Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SI
OCHIUL
ACTUALITATI
Conf.dr. Cuciureanu Dan
UMF Gr. T. Popa Iasi
n jurnalul su i descrie
boala pe o perioad de
26 de ani, (1822-1848);
declinul scrisului fiind
evident.
Robert Carswell
(1793-1857)
n Atlas de patologie
(1838), realizeaz primul
pas n recunoaterea
leziunilor anatomopatologice fr a face
ns corelaie clinic cu
tabloul bolii:
Jean Cruveilhier
(1791 1874)
identific simptome
specifice (nistagmusul
triada Charcot);
caracterul remisiv al
bolii;
existena tulburrilor
mentale.
1928
descoperirea
productoare de mielin;
oligodendrocitelor
Elvin A Kabat
(1914 - 2000)
1940 - electroforeza
proteinelor din lcr
constat creterea titrului
de globuline;
Ian R Young
(1932-present)
demonstreaz utilitatea CT
i MRI n vizualizarea
leziunilor din SM
Stabilete superioritatea
imaginilor MRI
"[MRI] scanning promises to be
of value in patients presenting
with symptoms and signs
referable to the brain and ...
spinal cord ... The technique
may also provide a measure of
the severity of disease ... and
thus be used to monitor the
effectiveness of therapeutic
regimens."
Robert I. Grossman
(1945-present)
1986 utilizeaz
gadolinium pentru a mri
contrastul imaginilor i
demonstreaz alterarea
barierei HE de cauz
inflamatorie;
Patogenia
O multitudine de argumente clinice, experimentale, paraclinice si
terapeutice sustin ipoteza atacului autoimun asupra componentelor
tecii de mielina din sistemul nervos central, caracterizata printr-o
vulnerabilitate crescuta la diferiti mediatori imuni.
Este admis astazi faptul ca in formele remitent remisive ale bolii,
limfocitele CD4+ capabile sa recunoasca un component al mielinei,
sunt activate ca aspuns probabil la un antigen infectios cu capacitate
de mimetism molecular declansind astfel cascada citokinelor si
chemokinelor care trec bariera hematoencefalica cu permeabilitatea
alterata.
La nivelul SNC recunoasterea antigenului specific prezentat de
microgliei activeaza si alte citokine sau celule proinflamatorii (limfocite
CD4, CD8, monocite macrofage, limfocite B). Infiltratul celular
inflamator prin produsi locali toxicei (TNF, limfotoxine, oxid nitric
peroxid de nitrit, radicali liberi) produc lezarea mielinei, a axonilor si a
oligodendrocitelor.
Anatomopatologie
Procesul de inflamatie globala la nivelul SNC in scleroza multipla are 2
componente:
Fiziopatologic
Manifestari clinice
Perioada de stare
Daca tabloul clinic este clasic si de cele mai multe ori recunoscut,
uneori se pun importante probleme de diagnostic diferential.
neuropatia alcolo-tabacica.
Dup vrsta de debut: la copii; la adultul tnr; cu debut tardiv (5054 ani), rar cu simptome manifestate n perioada senil.
Forme evolutive
Explorarile paraclinice
Date adiionale
fr
1 puseu
2 leziuni obiectivate clinic
1 puseu
1 leziune obiectivat clinic
(monosimptom, sindrom clinic izolat)
SM primar progresiv
Evoluie progresiv de 1 an
I
2 criterii din urmtoarele:
a. MRI (9 leziuniT2 lesions sau
4 + PEV
Diagnosticul diferential
Situatii clinice asemanatoare prin:
simptomatologie clinica: boli inflamatorii (encefalomielite infectioase,
mielite, leucoencefalita acuta hemoragica, metastaze septice,
infectii HIV, neuroborelioze, LES, sindoame paraneoplazice, etc),
boli metabolice si endocrine (disfunctii tiroidiene, deficite vitamince
B12, E, mielinoliza osmotica), boli degenerative (leucodistrofii, ataxii
primare, boala Wilson, boala neuronului motor, boli enzimatice
lizozomale), anomalii structurale cranio cerebrale (malformatia
Arnold Chiari, siringomielia, discopatii cervicale), etc
Tratamentul
Este complex, se adreseaza procesului patogenic partial descifrat, simptomatologiei si
puseelor, avind ca speranta modificarea evolutiei bolii, in sensul alungirii distantei dintre
pusee, a scurtarii duratei si severitatii puseului, a reducerii acumularii de leziuni cerebrale
precum si a intirzierii virarii catre forma secundar progresiva. Efectele benefice sunt
limitate in timp de aparitia anticorpilor neutralizanti.
