CIROZA HEPATICA

Definitie - stadiu de afectare hepatica

cronica , consecinta a unei varietati de
afectiuni cronice hepatice - necroza
- regenerare pierderea
arhitectonicii

ficatului
- fibroza
Clasificare
1.Morfologica
a). micronodulara (Laennecs)
b). macronodulara
c). mixta

2.Etiologica
a. Alcool
b. Hepatite virale B,C si D
c. Droguri / toxine
d. Hemocromatoza
e. Boala Wilson
f. Deficit de 1-antitripsina
g. Hepatite autoimune
h. Steatohepatita nonalcoolica
g. Obstructii biliare
-ciroza biliara primitiva
-ciroza biliara secundara
h. Obstructie venoasa
- sindrom Budd-Chiari
-boala venoocluziva
g. Insuficienta cardiaca
- ICC dreapta
- insuficienta tricuspidiana
l. Malnutritie
-bypass jejunoileal
-gastroplastie
m. Boli infectioase
 MANIFESTRI CLINICE

Durerea (hepatalgia)

sediul hipocondrul drept

iradiere epigastric, hemitorace drept
posterior, umr drept.
intensitatea
redus, (HC, ICC),
puternic (abcesul i C.H.).
 MANIFESTRI CLINICE

Manifestri nervoase:
astenie - frecvent
somnolen;

agitaie;
delir; n EHP
com;
 MANIFESTRI CLINICE

Sindrom hemoragipar

Simptome cutanate:
 MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar

nespecifice !
inapeten
intoleran la alimente grase;

gust amar matinal;

greuri, vrsturi;

eructaii, pirozis;

balonri postprandiale, flatulen;

tulburri de tranzit
 MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar

nespecifice !
inapeten
intoleran la alimente grase;

gust amar matinal;

greuri, vrsturi;

eructaii, pirozis;

balonri postprandiale, flatulen;

tulburri de tranzit
 EXAMENUL OBIECTIV

Faciesul: teleangiectazii la nivelul

pomeilor i stelue vasculare (HC,
C.H.).
Semne cutaneo-mucoase
Starea de nutriie
 EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic funcional

Diagnostic morfologic

Diagnostic etiologic
 EXPLORAREA
PARACLINIC
SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :

SINDROMUL DE CITOLIZ:

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMAL

SINDROMUL HEPATOPRIV

SINDROMUL DE TRAVERSARE
EXPLORAREA PARACLINIC
Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate
Rx baritat de importan istoric
Ecografia
CT
RMN
Scintigrafie
Laparoscopia
Puncia aspiraie cu ac fin (leziuni circumscrise)
PBH
EXPLORAREA PARACLINIC

RADIOLOGICE
Arteriografia hepatic

Splenoportografia

ERCP
 EXPLORAREA
PARACLINIC
Alte explorri

EDS

paracenteza
SINDROMUL DE
HIPERTENSIUNE
PORTAL (HTP)
 Definitie:
Sindrom aproape obisnuit in evolutia
hepatopatiilor cronice caracterizat prin
cresteri patologice peste 5 mmHg a
gradientului presional portal (diferenta
intre presiunea portala si cea din cava
inferioara)

In evolutia HTP sunt 2 etape :

Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg
fara manifestari clinice
Gradient presional portal >10 mmHg in care
apar manifestari clinice ale HTP : varice
esofagiene, ascita , PBS, sindrom hepatorenal.
Consecintele HTP sunt :
- varice esofagiene si gastrice -
anastomoza cavo - cava superioara
- hemoroizi - anastomoza cavo-cava
inferioara
- cap de meduza - anastomoza porto-
cava
VARICELE ESOFAGIENE

40 % din pacientii cu ciroza hepatica

compensata au varice esofagiene, creste
la 60% in momentul aparitiei ascitei.

