Manifestari cutanate in

boli de tesut conjunctiv

Boli de tesut conjunctiv

Lupus eritematos
Dermatomiozita
Sclerodermia

Boala mixta de tesut

conjunctiv
Artrita reumatoida
Sindrom Sjogren

- Autoimunitatea productia de
autoanticorpi/
anomalii ale imunitatii mediate celular
- Anomalii vasculare: fen Raynaud,
boala vasculara ocluziva, vasculita
- Artrita/artralgii
- Afectare cutanata

Lupus eritematos

Epidemiologie

Lupusul eritematos afectiune cronica autoimuna care poate

afecta aproape orice organ, cu o prezentare si evolutie foarte
variabila, de la forme indolente , relativ benigne (LE cutanat) la
forme fulminante, cu afectari multiviscerale (LE sistemic)

Rasa

Vrsta

Raport F/B

LEC acut / LES

(17-48/100.000)

Afroamericani (Femei
1/1000)
(
Asiatici (24,1/100.000)
Albi (5,8/100.000)

40-60

10/1

LEC subacut

Albi (85%)

15-70

4/1

LEC cronic

Afroamericani > Albi/Asiatici

20-40

2-3/1

Mecanisme patogenice
I. Factori genetici
LE discoid: HLA B7, B8, DR2, DR3, DQA0102
LE subacut: HLA DR3, DQA1*501, DQB1*0502
LES: HLA DR2 i HLA DR3
Defecte genetice ale fraciunilor de complement
C2,C3, C4, C5 LED, LE subacut
Polimorfismul genic antagonistul recept. IL1, TNF

II. Factori de mediu - Radiatiile UV

III. Agenti infecioi virui (Epstein
Barr, CMV, Parvovirus B19, HIV)
IV. Medicamente hidralazina, procainamida,
isoniazida, metildopa

V. Factori hormonali
VI. Fumatul
VII. Traumatismul

Leziuni cutanate
specifice

LE cutanat acut
LE cutanat subacut
LE cutanat cronic

Leziuni cutanate nespe

Clasificarea Gilliam

LE cutanat acut (LECA)

Epidemiologie:
90% din cazurile de LECA se asociaza cu LES
20-60% dintre pacientii cu LES au LECA

Prevalenta: 40 la 100 000

Rasa: mai frecvent la afro-americani, hispanici, asiatici (de 4
ori m frecvent la F de culoare fata de rasa alba)
Sex: > 90% din cazuri sunt femei
Varsta: 25-40

LE cutanat acut

Localizat eritem, edem

simetric, la niv
eminentelor malare si
piramidei nazale, crutand
santul nazo-labial, rash in
vespertillo
+/- frunte, barbie

Generalizat eruptie extinsa,

morbiliforma, fotodistribuita,
pruriginoasa, cuprinzand m ales
fetele de extensie ale
antebratelor, mainilor, cu exc
articulatiilor IF

Diagnostic diferential:
Rozacee
Dermatomiozita

LE cutanat acut

Precipitat/agravat de expunerea la
UV
Dureaza zile, saptamani

Vindecare fara cicatrici, cu exc

situatiilor in care se asociaza cu
suprainfectie bacteriana

Hiperpigmentare reziduala la
pacientii cu fototip cutanat inchis

LECA Evolutie si
prognostic
Evolutia fluctuanta, in functie de activitatea bolii
sistemice
nu s-a stabilit existenta unui paralelism cu evolutia
nefritei lupice.
Fiind o manifestare a LES, se asociaza cu morbiditate
si mortalitate crescute.
Supravietuirea la 5 ani >90%

LE cutanat subacut (LECS)

- varianta de LE ce ocupa o pozitie intermediara intre

LECC si LES, caracterizat prin fotosensibilitate, leziuni

cutanate extinse, rapid evolutive, ce se vindeca fara
cicatrice reziduala, artralgii, afectare sistemica limitata.

Epidemiologie:
10-50% pacientii cu LEC au LECS

Rasa: m frecvent la albi (>85%).

Sex: B/F - 1/4.
Varsta: 15-70 ani (1/3 din cazuri debuteaza peste
60 ani)

LE cutanat subacut

Placi eritemato-scuamoase,
psoriaziforme

Placi inelare/policiclice

localizare la nivelul toracelui post sup,

decolteu, umeri, fetele de extensie ale
bratelor, fata
Vindecare fara cicatrici
Hipopigmentare vitiligo-like
Diagnostic diferential
20% asociaza elemente de LECC

Psoriazis vulgar fotosensibil

Tinea corporis
Dermatita seboreica

LE cutanat subacut
f particulara Snd Rowell
leziuni eritem polimorf like

LE cutanat subacut
Particularitati clinice, serologice:
Ac anti Ro i Ac anti La (60-70% din pacieni)
Medicamente inductoare de LE subacut :
Diuretice tiazidice (Hidroclorothiazida), Terbinafina, Blocani ai
canalelor de calciu, IECA, statine, antagonisti TNF alfa
Piroxicam, D-penicilamine, sulfoniluree, oxprenolol,
griseofulvina, naproxen, spironolactona, interferon beta,
ranitidina

LE cutanat subacut
Evolutie si prognostic
50% indeplinesc 4>criterii CRA revizuite, dar frecvent
afectiunea nu este foarte severa (fara manifestari renale,
neurologice grave)

