Stafilococii

Stafilococi coagulaza pozitivi

Stafilococi coagulaza negativi
Istoric
Primele observaii legate de rolul bacteriilor
aranjate n grmezi n apariia unor
abcese i faptul c boala poate fi reprodus
la oarecele alb, prin inocularea puroiul din
aceste colecii;
1880, Alexander Ogston
Istoric
Robert Koch evidentiaza n puroi
stafilococii
Dup doi ani de la observaia lui Koch, n
1880, Pasteur a cultivat pe mediu lichid
stafilococii din coninutul unui furuncul, iar
Rosenau l-a obinut n cultur pur.
Definitie:
Bacteriile din genul Staphylococcus sunt coci
Gram-pozitiv dispui izolat, n perechi, scurte
lanuri, dar mai ales n grmezi neregulate, cu
variaii de dimensiuni (0,5 1,5 m), imobili i
nesporulai.
Cele mai multe specii sunt catalaz-pozitive i
facultativ anaerobe, dar cresc mai bine aerob.
Exist i excepii, care prefer anaerobioza (e.g. S.
sacharolyticus, S. aureus, subsp. anaerobius).
Definitie
Nepretenioi nutritiv, cultiv pe majoritatea
mediilor uzuale i tolereaz concentraii de
peste 5% NaCl, unele specii fiind chiar
halofile (tolereaz concentraii de 10 15%
NaCl).
Definitie
Genul Stapylococcus a fost separat de fosta familie
Micrococacceae datorit coninutului total diferit al bazelor,
compoziiei peretelui celular, diferenei imunologice ale catalazelor,
spectrului diferit de sensibilitate la antibiotice i metabolismului n relaie
cu oxigenul (micrococii sunt aerobi, cu metabolism strict respirator).

Au fost identificate pn n prezent 40 de specii de

stafilococi; dintre acestea, 9 au 2 subspecii, una, 3,
iar alta 4 subspecii.
16 specii sunt implicate n infeci umane: S. aureus
i 15 specii de stafilococi coagulaz-negativi .
Stafilococi: microscopie
Stafilococi: cultura
Stafilococi: ME
Habitat
Stafilococii se dezvolt, n mod normal, la nivelul
tegumentelor i mucoaselor, att ale omului, ct i
ale animalelor i psrilor, fiind responsabili de
majoritatea infeciilor supurative.
Capacitatea lor de a produce coagulaz este strns
legat de caracteristicile patogenetice i S. aureus
este frecvent asociat cu producerea acestei enzime
(fiind numit i coagulaz-pozitiv);
Habitat
S. aureus este condiionat patogen: comensal n 20- 30
% din cazuri (respectiv 40-70%, pentru personalul
medical), este pe de alt parte frecvent implicat n
infecii supurative, septicemii, toxi-infecii alimentare,
pneumonii, meningite etc.
Cea de-a doua categorie, n funcie de acest cri-teriu,
este reprezentat de stafilococii coagulaz-negativi,
majoritatea speciilor fiind nepatogene sau, cel mult
accidental patogene (e.g. S. epider-midis, S.
saprohyticus, S. lugdunensis, S. schelei-feri S.
haemolyticus, S. hominis, S. capitis, etc.)
Stafilococi coagulaza pozitivi
S. aureus este prezent, n 20-30%, n narine sau/i
intestin.
Pentru personalul de spital proporia variaz, n
funcie de condiii, ntre 40 i 70%.
Prezena pe tegumente este tranzitorie, variind
ntre 5 i 10%.
Stafilococii sunt coci Gram pozitiv, sferici,
aezai mai ales n grmezi neregulate, dar i
izolat, n diplo- sau n foarte scurte lanuri;
imobili, nesporulai.
In produse patologice sunt mai ales izolai, n
diplo- sau n mici grmezi, iar n culturi
btrne i chiar n puroi, devin Gram-negativi.
Stafilococi: frotiu din puroi
Cultivare
Nepretenioi nutritiv, dei facultativ anaerobi, stafilococii
cultiv cel mai bine n aerobioz.
Temperaturi de cretere: 10 - 44C, optim la 37C, iar
pigmentogeneza este mai activ la 20C.
Pe geloz nutritiv, dup incubare peste noapte la 37C,
formeaz colonii S, mari, rotunde, bombate, de consisten
untoas, pigmentate diferit: orange, galben sau alb.
Pigmentogeneza, caracter variabil, este mai intens n
prezena aerului i la temperatura camerei.
Pe agar-snge coloniile sunt mai frecvent hemolitice.
Colonii beta- hemolitice de
stafilococ
Cultivare
Capacitatea lor de a crete pe medii cu sare
permite izolarea din produse patologice
contaminate (ex. materii fecale sau exsudat naso-
faringian).
Cultivarea pe medii cu sare (7,5-10%) i manitol,
permite inhibarea comensalilor (dar nu i a gram
pozitivilor: stafilococi i bacterii din familia Microccocaceae) i
difereniaz S. aureus (colonii galbene) de ali
stafilococi (colonii roz).
 Colonii beta-hemolitice

