COMPLICAIILE

NEUROLOGICE N
DIABETUL
ZAHARAT
Gheorghe Caradja
Doctor n tiine medicale,
Confereniar universitar
 NEUROPATIA DIABETIC
(ND)
Definiie
ND cuprinde modificri i disfuncii ale
sistemului nervos central, periferic sau
autonom legate de diabetul zaharat.
Istoric
1798 englezul John Rollo a remarcat
durerea n memrele inferioare legate de DZ.
1864 francezul Marchal de Calvi a
demonstrat instalarea modificrilor n
sistemul nervos determinate de DZ dar nu
invers, cum se credea.
 Incidena neuropatiei
diabetice
Depinde de metodele de diagnostic aplicate;
Apare la anul 2 4 de DZ tip I;
Se nregistreaz uneori (8 15%) nainte sau
la momentul depistrii DZ tip II;
Peste 5 ani de DZ la 17 25% pacieni;
Peste 10 ani la 28 39%;
Peste 20 ani la 57 68%;
Crete odat cu vrsta (maximum la circa 60
ani);
La hiperglicemii mai mari i constante;
Inciden de 2 ori mai mare (i peste 90%) la
aplicarea metodelor fine de diagnostic a
formelor subclinice.
 Clasificarea neuropatiei
diabetice
ND subclinic sau clinic manifest(San Antonio

1998);
Periferic (cu afectarea nervilor periferici) sau
central- encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov
S.2000);
Difuz, care poate fi:
- Distal simetric (senzitiv, motorie, senzomotorie);
- Autonom, numit vegetativ (gastrointestinal,
cardiovascular, urogenital, respiratorie, de
termoreglare, de reflex pupilar .a.).
- n focar (a nervilor cranieni, mononeuropatii a
membrelor inferioare, superioare, mononeuropatii
multiple, poliradiculopatii, plexopatii, s-m de tunel).
 Stadiile polineuropatiei
diabetice
Stadiu 0 lipsa semnelor de neuropatie;
Stadiu 1 subclinic, cu modificri n
sistemul nervos periferic, nregistrate doar
cu teste instrumentale speciale dar nu i
clinic;
Stadiu 2 cu manifestri evidente de
neuropatie nregistrate clinic i paraclinic;
Stadiu 3 caracterizat de modificri
morfofuncionale grave a nervilor, care
duc uneori la complicaii grave, inclusiv la
picior diabetic.
 Factorii etiopatogenici
Hiperglicemia cronic factor patogenic iniial
de baz, care duce la modificri morfofuncionale
n celulele sistemului nervos central i periferic;
Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu:

- Acumularea lipoproteidelor de densitate mic;

- Activizarea oxidrii anaerobe a lipidelor;

- Creterea formrii de radicali liberi;

- Scderea sintezei prostaglandinelor cu

- Creterea riscului de agregare i spasm vascular;