LECS fara LES are prognostic bun: unii pacienti pot avea
remisiune completa; majoritatea au insa o boala activa
cronic sau exacerbari intermitente.
leziunile cutanate se vindeca fara cicatrici sau atrofie,
dar pot lasa hipo/hiperpigmentari reziduale, cu
telangiectazii pe suprafata

Lupus eritematos neonatal

1% din copiii cu mame (HLA B8, HLA DR3) cu Ac anti Ro +

Pasajul transplacentar pasiv a autoanticorpilor materni de tip Ig G
impotriva Ag Ro/La/ U1-RNP

Afectare cutanata:
Leziuni tip LE subacut ce apar in prima lun de via, cu localizare
predilect: fa (zona periorbital), scalp, brae, trunchi

- Vindecare cu hiperpigmentare,
fr cicatrici reziduale n 6 luni

Afectare visceral

Bloc atrio-ventricular congenital (la aprox 50 % din copii) (cu sau fr

cardiomiopatie)-- pacemaker
Afectare hepatobiliar (creteri uoare ale
aminotransferazelorhiperbilirubinemie conjugat)
Afectri hematologice (anemie hemolitic, Trombocitopenie, neutropenie)

Mortalitate 20%
Risc de apariie a LE neonatal la urmtoarea sarcin este de 25%

LE cutanat cronic
Forma de LEC cu evolutie cronica, frecvent limitata la
nivelul fetei, cu leziuni caracterizate clinic prin triada:
eritem, scuama si atrofie.

Epidemiologie
Reprezinta 50-85% din LEC;
30% din pacientii cu LES au leziuni cutanate de tip cronic

Prevalenta: 17-40 la 100 000 locuitori

Rasa: usor mai frecvent la afro-americani (1/200 F
afro-am)
Sex: F/B- 2/1
Varsta: 20-40

LE cutanat cronic
Localizat gat+ cap
Diseminat - deasupra si sub nivelul gatului
Macule, papule, placi eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuama aderenta,
ce se extinde in orificiile dilatate ale foliculilor pilosi (limba de pisica); diam mm>10cm
evolueaza prin eritem si hiperpigmentare periferica, lasand atrofie centrala,
hipopigmentare si telangiectazii
Pot conflua, formand placi mari, desfigurante
Vindecare cu alopecie cicatriceala, cu impact important asupra calitatii vietii.

LE cutanat cronic
Localizare:
-fata, scalp, pavilioanele urechilor,
decolteu, torace post-sup, fetele
de extensie ale bratelor

-unilaterale/bilaterale, asimetrice
-Exista si f simetrice, dispuse in
reg malara si la niv piramindei
nazale

Leziunile pot fi declansate de expunerea la

UV, dar la o rata m scazuta fata de LECA,
LECS

LE cutanat cronic
Evolutie si prognostic
5 % din pacientii cu LECC localizat-> LES
15% din pacientii cu LECC diseminat->LES

Diagnostic
diferential:
Tinea faciei
Lupus vulgar
Dermatita
seboreica

LECC la nivelul scalpului

Cea mai frecvent alopecie cicatricial

limfocitar primar dobndit

Afectarea scalpului este frecvent la

aduli cu LE discoid (34-56%) ns rar
la copii sub 10 ani (13%)

Afecteaz predominant femeile

(femei/barbati 2-5) (decada a treia)

O proporie de 10% din pacieni cu LECC

prezint leziuni doar la nivelul scalpului

Diagnostic diferenial
Lichen planopilar
Micoze profunde
Sclerodermie localizata

Impact negativ semnificativ n calitatea

vieii pacienilor cu LE

LEC la nivelul
mucoaselor:

Apare la 25% din pacienii cu LEC

Mucoasa oral

Macule sau plci eritematoase, nedureroase

bine delimitate, cu margini albe cu striuri
radiale i telangiectazii,
Leziunile vechi >ulceraie dureroas
Pot evolua spre carcinom spinocelular
Dg histologic asemntor cu leziunile din LEC

Afectarea buzelor: cheilit difuz-cheilita

lupica
Mucoasa conjunctival, nazal, genital

Diagnostic diferenial : lichen plan

LEC hipertrofic

Scuama este nlocuit cu o

hiperkeratoz marcat
Leziuni in zonele fotoexpuse

Diagnostic diferenial
Keratoacantom
Veruci vulgare
Lichen plan
hipertrofic
Prurigo nodularis

Dificil de tratat:
Retinoizi orali
Injectare de triamcinolon
acetonide

LE Tumidus
Subtipul de LE cel mai
fotosensibil

Leziuni eritematoase,
edematoase, urticariene,
persistente, fr scuam sau
dopuri foliculare

Localizare predilect la nivelul

feei i trunchiului

Leziunile tind sa se vindece fr

atrofie sau cicatrizare

Nu evolueaz spre LES

LE profund (Kaposi Irgang)Paniculita lupica

Noduli cu diam 1-3cm, fermi, bine delimitati, ce uneori pot ulcera

depresiuni cicatriciale
Localizare la nivelul fetei, braelor, torace, sni (mastita lupica),
fese, coapse
Calcificare distrofic n leziunile vechi
70% din pacieni asociaz i leziuni tipice de LECC
50% din pacieni evolueaz catre LES

Chilblain LE

La 6% din pac LE, femei

Macule, papule si placi rou-violacee la extremiti (degete, fata),
identice clinic cu leziunile de pernioza, ce se vor vindeca cu atrofie
si telangiectazii
Precipitate de frig, umezeal
leziunile apar dup ctiva ani de la apariia LE discoid
Leziunile pot persita dup remisia leziunilor de LECC sub
tratament

