PATOLOGIA TIROIDIANA

- Curs pentru studentii la Medicina-

Dr. Raluca-Alexandra Trifanescu

NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-
ului
HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI
- Definitie - Patogenie
- Clasificare - Anatomie patologica
- Clinica - Fiziopatologie
- Paraclinic - Evolutie
- Diagnostic pozitiv - Complicatii
- Diagnostic diferential - Tratament
- Etiologie - Prognostic
 HIPOTIROIDISMUL

Definitie: sindromul clinic determinat de scderea

cantitii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor
celulari

MIXEDEMUL
Definitie: forma severa de hipotiroidism in care
acumularea de mucopolizaharide (GAG) in straturile
profunde ale dermului si visceral determina aspectul
infiltrat
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA a
HIPOTIROIDISMULUI
PRIMAR: SECUNDAR:
- postchirurgie - panhipopituitarism
- deficit izolat de TSH
- postradioiod - cauze hipotalamice
- defecte congenitale de
dezvoltare (aplazie, hipoplazie)
- tiroidita atrofica
postradioterapie pt. limfoame

- tiroidita cronica Hashimoto

- tiroidita subacuta/postpartum

- deficitul iodat
- defecte enzimatice congenitale

- medicamente (litiu, amiodarona)

 CLASIFICAREA ETIOLOGICA a
HIPOTIROIDISMULUI
Fara GUSA: Cu GUSA:
- postchirurgie - tiroidita cronica Hashimoto
- postradioiod - tiroidita postpartum
- defecte congenitale de - deficitul iodat
dezvoltare (aplazie, hipoplazie)
- defecte enzimatice congenitale
- tiroidita atrofica
- medicamente (litiu,
- postradioterapie pt. limfoame amiodarona)
- panhipopituitarism
- deficit izolat de TSH
- cauze hipotalamice
 CLINICA
- astenie fizica
- constipatie
- intoleranta la frig
- sd. de tunel carpian
- menoragii/oligo/amenoree
- diminuarea activitatilor motorii si intelectuale
- uscaciunea tegumentelor si mucoaselor;
friabilitatea firului de par
- ingrosarea vocii
- apnee de somn obstructiva
 CLINICA
- tegumente uscate, palide, carotenice
- bradicardie
- poliserozite
- bradipsihie
- bradikinezie
- voce ingrosata
- ROT incetinite
HIPOTIROIDISM
HIPOTIROIDISM
 PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

Boala TSH FT4 T3

Hipotiroidism primar

Hipotiroidism secundar / Normal

ALGORITM DE DIAGNOSTIC HIPOTIROIDISM
 PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI

Boala ATPO Anti Tgl TRAb

Hipotiroidism
majorit majorit 10-20% (blocanti)
autoimun
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
 PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocitara/macrocitara (Biermer)

- hipercolesteromie, hiperTG
- ECG: bradicardie, complexe QRS hipovoltate
modificari ischemice
- CPK, TGO, TGP crescute
- hipotiroidism primar sever: PRL crescuta, sa
turcica marita, CT: hiperplazie hipofizara
- Rxgrafii: cardiomegalie, revarsat pleural
DIAGNOSTIC POZITIV

1. Sy, semne clinice

2. TSH crescut, FT4, T3 scazute
3. ATPO, Ac antiTgl crescuti
4. istoric de terapie ablativa, gusa din
copilarie
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipotiroidismului
sd. nefrotic
insuficienta cardiaca
ciroza

Al formei etiologice: TSH, ATPO, ecografie

primar
secundar
 ETIOLOGIE
Predispozitie genetica: HLA DR3, DR5, Dqx7,
DRw53, DR9 (autoimun)
Defecte enzimatice: TPO
Defecte ale Tg, NIS, Pendrinei
Defecte de dezvoltare: aplazie, hipoplazie
HIPOTIROIDISM SI ALTE BOLI AUTOIMUNE
SD. SCHMIDT
tiroidita Hashimoto
boala Addison
hipoparatiroidism

