SEMIOLOGIA APARATULUI

LOCOMOTOR

OSTEOMIELITA, ARTRITA, BURSITA,

FRACTURI I LUXAII

USMF N.Testemianu Catedra

Chirurgie General i Semiologie

Conf. universitar, dr.t.med. Gh. Popa

 Academicianul
Vitalie Beior
unul dintre fondatorii
colii naionale de
chirurgi traumatologi
 OSTEOMIELITA

Osteomielita este o inflamaie

(acut sau cronic) supurativ a
mduvei osoase. Aceast
denumire include n sine att
inflamaia compactei osoase
(ostit) ct i inflamaia
periostului (periostit)
 Clasificarea osteomielitei
1.Dup provenien:
a) Endogen (hematogen)
b) exogen (posttraumatic, prin arm de foc, etc.)
c) iatrogen (postoperatorie)
2. Dup evoluie:
acut, subacut, cronic-primar, cronic
3. Dup tipul agentului microbian:
a) osteomielita provocat de stafilococi (60%-80%),streptococi(5%-
30%), proteus v.,etc.
b) osteomielita provocat de flora anaerob (clostridian i
neclostridian)
c) infecia specific (tuberculoza, sifilisul)
d) flora parazitar (echinococ,etc.)
Incidena
afectrii oaselor
de osteomielit
acut
 Osteomielita acut hematogen
Focar primar
Furuncul,abces,
alte infecii esuturi moi

Carie dentar, otit,

angin adenoviral

Procese inflamatoare cronice n

sinusurile paranazale etc.
Osteomielita acut hematogen la copii
Iniial se produce o tromboz favorizat de calibrul mare al
venelor metafizare la copil, ceia ce antreneaz o ncetenire a
fluxului sanguin
 Rolul favorizant al traumatismuliu
Dup un traumatism al osului , reeaua venoas se poate tromba , iar o infecie
eventual se poate dezvolta.
Hipertensiune intramedular P(im)=50mm.cl.H2O norma
P(im)=300-400mm.cl.H2O ostml.

Abces subperiostal cu detaarea periostului

Flegmon intermuscular

Flegmon subcutanat

Deschiderea flegmonului cu formarea fistulei

 Osteomielita acut hematogen

Faza abcesului subperiostal

- Febr
- Astenie - paliditate
- Dureri
Semne locale:
- Edeme
- Inflamaie
Rubor
Calor
- Fluctuaie (abcs)
 Forme clinice ale
osteomielitei acute
hematogene
Toxic
Septicopiemic
Local
 Forma toxic
Semne generale de intoxicaie pronunat:
Debut insidios
Febr hectic (> 40C)
Slbiciune, paliditate, pierderea cunotinei
Vome repetate
Dispnee
Hipotonie i tahicardie
Splenohepatomegalie, icter,anemie toxic
Semne locale minime de inflamaie:
Hipersensibilitate la palpare sau n timpul micrii
extremitii
 Forma septicopiemic
Semne generale de intoxicaie
Multiple abcese metastatice
n oase i alte organe
(preponderent plmni)

Simptome locale moderate de

inflamaie
 Forma local
Simptome generale ne semnificative:
Intoxicaie moderat
Febr (38 - 39C)
Simptome locale manifeste de inflamaie:
Durere permanent pronunat
Durere la micare
Limitarea micrilor, impoten funcional
Palpaie sau percuie dureroas a osului
 Schema examinrii bolnavului
Interogatoriu

Traum n anamnez (frecvent

la copii)
Surse de infecie la distan
(furuncul, impetigo etc.)

Regiuni pentru examinare a unui copil

purttor de sindrom infecios
 Examen loco-regional
Inspecie Palpaie Percuie

- Regiuni cu tumefiere
- Hiperemie uoar
- Cicatrice recent Dureri la percuie
aprute dup infecii ale n proiecia
esuturilor moi oaselor

Dureri circumfereniare

Studiul mobilitii n
articulaia genunchiului
 EXAMEN PARACLINIC
De laborator Radiologic

. detaarea periostului (reacie

periostal)
ngroarea periostului
osteoliz
tumefierea esuturilor moi

Leucocitoz Stafilococi Manifeste la 10 14 zile

de la debutul maladiei !
 Radiografie
Semne radiologice osteomielit

Zone de osteoliz

ngroarea
periostului

Reacia periostal
 Metode imagistice de diagnostic a
osteomielitei
Computer tomografie
Rezonan magnetic
nuclear
Scintigrafie (Tehneium 99, Gallium
67, leucocite marcate cu Indium 111)