Singura metoda de punere in evidenta a

varicelor esofagiene este endoscopia:
- evideniaza prezena i marimea
varicelor
- evidentiaza locul sangerarii
- rol terapeutic
- risc de sangerare - 25%-35% n
primul an

- factori de risc :
- marimea varicelor
- severitatea afectarii hepatice
(scor Child) - consumul de alcool

- mortalitatea generala - 70%-80%

 TRATAMENT
A. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN
VARICE ESOFAGIENE:
B. TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE
4. LIGATURAREA ENDOSCOPICA

5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
6. MECANIC :tamponament cu balonas
(Sengstaken-Blakemore)
7.Obliterarea percutana
transhepatica
(in varicele gastrice)

8.Sunt porto-sistemic transjugular

intrahepatic(TIPS)
9. Sunturi porto-sistemice

10. Alte metode chirurgicale

11. Transplant hepatic

PROFILAXIA SECUNDARA IN HDS
VARICEALA
ASCITA
 ETIOLOGIA ASCITEI askos = geanta ,
Ciroza hepatica
sac Carcinomatoza peritoneala (cancer
digestiv sau genital)
CAUZE TBC peritoneala
FRECVENTE Insuficienta cardiaca globala
Peritonita microbiana
Sindrom nefrotic
HTP de origine subhepatica
(tromboza venei porte) sau
suprahepatica (sindromul Budd-
Chiari)
Obstacol in circulatia
CAUZE RARE limfatica( tumori , adenopatii,
traumatism)
Hemoperitoneul
Peritonia biliara
Sindromul Meigs
Pancreatita acuta
DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneza : istoric de boala hepatica obisnuit alcoolica
sau virala, debut insidios : distensie abdominala, crestere in
greutate edeme, hernie ombilicala
Examenul fizic:
- abdomen marit de volum
- matitate deplasabila pe flancuri
- semnul valului
- hernie ombilicala
- edem scrotal sau penian
- hidrotorax drept
- icter
- circulatie colaterala
- stelute vasculare
- eritem palmar, plantar
- hepatosplenomegalie
A. Explorri paraclinice a functei hepatice:
sindroame hepatice

B. Radiografie abdominala pe gol

C. Ecografie

D. Tomografie computerizata

E. EDS
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
obezitate

meteorism

glob vezical

uter gravid

tumori

etiologia ascitei
Caracteristicele lichidului de ascita

Paracenteza
Diagnosticul etiologic
 Coninutul n proteine

Clasificarea noua in functie de gradientul

albumina serica / albumina in lichid de ascita
reflecta balanta dintre presiunea oncotica si cea
hidrostatica
 CLASIFICAREA ASCITEI*

GRADUL 1
GRADUL 2
GRADUL 3

*Consensus conference of the International Ascites

Club, 2003
TRATAMENT
 Ascita refractar

5-10 % din ascite

Nu rspunde la doze maxime de diuretice(400mg
Spironolactona, 160 mg Furosemid)
Dezvolt efecte adverse (hiperkaliemie,
hiponatriemie, EHP, IR) care mpiedic folosirea
diureticelor

Factori favorizanti
 Ascita refractar
Paracenteze TIPS
repetate
 Transplant hepatic

-
PERITONITA BACTERIAN
SPONTAN
 DEFINIIE PBS
infecie monobacterian a lichidului de
ascit cu tratament non chirurgical,
care apare la un vechi cirotic cu ascita
sub tensiune, consecina multiplelor
alterri imunitare
 Mecanisme patogene n
PBS

Sursa de infecie: colonul, tractul urinar,

respirator, pielea. 3 mecanisme patogene:
Factorii precipitani n PBS
 Diagnosticul pozitiv n
PBS
anamneza

simptome nespecifice

simptome frecvente

simptome rare

Investigaii paraclinice: leucocitoz, afectare

funcional hepatic sever

Paracenteza diagnostica
 Diagnosticul diferenial

Diagnosticul de peritonit bacterian

secundar prin perforarea unui viscer
trebuie avut n vedere dac sunt
ndeplinite dou din urmtoarele
criterii:
proteine totale > 1g/dl
glucoz < 50 mg/dl
LDH > 225 mg/ml
Raspuns la tratament
germeni multipli n culturi
Profilaxia n PBS
 Indicaiile pentru
decontaminarea intestinal
selectiv
ciroz cu HDS- 7 zile de tratament;
ciroz cu ascit cu proteine <1g/dl pe
perioada spitalizrii;
ciroza care a supravieuit unui episod
de PBS pn la transplant, cunoscut
fiind frecvena mai mare a recurenelor
n aceste situaii.
 Tratamentul n PBS

