Sunteți pe pagina 1din 63

PATOLOGIA

NEUROCHIRURGICALA
INFECTIOASA SI
PARAZITARA
Sef Lucrari Dr. Corneliu Toader

Supuratiile chirurgicale
endocraniene

Abcesele cerebrale colectii purulente situate


in interiorul parenchimului cerebral.
Abcesele extradurale colectii purulente
situate intre craniu si dura mater.
Empiemele subdurale colectii purulente
situate in spatiul subdural.

Abcesul cerebral

Definitie: supuratie colectata in parenchimul


cerebral cu efect compresiv, bine delimitat,
inconjurat de o capsula si cu o zona mare de
edem adiacenta.

Etiopatogenie

Abcese adiacente: sunt secundare unui focar


infectios de vecinatate, determinarea cerebrala
facindu-se prin continuitate.
- abcese rinogene.
- abcese otogene.
- abcese secundare altor focare de vecinatate.
Abcese metastatice: sunt secundare unui focar
infectios situat la distanta, diseminarea se face
pe cale hematogena

- abcese de cauza pleuro-pulmonara.


- abcese cianogene ( apar in cardiopatiile
congenitale cu sunt dreapta-stanga ).
- abcese cu alt punct de plecare la distanta
( posttraumatice acute sau cronice si
posttraumatice tardive).
Abcese de origine necunoscuta sursa
infectioasa nu poate fi decelata

Anatomie patologica
Sediul abceselor:
- abcesele adiacente sunt localizate linga focarul
infectios (lobul temporal si cerebel pentru cele
otogene, lobul frontal pentru cele rinogene).
Lateralizarea emisferica nesemnificativa.
Forma si numarul:
- unice.
- multiple.
- multiloculare.

Evolutia anatomopatologica

Stadiul I: encefalita presupurativa acuta.


Stadiul II: encefalita supurativa inconjurata de
tesut cerebral cu reactie inflamatorie.
Stadiul III: abces colectat inconjurat de o
capsula fina.
Stadiul IV: abces incapsulat, capsula groasa
delimitind net abcesul de tesutul cerebral.

Tablou clinic

Sindromul infectios:
- local: la abcesele rinogene consta in edem
frontal, la cele posttraumatice edemul este
situat la locul traumatismului.
- general: febra, hiperleucocitoza cu
neutrofilie, cresterea VSH.

Sindromul de hipertensiune
intracraniana

Cefalee
Varsaturi
Modificari ale FO
Este cel mai des intilnit in forma completa la
copii.
Sindromul de HIC cu FO normal si sindrom
meningean se intilneste cel mai frecvet la
adult.

Sindromul neurologic de localizare

Depinde de sediul, numarul si forma abceselor.


Deficit motor.
Tulburari de vorbire.
Epilepsie.
Hemianopsie.
Sindrom arhi- si neocerebelos.
Paralizii de nervi cranieni.

Sindromul meningean

Intilnit frecvent in perioada de stare.


Determinat de meningitele de acompaniament.
Febra, intensa redoare de ceafa, pozitii
antalgice, greata si varsatura, fotofobie.

Tulburarile psihice

Sunt determinate de:


- sindromul de HIC.
- dezvoltarea frecventa a abcesului in lobul frontal si
temporal
- edemul marcat ce insoteste abcesul.
- endotoxinemia bacteriana.
- elementul encefalitic infectios.
Tulburari ale starii de constiinta ( somnolenta,
confuzie, obnubilare) tulburari ale starii de constienta
(coma).

Explorari complementare

CT cerebral metoda de electie; abcesul apare ca o


imagine inelara cu centrul hipodens, iar dupa
administrarea de contrast membrana devine intens
hiperdensa, inconjurata de o zona importanta de
edem.
RMN cerebral permite un diagnostic precoce al
abcesului, o buna diferentiere in raport cu alte
procese expansive, evidentiaza abcesele situate la
nivelul nucleilor bazali, trunchi cerebral,
intraventriculare si fosa posterioara.

Diagnosticul diferential

Procese expnsive intracraniene tumorale.


Procese expansive intracraniene inflamatorii:
tuberculomul.
Procese expansive intracraniene parazitare:
chistul hidatic.
In fazele incipiente cu: tromboflebita cerebrala
si meningita bacteriana.

Evolutia clinica

In functie de stadiul anatomic al dezvoltarii


abcesului avem:
- evolutie acuta aspect de encefalita
supurativa.
- evolutia subacuta aspect evolutiv de abces
colectat.
- evolutia cronica aspect evolutiv de abces
incapsulat.