DZ tip 1

insuficienta ovariana

rar: candidoza
 PATOGENIE

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si

se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
 FIZIOPATOLOGIE

Scaderea distructiei GAG

Acumulare GAG in Cresterea permeabilitatii

intersitiul tisular capilare pt. albumina

EDEM INTERSTITIAL
 COMPLICATII

- coma mixedematoasa
- dislipidemie, ateroscleroza
- depresie, encefalopatie
 COMA MIXEDEMATOASA
CLINICA

hipotermie (o manifestare cardinal)

stupor
hipoventilatie stop respirator
intoxicatie cu apa
soc
deces (80%)
 COMA MIXEDEMATOASA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- expunerea la frig
- insuficienta cardiaca
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- hemoragii digestive superioare
- medicamente (sedative, antidepresive, anestezice,
diuretice).
 COMA MIXEDEMATOASA
PARACLINIC

Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot

diferenia coma mixedematoasa de un mixedem
sever

decizia de a trata coma mixedematoasa

trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.
 COMA MIXEDEMATOASA
PARACLINIC
1. acidoz respiratorie
2. hipoxemie, hipercapnie
3. hiponatremie
4. hipoglicemie
5. creterea CPK, LDH i a transaminazelor (n absena unui
infarct miocardic acut).

Hiponatremia este frecvent (80 %) i contribuie la apariia

letargiei i a strii confuzionale.
 TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI

1. Normalizarea nivelelor tisulare de hh.

tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
 PRINCIPIILE TERAPIEI

levotiroxina/ levotiroxina + T3
gradual: poate pp. aritmii, angina la
varstnici, cardiaci
monitorizare: clinica + TSH
TSH se masoara la 6-8 saptamani dupa
schimbarea dozei
hipotiroidism secindar: monitorizarea se
face prin FT4.
 METODE TERAPEUTICE

Medicale:
Levotiroxina 1,7 g/kc/zi (50-200 g/zi)
 STRATEGII TERAPEUTICE IN COMA
MIXEDEMATOASA nespecifice, prompte, agresive
(risc vital)
terapie intensiva, masurare gaze sangvine
O2, IOT, ventilatie asistata
fluide pev cu glucoza;
Coresctie hipomatremie: restrictie hidrica, cristaloizi
levotiroxina (300 500 g n bolus pentru saturarea situsurilor
delegare a T4 de pe proteinele plasmatice i urmat ulterior de
administrarea a 50 100 gzi)
liotironin (T3) intravenos sau pe sond nazogastric, 10 g la 4 ore
sau 25 g la 8 ore (atenie la aritmiile induse de liotironin)
hemisuccinat hidrocortizon (50-100 mg la fiecare 6 ore)
corectie anemiei
incalzire pasiva (paturi)
 MIXEDEMUL CONGENITAL

DEFINIIE:
Cea mai frecvent cauz potenial reversibil prin
tratament adecvat i prompt a retardului mental la copil.
Cu ct este recunoscut mai precoce prin semnele clinice
sau, recent, diagnosticat n primele zile de via prin
screening neonatal, cu att prognosticul dezvoltrii
neuropsihice a nou-nscutului este mai bun.

INCIDENTA:
1: 4000 nou-nascuti
CLASIFICARE HIPOTIR CONGENITAL

1. hipotiroidism congenital primar

Fr gu (defect de morfogenez)
Cu gu (defect de
hormonogenez)

2. hipotiroidism congenital secundar

(hipotalamo-hipofizar)

3. hipotiroidism congenital prin rezistena

la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff)
 CLINICA

- majoritatea nou-nscuilor NU au semne de hipotiroidism

imediat de la natere trecere transplacentara de T4;

- nlimea la natere este normal, greutatea la natere i

circumferina capului pot fi crescute;

-facies inexpresiv, letargie, hipotonie generalizat, ipt

rguit, fatigabilitate la supt, tegumente reci, uscate,
hipotermie, fontanela anterioar cu dimensiuni crescute,
macroglosie, hernie ombilical, icter prelungit;

- semnele clinice se instaleaz i se agraveaz progresiv ;

apare falimentul creterii prezentare la medic
 PARACLINIC

- TSH >20 mUI/L, T4 < 6,5 g/dl (screening n ziua 3-5

postpartum)
- hiperbilirubinemie neconjugat
- hiponatremie
- vrsta osoas ntrziat
- atiroglobulinemie n cazul ageneziei tiroidiene
- echografie tiroidian
-prezena sau absena esutului tiroidian eutopic
-esut tiroidian ectopic (pe traiectul ductului tireoglos,
ex. tiroid sublinguala)
-scintigrafie tiroidian cu techneiu 99m sau 123I (nu131I):
-detalii morfologice
-informaii asupra capacitii de captare i de
organificare
 SCREENING NEONATAL

- dozarea TSH-ului prin metode picturii uscate (dry

spot), de la nivelul clciului, n zilele 3-5 de via.