- Suprancrcarea reelei arteriovenulare cu ocolire

a reelei sangvine de capilare, formnd picior
diabetic;
 Hipoxia tisular rezultat al alimentrii
sangvine endoneurale sczute din cauza
microangiopatiei,
- trecerea metabolismului energetic al esutului
nervos pe cale anaerob, mai puin rentabil, cu
formare de 2 mol. de ATP, nu de 38 molecule;
- scade nivelul fosfocreatinei;
- crete concentraia lactatului;
- se mrete deficitul de oxigen i energetic.
Excesul cii poliol este modificare alternativ
a metabolismului glucozei, care include etapele:
- transformarea glucozei n sorbitol, apoi n
fructoz;
- supraacumulare de sorbitol i fructoz;
- hiperosmolarizarea i edemul spaiului
intercelular
 Deficitul de mioinozitol, asemntor structural
cu glucoza, este determinat de deficitul fermentului
glucoza-6-fosfat ocupat de hiperglicemie.
Urmeaz:
- scderea activitii Na-K-ATP-azei;
- creterea Na intracelular care duce la
- scderea utilizrii de energie n celul;
- blocarea anabolismului intracelular;
- modificri n neuroni cu scderea conductibilitii.
Glicozilarea proteinelor structurale i funcionale
cu:
- demielinizarea fibrelor nervoase(mielina,
tubulina);
- glicozilarea proteinelor pereilor capilari;
- defectarea conductibilitii neuroimpulsului.
 Stresul oxidativ este deosebit de important prin:
- creterea radicalilor liberi care
- oxideaz lipidele, glucidele pereilor celulari;
- devieri n homeostaza i funcia celular.
Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO)
apare din cauza epuizrii nicotinamid-dinucleotid-
fosfat la excesul cii poliol din DZ. Are loc
- formare de peroxinitrit (ONOO) toxic;
- scade microcircuitul endoneural i funcia nervilor.
Anticorpii la insulin blocheaz creterea nervilor
i duc la atrofia fibrelor nervoase.
Deficit de acid lipoic scade utilizarea glucozei
nnerv
 Morfologie
Se afecteaz toate segmentele s.n. central i
periferic;
Scade numrul de celule nervoase la periferie, n
creier;
Deformare, de- i remielinizare n celule i axoni;
Modificri vasculare i de esut conjunctiv din nervi:
- Proliferarea i hipertrofia celulelor endoteliale;
- Subierea, dedublarea, scderea densitii capilare;
- Crete numrul de capilare goale i agregri;
- Regenerri anarhice ale mielinei;
- Scderea densitii fibrelor subiri amielinice;
- Alterri ale tecii Schwann.
 Neuropatia diabetic
subclinic
Se depisteaz doar cu metode speciale, nu clinice;
Modificri la testele electrodiagnostice:
- Scade conductibilitatea impulsului n nervii
periferici senzitivi i motorici;
- Scade amplitudinea potenialului neuromuscular
indus.
Modificri la testele de sensibilitate:
- vibratorie, tactil, termic, dureroas.
Modificri la teste funcionale a s.n. vegetativ:
- Devierea funciei nodului sinusal i a ritmului
cardiac;
- Modificarea reflexului pupilar.
Neuropatia difuz distal
Simetric, preponderent senzorial sau senzomotorie;
Dureri, de regul, moderate, surde, mai des la
degetele picioa-relor, apoi n picior, gamb, mn,
antebra, bra, mai pronun-ate n repaos, n special
seara-noaptea,scad la efort fizic;
Amoreli, senzaie de furnictur, nepare, arsur n
repaos sau la atingerea pielii, hiperestezie;
Sensibilitatea vibratorie, tactil, dureroas, termic,
modificate la fel cu debut de la periferie;
Areflexie bilateral ncepnd cu reflexul Achile;
Senzaia musculo-articular modificat ncepnd
cu degetele mari a picioarelor pn la atrofia, atonie
muscular;
Modificri motorii apar mai tardiv.
 Piciorul diabetic
Prezint circa 50% cazuri de amputri din DZ;
Determinat de microangiopatie i neuropatie
distal cu insuficien senzorial, motorie,
vegetativ;
3 forme de Picior Diabetic (Dedov I.I., 1999):
- neuropat fr sau cu osteoartropatie;
- neuroischemic (mixt);
- ischemic.
Modificri vasculare cu degradarea colateral
duc la fenomenul de arter mrginit, cnd
alimentarea sangvin a fiecrui deget se face
doar dintr-o arter, ocluzia creia genereaz
gangrena uscat.
 Diagnosticul piciorului

diabetic
Slbiciune, dureri, parestezii, senzaie de frig n
picioare, perrmanente, la repaos sau mers, mai puin la
cald;
Piciorul ischemic pal-acrocianotic, rece, puls slab-
asimetric, piele uscat, subire, fr pr, edeme,
ulcere;
Forma neuropat include:

- atrofia esuturilor moi a piciorului,

- deformarea articulaiilor,
- cianotizarea pielii cu btturi la talp,
- insuficien senzorial,
- Ulcere de 1 2 cm, aproape nedureroase, cu defecte
adnci pn la tendon, articulaie, os, mai des pe talp,
degete, n special pe zonele de fricie i traumatism.
- Modificri vegetative de transpiraie, de culoare a
pielii, scderea senzaiei de cald-frig, osteoartropatie
cu osteoporoz, osteoliz, osteofite, deformare
articular, distrofia pielii.
 Neuropatia focal
Forme rare care includ afectarea doar a unui
nerv.
Neuropatia proximal (amiotrofia diabetic)
include:
- Debut brusc, mai des la brbaii vrstnici;
- Deseori e precedat de anorexie i depresie;
- Slbiciune i atrofia muchilor coapsei;
- Dureri lombare i n gambe;
- Dificulti la ridicarea din poziie eznd;
- De regul, apare unilateral, mai trziu se
afecteaz i cellalt membru inferior;
- Ameliorarea sntii la normalizarea glicemiei
 Radiculopatia diabetic include
ischemia,edemul demielinizarea radiculului
nervos din mduva spinrii;
- Mai des la DZ tip II cu vrsta de circa 50 ani;
- Debut cu dureri acute mai des toraco-lombare,
unilaterale, n special, la atingere, iradieri zonale;
- Modificare de sensibilitate n zona iradiant;
- Deseori nsntoire spontan.
Mononeuropatia diabetic:
- Mai des la peste 40 ani cu afectarea n.
craniocerebrali (optic, facial, cohlear, de tunel
carpian cu compresie);
- Asimetric cu debut acut sau subacut;
- Dureri n ochi, cefalee;
- nsntoire spontan.
 Neuropatie de tunel este determinat de
compresia n zona de tunel anatomic a nervilor.
- Debut lent;
- Evoluie progresant;
- nsntoirea spontan exclus;
Sindromul tunelului carpian
caracterizat de:
- Parestezia, amoreala, neparea degetelor
mare, arttor i mediu a minii n special
noaptea treznd pacientul din somn;
- Scade sensibilitatea la durere n aceste degete;
- Atrofia muchilor de la baza degetului mare;
- Se amelioreaz starea la scuturarea, frecarea,
lsarea minii n jos i se agraveaz la
ridicarea n sus.
 Neuropatia diabetic
autonom (vegetativ,
visceral)
Digestiv include:
- Atonia esofagian cu ntrzierea evacurii, ulceraii
esofagiene, disfagie, perozis, reflux gastro-esofagian;
- Gastropareza diabetic cu stagnarea alimentelor,
grea, vom, balonare, saietate, hipoglicemie;
- Enteropatia diabetic cu diaree apoas, postprandial ,
care dispare doar la compensarea DZ;
- Colopatia diabetic cu constipaie, uneori alternnd cu
diaree, dilatarea colonului nregistrat la radiografie;
- Incontenena fecal datorat atoniei sfincterului anal;
- Atonia vezicii biliare cu balonri postprandiale.
ND vegetativ cardiovascular
este urmarea disfunciei simpatice i parasimpatice.
Include:
Tahicardia permanent de repaos datorat afectrii n.
vag i scde cnd cedeaz componena simpatic;
Hipotensiunea ortostatic cu scderea TA cu peste
30/15 prin alterarea simpaticului cu atonia vascular;
Infarctul miocardic nedureros mai des la femei, cu
decese n peste 50% cazuri de prim acces;
Cardiopatia diabetic cu hipotonie, dilatare cardiac;
Moartea subit deoarece scade rspunsul la
catecolamine;
Tulburri circulatorii cerebrale cu vertij, modificri
de vedere, parestezii, defecte motorii tranzitorii etc.;
Tulburri vazomotorii cutanate n special la m.
inferioare cu eriteme, modificri de transpiraie i
reflexe vazomotorii, piele uscat, atrofic, strlucitoare,
roz-violacee, edeme.
 ND vegetativ urogenital
Cistopatia diabetic (vezica neurogen)rezultatul
atoniei vezicale prin denervarea vezicii i a m.detrusor
vezical. - Pacieni nelinitii, obosii, cu miciuni dificile,
rare;
- Urinri postmicionale;
- Incontinene urinare nocturne;
- Rar retenie acut de urin;
Disfuncia erectil masculin, impoten, la circa
50% pacieni, datorat afectrii parasimpaticului.
- n formele acute poate disprea la compensarea DZ;
- Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului;
Disfuncie sexual feminin se manifest prin
oboseal, vaginite, diminuarea libidoului, orgasmilui.
 Tulburri de termoreglare dispariia
transpiraiei distale i transpiraii pe fa, membre;
Disfuncii pupilare i ale glandelor lacrimale
cu ntrzierea reaciei pupilare, cu ntrzierea
adaptrii la ntuneric, cu deficit de secreie
lacrimal;
Osteoartropatia diabetic a articulaiilor
metatarso-falangiene, deformarea minii,
piciorului;
Lipsa de recunoatere a hipoglicemiei din
cauza lipsei eliberrii de catecolamine n
hipoglicemii neprovocnd semnele clinice speciale;
Tulburarea controlului respirator se manifest
prin aritmii respiratorii cu senzaie de sufocare;
 Encefalopatia