Bacterie nepretenioas
nutritiv (crete i pe
medii simple)
 Colonii manito-pozitive
pe mediul Chapman

Colonii S, nehemolitice
(hemoliza este un caracter
inconstant ca i
pigmentogeneza)
Rezistena la factori de mediu
S. aureus este foarte rezistent: n puroi uscat, la
ntuneric, poate supravieui 2-3 luni, dar este distrus
dup 30 de min. la 62C cldur umed i dup 15
minute la 121C;
sub aciunea fenolulului n soluie 2% dup 15
minute, a alcoolului etilic de 70C, dup 60 de
minute i este sensibil la aciunea hexaclorofenului.
Este rezistent la aciunea lizozimului, la aciunea
bactericid nespecific a serului i a acizilor grai de
pe tegument.
Structura antigenic
Capsula inhib opsonizarea i aciunea fagocitelor;
protejeaz mpotriva aciunii distructive intermediat de C;
numai unele tulpini de S. aureus prezint antigene
capsulare (in vivo sunt mai frecvente, comparativ cu
posibilitile noastre de a le menine in vitro).
Peptidoglicanul:
asigur stabilitatea osmotic;
stimuleaz producerea endogenului pirogen;
este chemoatractant pentru leucocite;
inhib fagocitoza i chemotaxia.
Structura antigenica
Proteina A este prezent la 90% dintre
tulpini, n cantiti variabile, fiind eliberat
n mediu n timpul cultivrii, are funcii
complexe i este imunogen, iar anticorpii
anti- protein A sunt prezeni la persoanele
cu infecii severe.
Structura antigenica
Acidul teichoic membranar este un antigen cu
specificitate de specie care poate fi evideniat prin
reacii de precipitare;
dup infecii repetate determin reacii de hipersen-
sibilizare, este receptor pentru bacteriofagi, reali-
zeaz ataarea la receptorii celulari ai mucoaselor i
regleaz concentraia n cationi la nivelul membranei
celulare
Structura antigenic
Membrana citoplasmic realizeaz o
veritabil barier osmotic, regleaz
aporturile i eliminrile de substane intra-
i extracelular, fiind sediul biosintezelor
enzimelor respiratorii.
Toxinele i enzimele implicate n patoge-
nitate sunt i ele antigenice.
Exotoxine si exoenzime
S. aureus produce numeroase exotoxine i
exoenzime (agresine); muli factori sunt
prezeni doar la unele tulpini.
Factori asociai bacteriei

Capsul
Proteina A
Proteina de legare a fibronectinei
Proteina de legare a colagenului
1. Structuri parietale

peptidoglicanul manifest proprieti endotoxin-like;