Ecografie
Imagine prin RMN
 Osteomielita posttraumatic
Survine mai frecvent dup:

fracturi deschise ale oaselor i

complicaii septice n urma
operaiilor ortopedice cu diferite
implante (osteomielita postoperatorie)
 PRINCIPII DE TRATMENT
MEDICAIE IMOBILIZAIE CHIRURGIE
antibioterapie delimitarea disecia i
procesului patologic, drenarea
analgezie calmarea durerii flegmonului
detoxificare periostotomie
imunoterapie trepanaie
laserterapie osoas
 FAZA ABCESULUI SUBPERIOSTAL

PUNCIE Puroi Antibiograma

 Forme atipice de osteomielit
(primar-cronice)
Os. sclerozat
Abcesul Brody Osteomielita Ollie
Garre
 Manifestri clinice osteomielit
cronic
Hiperemie cu eliminri Fistul extern Fractur patologic
purulente din fistul.
 Osteomielit cronic
Sechestrarea - este procesul de desprindere a
unei poriuni de os necrozate (sechestru) i
formarea cavitii sechestrare.
 Osteomielit cronic

Sechestru plasat n
cavitatea sechestrar.
Procesul de
sechestrare dureaz 2
luni i mai mult.
 Semne radiologice osteomielit
cronic

Sechestrare Deformare Fractur

Osteomielita cronic

Tibia distrus de osteomielit cronic

(expoziie arheologic )
Tratamentul osteomielitei cronice

n faza de acutizare este cel al osteomielitei acute

Tratament chirurgical:
sechestrectomie
rezecie subperiostal a

osului
amputaie (rar)
 Imagine tratament chirurgical
osteomielit cronic

nlturarea sechestrelor Tamponamentul

i prilor infectate ale cavitilor cu implante
osului. mbibate cu antibiotice.
 ARTRITELE
Artrita inflamaie acut sau
cronic a articulaiei
 Clasificare
Dup modul de contaminare:
Artrite primare infecia ptrunde din esuturile
nvecinate sau n rezultatul traumei deschise (artrita
posttraumatic)
Artrite secundare (metastatice) propagarea infeciei
pe cale hematogen din surse de infecie preexistente
(furuncul, tonzilit, pneumonie, uretrit etc.)
Dup caracterul exudatului:
Artrit seroas
Artrit fibrinoas
Artrit purulent
Artrit purulent-hemoragic
Artrit putrid
 Manifestri clinice
Simptome generale: Simptome locale:
debut acut durere articular
indispoziie tumefierea articulaiei
febr hiperemie,
vome hipertermie
insuficien restricie de micri active
respiratorie i pasive n articulaie pn
la impoten total
insuficien
cardiovascular fluctuaie
 Tratamentul
1. imobilizarea extremitii (obligatoriu!)

2. Antibioterapie

3. Puncia articulaiei cu aspiraia exudatului i

introducerea antibioticelor

4. Artrotomie asociat cu drenarea articulaie

5. Rezecia extremitilor articulare cu formarea

anchilozei
 BURSITELE

Bursita este o
inflamaie
a burselor sinoviale
Inciden bursite dup
regiunea anatomic
Olecranon
Frecvent
Prepatelar
Infrapatelar
Trohanrer maior
Ileotibial band
Rar
Psoas tendon
Retrocalcaneu
 Manifestri clinice
Pentru bursita purulent sunt
caracteristice semnele clasice ale
inflamaiei:

Tumefierea regiunii n cauz

Durere

Hipertermie local

Hiperemie a pielii

Funcia articulaiei din apropiere nu

este tulburat, rar restricie parial a
micrilor n articulaie
 Tratamentul
1. Extremitatea trebuie imobilizat
n
2.Preparate antiinflamatoare
majoritatea
3. Aplicarea compreselor cazurilor

4. Puncia bursei sinoviale cu extragerea exudatului i

introducerea antibioticelor.