Bacteriologie

Abcese monomicrobiene: streptococul (betahemolitic, alfa-hemolitic, nehemolitic), stafilococul


auriu, coci gram-pozitivi, germeni gram-negativi
(proteus, enterococ, pseudomonas), germeni anaerobi,
bacilul Koch si candidozele.
Abcese polimicrobiene; asociere de flora microbiana.
Abcese cu germeni neidentificati.
Abcese sterile.

Tratamentul abceselor cerebrale

Obiectivele tratamentului sunt:


- antibioterapia.
- tratamentul edemului cerebral.
- tratamentul general.
- tratamentul chirurgical.
- tratamentul focarului primar de infectie.

Antibiotice

Augmentin: amoxicilina+ac. clavulanic, anaerobi,


stafilococ.
Cefazolin nivel ridicat in tesutul cerebral, penetratie
scazuta in LCR: E. coli, Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas.
Ceftazidime penetratie buna in sistemul nervos,
Pseudomonas Aeruginosa.
Ceftriaxon penetratie buna in LCR, gram-negativi.
Vancomicina S. aureus MRSA.

Cloramfenicol: buna penetratie in LCR chiar


daca meningele nu este inflamat,coci gram + -.
Amikacina buna penetratie in LCR doar pe
meninge inflamat, in asociere cu o
cefalosporina pentru Pseudomonas.

Tratamentul edemului cerebral

Edemul cerebral in abcese este vasogenic si


citotoxic:
- corticosteroizi Dexametazona.
- solutii hiperosmolare glucoza hipertona.
- diuretice furosemid, manitol.

Tratamentul general

Combaterea insuficientei respiratorii: aspirarea


secretiilor, oxigenoterapie, respiratie asistata.
Stabilizarea si reglarea activitatii ap. Cardiovascular.
Reechilibrarea hidroelectrolitica, acidobazica
si metabolica.
Tratamentul anticonvulsivant: Fenobarbital,
Fenitoin.
Tratamentul simptomatic al hipertermiei,
cefaleei, varsaturilor.

Tratamentul chirurgical

Punctia abcesului si aspirarea colectiei


purulente: - confirma diagnosticul.
- izoleaza germenul.
- reduce sindromul de HIC.
- diminua riscul de epilepsie tardiva.
Exereza totala a abcesului reprezinta o
alternativa pentru abcesele multiloculare si
multiple; rezolva complet focarul supurativ si
evita recidivele.

Empiemele extradurale

Colectie purulenta localizata intre fata interna


a calotei craniene si dura mater.
Etiopatogenie: infectie de vecinatate,
propagarea se realizeaza prin continuitate pe
cale venoasa (tromboflebita retrograda).
Tabloul clinic: sindrom infectios local si
general, sindrom meningean, sindrom de HIC,
semne neurologice de focar.

Rg. standard poate evidentia osteomielita


craniului.
Ex. CT cerebral nativ, contrast si in fereastra
osoasa evidentiaza empiemul extradural cu
efectul de masa, afectarea osoasa si abcesele
cerebrale coexistente.
Tratamentul chirurgical consta in: evacuarea
colectiei purulente, chiuretarea tes. inflam.
epidural, ablarea focarului septic primar

Empiemul subdural

Colectie purulenta localizata in spatiul subdural, mare


urgenta chirurgicala, penetratia antibioticelor in acest
spatiu fiind slaba.
Se poate complica cu aparitia abceselor cerebrale in
20-25%, tromboflebita a venelor corticale sau
encefalita focala.
Etiologie: infectii de vecinatate sinusale, otice,
traumatisme cu fracturi ale craniului si eschile, rar in
septicemie diseminarea se face pe calea venelor
diploice.

Tabloul clinic: sindrom infectios, tulburari de


constienta, crize epileptice, sindrom de HIC,
semne de focar.
CT cerebral evidentiaza o colectie
extracerebrala lenticulara hipodensa (mai
densa ca LCR) si incarcarea cu contrast a
membranei mediane.
RMN hipointensitate in T1si hiperintensitate in
T2, linie ependimala piala.

Tratamentul:
- chirurgical: evacuarea colectiei purulente,
indepartarea membranelor de pe creier si dura
mater.
- antibioterapie.
- cura chirurgicala a focarului primar se
efectueaza concomitent sau imediat dupa
rezolvarea empiemului.

Supuratiile intrarahidiene

Localizare extradurala epidurite, abcese epidurale.