LEC cronic
Evolutie si prognostic:
Prognosticul este favorabil in ceea ce priveste mortalitatea
Afectarea sistemica este rara si poate determina sechele
importante > bilant clinic si paraclinic anual
Posibile exacerbari primavara si vara
Alopecia cicatriceala are un important impact psihologic
>1-5 ani - 40% din cazuri - boala devine inactiva

Manifestari cutanate
nespecifice

Markeri pentru detectarea afectarii sistemice

Leziuni vasculitice: purpur palpabil, urticarie vasculitica,

ulcere cutanate (20-70% din pacienii cu LES)

Ac antifosfolipidic: ocluzia trombotic a vaselor mici livedo-

reticularis (membrele inferioare, coate, genunchi), cianoz acral,

infarcte cutanate

Fenomen Raynaud (18-46% pac cu LES) - progn negativ

Alopecia necicatricial:
Effluvium telogen (n perioadele de exacerbare a bolii)
Lupus hair- uscat, fragil, la marginea frontala
Alopecia areata

Afectare mucoas: ulceraii orale (stomatit aftoid), leziuni

lichenoide, placi albe leucoplazice.

Modificri unghiale: pitting, anuri orizontale i longitudinale,

leuconichia, onicoliz, atrofia patului unghial, eritem al patului
unghial i/sau telangiectazii (10-15 % din pac cu LES)
Lunula rosie: marker pentru LES

Manifestri sistemice in LES

Generale:

febr (50-80%), astenie, fatigabilitate, scdere ponderal

Artrit simetric artic IFP, genunchi, artic MCF,

- Necroz aseptic de cap femural corticoterapia
- Tendinit, rupturi de tendoane

Articulare: -

Musculare: mialgii, miozit

Renale:

la 40-60% din pacienii cu LES, factor important pentru prognostic

Pulmonare:
pulmonar

pleurezie (40-60%), fibroz interstiial difuz, hipertensiune arterial

Cardiovasculare:

pericardit (20-30%), miocardit, endocardit, afectarea

coronarian, HTA, ateroscleroz

Neurologice:

neuropatie periferic mixt, psihoz, convulsii, paralizii

Hematologice:

anemia hemolitic, leucopenie, trombocitopenie, autocoagulant

lupic prezent, splenomegalie

Gastrointestinale:

anorexie, grea, vrsturi, hepatomegalie

Diagnostic

Ex histopatologic

Epiderm:
Hiperkeratoza ortokeratozica cu dopuri keratozice foliculare
Stratul spinos aplatizat i subiat
Membrana bazal ngroat
Degenerescen hidropic a celulelor stratului bazal
Interlinia dermo-epidermic orizontalizat.

Derm:
Infiltrat mononuclear (limfocite T si macrofage) dens, de-a lungul jonciunii dermoepidermice, perianexial i perivascular, ce tipic se extinde pn n dermul reticular i n
hipoderm
n leziunile cicatriciale infiltratul inflamator este nlocuit de fibroplazie dermic.

Imunofluorescen
a direct

Biopsie dintr-o leziune veche (> 3 luni), netratat

Depozite imune granulare/liniare dense de IgG, Ig M si complement
la nivelul junciunii dermo-epidermice - banda lupic

IFD

LE cronic%

LE subacut%

LES%

Leziune

90

60

95

Piele Neafectat
Expusa

46

75

Piele Neafectat
Neexpusa

26

50

Investigatii de laborator

Hemoleucogram, trombocite
VSH
Sumar de urin, proteinurie/24h
creatinina, uree

C3, C4, CIC, CH50

FR (+ la 20% LECS)
ANA (+ la 90% LES, 60-80% LECS, 25% LECC)
Ac anti Ro (+ la 60-90% LECS, 40-60% LES)
Ac anti ds DNA (+ la 40-90% LES)
AC a Sm (+ la 10-30% LES, cu afectare severa renala, SNC)
AC a fosfolipidici (+ la 30-40% LES)

Criteriu ACR 1982/1997

Definitie

1. Rash malar

Placi eritematosase, dispuse in regiunea malara, ce cruta santurile naso-labiale

2. Lupus discoid

Placi eritematoase, elevate, acoperite de scuama groasa, aderenta, cu dopuri foliculare, vindecare cu
atrofie secundara

3. Fotosensibilitate

Eruptia cutanata declansata de expunerea la soare, dupa declaratiile pacientului sau obs de doctor

4. Ulceratii orale

Ulceratii orale sau nasofaringiene, frecvent nedureroase, obs de medic

5. Artrita

Artrita neeroziva, afectand 2 sau > articulatii periferice, (redoare, edem, efuziune)

6. Serozita

Pleurita- istoric de durere pleurala sau frecatura ascultata de medic sau evidentiata Rx
sau
Pericardita-documentata ecg,frecatura sau evidentiata Rx

7. Afectare renala

Proteinurie persistenta>0,5g/zi sau>3+++

sau
Cilindri celulari eritrocite, Hb, granulari/tubulari/mixt

8. Afectare neurologica

9. Afectare hematologica

Anemie hemolitica cu reticulocitoza

Leucopenie<4000 la 2> determinari
Limfopenie <1500 la2> determinari
Trombocitopenie< 100000 in abs unei cauze medicamentoase

10. Afectare imunologica

a)

Convulsii in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb
electrolitica
sau
Psihoza - in absenta unei cauze medicamentoase sau metabolice (uremie, cetoacidoza, tulb
electrolitica

AC a ADN
sau
cardiolipinici

b) AC a Sm

sau

c) AC a fosfolipidicii: 1. IgG/IgM a
2.