(asigur stabilitatea osmotic; stimuleaz producerea
endogenului pirogen; este chemoatractant pentru leucocite;
inhib fagocitoza i chemotaxia).
acidul ribitol teichoic, cu specificitate de specie, are pro-
prieti adezive la receptorii celulari i determin reacii de
sensibilizare dup infecii repetate;
proteina A leag IgG prin fragmentul Fc i impiedic
opsonizarea i fagocitoza; anticorpii anti- protein A sunt
prezeni la persoanele cu infecii severe;
adezine la proteine ale gazde: fibrinogen/fibrin (coagu-laza
legat), fibronectin, colagen;
microcapsula polizaharidic cu efect antifagocitar.
Produi extracelulari
Enterotoxine
Toxina epidermolitic
Toxina sindromului ocului toxic
(TSSS - 1)
Hemolizine
Leucocindine
Stafilochinaz
Enterotoxine
Unele tulpini de S. aureus produc enterotoxin
termostabil (rezist 30 de minute la fierbere) i
rezistent la aciunea enzimelor digestive.
Prin ingerarea ei mpreun cu alimentele n care s-
a multiplicat, bacteria poate duce la fenomene de
toxiinfecie alimentar.
S-au descris 6 tipuri antigenice; cel mai frecvent
implicate n patologia uman sunt serotipurile A i
D.
Exotoxine
Enterotoxina B este posibil implicat n patogenia
sindromului ocului toxic stafilococic (SSTS) ca i a
enterocolitei stafilococice post-antibiotice.
Toxinele exfoliative sau epidermolitice sunt repre-
zentate de 2 proteine codificate plasmidic (A i B),
acionnd chiar la distan de focarul de infecie,
provocnd dizolvarea matricei de mucopolizaharide
de la nivelul epidermului cu ruperea desmozomilor,
desprinderea epidermului pn la nivelul stratului
granulos, cu pierderea de fluide prin tegumentul lezat.
Tulpinile care produc
una sau ambele toxine
sunt cauza sindro-
mului pielii oprite.
Ambele toxine sunt
antigenice, iar anticorpii
anti- toxine exfoliative
au rol protector.
TSST - 1
Toxina 1 a sindromului ocului toxic
stafilococic (TSST-1) sau toxina pirogen a fost
identificat la tulpinile de stafilococ implicate n
etiologia acestui sindrom, care a fost raportat,
iniial, ca o complicaie a utilizrii tampoanelor
intra-vaginale; ulterior a fost asociat abceselor
stafilococice, osteo-mielitelor, suprainfectrii
plgilor chirurgicale sau a pneumoniilor
stafilococice postgripale.
TSST - 1
Rolul su n etiopatogenia SSTS nu este foarte clar;
s-a demonstrat cu certitudine, prin modele experi-
mentale pe animale de laborator, capacitatea sa de a
amplifica rspunsul letal indus de infime can-titi de
endotoxin (aparinnd bacteriilor Gram negative).
funcioneaz ca superantigen, stimulnd nespecific
limfocitele T cu eliberare de citokine n cantitate mare;
determin febr, erupie eritematoas cu descua-mare,
hipotensiune i insuficiene funcionale multiorgan.
Au fost puse la punct numeroase metode de
laborator pentru evidenierea TSST-1:
latexaglutinarea,
ELISA,
imunobloturi pe coloan .a
Leucocidina
Leucocidina produs de S. aureus este o
exotoxin cu efect toxic direct la nivelul
membranei citoplasmatice i lizozomale a
PMN, determinnd degranularea citoplas-
mei, cu liz celular n final.
Aceast toxin altereaz permeabilitatea
celular pentru K+ i ali ioni.
Hemolizinele
Hemolizinele, n numr de 4, prezint numeroase
activiti biologice; alfa-hemolizina are efect letal
pentru mai multe tipuri de celule, inclusiv PMN
umane.
Lizeaz eritrocitele mai multor specii animale, este
dermonecrotic dup injecii subcutanate.
Mai frecvent implicate n patologia uman sunt
hemolizinele i .
Hemolizinele
Hemolizina este o citotoxin care inhib
absorbia apei n intestin i a fost incriminat n
patogenia enterocolitelor post-antibiotice.
Hemolizina , o sfingomielin, este activ pe mai
multe tipuri de celule; are proprieti hemolitice ce
pot fi amplificate prin expunerea celulelor roii la
rece (este aa-numita hemoliz cald-rece).
Enzime
Enzimele implicate n patogenia infeciei
stafilococice sunt reprezentate de:
hialuronidaze,
stafilochinaz,
coagulaz,
catalaz,
lipaze,
lactamaze.
Hialuronidaza
Hialuronidaza hidrolizeaz matricea intracelular
