fatului acardiac la 16-18 SA prin radiofrecventa
3. Anomalii C.O.


Absena unei a. ombilicale

Inserie marginal sau velamentoas

mpletirea C.O.
Patologia C.O. in sarcina
monocoriala, monoamniotica

Siamezii


Ischiopagi

Toracopagi

Evoluia sarcinii gemelare
1. Avort
2. Sd. ft reinut (moartea ftului in utero
resorbie, fetus compressus, fetus
papiraceus, macerare)... C.I.D.
3. Afectarea ftului rmas (tromboze SNC
encefalopatia multichistic sau tromboze
renale necroz cortical renal)
Diagnostic
Anamnez:

1. AHC
2. adm. stimulatorilor de ovulaie
3. cretere marcat n greutate sau a
circumferinei abdominale
Diagnostic trimestrul I
disgravidie de prim trimestru foarte
marcat
tv: uter mai mare dect durata
amenoreei
echo tv sau ta
Sarcina gemelara

Echo sarcina gemelara

Sarcina gemelara echo TV

Diagnostic trimestrul II
Greutate mult crescut
Abdomen destins, uter cu F.U. la A.X.
Varice, edeme membre inferioare
HTAIS
Anemie
Sngerri (placenta jos inserata, CUD)
Hidramnios
Echo



Sarcina gemelar
Diagnostic trimestrul III
Greutate, dispnee, oboseal
Hiperlordoz
Perceperea MFA active n tot
abdomenul
Adaptarea materna in sarcina multipla

Diagnostic trimestrul III
Examen obiectiv: abdomen mult mrit de
volum
Palpare: 3 poli fetali, din care 2 de acelai
fel
TV: col dehiscent
Auscultaie: 2 focare
Echo: relativ dificil
Diagnostic clinic in trimestrul III

posibil n 2/3 din cazuri (exclusiv clinic)
dificil cnd feii sunt antepui, la obeze, n
hidramnios
diagnostic diferenial: mase anexiale,
tumori uterine, hidramnios, ft unic
macrosom, mol hidatiform, inexactitate
dat U.M.
Adaptarea matern
Crete volum sanguin circulant (plus
500ml)
Cresc nevoile de fier i folat
Suprasolicitarea aparatului cardiovascular
Dispnee
Uropatie obstructiv
Varice, edeme
hiperlordoz
Complicaii materne
Anemie
HTAIS
Travaliul: prematur, hipokinetic,
diskinetic, epuizant
Atonie uterin postpartum,
hemoragii
Complicaii n lehuzie (hemoragice,
infecioase, alptare)
Complicaii fetale
PREMATURITATEA
RPM, SFCr, IUGR
Hidramnios
Prezentaii distocice, traumatism
obstetrical
Placenta praevia, DPPNI
Morbiditate i mortalitate perinatale
crescute
Complicaii prin patologie obstetrical
Manevre obstetricale (ruptur
uterin, infecii)
Hemoragice (placenta praevia,
DPPNI)
Retenie placentar
Patologia dinamicii travaliului
Conduita antepartum
Scopuri:
Scderea incidenei prematuritii
Scderea morbiditii i mortalitii
perinatale
Scderea incidenei complicaiilor
materne
Supravegherea gravidei
Depistare ct mai precoce
Repaus din SA 28 (profilaxia naterii
premature)
Cerclaj, pesar
Control medical periodic (SROC)
Diet
Suplimente: Fier 60-100mg, acid folic 1mg
Monitorizare cretere fetal
Pesarul vaginal

Naterea
- 35 SA + 3 zile media
- De preferat la 39 SA in sarcinile biamniotice, 37
SA in monoamniotice (risc moarte intrauterina)
Travaliul monitorizat, BCF auscultate
Abord venos
Bloc operator pregtit
Confirmare poziii i prezentaii
Inducere/stimulare travaliu (oxiton,
prostaglandine)
Analgezie preferabila cateter peridural
Mecanismul nasterii

Mecanismul nasterii in sarcina gemelara


Gemeni suprapusi

Mecanismul naterii
Fiecare ft se adapteaz la uter, bazin i
la cellalt ft
RAM cnd prezentaia este fixat
PEV Oxiton dac necesar
Epiziotomie larg
Timp optim ntre cele 2 nateri: 5-30
minute
Pensare rapid a CO
Mecanismul naterii
Sub 5 minute: traumatism la natere prin
intervenii nejustificate; atonie uterin;
hemoragii

Peste 30 minute: suferin fetal, DPPNI
Mecanismul naterii
VERSIUNEA PODALIC INTERN
(MICA EXTRACIE) pe al 2-lea fat
Versiunea interna

Mica extractie

Nasterea asincrona, defazata
Foarte rar
Interval mai mare intre nasteri (medie de 36 zile)
La fetii cu prematuritate extrema
Tocoliza, antibiotic
Risc corioamniotita
Delivrena
Delivren dirijat/ Extracie manual de
placent
Masaj uterin
Control manual al cavitii uterine
Examinarea prilor moi

Risc hemoragic n delivren (mas
placentar mare, deficit de retractilitate
uterin)
Distocii grave de angajare
Acroarea
Coliziunea
Compacia
Impacia

Acrosarea

Coliziunea

Operaia cezarian indicaii absolute
Primul ft n alt prezentaie dect
cranian sau pelvian
Distocie dinamic refractar
SFA
Discordan mare de greuti
Prolaps CO
Placenta praevia
Distocii de angajare
Mai mult de 2 fei
Operaia cezarian pe cel de-al doilea ft
F2 mult mai mare dect F1
F2 pelvian
Contracie col
SFA
Prolabare CO
Complicaii postpartum
Mama: epuizat, risc hemoragic

Alptare dificil
Postpartum -alptarea

Complicaii neonatale

Sd. detres respiratorie
Traumatismul la natere (F2: hemoragii
cerebrale, asfixie i anoxie la natere)
Anomalii congenitale
NN mort
Sd. transfuzor-transfuzat
IUGR
Morbiditate perinatal
Paralizii cerebrale
Hipoglicemie neonatal
Greutatea mic la natere (G medie
2400g)