- Copiii cu nivele ale TSH >20 mUI/L sunt rechemai

pentru evaluare clinic i testare seric (prin puncie
venoas) dup 2-3 sptmni.
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

hipotiroidismul tranzitor al nou-nscutului, n special la prematuri

(considerat un indicator al endemiei de deficit de iod);

alte hipotiroidisme tranzitorii:

transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocani (ATPO, TRAb
blocani) de la mamele cu boal tiroidian autoimun;
transfer transplacentar de ATS;
expunere la cantiti excesive de iod (amniofetografie cu substane de
contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaron-
antiaritmic bogat n iod)
!!! n 10% din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor.

cretinismul endemic;

deficitele neuropsihice de alte cauze;

prematuri sau nou-nscui cu boli netiroidiene: nivele sczute de T4,

FT4, dar nivele normale ale TSH.
 ETIOLOGIE
1. Defecte la nivel tiroidian

de morfogenez (85-90%)
Mec. patogenic: defecte ale fact. de transcripie reglatori ai organogenezei
Agenezie
Disgenezie
Ectopie
Hipoplazie tiroidian.
Ex: Sd Bamforth: agenezie tiroidian, palatoschizis, atrezie de choane
sau epiglot bifid.

de hormonogenez (AR): defecte la nivelul

sintezei tiroglobulinei
a transportului iodului (mutaii ale genei NIS)
a organificrii (defect TPO)
Ex: Sd. Pendred : gu, hipotiroidism i surditate ; exist o mutaie a
transportorului de iod de la nivelul membranei apicale.
 ETIOLOGIE2
2. Hipotiroidism central

Mec. Patogenic:
- mutaii ale factorilor de transcripie care intervin n diferenierea
tireotrofelor mutaii ale genei care codific molecula de TRH,
TSH sau mutaii ale receptorului pentru TRH la nivel hipofizar.

Se poate asocia cu :
- deficite ale celorlali hormoni adenohipofizari (copiii prezint
hipoglicemie, micropenis)
- defecte de linie median (displazia septo-optic, cheiloschizis,
palatoschizis)
 ETIOLOGIE4
4. Hipotiroidism prin defecte n transportul
horm. tiroidieni

Mec patogenic: defectul transportorului transmembranar al hormonilor

tiroidieni, care la nivel cerebral este implicat n trecerea hormonilor
tiroidieni din astrocite n neuroni (MCT8).
Mutaiile genei MCT8 determin un sindrom neurologic transmis X-linkat:
- retard psihomotor moderat-sever
- hipotonie congenital ce progreseaz ulterior spre spasticitate
- facies miopatic

Paraclinic:
- valori crescute ale T3 seric
- valori sczute ale free T4 seric
- nivelurile de TSH fiind normale sau uor crescute.
Sange Celula tinta a hormonilor tiroidieni

T4 T4
Deiodaza
de tip 2

T3
T3
R
T Coactivatori
X T
T3 T3 R
R R
(De ex. TRE Gene tinta
MCT8)
Expresia genei

Citoplasma Nucleu

R T Heteordimer receptor
Transportor hormoni tiroidieni
X R retinoid X- receptor hh.
(afinitate T3 >T4) R tirodieni
 TRATAMENT
Principii:
- trebuie instituit ct mai precoce
- se trateaz att hipotiroidismul manifest ct i cel subclinic
- iniial se trateaz att hipotiroidismul permanent ct i cel
tranzitor

Obiective:
- asigurarea unei dezvoltri neuropsihice i motorii normale
- asigurarea unei creteri normale
- creterea nivelelor T4 10 g/dL ct mai rapid.
O ntrziere de peste 2 sptmni n normalizarea T4 determin
deficite cognitive i de atenie.