a mucopolizaharidelor tisulare, determinnd, mai
ales n fazele iniiale ale infeciei, diseminarea
acesteia.
Stafilochinaza, numit i fibrinolizin, este
produs prin conversie lizogenic, de stafilococi n
faz staionar, avnd aciune fibrinolitic prin
activarea plasminogenului.
Prin liza trombilor septici intravenoi ar putea
realiza diseminarea infeciei cu apariia septico-
pioemiei.
Coagulaza
Coagulaza, forma liber (solubil) i cea
legat, este produs de peste 96% dintre
tulpinile de S. aureus i poate aciona ca
factor opsonizant i antifagocitar prin
aciunea ei de a acoperi bacteria cu fibrin.
Determin apariia trombilor septici
endovenoi n focarul de infecie.
Evidenierea producerii de coagulaz
reprezint testul major, prezumtiv de
identificare a S. aureus.
Catalaza
Inactiveaz peroxidul de hidrogen toxic i
radicalii liberi formai de ctre sistemul
mieloperoxidaz, intrafagocitar, dup
ingestia bacteriilor.
In vitro, test de difereniere
ntre stafilococi i streptococi.
Lipazele
Lipazele sunt active asupra lipidelor din
plasm i din sebum.
Aceasta explic tropismul stafilococilor
pentru unitatea pilosebacee.
Virulena scade cnd sinteza lipazelor este
reprimat n cursul gzduirii unor profagi.
 lactamazele,
lactamazele, n numr de patru (A-D), explic
rezistena stafilococilor la penicilin i antibiotice
penicilin-like.
Producerea acestor enzime, de peste 95% dintre
tulpinile de S. aureus poate fi inductibil (rezis-tena
ce apare numai n prezena antibioticelor lactam)
sau constitutiv.
Genele care codific sinteza acestor enzime sunt de
tip plasmidic (pentru A, C i D) sau cromo-zomal
(pentru B), ele fiind i carrier-ul rezistenei pentru
alte antibiotice, cum ar fi eritromicina sau
tetraciclinele
Variabilitatea S. aureus
In populaiile de S. aureus, variabilitatea
este relativ frecvent, explicnd numeroa-
sele variante avnd diverse caractere de
cultur (pigmentogenez, hemoliza,
prezente sau nu), rezisten la antibiotice i
patogenitatea (prezena sau nu a unor
factori de virulen)
Imunitatea antistafilococica
Speciile virulente de stafilococi rezist
fagocitozei; cel mai frecvent, aceste tulpini
s-au dovedit a fi de S. aureus.
Aceast rezisten poate fi dat de
producerea capsulei in vivo i, n parte,
datorat producerii de coagulaz, ce
protejeaz bacteria prin bariera de fibrin.
Imunitatea antistafilococica
Pare a fi unanim acceptat ideea c S. aureus
este fagocitat n prezena unor cantiti
adecvate de Ac;
bacteria ingerat supravieuiete ntr-o can-
titate mic i este dificil pentru organismul
gazdei s elimine complet infecia.
Cnd aceasta este controlat insuficient, apar
leziuni severe chiar la gazda imunizat;
mecanismul cel mai probabil este o reacie de
hipersensibilizare de tip ntrziat.
Imunitatea antistafilococica
Imunitatea antistafilococic este puin cunoscut: nu
se tie de ce lipsete o corelaie ntre titrul unui
anumit anticorp i rezistena sau receptivitatea la
infeciile cu S. aureus.
Ac anti-leucocidin fac excepie (par a fi protectori
fa de infeciile recurente).
Nu se tie de ce vaccinul antistafilococic (anatoxina,
vaccinul polivalent, autovaccinul) stimuleaz
rezistena imun specific a organismului doar la
50% dintre vaccinai.
Manifestri clinice ale infeciilor stafilococice
supurative
infecii cutanate i ale glandelor anexe: foliculite,
impetigo, furuncul, carbuncul, hidrosadenite, panariii etc;
infecii ale mucoaselor: otite, sinusite;
infecii ale prilor moi: abcese, flegmoane;
infecii profunde: osteomielite, osteoartrite, pneumonii,
abcese hepatice, cerebrale, meningite, endocardite acute;
bacteriemii cu sepsis sever sau oc septic.
Imunitatea antistafilococic
fagocitoza este mecanismul major de aprare;
cu excepia Ac antileucocidin, nu exist o corelaie ntre
receptivitatea la infecie i titrul Ac.
Absces
Impetigo
Carbuncul colecie care afecteaz mai muli foliculi piloi,
formnd un abces de mari dimensiuni)
S aureus- transmitere i manifestri clinice
Diagnosticul de laborator al infeciilor supurative