5. Chirurgical deschiderea i drenarea abcesului bursei

sinoviale sau excizia bursei sinoviale
 Fracturi
Fracturile sunt soluii
de continuitate (discontinuiti)
liniare ale oaselor produse
prin aciunea unor fore
care depesc modulul
lor de elasticitate.
 Clasificarea fracturilor
Dup provenien: congenitale i traumatice
Dup localizare: epifizare, diafizare, metfizare
Dup terenul pe care apar fracturile: fracturi ale oaselor sntoase i
fracturi patologice
Dup modul de producere: directe i indirecte
Fracturi incomplete: fractur n lemn verde, fractur prin tasare,
fisura osoas.
Fracturi complete. Traiectul de fractur poate fi: transversal, oblic,
longitudinal, spiroid. (fractur prin angrenare)
Fracturi cominutive
Fracturi complete cu deplasarea fragmentelor osoase i fr
deplasare
Fracturi nchise i deschise
Fractura de stres
 Clasificarea Association
d`Osteosintese(AO)
Conform acestei clasificri diagnosticul fiecrei fracturi
este constituit din 5 simboluri: 4 cifre i o liter.
I prima cifr indic osul traumatizat
II a doua cifr indic segmentul osului fracturat(1,2 i
3)
III apoi se indic tipul fracturii printr-o liter: A,B i C.
IV urmtoarea cifr indic grupul de fractur pentru
concretizarea fracturii i se noteaz cu 1,2 i 3.
V cifra a cincia indic subgrupul fracturii pentru
detalizarea fracturii. De exemplu o fractur transversal
a tibiei n treimea superioar cu deplasare moderat va fi
codificat n felul urmtor: (4,2,A,3,2.)
Fractura direct apare la nivelul la Fractura indirect apare la
care acioneaz agentul distan de la locul de aciune
traumatizant al agentului traumatizant
 Fracturi complete
n fracturile complete 1 2 3
linia de fractur
intereseaz ntreaga
grosime osoas.
1 - traiect de fractur
transversal
2 oblic
3 - spiroid
 Fracturi incomplete
n fracturile incomplete
linia de fractur
intereseaz doar parial
osul.
Ruperea incomplet sau
fractura n lemn verde
intereseaz corticala din
zona de convexitate,
produs prin flexiunea
osului, compacta 1.Fractur n lemn verde
controlateral fiind 2.Manoper de reducie
intact. 3.Fractur redus complet
 Fracturi cominutive
De obicei sunt
prezente dou
fragmente osoase
Cnd traiecte de
fractur multiple
separ mai multe
fragmente osoase,
fractura se
denumete
cominutiv
 Fragmente osoase
n funcie de poziia i
raporturile fragmentelor osoase
fracturile complete sunt cu
deplasare i fr deplasare
Fragmentele osoase i pierd
raporturile normale, iar
deplasarea se poate face prin:
- translaie
- ascensiune sau clecare
- rotaie
- unghiulare
Se consider deplasat fragmentul
distal !
 Fractur deschis
Dup absena sau asocierea
unor soluii de continuitate
tegumentare sau mucoase
fracturile sunt denumite
nchise i deschise.
Focarul de fractur
comunic cu mediul extern
fractur deschis
Pielea este secionat sau
contuzionat prin aciunea
agentului traumatic sau prin
fragmentele osoase
deplasate
 Fracturile patologice
Ruptur cortical
Apar n urma unor
traumatisme minore
la nivelul unor oase
fragilizate prin:
Osteoporoz
Infecii
(osteomielit,etc.)
tumori
Osteosarcom de femur
 Fractura de stres
Fractura de stres (de
fatigue) este o fractur
incomplet cauzat de
un stres repetat sau
inhabitual
 Manifestri clinice fracturi
Semne de Semne de certitudine
probabilitate mobilitate anormal
crepitaia osoas
ntreruperea continuitii
durere n focarul osoase (se poate aprecia
traumatizat uneori prin palpare cnd
oasele fracturate au o
echimoza, uneori mai
dispoziie superficial)
tardiv fragmente osoase vizibile n
deformarea regiunii plag (n cazul fracturilor
(edem al esuturilor deschise)
sectorului traumatizat) lipsa transmiterii micrii
de-a lungul unui os
Impotena funcional
 Simptome de certitudine
Mobilitatea anormal
poate lipsi n fracturile
incomplete i
fracturile prin
angrenare
Crepitaia osoas nu
trebuie cutat
deliberat,mobilizarea
fragmentelor
fracturate putnd
determina leziuni ale
prilor moi
 Examen loco regional
Inspecie palpaie