Metode: tratament cu levotiroxin oral

 TRATAMENT
- Iniiat imediat ce diagnosticul paraclinic a fost stabilit
- 10-15 g/kg corp/zi levotiroxin (37.5-50 g/zi).
- Copii la termen i cu greutate normal: 50 g/zi LT4.
- Prematuri, copii cu greutate mic la natere: doze calculate pe
kg corp.

Cnd se suspecteaz hipotiroidismul tranzitor se ncepe precoce

tratamentul cu levotiroxin, care se oprete la 3 ani pentru 30 zile
pentru a proba o eventual revenire a funciei tiroidiene.
Persistena valorilor sczute ale T4, FT4, i a TSH crescut
confirm hipotirodismul permanent.

Se vor evita formulele de lapte care conin soia care scad

absorbia LT4.
 TRATAMENT

Monitorizarea tratamentului:
- dozri la 2, 4 sptmni de la iniierea tratamentului cu LT4, apoi
lunar n primul an de via, la 2-3 luni ntre 1-3 ani, la 3-12 luni
pn la terminarea creterii

Urmrirea eficienei tratamentului:

-meninerea T4 i FT4 n jumtatea superioar a intervalului de
normalitate
(T4 10 g/dL), scderea TSH 5 mUI/L).

Se va evita supradozarea LT4 care poate determina tulburri de

comportament, de atenie i craniostoz prematur.
 PROGNOSTIC

Instituirea programelor de screening pentru

hipotiroidismul congenital a mbuntit rezultatele. Copii
tratai precoce (din primele 6 sptmni de via) au un
coeficient de inteligen normal.

n Romnia exist un program naional de screening al

nou-nscuilor pentru diagnosticarea hipotiroidismului
congenital.
TIROIDITE- CLASIFICARE

Hipotiroidism
 TIROIDITA SUBACUTA
CLINICA

frecv. la femei
dupa un episod de IACRS
febra/frison/curbatura
crestere de volum a tiroidei
durere spontana si la palpare, iradiata
semne tranzitorii de tireotoxicoza
 PARACLINIC
VSH crescut (100 mm/ora)
functio lesa RIC scazut
nu se poate efectua scintigrama

PBI crescut
T3, T4 la limita superioara a N normal
scazut
TSH normal/scazut normal crescut
FUNCTIA TIROIDIANA IN CURSUL
TIROIDITEI SUBACUTE
Tirotoxicoza Hipotiroidism Recuperare

Eutiroidism
tranzitor

0 3 6 9 12
Timp (luni)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Chist tiroidian
alte forme de tiroidita/tireotoxicoza
cancer tiroidian

ETIOLOGIE
- virala
FIZIOPATOLOGIE
 TRATAMENT
Obiectiv: limitarea proces inflamator
Principiu: NU se trateaza tireotoxicoza
Metode:
- AINS 6-10 sapt scade VSH
- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10
zile scadere progresiva a dozelor intr-o luna
- blocante, sedative
 TIROIDITA LIMFOCITARA
HASHIMOTO

Cea mai frecv. Tiroidita cronica

Patogenie: autoimuna
Prevalenta:3%
Femei:barbati= 8:1
Titruri mari de Ac antitiroidieni
 TIROIDITA HASHIMOTO
CLINICA

gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata

semne de hipotirodism subclinic clinic
rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
 PARACLINIC
Ac antiTPO, antiTG
TSH crescut

ANATOMIE PATOLOGICA

Infiltrare limfoplasmocitara
Forme hiperplazice atrofice
 PATOGENIE

- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si

se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
 TRATAMENT

LT4 100-200 g/zi

 TIROTOXICOZA
- Definitie - Patogenie
- Clasificare - Anatomie patologica
- Clinica - Fiziopatologie
- Paraclinic - Evolutie
- Diagnostic pozitiv - Complicatii
- Diagnostic diferential - Tratament
- Etiologie - Prognostic
 TIROTOXICOZA

Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si

paraclinice care rezulta din expunerea
tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