Anticoagulant lupic +
3. VDRL fals
+ timp de 6 luni

11. ANA

ANA + in absenta unor medicamente inductoare de lupus

Criterii clinice

Criterii imunologice

Evolutie si prognostic

Life-threatening
systemic disease

Tratament

Fotoprotectia
Evitarea expunerii solare (orele 10 -16)
Agenti de fotoprotecie fizici
Imbracminte adecvat
UPF UV protection factor >30, transmisia medie a UVA <5%
33% din imbrcmintea de var asigur UPF<15
Plrii cu boruri largi
Machiaj cosmetic-- SPF 3-4

Ageni topici de fotoprotecie SPF>30

Ideal protecie spectru UV larg; rezistent la ap

Evitarea fumatului, traumatismului, frigului, medicamentelor

fotosensibilizante (hidroclorotiazida, tetraciclina, griseofulvina,
piroxicam).

Tratament
Tratament topic
- Corticosteroizi
Topici
Intralezionali - Triamcinolone Acetonide 2,5-5 mg/ml
-Retinoizi
-Inhibitori de calcineurin: Pimecrolimus, Tacrolimus 0,1% unguent,

Tratament sistemic
Antimalarice de sinteza

-Hidroxiclorochin sulfat (Plaquenil) (400 mg/zi timp de 6-8

saptamni 200 mg/zi) (max 6,5 mg/kgc/zi)
-Clorochin (200 mg/zi max 4 mg/kgc/zi)
-Chinacrin (100-200 mg/zi)

RA Retinopatie evaluare oftalmologic la fiecare 6-12 luni (grila Amsler)

cefalee, intoleran g-i, miopatie, psihoz, afectare cutanat (prurit, erupii lichenoide,
hiperpigmentare cutanat, coloraie galben a pielii)
toxicitate hematologic-- hemoliz la pacienii cu deficien G6PD
Pacienii cu porfiria cutanea tarda subclinic hepatotoxicitate

Tratament
LE cutanat rezistent la antimalarice:
Retinoizi - isotretinoin, acitretin
Talidomida- 50-100 mg/zi
Dapson - 25mg 200-300mg/zi (de prima intentie pt eruptiile buloase)
Ageni imunosupresivi: Micofenolat mofetil, Azatioprin, Metotrexat,
Ciclosporina

Corticoizi sistemici
Modulatori ai raspunsului imun: Rituximab, Etanercept, adalimumab,

infliximab, abatacept, Belimumab (primul tratament aprobat de FDA pentru

LES in peste 50 ani lupus)

Sulfasalazina, Clofazimin
Terapia chirurgical i cosmetic

Dermatomiozita
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezinta un grup
heterogen de boli autoimune determinate genetic ce afecteaza
in principal musculatura scheletala si pielea, determinand
slabiciunea musculaturii scheletale si afectare cutanata
inflamatorie;
Acest grup de afectiuni era denumit PM/DM
DM este singura miopatie inflamatorie idiopatica cu manifestari
cutanate specifice;

poate interesa si articulatiile, esofagul, plamanii si m rar inima

Epidemiologie

Prevalenta: 1:1000,000 in general population

Rasa: nu are predispozitie rasiala.
Sex: F/B- 2/1
Varsta:
- adulti: 40- 50 ani
- copii: 5-10 ani.

Clasificare

Mecanisme patogenice
I.

Factori genetici:
HLA- B8 (copii),
HLA- DR3,
B14 (adult)
II. Infectii: virusuri (parvovirus,
echovirus, HTLV, HIV),
bacterii (borrelia),
paraziti (toxoplasma)
III. Autoimunitatea
IV. Malignitati
V. Alte:
Medicamente (penicillamine,
statine, quinidine,
fenilbutazona, hidroxyurea),
traumatisme,
implantele mamare de silicon.

Manifestari cutanate
Patognomonic
e
- papule Gottron
- semnul Gottron

Caracteristice

rash heliotrop
s manichiurii
semnul V, salului
mana de mecanic

Compatibile
- poikilodermia atroficans vasculare
(poikilodermatomiozita)
- calcinoza cutanata

Aspecte clinice
Papule Gottron:

Semnul Gottron:

Macule eritemato-violacee,
confluente, +/- edem, dispuse dea lungul fetei dorsale a artic IF,
MCF, olecraniu, maleola interna

papule violacee dispuse pe

fata dorsala a articulatiilor
IF/MCF
+/- scuama, telangiectazii

Aspecte clinice
Rash heliotrop:
Pleoape si tegumentul periorbitar macule eritemato-violacee,
confluate
Asociate uneori cu edem palpebral, scuama fina si telangiectazii
Reg malara, frontala, temporala
Cea mai specifica leziune cutanata in DM

Heliotropium
peruvianum

Aspecte clinice
Modificari unghiale S manichiurii:
-Telangiectazii periunghiale;
-+/- distrofia cuticulei
-Capilare dilatate, neregulate, tortuoase,
hemoragii cuticulare

Aspecte clinice
Semnul salului:

Semnul V

- tegumente eritemato-violacee la nivelul umerilor, regiunii cervicale

post, decolteului
- +/- prurit sever, senzatie de arsura, durere-> excoriatii, suprainfectie