Fractur de clavicul Fractur col chirurgical

humerus

1. Asimetria umerilor
2. Fragment osos vizibil 1. Tumefierea umrului
3. Palpaie dureroas 2. Durere la palpaie
3. Echimoze rspndite
 Fractur de femur
Fractur indirect accident Fractur diafiz femural
automobli
a

a hematom masiv ( 1000ml snge) a esuturilor moi

care poate determina stare de oc: insuficien
circulatorie
b deplasare, de regul important,
a fragmentelor osoase
Complicaii generale imediate ale
fracturilor
oc traumatic cauzat de: 1-hemoragie i hipovolemie, 2-
sindromul neuroreflector, 3-endotoxemia i toxemia
microbian (n leziuni deschise)
Embolii grsoase care se produc n primele trei zile dup
accident i se datoreaz macroglobulelor lipidice mobilizate
din mduva osoas, sau formare ca urmare a lipolizei
generale de modificrile hormonale postagresionale
Anemie acut
n evoluie apar complicaii septice pulmonare, urinare,
generale.
Sarcina primordial n acordarea primului ajutor este
profilaxia i tratamentul acestor complicaii.
 Complicaii n fracturi determinate de
diverse cauze
Leziuni viscerale, (encefalice, medulare,
toracice abdominale, pelviene)
Leziuni vasculare (hemoragii)
Leziuni nervoase (pareze, paralizii)
Poziie incorect a fragmentelor osoase
(dispoziie)
Interpoziie (intercalarea ntre fragmente a
muchiului sau fasciei)
 Complicaii fracturi
Interpoziie muscular Mn cznd

Situarea ntre fragmente a Paralizie prin lezare de

muchiului sau fasciei, duce, de nerv radial (a) n fractura
regul la formarea pseudoartrozei diafizei humerale (b)
 Principii de tratament al fracturilor

Acordarea primului ajutor

Tratament pe principiul chirurgiei de urgen, avnd
ca scop salvarea vieii (deocare, hemostaz
definitiv, refacerea respiraiei, rezolvarea
compresiei cerebrale, etc.)
Profilaxia complicaiilor infecioase in fracturile
deschise
Reducerea fragmentelor - ortopedic sau
chirurgical
Fixarea (stabilizare) fragmentelor osoase
Tratament funcional
 Acordarea primului ajutor
Administrare analgezicelor
Imobilizare de transport cu mijloace standard
sau improvizate
Hemostaz cu garou, pansament compresiv,
aplicarea pansamentului aseptic n fracturile
deschise n cazuri indicate
Masaj extern de cord, urgentarea
transportrii spre instituia specializat n
cazurile decompensrii funciei organelor vitale
respiraie artificial
 Imobilzare de transport cu atela
Dieterichs n fractur de femur

a) Atela Diterichs
nainte de aplicare
b) Atel aplicat pe
bolnav cuprinde
trei articulaii
c) Executarea traciei
pe atel
c
a b
 Imobilzare de transport cu atela
rammer traumatism membru superior

a
a) atel rammer b
b) atel rammer
c) imobilizare de
transport n
fractura osului
humerus
c
 Imobilizare de transport

Fixare antebra
Atel pneumatic
cu basma
 Reducerea ortopedic a fragmentelor
deplasate poate fi:
Manual Transscheletal

Repoziie fractur humerus Traciune scheletal pe atela

cu deplasarea fragmentelor Beler n tratamentul fracturii
a,b etape repoziie de fmur
Reducerea chirurgical a fragmentelor
deplasate poate fi :
Cu deschiderea focarului de fractur
Cu focarul nchis
Dup reducerea fragmentelor, se efectueaz stabilizarea
lor prin utilizarea diverilor fixatori acest procedeu
poart denumirea de osteosintez a fragmentelor.
I osteosintez intern cu amplasarea fixatoarelor sub
tegumente, cu suturarea complet a plgii chirurgicale
II osteosintez extern efectuat prin utilizarea
aparatelor de fixaie extern, cu care e posibil i
reducerea fragmentelor, apoi stabilizarea lor.
 Osteosintez intern
Centromedular Extracortical

a
b

a) Tij metalic plasat b) Plac situat pe stratul

n canalul osteomedular al cortical al fragmentelor
fragmentelor segmentului
fixat cu urupuri
fracturat
 Osteosintez extern
Osteosintez cu Osteosintez prin
aparat EIlizarov fixator extern

