SCHIZOFRENIA

Catedra de psihiatrie Facultatea de Medicina

UMF Carol Davila
ISTORIC
Kraepelin - dementia precox: accentul pe tulburari cognitive,
debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir

Bleuler - schizofrenia:
sciziune intre gandire, afectivitate, comportament
simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul,
autismul, ambivalenta
simptome accesorii: halucinatii, delir
 Schneider:
criterii de rangul intai:
isi aude gandurile
voci comentative
idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor
etc
criterii de rangul al doilea:
alte tulburari de perceptie si idei delirante
perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc
EPIDEMIOLOGIE
schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare
heterogenitate clinica si etiologica

diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta

considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau
neurobiologica
 PREVALENTA
numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din
populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita -
cel mai frecvent de-a lungul vietii.

estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) de indivizi din populatia

generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de
criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata
RISCUL MORBID
probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ
nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca
supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific
bolii respective

perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)

riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%
 VARSTA / SEX
Prevalenta este similara la barbati/femei
studii mai recente sugereaza o prevalenta mai mare la barbati

Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.

Varsta medie de debut

25 de ani pentru barbati (21-27 ani)
30 de ani pentru femei (25-35 ani)

90% dintre cazuri debuteaza intre 15 si 55 ani

 schizofrenia la pacientii de sex masculin :
mai slaba adaptare premorbida,
debut mai precoce,
mai multe simptome negative si tulburari cognitive,
evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe
spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii),
prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai
mica)
probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii
cerebrale
FACTORI SOCIALI
cauza/efect ?
relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei (SK) si
variabile ca de ex :
clasa sociala: declin sau cauza
educatia
habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta
fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta (posibil factor de risc
la persoanele vulnerabile)
somajul, crizele economice: prevalenta crescuta
fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK
BOLI SOMATICE ASOCIATE

Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor

80% comorbiditate somatica semnificativa

50% nediagnosticati in ceea ce priveste morbiditatea

somatica
ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE
SUBSTANTE

Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian

(activarea receptorilor DA)
30-50%: abuz/dependenta de alcool
10-25%: cannabis
5-10%: cocaina
SUICIDUL

Cauza frecventa de deces in SK

50% dintre SK minim o tentativa de suicid de-a lungul vietii
10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani

Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al

functionarii premorbide
 FACTORI DE RISC
Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii
obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale

Factorul infectios : gripa, alte infectii (toxoplasmoze, herpes

simplex etc) in special in trimestrul doi de sarcina al mamei - luna
6

Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical,

preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia
debut timpuriu, simptome negative, sex masculin
IPOTEZE ETIOLOGICE
Factori biologici
Factori genetici
Factori psihosociali

Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)

FACTORI BIOLOGICI

modificari structurale (anatomopatologic)

modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor,
metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)
modificari electrofiziologice
disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice,
endocrinologice
ARIILE IMPLICATE

Modificari structurale si functionale :

ventriculii cerebrali laterali
sistemul limbic
cortexul frontal
ganglionii bazali
MODIFICARI STRUCTURALE
largirea ventriculara, largirea santurilor corticale,
modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului,
tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului,
pierderi celulare),
modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

Concluzie:
nu exista un substrat anatomopatologic specific si omogen pt
pacientii cu schizofrenie, modificarile nu sunt specifice, nu par
progresive, sunt relativ subtile
IMAGISTICA
Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative
largirea ventriculilor cerebrali
reducerea volumului cortical

Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)

 NEUROTRANSMITATORI
Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA
eficacitate NL - antagonisti DA: D2
substantele care cresc DA - psihotomimetice
cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5

Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2

acetilcolina, glutamat, GABA

 Electrofiziologie:
EEG
PE (potentiale evocate - reducere P300)

Miscarile oculare:
anomalii ale miscarilor de urmarire
GENETICA
Studii de agregare familiala

Studiul gemenilor

Studiul copiilor adoptati

AGREGARE FAMILIALA
cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor
bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala
sau cea constatata la rudele lotului martor
Prevalenta
frate: 8%
un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%
cu doi parinti: 40%
gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)
STUDIUL GEMENILOR
comparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii
monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii
impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale
concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru
monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este
identic
concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) -
importanta factorilor psihosociali
 COPII ADOPTATI
evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-
cultural si educativ
studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii
sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de
parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a
copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie
adoptia impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din
mediul de origine nu pare sa influenteze semnificativ riscul
aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la
risc
 METODE
Markeri biologici: anomalii biochimice, neuroanatomice,
neurofiziologice, cognitive
Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor
evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu
schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de
predispozitie fata de boala
Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor genetice
responsabile de predispozitia la schizofrenie: cercetarea
sistematica a genomului (genom scan) si abordarea genelor
candidate
 FACTORI PSIHOSOCIALI
Teorii psihanalitice

Teorii legate de familie:

double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje
contradictorii
emotia exprimata (expressed emotion, EE)

Teorii sociale: cauza/efect ?

MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE

VULNERABILITATEA
abordare bio-psiho-scociala
aparitia schizofreniei - determinata de interactiunea complexa
dintre diferiti factori (modele multifactoriale)

deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru

etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva
 DIAGNOSTIC
Criterii moderne:

CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS

Clasificarea Internationala a Maladiilor

DSM IV-R (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de

Psihiatrie (APA)
Manualul Diagnostic si Statistic
 CIM-10 - criterii generale
Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)
Simptome:
ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor
idei delirante de control, de influenta
halucinatii verbale, comentative
alte idei delirante si fenomene halucinatorii
incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal
comportament bizar, catatonie
simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva
 DSM-IV criterii generale
idei delirante
halucinatii
dezorganizarea gandirii (incoerenta)
dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)
simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie
(saracirea limbajului)
Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala
Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si
reziduale
TIPURI DE SCHIZOFRENIE (SK)
Sk paranoida
Sk dezorganizata (hebefrena)
Sk catatonica
Sk nediferentiata
Sk reziduala
Sk simpla - CIM-10
SK PARANOIDA
Idei delirante + halucinatii auditive

tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi

debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica
(spre 30 ani)
prognostic favorabil
raspuns mai bun la tratament
SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENIA)
Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)
Dezorganizarea comportamentului
Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie,

zambet natang
Debut timpuriu: sub 25 ani
Prognostic slab, evolutie deteriorativa
SK CATATONICA
Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor
Agitatie psihomotorie
Negativism (verbal, motor, alimentar)
Stereotipii, bizarerii, manierisme
Ecolalie, ecopraxie

Forma actualmente rara

Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
 ALTE TIPURI
Sk nediferentiata

Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an:

lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa,
igiena deficitara, dezinsertie sociala

Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative

pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive
CLINICA SCHIZOFRENIEI
Nu exista simptome patognomonice

Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a

debutului deseori mult anterior spitalizarii

Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta

tabloul clinic
 Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la
atitudini catatonice
Frecvent: igiena deficitara
Contactul: dificil, distant, impersonal

Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii

Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de

intensitate variabila, markeri de trasatura)
 Constiinta bolii: absenta sau relativa

Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor,

baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de
continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de
abstractizare, a sesizarii absurdului

Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate

 Ritm nictemeral: insomnii

Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati

si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie

Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc

Risc de suicid: mare! 50% tentative de suicid (TS), 10-
15% reusesc
 SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)
halucinatii
idei delirante
comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect
tulb formale de gandire:
slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica,
circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament

 SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)
Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat,
scaderea rezonantei afective
Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare
Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala
Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului
sexual
Atentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing, tumora)
sau indusa de substante (droguri, medicamente)
Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durata
Tulburare schizoafectiva
Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice
Tulburare deliranta
Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida
 EVOLUTIE
Debut
lent/insidios sau brutal
semne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus,
bizarerii
importanta nivelului de adaptare premorbida
la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
 Exacerbari si remisiuni partiale

Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga

perioada

Dupa fiecare recadere se produce o degradare in

functionarea pacientului
PROGNOSTIC

20-30% viata relativ normala

20-30% simptomatologie moderata
40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare

20% un prognostic bun
peste 50% prognostic slab
Prognostic bun Prognostic slab
debut tardiv debut timpuriu
factori precipitanti fara fact pp
debut brutal, simptome pozitive debut insidios, simpt negative
buna adaptare premorbida slaba adaptare premorbida
simptome afective tocire afectiva
casatorit singur
AHC de tulb. afective AHC de SK
aderent la tratament, suport alti fact. de risc (complicatii
social obstetricale), multe recaderi
 TRATAMENT
Spitalizare
evaluare diagnostica
stabilirea tratamentului
siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)
simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji
(re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii
PRINCIPII TERAPEUTICE
Definirea simptomelor de tratat
Ce antispihotic (neuroleptic) a fost eficient in trecut sau in
functie de efectele secundare
Un singur antipsihotic (AP)
se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide
ca AP trebuie schimbat
se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si
apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia
 ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o
remisiune dureaza 6-8 saptamani
un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi
haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati;
cresterea dozelor nu pare justificata
raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg
risperidona
 FARMACOTERAPIE
Antipsihotice (sau neuroleptice)
Clasice (neuroleptice, NL):
haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)
NL depot (retard): flufenazina, haloperidol
Moderne: sulpirid, amisulprid (tb)
Clozapina (tb) tratament de a 2a linie cazuri dificile
Antipsihotice atipice: aripipraziol (tb, inj, depot), olanzapina
(tb, inj, depot), quetiapina (tb), paliperidona (tb, depot),
risperidona (tb, inj)
 ANTISPIHOTICE CLASICE (NEUROLEPTICE)
(dopamina, D2)
Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)
doze: 100-600 mg/zi
mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergice
Haloperidol (Haldol)
doze:4-6 mg/zi
mai incisive, efecte sec. extrapiramidale
EFECTE SECUNDARE AP CLASICE (NL)
Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de

acomodare, constipatie, retentie urinara
CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative,

mai ales la varstnici
 Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree,
impotenta, tulburari de ejaculare

Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie

tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital)
Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la nivelul
fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului
Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara,
cresterea CPK

Scaderea pragului convulsivant - cele sedative

ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Mai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea functiilor
cognitive
Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2
2-6 mg/zi
Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA
10-20 mg/zi
Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2
200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente
EFECTE SECUNDARE ANTIPSIHOTICE ATIPICE

Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul)

monitorizare hemoleucograma; convulsii
Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica
Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie
MEDICATIE ADJUVANTA
Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate
insomnie si pentru efecte secundare de tip
extrapiramidal

Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare

trihexifenidil 2-4 mg/zi
 TRATAMENTUL DE INTRETINERE
urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare
primele 3-6 luni = stabilizare
dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-
lea: toata viata
la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60%
in 6 luni
Pentru pacientii care prefera sau pentru cei noncomplianti:
tratment cu antipsihotice cu actiune prelungita (depot)
INDICATII ALE ANTIPSIHOTICELOR
Schizofrenia: acut si intretinere
Episodul depresiv sever cu elemente psihotice
Episodul maniacal sever cu elemente psihotice
Tulburarea schizoafectiva
Tulburarea deliranta
Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta
Tulburari psihotice organice
Demente cu elementa psihotice
TERAPII PSIHOSOCIALE
Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva
Terapii de grup
Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata

Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi,

apartamente protejate