Aspecte clinice
Mana de mecanic
Hiperkeratoza simetrica, bilaterala, cu fisuri la nivelul pulpelor
digitale si fetelor laterale ale degetelor, hiperpigmentari ale
fetei palmare ale mainilor
AC a sintetaza

Aspecte clinice
Poikiloderma atroficans vasculare
(poikilodermatomiozita)
- tegumente eritemato-violacee, asociate cu telangiectazii, hipo si hiperpigmentari, atrofie
superficiala
- toracele post, coapse, torace ant-sup si reg cervicala
- frecvent asimetrice

Aspecte clinice
Calcinoza

Aspecte clinice
Astenie musculara proximala, simetrica
+/- mialgii
Dificultatea de a ridica bratele deasupra capului,
de a se ridica de pe scaun
Dificultate la vorbire, inghitire

30% manifestarile cutanate preced afectarea musculara

10% slabiciunea musculara precede aparitia manifestarilor cutanate

Manifestari sistemice in DM
Afectare pulmonara
Pneumonie interstitiala difuza/fibroza 10% din cazuri
slabiciunea musculaturi diafragmului, cutiei toracicie-> IR / deces

Afectare digestiva
-slabiciunea ms striate in 1/3 sup a esofagului sau a ms oro-faringine>regurgitatie nazala, disfagie, aspiratie->risc crescut de pneumonie
bacteriana
-Infarct intestin gros/perforare sec prin vasculopatie

Afectare cardiaca: cardiomiopatie, tulb de conducere

Malignitati
-48%peste 65 ani; 9% sub 65 ani
-Carcinom pulmonar, mamar, cervical, ovarian, pancreatic, vezical si gastricreprezinta 70% dintre tipurile de cancer asociate
-Pot debuta inainte, concomitent sau dupa aparitia DM.

Investigatii paraclinice

Enzimele musculare: CK- cel m specific/sensibil indicator al activitatii

afectarii musculare, Aldolaza, LDH, AST
Creatina urinara/24h crescuta - primul semn de boala, dar cu
specificitate scazuta
Autoanticorpi:
- ANA + in 60-80%,
- autoAC specifici miozitei: AC a Mi specifici, dar prezenti la 10-30%: AC a
sintetaza: AC a Jo 1 <20% cazuri, utilitate clinica scazuta

- autoAC asociati miozitei: a RNP, Ro/La, PM/Scl

EMG
RMN pentru a detecta precoce afectarea musculara, insulara
Biopsie musculara creste abilitatea clinicianului de a dg DM
Biopsia cutanata Nespecifica (Dermatita de interfata/LE)
Radiografie pulmonara
Tranzit baritat/ Manometrie dismotilitatea esofagiana
ECG

Screeningul malignitatilor

Screening conform varstei mamografie/

colonoscopie
CT torace/abdomen/pelvis in functie de semnele
clinice

Ecografie pelvina

Markeri tumorali CA 125 , CA 19-9, PSA

hemoragii oculte/ sumar urina - hematurie

Criterii de diagnostic
Bohan si Peter
1.
2.
3.
4.

Rash tipic
Astenie musculara proximala simetrica
Nivel seric crescut al enzimelor
musculare
Modificari de miopatie pe EMG:
potentiale microvoltate polifazice, fibrilatie
de repaus, salve repetate

5.

Biopsie musculara anomalii

caracteristice

(miozita inflamatorie cu edem si degenerescenta

fibrelor musculare) + absenta semnelor

histopatologice caracteristice altor

miopatii

Diagnostic diferential
Dermatita de contact palpebrala
Dermatita seboreica
LES
Scleroza sistemica
Toxoplasmoza
Trichineloza

Treatment
Tratament sistemic:
Corticosteroizii
-1mg/kgc- pana la max 80mg/zi, doza ce se mentine cateva luni,
pana la obtinerea controlului bolii
-Scadere progresiva a dozei, pana la o doza de intretinere 515mg/zi, ce poate fi mentinuta luni ani
- Raspunsul la tratament: forta musculara este un m bun predictor
decat nivelul enzimelor musculare
->80% din pacienti se vor ameliora doar cu CSR
-Dintre cei care raspund la tratament, majoritatea nu vor reveni la
aceeasi forta musculara

Treatment

Evolutie si prognostic

Pacientii fara afectare musculara au un prognostic m bun;

Prezenta calcinozei se asociaza cu un prognostic m bun

Vindecare fara sechele 50%;

afectare musculara sau cutanata reziduala- 50%

Deces (25%) datorita malignitatii subadiacente (majoritatea),

prin pneumopatie de inhalare, complicatii cardiace.

SCLERODERMIA
-

afectiune cronica a microvascularizatiei, sistemului

imun celular si umoral si a ts conjunctiv, caracterizata
prin obliterarea vaselor mici (piele, plamani, tractul
gastro-intestinal, rinichi, cord), infiltrat inflamator cronic
si grade diferite de fibroza.
Sclerodermie localizata (Morfee)
Scleroza sistemica

Mecanism patogenic

Patogenie

Morfee
Epidemiologie
Incidenta: 2/100 000
Sex: F/B - 2-3/1
Varsta: tineri 20-40 ani; jumatate din
cazuri afecteaza populatia pediatrica