Osteosinteza fragmentelor Fixator extern ntr-o

oaselor gambei cu fractur cominutiv
aparatul EIlizarov deschis de tibie
 Luxaii
Luxaiile sunt Radiografie de profil
traumatisme luxaia cotului
articulare nchise n
care suprafeele
articulare ale
oaselor i pierd
raporturile
anatomice normale,
parial (subluxaii)
sau n totalitate
(luxaii totale)
Incidena luxaiilor
 Clasificarea luxaiilor
A. n funcie de gradul deplasrii segmentului luxat:
1. Luxaie complet
2. Luxaie incomplet
B. n funcie de proveniena luxaiei:
1. Congenitale
2. Patologice (afectri ligamentare, musculare, artrit, tbc, tumori)
3. Traumatice (luxaii izolate, fr alte leziuni, fracturi-luxaii, luxaii
complicate cu leziuni vasculare, ale nervilor periferici etc.)
C. n funcie de durata posttraumatic pn la reducere:
1. recente (pn la 3 zile)
2. postrecente (nvechite - pn la 3 sptmni)
3. tardive (vechi peste 3 sptmni)
 Simptome clinice ale luxaiilor
Acuze Inspecie Palpaie

-Deformarea articulaiei Modificarea

n momentul producerii -Poziie vicioas raporturilor normale
luxaiei apare: -Modificare de lungime ale proeminenelor
- durere violent a segmentului de osoase
- impoten funcional membru luxat periarticulare
total -Tumefierea articulaiei
-Echimoze

Diagnosticul pozitiv nu pune n mod obinuit probleme

Examenul radiologic este obligator!
 Tratamentul luxaiilor
1. Acordarea primului ajutor
a) administrare analgezicilor n scopul diminurii
sindromului algic
b) imobilizare prin mijloace standard sau improvizate
c) transportarea urgent a bolnavului n instituia
specializat
2. Reducerea luxaiei (ortopedic sau chirurgical -
luxaii vechi, luxaii recidivate sau luxaii-fracturi)
3. Imobilizarea segmentului traumatizat
4. Tratament de recuperare funcional
MULUMESC
PENTRU
ATENIE
 Complicaii tardive
Necroze aseptice osoase
Redori articulare (limitare a micrilor n
articulaie)
Calcificri periarticulare
Instabilitate articular sau luxaii recidivate
Osteoartrite i periartrite
Artroze
Anchiloze
 Scurt istoric
Termenul de osteomielit a fost introdus n practica medical de ctre Reyno n 1831.

Tabloul clinic al osteomielitei acute i cronice a fost descris de ctre Lannelong n

1879

Chirurgul finlandez M. Schulten pentru prima dat (1897) utilizeaz plastia muscular n
tratamentul cavitilor osoase postosteomielitice.

Chirurgul bulgar Popchirova S. (1958) propune metoda de autoplastie osoas a cavitilor

postosteomielitice.

n istoria evoluiei osteomielitei exogene se pot distinge 3 etape:1- din antichitate pn la

apariia armelor de foc, cnd omenirea se confrunta n exclusivitate cu osteomielita
posttraumatic. 2 - nceputul sec. XVI pn la sfritul celui de-al doilea rzboi mondial -
osteomielita prin arm de foc. Epata a 3-a ncepe odat cu implementarea metodei
chirurgicale de tratament (mataloosteosintez, endoprotezare etc.), care au dat natere la
aa numita osteomielit postoperatorie
 Particulariti anatomofiziologice ale
structurii oaselor la copii
oasele au o reea bogat de vase sanguine
sistem autonom de irigare sanguin epifizar, metafizar i diafizar.
prezena unui numr mare de vase mici, avnd o orientare radiar,
care duc spre nucleul de osificare prin cartilagiul epifizar.
la copii de pn la 2 ani predomin un sistem de irigare sanguin
epifizar, n timp ce cel metafizar ncepe s se dezvolte abia dup 2 ani.
un sistem comun de irigare sanguin se formeaz dup osificarea
epifizei.
pentru copii de pn la 2-3 ani este caracteristic localizarea
procesului cu predilecie la nivelul zonelor epifizare.
odat cu formarea sistemului metafizar de irigare sanguin procesul
osteomielitic se instaleaz predominant la nivelul metafizei.
 Vindecarea fracturilor
Inflamaie Osteoliz i Remodelare
op
postagresiune osteosintez osoas
Imediat dup fractur apare hematomul fracturar nconjurat de o reacie
inflamatorie