se bazeaz pe examen bacteriologic;

produsul patologic variaz n raport cu localizarea
infeciei;
examenul microscopic are n special valoare n cazul
produselor provenite din zone normal sterile;
izolarea S. aureus o realizm prin nsmnare pe geloz-
snge, iar n cazul produselor contaminate pe mediul
selectiv Chapman (cu sare);
identificarea se bazeaz pe caracterele de cultivare,
microscopice, testul catalazei i coagulazei;
n investigaii epidemiologice (izbucniri epidemice) se
poate recurge la lizotipare sau tipare molecular.
SistemVitek i E-Test
Principii de terapie a infeciilor
stafilococice
n infecii cutanate ca i n colecii purulente profunde,
drenajul chirurgical este esenial;
antibioterapia infeciilor sistemice este ghidat de
rezultatele antibiogramei.
Tulpini neproductoare de penicilnaz: penicilina
Tulpini productoare de penicilinaz (95%): meticilina
sau izoxazolilpeniciline: oxacilina, cloxacilina;
Alte antibiotice utile: eritromicina, lincomicina (infecii
osoase), pristinamicina, fucidina, vancomicina;
De pstrat antibiotice de rezerv: vancomicina,
lincomicina.
Fenotipuri de rezisten
antibiotice beta-lactamice
- rezisten la peniciline prin producere de penicilinaz;
- rezisten omogen sau heterogen la oxacilin, prin
prezena unei PLP 2a suplimentar, care se extinde la
toate antibioticele beta-lactamice (tulpini meticilino-
rezistente - SARM);
macrolide i lincosamide
- rezistena inductibil la eritomicin, antreneaz
rezisten la macrolide cu 14 i 15 atomi de C;
- pot fi nregistrate eecuri terapeutice i la clindamicin;
Fenotipuri de rezisten
aminoglicozide
- testare curent la kanamicin, tobramicin i gentamicin;
- rezistena enzimatic la kanamicin se extinde la amikacin;
- rezistena la kanamicin, tobramicin i gentamicin este
predictiv pentru rezistena la amikacin i netilmicin;
fluorochinolone
- rezistena frecvent prezent la tulpinile meticilino-
rezistente;
- utilizarea n monoterapie favorizeaz emergena
rezistenei;
noi fenotipuri de rezisen
- recent raportate tulpini cu rezisten intermediar sau
nalt la glicopeptide (ex. vancomicina);
- necesit confirmarea prin teste cantitative i trimiterea
tulpinii la un centru de referin.
Pana in prezent CDC a raportat 12 tulpini de VRSA
documentate bacteriologic si genetic:

1. tulpina Michigan 1 izolata de la un pacient cu diabet zaharat,

boala vasculara periferica si insuficienta renala cronica, care din
aprilie 2001 a primit numeroase scheme de antibiotice pentru o
infectie cutanata cronica (picior diabetic), inclusiv vancomicina.
In aprilie 2002 s-a semnalat bacteriemie cu MRSA dupa amputatia
halucelui, pacientul primind vancomicina si rifampicina.
In iunie 2002 se diagnosticheaza infectie de cateter cu o tulpina de
stafilococ rezistenta atat la oxacilina, cat si la vancomicina (CMI
oxacilina peste 16 mg/l, CMI vancomicina peste 128 mg/l).
Concomitent, s-au izolat VRSA si VRE de la nivelul piciorului

Sievert DM, Boulton ML, Stoltman G et al - Staphylococcus aureus

Resistant to Vancomycin - United States, 2002. MMWR, 2002; 51:
565-567
Epidemiologie
n infecii nosocomiale se urmresc
rezervorul
- bolnavi,
- pacieni sau personal de spital colonizai;
transmiterea
- direct, prin picturi Flugge ;
- indirect, vehiculare prin obiecte, alimente sau mini
contaminate.
Profilaxie
- msuri riguroase de asepsie i antisepsie;
- sterilizarea purttorilor nazali prin aplicaii topice de
unguente cu antibiotice antistafilococice (mupirocin);
- n experiment un vaccin antistafilococic (StaphVAX).
Stafilococii coagulazo-negativi

constituieni ai florei bacteriene rezidente de la nivelul

tegumentului i mucoaselor colonizate;
pot determina infecii legate de prezena unor implante
protetice i catetere, grave n special la imunodepresai;
sinteza unor exopolizaharide favorizeaz ataarea la
suprafaa acestor dispozitive;
cea mai frecvent specie implicat este S.epidermidis:
- infecii de cateter, infecii de pace-maker, infecii ale grefei
vasculare, endocardit subacut a valvelor protezate;
- patogen primar n infecii asociate cu unturile LCR,
protezele articulare, dispozitivele ortopedice sau la cei cu
dializ peritoneal cronic ambulatorie (infecii ale
tractusului urinar cistit, uretrit, pielonefrit).
Stafilococii coagulazo-negativi

S. saprophyticus ocup o ni special (uretra distal), fiind

cauza unor infecii ale tractusului urinar n special la femeia
tnr; sensibil la majoritatea antibioticelor, inclusiv benzil-
penicilin (rezisten natural la novobiocin);
S. haemolyticus: endocardite subacute (chiar n absena
protezelor valvulare), septicemii, peritonite, infecii ale
tractusului urinar, ale plgilor chirurgicale, ale oaselor sau
articulare;
S. lugdunensis: endocardite subacute pe valve protetice sau
native, infecii de cateter, septicemii, abcese cerebrale,
infecii profunde, osteite, etc.
S. shleiferi: empiem cerebral, infecii ale plgilor, bacterie-
mii, osteite ale rahisului i infecii de cateter;
Stafilococii coagulazo-negativi

diagnosticul bacteriologic impune criterii care s stabileasc

semnificaia clinic a izolatului, eliminnd o posibil
contaminare;
se impune izolarea repetat, existena unui teren deficitar
(ex. diabet, imunosupresai, vrste extreme);
stafilococii coagulazo-negativi sunt frecvent meticilino-
rezisteni.
 Coci gram-pozitivi
facultativ anaerobi

catalaza

+
Staphylococcus Streptococcus

coagulaza

+
S.aureus Stafilococi coagulazo-negativi

sensibilitate la novobiocin

R S
S. saprophyticus ali stafilococi coagulazo-negativi