HIPERTIROIDISM

Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia

tiroidiana
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA A
TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism:
- Boala Graves
- tirotropinomul
- sd. de rezistenta la hh. Tir
- tumori trofoblastice (hCG cu
activitate TSH-like)
- nodulul tiroidian toxic (sd.
Plummer)
- gusa multinodulara
hipertiroidizata
- carcinom tiroidian folicular
metastazat
Fara hipertiroidism:
- tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum
- tiroidita indusa de
medicamente (amiodarona)
- iatrogen
- tirotoxicoza factitia (in boli
netiroidiene)
- struma ovarii (teratom cu
tesut ovarian functional)
 CLINICA TIROTOXICOZEI
SIMPTOME

- scadere ponderala cu apetit crescut

- palpitatii
- dispnee
- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie
- hiperactivitate, iritabilitate
- tulburari de dispozitie, insomnie
- hiperdefecatie
 CLINICA TIROTOXICOZEI
SEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala
- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie
- tegumente calde, fine, umede
- eritem palmar, onicoliza
- pierederea parului
- miopatie, hipotrofie musculara
- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati
asiatici)
- psihoza
PARACLINIC
 PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

Boala TSH FT4/TT4 FT3/TT3

Hipertiroidism primar

T3 toxicoza normal

Hipertiroidism subclinic normal normal

Hipertiroidism secundar
/ normal
(tirotropinom)
Rezistenta la hh. tir. / normal
 PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI

TRAb (stimulanti sau

Boala ATPO Anti Tgl
blocanti)

Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)

 PARACLINIC
RADIOIODOCAPTAREA
 PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Boala RIC Aspect scintigrafic

Boala Graves Tiroida difuz marita
Gusa multinodulara Tiroida marita
hipertiroidizata Arii calde/arii reci
Tiroidita Nu se vizualizeaza
Arie solitara calda,
Nodul toxic / normal restul tiroidei
inhibata
Nu se vizualizeaza
Tirotoxicoza factitia
 PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

Ecografie Doppler tiroidiana: hipervascularizatie

 PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocroma
- neutropenie usoara
- limfocitoza
- trombocitopenie
- FALC crescuta
- hipercalcemie, hipercalciurie crescute
- SHBG, feritina crescute
- TGO. TGP- tratament
- K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica
 TIROTOXICOZA

- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie
- Patogenie
- Anatomie patologica
 FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala,
hipersudoratie
- efecte inotrop, cronotrop pozitive
- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor,
retractie palpebrala
- crestere turn-over osos osteoporoza
- crestere turn-over proteic: miopatie
- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie
- creste receptorii LDLc scade colesterolul
-
 volumului
sanguin total
creste
VTDVS
relaxarii
diastolice creste volum
bataie
contractilitatii
Scade
VTSVD
Creste
rezistentei DC
vasculare sistemice

frecventei
cardiace
 IC cu debit crescut

IC cu DC scazut

Normal
 COMPLICATII

- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica
- IC cu debit crescut
- casexie
 CRIZA TIROTOXICA
CLINICA

febra (o manifestare cardinal)

agitaie, delir sau stupor
grea, vrsturi, icter
deshidratare
tulburri severe cardiovasculare:
- tulburri de ritm
- insuficien cardiac
- colaps
 CRIZA TIROTOXICA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- substane de contrast iodate
- intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- embolii pulmonare
- traumatisme
- cetoacidoza diabetic
 CRIZA TIROTOXICA
PARACLINIC

Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot

diferenia criza tirotoxic ( furtuna tiroidian )
de o tirotoxicoz necomplicat

decizia de a trata criza tirotoxic trebuie

luat numai pe baza tabloului clinic.
 TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI

1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea

sintezei hh. tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
 PRINCIPIILE TERAPIEI

tratamentul este fiziopatologic

NU exista tratament etiologic (cauza

necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

tratament patogenic: corticoterapie (doar in

oftalmopatie)

nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara

hipertiroidism
 PRINCIPIILE TERAPIEI

tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce

hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia
organismului)

prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele

severe poate duce la cecitate

remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism

1. Igieno-dietetice: evitare stres

2. Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)
3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)
4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala
+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu,
sedative)
 Carbimazol
Iodul in exces: KI/NaI sol Deriv. de imidazol
saturata, solutie Lugol, acid Metimazol
iopanoic
Deriv. de tiouree Propiltiouracil
(PTU)