Hematomul este invadat de vase i esut conjunctiv tnr calus fibros

Calus osos primitiv cu trabecule dispuse dezordonat (4-6 sptmni)

Proces de remodelare - calus osos lamelar (secundar)

 Complicaiile procesului de
vindecare
Calus vicios vindecare osoas n poziii anormale
ntrzierea consolidrii prelungirea vindecrii unei
fracturi peste timpul n care consolidarea se produce n
mod obinuit, n tipul respectiv de fractur
Pseudartroza consecin a interpunerii de esuturi moi
ntre fragmentele osoase, reprezint o articulaie
sinovial suplimentar
Osteoporoz posttraumatic (Sude-Leriche) se
manifest prin dureri la tentativa de mobilizare dup
consolidarea fracturii, atrofie muscular i tulburri
vazomotorii (edem, cianoz, hipotermie)
 Teoria embologen Lexer (1894)
(Tromboarteriit, tromboflebit, inflamaie necrotic,hiperergie exudativ)

1. Embol infectat la nivelul poriunii

distale a arterei cu formarea
focarului de necroz a compactei
osoase
2. Embol infectat la nivelul divizrii
art. nutritia tibiae cu formarea de
necroz cortical a osului.
3. Formarea osteonecrozei ca
consecin a traumei (locus
minoris resistentiae)
 Cauzele luxaiilor traumatice
1. Cauze predispozante (favorizante)
a) forma anatomic a articulaiei, gradul i zona de
contact a suprafeelor articulare; cu ct zona de contact
este mai mic cu att mai uor se produce o luxaie.
b.) volumul i gradul de libertate a micrilor n
articulaie; cu ct micrile ntr-o articulaie sunt de un
volum mai mare, cu att mai uor acest volum poate fi
depit.
c) durabilitatea, gradul de dezvoltare a structurilor
capsulo-ligamentare, a muchilor, care n mod normal
stabilizeaz articulaia.
2. Cauza determinant este traumatizarea prin
mecanism direct (mai rar) sau indirect (mai frecvent).
 Osteomielita acut hematogen

Osteomielita acut hematogen afecteaz mai ales copiii i

se dezvolt mai frecvent la nivelul genunchiului.

Are o inciden de 2 ori mai mare ca artrita acut.

Este o infecie osoas bacterian (staphylococcus aureus

mai frecvent)

Gravitatea acestei infecii este major dar poate fi

diminuat prin diagnostic precoce i tratament corect.
 Osteomielita
sclerozat
Garre

proces patologic de scleroz a osului n

zona diafizei in urma ngrorii i
induraiei esutului osos.
clinic poate decurge att sub form
delimitat, ct i sub form de septicemie
cu focare multiple piemice.
radiologic obliterarea canalului
osteomedular, deformare i sechestrare
osoas.
 Abcesul Brody
cavitate osoas bine delimitat de
celelalte zone ale osului printr-o
capsul de esut conjunctiv, ce
conine puroi.
evoluie clinic latent sau
asimptomatic.
semne clinice durere local, rar
hipertermie.
radiologic cavitatea ncercuit cu
contur bine definit.
 Osteomielita Ollie
virulen slab a microorganismelor i
reactivitate specific a organismului
acumulare de exudat lipicios, transparent,
bogat n proteine, care nu se transform n
puroi (inflamaie seroas).
concentraie sporit de mucus i albumin n
lichidul de exudaie.
absena simptomelor generale de inflamaie
purulent.
ngroarea periostului i formarea de
sechestre mrunte corticale.
 RADIOGRAFIE
Semne radiologice osteomielit acut:

detaarea periostului (reacie

periostal)

ngroarea periostului

osteoliz

tumefierea esuturilor moi

Manifeste la 10 14 zile de la debutul
maladiei !
 Osteomielit cronic
Manifestare anatomo-patologic tipic
fistul extern comunicare patologic a
cavitii sechestrare cu mediul extern