Imunosupresoare
Mitoxantrone
Dat fiind complexitatea clinica a bolii, evolutia sa, costul acestui tip de
tratament, majoritatea ghidurilor recomanda o serie de principii generale in
recomandarea terapiei:
recomandare de catre un neurolog special antrenat in scleroza multipla
inceperea imediat a tratamentului dupa indeplinirea criteriilor individuale
de diagnostic
anamneza examenul clinic, RMN ul trebuie sa demonstreze ca boala
este activa si ca se prezinta sub forma remitent remisiva sau secundar
progresiva;
decizia alegerii unui preparat trebuie individualizata
durata tratamentului este deocamdata indefinita;
esecul la terapie este definit de aparitia a 2-3 recaderi in 6 luni sau > 4
recaderi intr-un an;
TERAPIA COMBINATA
Odata cu aprofundarea intelegerii heterogenitatii fiziopatologiei SM
si tintele terapiei au devenit mai selective adresindu-se
- componentelor cascadei inflamatorii,
- promovarii remielinizarii si
- neuroprotectiei.
CIND ?
Decizia de utilizare a unei terapii combinate trebuie sa fie relativ
(Jeffery DJ,
in vedere ca :
1. medicatia sa aiba actiuni complementare, preferabil sa actioneze
prin mecanisme diferite;
2. fiecare medicament sa aiba un excelent profil de siguranta;
3. combinatia sa nu creieze toxicitati suplimentare;
Stuart WH., Vermersch P, Concomitant therapy for multiple sclerosis, Neurology, 2004;63:S28-S34
Concluzii
PLASMAFEREZA
Studii randomizate au stabilit eficacitatea PE in boli neurologice
Mecanism de actiune
Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP Jr, et al, Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice
Guidelines. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report of the Therapeutics and
Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS
Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology. 2002;58:169-178
Imunoglobulinele
Studiile cu IG iv au implicat un numar mic de pacienti, nu au avut
(Recomandare niv C)
Tratamentul puseului
Tratamentul simptomatic
Boala Devic
cadru nosologic actual
Neuromielita optic
boala Devic
1880 Erb W.
descriere detaliat)
(prima
susceptibilitatea genetic este doar sugerat: alele HLADPB1*0501 mai frecvent asociate cu Devic dect HLADRB1*1501 n SM.
Fukazawa T et al, Tissue Antigens ,2000
PATOGENIA:
UMORALA
PATOGENIE
Atacul iniial se produce la nivelul spaiului perivascular fiind
ndreptat mpotriva unui antigen vascular, identificat ulterior
a fi aquaporina 4.
Cuplarea autoanticorpilor specifici (denumii IgG NMO)
determin activarea complementului cu recrutarea
macrofagelor activate n spaiul perivascular.
mpreun eozinofilele i neutrofilele vor produce local citokine,
proteaze, radicali liberi care vor contribui la leziunile
vasculare i parenchimatoase determinnd o distrucie
neselectiv bystander a substanei albe i a celei cenuii,
axoni i oligodendrocite, n cadrul unei reacii inflamatorii
nespecifice.
(Lennon VA 2005, Roemer SF et al, 2007)
Aquaporinele
Antigenul int:
proteina aquaporin 4,
component a canalelor de ap
(parte a complexului proteic
dystroglican)
Localizare:
Utilitate:
- accelerarea diagnosticrii i instituirea precoce a tratamentului imunosupresiv;
- evaluare prognostic (66% recdere n interval de ~ 1 an).
Lrgirea spectrului clinic
(Lennon VA et al, J Exp Med 2005;202 (4)
Neuromielita optic.
2.
3.
4.
5.
Sindromul NMO ?
Encefalomielite din asocierea cu:
Boli de colagen
HIV
Clioquinol
Tuberculostatice
rar
frecvent
frecvent
rar
Rar (15 %)
> 90 % cazuri
Centrale, > 3
segmente
Periferice, <2
segmente
Rare, nespecifice
frecvente
20 % cazuri
rar
Edem - RMN
frecvent
mai rar
Necroz i cavitaie
mai des
mai rar
Hiperalbuminorahie
mai des
mai rar
Atacuri bilaterale
Morfopatologie
Leziuni spinale acute:
Edem difuz central pe mai multe segmente spinale.
(Cloys M, Netsky R, 1970 ; Prineas, 1997)
Leziuni cronice:
Glioz, degenerare chistic, cavitaie, atrofie a mduvii i a
nervilor optici.
Aspecte clinice
Forme clinice evolutive:
Criterii de diagnostic
2006
Criterii absolute:
1. Nevrit optic.
2. Mielit acut.
Criterii secundare
1. Absena la RMN a leziunilor tip SM la debut.
Prognostic
Recderi dup ntrunirea criteriilor de diagnostic:
Tratament
Fundamentare: serii mici de cazuri, absena trialurilor.
Scopuri:
Concluzii
Este clar c NMO nu se limiteaz doar la domeniul nerv opticmduva spinrii ci face parte dintr-un spectru clinico biologic
specific n continu cercetare.