Forme clinice
Subtip

Descriere

Circumscrisa
-Superficiala

1, > placi rotund-ovalare limitate la E, D

-profunda
Lineara
-Trunchi si membre
-Cap

Generalizata
-Placi coalescente
-Pansclerotica
-Mixta

1, > placi rotund-ovalare ce afecteaza si ts

subcutanat, fascia, ms
- Leziune liniara ce afecteaza ts subcutanat, +/afectarea E, D, ms, os
- en coup de sabre, Hemiatrofie faciala
progresiva (pot fi afectate si structurile osoase)

- >= 4 placi afectand cel putin 2/7 zone anatomice

(cap-gat; mb sup dr/stg; mb inf dr/stg; torace
ant/post)
- Afectare circumferentiala a aproape intregii
suprafete cutanate, piele, ts subcutanat, ms, os;
fara afectarea organelor interne
- Combinarea celor de mai sus; ex: liniara-

Clinic

stadiul inflamator: placi eritematoase, infiltrative, edematoase, nedepresibile, ce

se extind in periferie, fiind in timp inlocuite central de leziuni alb-galbui, ferme, cu
suprafata neteda, lucioasa, fixate pe tesuturile profunde-> placa ivorie, dura,
inconjurata de un inel violaceu (stadiul sclerotic)

afectarea glandelor sebacee si a firelor de par

Ariile sclerotice sunt persistente ani--> se inmoaie, devin plicaturabile, atrofice,
Circumscribed morphea
hipo/hiperpigmentate (stadiul atrofic)

An indurated plaque with central hypopigmentation and peripheral

erythema is present in this patient with circumscribed morphea.
Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright Logical
I mages, I nc.
Graphic 73769 Version 3.0

Morfee gutata
profunda

Morfee

M liniara
-

elemente clinice
identice cu cele din M in
placi,
inelul periferic violaceu
lipseste frecvent.
De obicei unilaterala, m
frecventa la mb inf.
Daca afecteaza ms
subadiacent sau osul
apar deficite de
crestere, asimetria
membrelor (20%) si
deformare severa, cu
fixare in flexie.
Uneori aceste placi
liniare pot fi dispuse
circumferential in jurul
unui membru.

M en coup de sabre
-

Banda dispusa paramedian, de la spranceana -> scalp

alopecie cicatriceala
+/- afectare osoasa
+/- anomalii neurologice

Hemiatrofie faciala progresiva

(Sindromul Parry-Romberg)
- Afecteaza pielea, ts subcutanat, os
- +/- Afectarea SNC: convulsii focale, durere locala

M generalizata

M pansclerotica

debut <14 ani

forma severa, mutilanta;
afectarea E, D, H, ms, os;
poate debuta ca o morfee
liniara;

mana - aspect de gheara;

mersul pe varfuri, dat
contracturii tendonului lui
Achile;
Complicatii: malnutritie, infectii
cronice

Diagnostic
diferential

Lichen scleros cutanat

Scleroza sistemica
Lipodermatoscleroza
Carcinom bazocelular morfeiform
Stari sclerodermiforme

Lichen scleros
- Placi alb-portelanii, cu tegument atrofic,
fragil, cu telangiectazii, purpura, eritem,
eroziuni si grade diferite de scleroza
- B: cauza principala de fimoza->
circumcizie
- F: pattern 8, dipareunie, risc crescut de
carcinom spinocelular

Fasceita cu eozinofilie

Investigatii de laborator

Normale
Eozinofilie corelata cu activitatea bolii
ANA in forma generalizata, liniara
Ig G crescut
FR + la 25%

Examen histopatologic
Stadiile initiale infiltrat inflamator limfocitar dens, in jurul plexului
vascular superficial si profund; inflamatie la jonctiunea derm-ts subcutanat.
Stadiile avansate predomina modificarile sclerotice; dispar celulele
inflamatorii; densitate scazuta a vaselor de sange, structurile anexiale sunt
reduse ca numar.

Evolutie si prognostic
1. M in placi

afectiune persistente, impredictibila, dar frecvent Nu permanenta

In timp procesul inflamator se reduce, scleroza se amelioreaza
M in placi: 1,5- 4 ani; reactivari in 20%

2. Modificarile de pigmentare, atrofia musculara,

contracturile, deformarile faciale sunt permanente
3. M pansclerotica/ M tratata cu Azatioprina > risc de
Carcinom spinocelular

Tratament
-

Stadiul leziunilor
Profunzimea leziunilor
Subtip
Riscul de complicatii

PCMT-pulsed intravenous corticosteroids plus

methotrexat
Il-intralesional
NB UVB narrowband UV B

Tratament
3. Antifibrozante:
Metotrexat in doze mici
emoliente
DCSR de potenta medie-mare, ocluziv Colchicina
D Penicilamina
Derivati de vitamina D Calcipotriol
Penicilina in doze mari (10-20 mil UI/zi, 2-4
sapt)
Sistemic
Clorochina/Hidroxiclorochina
1. Vasodilatatoare/ vasoactive
UVA/UVB

Topic

Blocanti ai canalelor de calciu

Antagonisti ai receptorilor de
endotelina (Bosentan)
2. Antiinflamatoare
CSR in faza inflamatorie
Ciclosporina

Asocieri: MTX+ CSR/ Ciclosporina+

PUVA/ PUVA + Micofenolat mofetil
Fizioterapie
Chirurgie plastica

Scleroza sistemica
Definitie -

Afectiune multisistemica
caracterizata prin anomalii vasculare, disfunctii
imunologice si fibroza excesiva.