complicaii letale: oc septic,

insufien renal, hepatic.
Regul: diagnostic precoce +
tratament imediat cu cefalosporine din
generaia a III a cu bun penetrare n
lichidul de ascit i toxicitate redus .
 Prognosticul
Imediat:
Tardiv:
Ideal: transplant hepatic.
SINDROMUL HEPATO -
RENAL
 Definitie : insuficienta renala de tip
prerenal fara leziuni histologice
renale semnificative care apare in
ciroza hepatica avansata cu ascita
datorata vasoconstrictiei din
circulatia renala consecinta
anomaliilor circulatorii sistemice

Factori favorizanti :
 Clasificare

TIP 1:

TIP 2:
 Diagnostic (Baveno IV)

Criterii

MAJORE:
MINORE:

Numai 1 criteriu major necesar pentru

diagnostic!
Patogeneza
 Diagnostic pozitiv : se pune pe baza
criteriilor majore +/- cele minore

Diagnostic diferential:
- orice forma de insuficienta renala
acuta
- SHR se poate intalni ca si complicatie
in atrezia biliara , neoplazii hepatice

Prognostic
- mortalitate>90%
 TRATAMENT
1. Profilactic
2. Administrare de fluide
3. Medicamente
4. Hemodializa
5. Metode chirurgicale:
SPLENOMEGALIE/HIPERS
PLENISM
- distrugerea celulelor sanguine -
neutropenie
-
trombocitopenie
- hemostaza alterata - crioprecipitate

- administrare de plachete
- splenectomie
 ENCEFALOPATIA
HEPATO PORTAL
(EHP)
 Definitie: sindrom neuropsihic potential
reversibil cu patogeneza multifactoriala ,
complicatie in bolile hepatice acute si cronice;
este consecinta insuficientei hepatice sau/si
sunturilor portosistemice venoase in absenta
altor afectiuni.

Etiologie:
EH fulminanta :

EH cronica
 Clasificare
Tipul A:
Tipul B:
Tipul C : EH din ciroza hepatica sau sunturi portosistemice
Acuta
Cronica : recurenta persistenta
Minima( subclinica)

Factori precipitanti ai EH:

Patogeneza EH
 Diagnostic clinic
Tabloul clinic
1. Semne de insuficienta hepatica:

2. Semne de HTP:

3. Semne neurologice si psihiatrice:

4. Alte semne nespecifice

Diagnostic pozitiv: simptome
neuropsihice la un pacient cunoscut
cu ciroza hepatica

Diagnostic diferential:
Investigatii paraclinice
I. Biochimice:
II. Electroencefalograma
III. Potentiale evocate
IV. CT
V. RM
VI. Spectroscopia de rezonanta magnetica
Stadializarea mai simpla I , II , III, IV
Stadiul I - euforie sau depresie
- usoara stare de confuzie
- tulburari ale somnului
- exprimare neclara
- +/- asterix
Stadiul II - confuzie moderata
- letargie
- + asterix , fetor hepatic
Stadiul III - stupoare
- raspuns slab la stimuli durerosi
- + asterix
- hiperreflexie ,clonus ,rigiditate
Stadiul IV - coma profunda
- reflexe abolite
- absenta tonusului muscular
Tratament