diabetic
Se instaleaz lent, deseori evoluiaz subclinic.
Include:
Procese dismetabolice permanente cu perioade acute;
Tulburri neurovegetative, neuroendocrine;
Ateroscleroza, hipertensia macro-microvascular;
La tineri- mascat de cetoacidoze, la vrstnici de AVC;
Scade memoria i atenia, capacitatea analitic;
Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale
medii)
Simptomatologia neurologic limitat de deficitul
difuz i n focare mici;
Predispun apariiei AVC de 4 6 ori mai des.
 Diagnosticul diferenial al
ND
Neuropatia alcoolic;
Neuropatia pe fondal de tratament cu
neurotoxice: nitrofuran, barbiturate,
citostatice .a.;
Neuropatia din aciunea substanelor
chimice: dizol-vani, metale grele, insecticide;
Neuropatia din sindroamele paraneoplastice;
Periarteriita nodular;
Radiculoplexopatiile nediabetice;
Patologiile cardiace;
Patologiile organelor cavitii abdominale;
Tumori i metastaze.
 Tratamentul neuropatiilor
diabetice
Terapia patogenetic cu insulin, metod adecvat cu
stabilizarea normoglicemiei;
Terapie metabolic cu acid Alfa-lipoic (tioctacid),
antioxidant puternic care uureaz trecerea,
metabolizarea intracelular a glucozei, blocare
formrii de radicali. Administrat n perfuzie i.v.
600mg 10-12 zile, apoi per os 600mg/zi 2-3 luni.
Vitamine gr B (Benfotiamin 150 mg/3 ori n zi 1 2
luni), Milgama restabilete ntructva sensibilitatea;
Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu
ameliorarea circulaiei, scderea agregrii,
eliminarea toxinelor, curarea peretelui vascular.
Preparatul nou Ticlid prentmpin mai activ
tromboza microvascular.
Se mai utilizeaz Cavinton, Stugheron, Sermion .a.
 Durerea se nltur cu Diclofenac, Ketoprofen,
Lidocain, Kapsacin;
n neuropatia autonom digestiv alimentare
n porii mici, la riscul hipoglicemiei de but
lichid dulce, la necesitate antibiotice;
In neuropatia cardiovascular cu hipotonii
ortostatice administrarea de lichide, sare,
du de contrast, ridicare lent n picioare, La
ineficien mineralocorticoizi DOCA,
fludrocortizon, antiaritmice n colaborare cu
cardiologul;
n vezica neurogen se recomand Sol
Prozerini, cateterizarea vezicii urinare,
tratament n colaborare cu urologul;
Amelioreaz funcia erectil Alprostadil,
Sildenafil.
 Prognosticul neuropatiei
diabetice
Agravarea DZ de ctre neuropatia diabetic;
Neuropatia vegetativ cardiovascular crete
riscul aritmiilor i a fibrilaiilor ventriculare de
circa 4 ori;
Crete de circa 3 ori riscul morii subite;
Compensarea DZ scade riscul manifestrilor de
neuropatie periferic cu 50 58%;
Evitarea hiperglicemiilor ndelungate scade
riscul encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic
de 2 3 ori;
Meninerea normoglicemiei a colesterolului i
TA normale scade riscul instalrii ND de circa 3
ori.