Cai de diseminare si surse ale infectiei:
- hematogena: infectii ale pielii, injectii parenterale,
edocardite, infectii ale tractului urinar.
- extensie directa: escare, abces al psoasului,
mediastinite, pielonefrite cu abcese perirenale.
- dupa proceduri spinale: discectomie, anestezie
peridurala, punctie lombara.
Simptomatologie: sindrom rahidian in context febril
cu evolutie rapida catre parapareza, paraplegie,
sindrom de coada de cal.

Explorari paraclinice

Rg. de coloana: normala sau cu semne de


osteomielita a corpurilor vertebrale adiacente.
CT de coloana evidentiaza eroziunea
platourilor vertebrale si poate evidentia
colectia. MieloCT aduce mai multe informatii.
RMN colectie epidurala hipo sau izointensa in
T1si hiperintensa in T2.
Mielografia evidentiaza semne de compresie
extradurala.

Tratamentul abcesului peridural

Chirurgical: evacuarea abcesului printr-un


abord posterior al coloanei vertebrale
laminectomie.
Antibioterapie:
- 3-4 saptamini in cazul epiduritei izolate.
- 6-8 saptamini daca se asociaza si
spondilodiscita.
Imobilizare

Patologia neurochirurgicala
parazitara

Cisticercoza taenia solium (larve).


Toxoplasmoza cerebrala toxoplasma gondii.
Echinococoza taenia echinococus.
Schistostomiaza cerebrala schistostoma,
hematobium, japonicum si masoni.
Trichineloza trichinela spiralis.
Malaria cerebrala plasmodium malarie.
Tripanosomiaza cerebrala tripanosoma brucei

Neurocisticercoza

Produsa de larvele de taenia solium (60-92%).


Este endemica in Mexic, Europa de est, Africa,
America Centrala si de Sud.
Perioada de incubatie: citeva luni pina la zeci de ani.
Debutul bolii in medie dupa circa 7 ani de la
expunere.
Omul este gazda intermediara pentru larva de taenia
solium.
Infestarea tractului digestiv se face prin consumul de
carne de porc.

Afectarea neurologica
In creier:
- cisticercus celulose 3-20 mm, rotund ovalar,
contine scolecsi, inflamatie locala si localizare
predilecta in parenchimul cerebral.
- Cisticercus racemosus 4-12 mm nu contine
larve creste activ si produce aglomerari in
ciorchine in spatiile subarahnoidiene.
- Afectarea maduvei spinarii si nervilor
periferici este deosebit de rara.

Localizare

Meningeale 26% pot da hidrocefalie prin


blocarea cisternelor bazale.
Parenchimatose 30-63% - crize epileptice.
Ventriculare 18% produc hidrocefalie sau
pusee intermitente de hipertensiune
intracraniana.
Leziuni mixte 23%.

Semne clinice, imagistice si de


laborator

Clinic: crize, HIC, deficit focal, tulburari cognitive,


paralizii de nervi craniei.
CT chiste inconjurate de edem cu pereti ce prind
contrast (parazitul este activ).
- chiste cu priza slaba de contrast a peretelui, apar
calcificari (parazitul incepe sa devina inactiv).
- calcificari punctiforme fara priza de contrast
(parazitii sunt morti).
Hidrocefalia determinata de afectarea secundara a
LCR.

Tratamentul neurocisticercozei

Medical: steroizi + droguri antihelmintice:


Praziquantrel 50 mg/Kg corp, Albendazol 15
mg/Kg corp, Niclosamid 2 gr oral.
Chirurgical: pentru dig. histopatologic
(stereotaxic pentru leziuni unice sau profunde),
endoscopic pentru evacuarea chistelor
intraventriculare.
Drenaj ventricular cind hidrocefalia secundara
devine simptomatica.

Echinococoza cerebrala

Este cauzata de larva de echinococcus


granulosus (boala hidatica).
Endemica in Australia, Noua Zeelnda si
Uruguay.
Gazda primara ciinele, gazda intermediara oaia
si omul.
Sistemul nervos este afectat in proportie de
3%, ficatul 60%, plaminul 30%.

Semne clinice si de laborator

Sindrom de HIC.
Crize epileptice.
Deficite focale.
Eozinofilie si teste serologice pozitive pentru
boala hidatica

Explorari imagistice

CT cerebral evidentiaza chiste rotunde cu


lichid de aceeasi intensitate ca si LCR,
incojurate de o membrana subtire fara priza de
contrast anhista. In interior se poate evidentia
nisipul hidatic ce contine particule de paraziti
germinati.
Chistul hidatic creste in medie cu 1 cm pe an.

Tratamentul

Chirugical: ablatia intacta a chistului cu


evitarea ruperii intraoperatorii a acestuia.
Ruperea chistului determina diseminari
secundare si reactii alergice majore.
Medical: Albendazol 400 mg.