Epidemiologie
Incidenta: 15 cazuri/1.000.000
Sex: F:B= 3-12:1
Varsta: 30-50 ani

Afectarea cutanata

Fenomenul Raynaud crize acroasfixice declansate de frig,

afectand simetric mainile si m rar picioarele, cu evolutie in 3 std
Std sincopal
Std cianotic
Std de hiperemie reactiva

- 60-90% cazurile de SS
- Crizele devin m dese pe
masura evolutiei bolii-> tulb
trofice

Afectarea cutanata: scleroza

cutanata

Afectarea cutanata: Scleroza

cutanata
I. Sclerodactilie < MCF

Faze:
Edematoasa
indurativa (contractura dermatogena)
atrofica

-> ulceratii dureroase ale pulpei digitale

muscatura de soarece-> cicatrici deprimate
-> atrofia pulpei digitale
-> unghii distrofice
-> complicatii: paronichie, gangrena, osteomielita, amputatie spontana

Afectarea cutanata: Scleroza

cutanata
II. Acroscleroza > MCF, fata

Afectarea cutanata: Scleroza

cutanata

II. Acroscleroza:

facies amimic, fruntea neteda,

luciosa, linii fine de expresie, microstomie, nas efilat, buze
subtiri, pliuri peribucale radiare, fren lingual ingrosat

Afectarea cutanata: Scleroza

cutanata
III. Scleroza difuza afecteaza toate
regiunile:
-limitarea miscarilor
respiratorii
peretelui abdominal,
membrelor->>
captivi in propria lor piele

Afectarea cutanata:
Telangiectazii

Afectarea cutanata:
Calcinoza

-> ulceratii dureroase, cu evolutie cronica

-> maini, coate, genunchi

Afectarea cutanata: Tulburari

de pigmentare

Manifestari sistemice in SS
Afectare pulmonara
HTAP
Fibroza pulmonara difuza (risc de
carcinom celular alveolar)
- Principala cauza de deces

Afectare digestiva
Esofag: hipomotilitate, RGE, stricturi
Stomac: golire intarziata
Intestin subtire: pseudoocluzie,ileus paralitic, malabsorbtie
Intestinul gros: constipatie,
diverticulita

Afectare renala
Nefroscleroza proteinurie,
scaderea clearance creatinina, HTA
moderata
- Important factor prognostic

Afectare cardiaca:
Miocardita interstitiala difuza
Aritmii
Pericardita
Insuficienta cardiaca

Sistem musculo-scheletal
contracturi secundare afectarii
cutanate, fibrozei de la nivelul
tendoanelor
osteoliza, osteoscleroza
snd de canal carpian

Glande exocrine
Xerostomie
Xeroflamie

Afectare dentara
modificari periodontale ce determina
pierderea dintilor

Criterii de diagnostic ACR

1980
1 criteriu major
2 criterii minore

sau

Criterii Majore

Criterii minore

1. Sclerodermie proximala
(membrele proximal de artic
MCF/MTF, trunchiul)

1. Sclerodactilie
2. Ulceratii digitale/cicatrici digitale
deprimate
3. Fibroza pulmonara bilaterala

Criterii de diagnostic ACR/

EULAR 2013

Criterii
Ingrosarea tegumentului la nivelul
degetelor de la ambele maini, cu
extindere proximal de articulatiile
metacarpofalangiene
(criteriu suficient)
Ingrosarea tegumentelor degetelor
(se considera doar
scorul cel mai mare)

Sub-criterii

Degete edematoase, pufoase

Sclerodactilie (distal de
articulatiile MCF, dar proximal de
cele IFP)
Ulcere ale pulpei digitale
Cicatrici deprimate ale pulpei
digitale

Scor

9
2
4
2

Leziuni ale pulpelor digitale

(se considera doar scorul cel
mai mare)
3
Telangiectazii
2
Anomalii ale capilarelor repliului
unghial

2
HTAP si/sau
HTAP
2
Boala pulmonara interstitiala
(scor maxim 2)
Boala pulmonara interstitiala
2
Fenomen Raynaud

3
Autoanticorpi specifici (anticentromer, Anticentromer
3
anti-topoizomeraza1[antiScl70],
EULAR- European League Against RheumatismAnti-topoizomeraza1
polimeraza
Scorulanti-ARN
total se calculeaza
prin suma celor mai mari scoruri din cadrul fiecarui criteriu.
III)
Scor total 9 SSc

Investigatii de laborator

VSH, CRP, gamma globuline

Anemie (IR, malabs, hemoragii)
ANA + la >70%
Aglutinine la rece
Factor reumatoid 30 %
AC a centromeri - prognostic favorabil
AC a SCL 70 prognostic m grav

Capilaroscopia unghiala: rarefierea anselor

capilare, megacapilare, hemoragii, edem, capilare
recesive
Histopatologic la fel ca in morfee

Bilant de extensie

Caracteristica
Afectarea
cutanata

SS limitata
Limitata la degete, maini,
picioare, fata;

SS difuza
Difuza - scleroza cutanata
proximala: brate, coapse,
trunchi

-cruta zonele proximale

-include snd CREST

Fenomenul
Raynaud

Progresie lenta

Progresie rapida

Istoric indelungat

< 1an de la debut

Afectarea
+/-, moderata, dupa ani de
organelor interne evolutie:

Frecventa, precoce si
severa:

- hipertensiune artera
pulmonara
- afectarea tract GI;
- rar afectare renala

- fibroza pulmonara
- afectarea miocardica
- afectare renala

Calcinoza
cutanata

Frecventa, importanta

+/-, moderata

Capilaroscopie

Capilare dilatate

Capilare recesive

Autoanticorpi
caracteristici

Ac a centromeri 60-70%

Ac a SCL 70 30%

Supravietuirea la

70%

50%

Diagnostic diferential
Stari sclerodermiforme
Genetice: fenilcetonuria
Ocupationale: silicoza, policlorura de vinil, vibratiile
Metabolice: porfirii, snd carcinoid
Imunologice: Boala grafa contra-gazda, afectiuni declansate de
injectare/implant de silicon, colagen
Chimice: bleomicina, vitamina K, triptofan
Neoplazice: Carcinom bronho-alveolar, melanom metastatic
Infectioasa: scleredem, acrodermatita cronica atrofianta
Neurologica: fibroza dermica in cadrul leziunilor medulare.