1. Tratamentul afectiunii hepatice

2. Identificarea si inlaturarea cauzei
precipitante
3. Inlaturarea medicamentelor sedative
4. Reducerea toxinelor
SINDROMUL ICTERIC
 DEFINIIE
Icterul = coloraia galben a
tegumentelor i mucoaselor
hiperbilirubinemie
evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
subicter = hiperbilirubinemie > 1,8
mg%, icter scleral
simptom nu boal
se asociaz sau nu cu colestaz.
 CLASIFICARE
ETIOLOGIC
TIPUL CAUZE
ICTERULUI
hemoliz
Prehepatic sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
infecii virale (hepatit A, B, C, E)
boli autoimune
toxice
Hepatic ciroz
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
ciroz biliar primitiv
toxice
Posthepatic litiaz biliar
cancer de cap de pancreas i a cii
biliare
 ICTERUL PREHEPATIC

distrugere excesiv a eritrocitelor

creterea bilirubinei neconjugate
creterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie Investigaiile paraclinice

hiperbilirubinemie neconjugat
icter uor sau moderat
stercobilinogen
fr prurit,
urobilinogenurie
scaun hipercrom
teste hepatice normale,
urini normale sau hipercrome
reticulocitoz,
paloare
anemie normocrom,
splenomegalie moderat.
Scderea duratei de via a
hematiilor (marcate cu Cr51)
 ICTERUL
HEPATOCELULAR
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert
microsomal
hepatite acute i cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-nscutului,
sindromul Crigler-Najjar,
postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor

Simptomatologie Laborator
icter de intensitate variabil Bilirubin conjugat i neconjugat
semnele afeciunii hepatice Sindrom de citoliz
emonctorii culoare variabil Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia
 ICTERUL POSTHEPATIC
obstacol pe cile biliare Laborator
intrahepatice hiperbilirubinemie conjugat,
CBP, Hep.cr. colestatice
extrahepatice
hipercolesterolemie,
Benigne fosfataza alcalin , GGT
maligne
probele hepatice iniial
normale
TP -poate fi corectat cu vit
K1
Tablou clinic Ecografie
icter intens,
Colangio-RMN
prurit,
scaune acolice (absena stercobilinogenului) ERCP
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree);
tulburri n absorbia vitaminelor
liposolubile
CANCERUL HEPATIC
EPIDEMIOLOGIE
 ETIOPATOGENIE
Factori de risc majori
Sexul masculin i vrsta peste 50 de ani
Virusul hepatitei B si C
Ciroza hepatic
 ETIOPATOGENIE
Displazia hepatocitar
Nodulii hepatici
Hemocromatoza ereditar
Dieta
 TABLOUL CLINIC
HCC este o complicaie frecvent a cirozei
hepatice simptomatologia proprie este
mascat de cea a bolii de baz

Sindroame paraneoplazice frecvent asociate

HCC:
Principalele simptome
1. agravarea brusc a CH :
2. apariia (descoperit de pacient) a unei
formaiuni superficiale n epigastru sau
hipocondrul drept
3. prezena sindroamelor paraneoplazice:
4. pacient asimptomatic, descoperit la un
examen de rutin
 Examenul clinic obiectiv
Inspecia
Palparea
Percutia
Ascultatia
 EXPLORAREA
PARACLINIC
1.Explorarea funcional hepatic
2.Tabloul hematologic
3. Markeri tumorali
4. Examenul histopatologic
5. Echografia standard i Doppler
color
6. Computer tomografia
7. Rezonana magnetic nuclear
8. Tomografia cu emisie de pozitroni
 COMPLICAII
invazia vascular
extensia intrahepatic sau la
distan
hemoperitoneul prin necroz
tumoral.
Clasificarea OKUDA a HCC.
Factori Scor supravieuire

Dimensiuni < 50% din ficat 0

Dimensiuni > 50% din ficat 1

Ascit absent 0

Ascit prezent 1

Albumin seric > 30 g/l 0

Albumin seric < 30 g/l 1

Bilirubin < 3 mg/dl 0

Bilirubin > 3 mg/dl 1

Stadiul I = 0 - supravieuire 8 luni

Stadiul II = 1-2 supravieuire 1-3 luni
Stadiul III = 3-4 supravieuire 0,5-2 luni.
 TRATAMENT
Prevenia primar
Prevenia secundar
Prevenia teriar
 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical ideal n
HCC este transplantul hepatic
Chirurgia de rezecie
Chimioterapia sistemic
Metodele terapeutice percutane