Iodul

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie Dupa Williams, 2003

 STRATEGIA TERAPIEI

Factori care tin de pacient:

Varsta pacientului
Sex: M/F, dorinta unei sarcini
Patologie asociata/stres/infectii
Preferinte

Factori care tin de boala:

Severitatea bolii
Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive
Prezenta/absenta complicatiilor
Marimea gusii
 ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA

Methimazol (Thyrozol)

Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt

Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi
Durata totala a terapiei: 18-24 luni
Rata de remisie: 30-50%
RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii
Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP
Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni
STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA
nespecifice, prompte, agresive (risc vital)

O2, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica

PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80
mg/zi
KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS
Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore
Dexametazona 2mg/6 ore
+/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore
(litemie!)
Fenobarbital
Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa
peritoneala/plasmafereza
 BOALA GRAVES
Definitie:
TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care
asociaza:
Gusa difuza
sd. exoftalmic
mixedem pretibial

Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati

cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele
neendemice cat si in cele endemice

Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

Forbes, Clinical Medicine ,1997
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

Williams, Textbook of Endocrinology, 2003

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
CLINICA

- proptoza (> 16 mm)

- hiperlacrimatie
- fotofobie
- senzatie de corp strain intraocular
- diplopie
- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare
 OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS

durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor

retrobulbari, la privirea in sus)
durere retrobulbara
eritemul pleoapei
eritemul conjunctivei
edem palpebral
edem conjuctival (chemosis)
hiperemie + tumefierea carunculei
proptoza: cresterea cu 2 mm
scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic
(nu prin defecte corneene)
interesarea motilitatii oculare
 CLASIFICAREA NOSPECS

Criteriu
1 numai simptome senzaie de corp strin, hiperlacrimare,
O (non-infiltrativ) retracie palpebral
2 leziuni de esuturi edem palpebral, chemosis (edem
S moi conjunctival)
3
proptosis protruzia marcat a globilor oculari
P
-diplopie,
4 afectarea muchilor
-asinergism de convergen,
E extraoculari
oculofrontal i oculonazal
5
leziuni corneene ulcer cornean
C
6 afectarea nervului
pn la cecitate
S optic
 PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA

LS

LD

Sectiuni longitudinale, ecografie Doppler tiroidiana:

hipervascularizatie
 PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Tiroida difuz marita de volum ,captare crescuta

 PARACLINIC
RMN ORBITAR

Coronal Transversal

Hipertrofia musculaturii extrinseci a GO

DIAGNOSTIC POZITIV

1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd.

exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute
3. TRAb- patognomonici (70-100%)
4. ATPO, Ac antiTgl crescuti
5. ecografie, scinti: gusa difuza
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipertiroidismului
sd. anxios
feocromocitomul
neoplazii

Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb

gusa multinodulara hipertiroidizata
nodulul autonom
tiroiditele
tirotoxicoza factitia
 ETIOLOGIE
Necunoscuta
Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501

PATOGENIE

Autoimuna
BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE

DZ tip 1
boala Addison
vitiligo
anemie pernicioasa
alopecia areata
miastenia gravis
boala celiaca
s.a.m.d.
 PATOGENIA BOLII GRAVES
Predispozitie genetica: HLA

- crestere LTH, scadere LTS LB TRAb

stimulare recept TSH hipertiroidism
PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES

Fibroblastul retroorbitar

TSH-R
 PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza
Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar

PG, LT
+ + Tiazolidindione
PPAR-
Indometacin
Dexametazona
?
Prednison
Status tiroidian
Adipocit ce exprima TSH-R

Dezvoltare tesut adipos retroorbitar

 ANATOMIE PATOLOGICA

Hiperplazie tiroidiana, foliculi hiperactivi cu celule inalte si coloid putin,

infiltrat limfoplasmocitar
FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar

Orbita: cavitate inchisa

PROPTOZA
DIPLOPIE
Compresie venoasa

Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala

Citokine proinflamatorii

Limfocite sensibilizate
 EVOLUTIE

complicatii: FiA, IC, casexia

autolimitata sub ATS:

hipertiroidismul: cca. 2 ani
oftalmopatia: 5 ani fibroza
 Boala Graves

Masuri igienodietetice + adjuvante

ATS 18-24 luni I: 5-15 mCi

131

Remisie Recidiva Reactii

(30-50%) (50-70%) adverse
majore
sau

Urmarire ATS pana la Chirurgie

periodica echilibrare
sau
 Boala Graves

ATS

Reactii adverse

Minore Majore (<1%)

Rash/urticarie Agranulocitoza
Febra Icter colestatic/hepatita
Artralgii Sd. Lupus-like

CONTINUA ATS
Schimbare preparat
OPRIRE IMEDIATA ATS
Antihistaminice
I
131 sau Chirurgie
 CHIRURGIA IN BOALA GRAVES
Recidiva dupa ATS
Gusa mare
Sarcina (T II)
Preferinta pacientului

Eutiroidizare cu ATS

KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator,

+/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator

TIROIDECTOMIE SUBTOTALA

Rata de succes: 98% Complicatii Hipotiroidism: 6-75%

Rata de recurenta 2-5% Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu
recurent, edem laringian, sangerare <4%
METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic

1. Igieno-dietetice/locale:
evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului
renuntare la fumat, purtare lentile fumurii
pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)
lacrimi artificiale, beta-blocante
2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)
3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10
sedinte, 2 Gy/sedinta)

4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm.

extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata
 Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa

Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale

ATS 18-24 luni Glucocorticoizi oral/i.v

+
Radioterapie orbitala
Asociere
Remisie Recidiva Analogi de somatostatin
(30-50%) (50-70%) Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin

Urmarire ATS RA: cataracta cortizonica,

retinopatie de iradiere
periodica

Chirurgie (tiroidectomie totala)/ 131I doar

asociat corticoterapiei
EVOLUTIA OFTALMOPATIEI FUNCTIE DE
TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI
 CORTICOTERAPIA IN
OFTALMOPATIA GRAVES

- corticoterapie sistemic (continu): Prednison 1 mg/kgc/zi

- pulse therapy (administrare intermitent):
Metilprednisolon 500 mg/sptmn doz unic x 6 spt
250 mg/sptmn x 6 spt
- EFECT SINERGIC cu radioterapia
 BOALA GRAVES IN SARCINA

Sarcina este posibila, DAR

SARCINA CU RISC FETAL

urmarire de catre obstetrician expert in

patologie materno-fetala
 STRATEGII TERAPEUTICE IN
COMPLICATIILE BOLII GRAVES

1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta

cardiaca
beta blocante
inhibitori ai enzimei de conversie
blocanti aldosteron/ angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai mari)
anticoagulante
2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament
3. Casexie: vitamine
 Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

Toata sarcina Trimestrul

scadere/oprire in T III I

Chirurgie (Trim. II)

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

131
 Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

Terapia tireotoxicozei + Terapia cardiotireozei

ATS pana la echilibrare beta blocante
inhibitori ai enzimei de
conversie
blocanti aldosteron/
I : 5-15 mCi
131 angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai
mari)
anticoagulante
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA

- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome
- frecv. in zonele endemice
- uneori dupa supraincarcare iodata
- varstnici: apathetic hyperthyroidism
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
 SCINTIGRAMA TIROIDIANA
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
 FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

suplim/exces de iod

Gusa endemica hipertirodizata

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitiv

CHIRURGICALA 131
I
- gusi mari - gusi mici-medii
- < 40 ani - > 40ani
- gusi retrosternale - risc anestezic si chirurgical
- suspiciune de malignitate
- efect cosmetic
 NODULUL TIROIDIAN AUTONOM
SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoz prin adenom
tiroidian unic, de etiologie neoplazic, cu secreie
autonom.

CLINICA

- nodul tiroidian unic +

- sy si semne de tirotoxicoza
 SCINTIGRAMA TIROIDIANA
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
 ETIOLOGIE
- mutatii activatoare ale receptorului de TSH
 NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)

2. terapia definitiv

CHIRURGICALA 131
I