Prognostic si evolutie
- dependent de f clinice: 1-2 ani -> multi ani (chiar si la cei
cu debut prin gangrena digitala)
-

Tipul I supravietuirea la 10 ani 71%

Tipul II58%
Tipul III21%

- Modificarile mainilor si fetei sunt de obicei progresive, in

timp ce modificarile trunchiului au tendinta de a regresa
in timp;
- scaderea capacitatii de difuziune cu > 60% supravietuirea la 5 ani 10%
- Cauza decesului: infectii intercurente, IP, IR, IC, HTA
maligna, perforatie tract GI

Tratament

Tratament

Antiinflamatoare:
CSR
Ciclofosfamida
Methotrexat
Ciclosporina

Vasodilatatoare/ vasoactive:

Blocanti ai canalelor de calciuNifedipina

Aspirina in doze mici,
prostaglandine,
antagonisti ai receptorilor de
endotelina (HTAP, ulceratii digitale)
Inhibitori ai 5 fosfodiesterazei
Sildenafil

Antifibrozante:
-

D-Penicilamina
MTX in doze mici
Colchicina
anti TGF b

Recomandari aditionale:
-

Se contraindica fumatul, expunerea la

frig,
Mese mici, frecvente, la masa
Terapie fizicala pt mentinerea
circulatiei, mobilitatii articulare, fortei
ms
Suport emotional.

Tratament
Ingrosarea cutanata:

Calcificarile

Drenaj limfatic
Fizioterapie
DCSR , inhibitori de calcineurina
CSR sau alti IS
fototerapie

Uscaciunea si
pruritul
-

DCSR, capsaicina
Emoliente
Fototerapie
Antihistaminice, gabapentin

Ulceratii digitale
-

Iloprost iv
Bosentan po
Pansamente hidrocoloide
Substituti de piele
Terapie fizicala

Bisfosfonati po
Corticosteroizi intralezional
chirurgie

Telangiectazii
-

Laser
camuflaj

Hipo si
hiperpigmentarile
-

Crme de fotoprotectie
Agenti de albire
retinoizi
hidrochinona

Raynaud primar (idiopatic)

Raynaud secundar:

afectiuni autoimmune de tesut conjunctiv

ocupational: vibratii, clorura de vinil, expunere la arsenic, plumb,
solventi organici (toluen, acetona)
Compresie vasculara externa: snd de coasta cervicala
Alte afectiuni ale vaselor mari: ateroscleroza, trombangeita
obliteranta Buerger
afectiuni intravasculare, afectiuni asociate cu sindrom de
hipervascozitate sau tulburari ale perfuziei digitale: limfoame,
leucemii, mielom multiplu , macroglobulinemia Waldenstrm,
Policitemia, crioglobulinemii, neoplazii (feocromocitom,
adenocarcinom pulmonar)
indus de medicatie: contraceptive orale, ergotamina,
bromocriptina, Beta-blocante, bleomicina, cisplatin, ciclosporina,
Alfa-interferon,
altele: boala Fabry acromegalie, mixedem, snd de tunel carpian.

Fenomen Raynaud primar

Fenomen Raynaud secundar

Femeile

femeile (SS, LES) sau barbatii (boala

Buerger)

Debut frecvent in jurul varstei de

20 ani

Debut in decada a treia, a patra de

viata (SS) sau m tarziu
(ateroscleroza)

Agregare familiala

Dependenta de cauza

Episoade declansate de expunere la

frig, stress

Evolutie non-episodica, datorita

anomaliilor vasculare structurale
(SS, vasculite)

Simetric

Simetric (SS) sau asimetric (ocluzie

arteriala aterosclerotica)

Puls normal

Absent sau diminuat

Fara modificari cutanate

semnificative

Ulceratii ale pulpei digitale,

gangrena

Absenta unei cauze

Asociat unei alte afectiuni

ANA, FR negative, VSH scazut

ANA+( LES, SS) FR+(SS, AR), VSH

crescut (vasculita, mielom multiplu)

Aspect capilaroscopic normal

Anomalii ale aspectului

capilaroscopic

Boala Raynaud (Raynaud primar) vs Raynaud

secundar

R primar asociaza doar modificari functionale

R secundar asociaza anomalii structurale ale microvascularizatiei
Mecanisme patogenice: vasculare, nervoase si anomalii
intravasculare.

Aspect capilaroscopic a) normal b) capilare dilatate, arii

avasculare la un pacient cu scleroza sistemica.

Prognostic
F primara - prognostic bun, morbiditate redusa;
F secundara - prognosticul este dependent de
afectiunea subadiacenta, de severitatea ischemiei si
eficienta masurilor de restaurare a fluxului sanguin.