HIPERTENSIUNEA

ARTERIAL ENDOCRIN
 Stadializarea HTA
Clasificarea HTA Sistolica Diastolica
Normal < 120 i < 80
Pre HTA 120-139 sau 80-89
HTA stadiul I 140-159 sau 90-99
HTA stadiul II 160-179 sau 100-109
HTA stadiul III > 180 sau > 100
 Hipertensiunea arterial reprezint un factor de
risc major pentru bolile cardiovasculare principala
cauz de mortalitate astzi ceea ce indic necesitatea
identificrii i tratrii tuturor persoanelor hipertensive.

Bolile endocrine sunt responsabile de un procent

redus de cazuri de HTA; totui, hipertensiunea fiind
att de frecvent afectnd 1/6 din aduli chiar i o
fracie redus reprezint mii de pacieni.

Disfunciile endocrine pot fi implicate direct sau

indirect n patogenia hipertensiunii arteriale primare,
eseniale sau idiopatice.
 Factori de risc pentru
hipertensiunea secundar
Rspuns slab la terapie (HTA rezistent la mai mult
de trei medicamente antihipertensive)
Pierderea controlului la pacienii stabili pe medicaie
antihipertensiv
Hipertensiune stadiul III (SBP> 180 sau DBP > 110
mmHg)
Debut nainte de 20 de ani sau peste 50 de ani
Afectarea semnificativ a organelor int (cord,
rinichi, ochi)
Lipsa istoricului familial de hipertensiune arterial
Elemente de HTA secundar n anamnez, examen
clinic sau paraclinic
 Cauze endocrine ale hipertensiunii
arteriale:

A. HTA mediat prin catecolamine

B.HTA mediat de sistemul renin angiotensin

C. HTA mediat prin mineralocorticoizi

D.HTA mediat prin volum

E. HTA prin mecanisme necunoscute

A. HTA mediat prin catecolamine:

Feocromocitom i neuroblastom
Stress acut (postoperator, hipoglicemie)
Boli neurologice (tetraplegie,
hipertensiune intracranian)
Exogen: simpatomimetice, IMAO,
alimente cu tiramin
B. HTA mediat de sistemul renin
angiotensin:

Renovascular
Tumori secretante de renin
Boli ale parenchimului renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus (?)
 C. HTA mediat prin
mineralocorticoizi:
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroid-
dehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
 D. HTA mediat prin volum:

Retenia de sodiu la nivel renal (sindrom

Liddle sau Gordon)
Acromegalia
Creterea volumului intravascular
(policitemia)
 E. Mecanisme necunoscute:

Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
Hipotiroidism
Terapia cu steroizi gonadici
HTA gestaional.
 HTA mediat prin
mineralocorticoizi:
Hiperaldosteronismul primar
Sindromul Cushing
Sindromul adrenogenital congenital
Deficiena de 11 hidroxisteroid-
dehidrogenaz
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
 a, HIPERALDOSTERONISMUL
PRIMAR
Sindrom descris de Conn datorat producerii excesive de
aldosteron de ctre corticosuprarenal.
Excesul cronic de aldosteron are drept rezultat:
retenie de sodiu, depleie de potasiu, alcaloz
hipokalemic i hipertensiune arterial.
Frecvena - 0,05 i 2% din populaia hipertensiv -
Conn consider c 10 pn la 20% din bolnavii cu HTA
esenial au mici adenoame glomerulare hipersecretante
de aldosteron.
Sindromul este mai frecvent ntre 30 i 50 ani i
afecteaz n special femeile (raport 3:1 fa de brbai).
 Etiologie:
adenom adrenocortical solitar al zonei
glomerulare, productor de aldosteron
(sindromul Conn clasic) 65%
hiperplazia uni sau bilateral difuz, micro-
sau macronodular 30%
(hiperaldosteronismul idiopatic)
carcinomul adrenocortical
hiperaldosteronismul supresibil la
glucocorticoizi.
 Fiziopatologie:
Excesul de aldosteron va duce la:
- retenie de sodiu prin aciunea la nivelul tubului
renal distal, ceea ce va duce la hipernatremie i
expansiune a volumului lichidelor extracelulare cu
hipertensiune arterial consecutiv;
- depleie potasic prin creterea eliminrii urinare
de potasiu cu hipokalemie; asocierea
hipokalemiei cu hiperkaliurie reprezint un
criteriu sigur de hiperaldosteronism (n
absena tratamentului prelungit cu diuretice
sau laxative);
- stimularea direct a secreiei de ioni de H+ care,
asociat acumulrii intracelulare de H+ n locul K+
pierdut, determin alcaloza metabolic cu creterea
pH-ului plasmatic, a bicarbonailor i rezervei
alcaline;
- creterea excreiei de magneziu;
- deprimarea sistemului renin - angiotensin.
 Definiia hiperaldosteronismului
primar
Secreie autonom de aldosteron
Nesupresibil la ncrcarea cu sare
Asociat cu HTA
Cu supresia activitii reninei plasmatice
Afectare de organe int:
Infarct/hemoragie cerebral
Infarct miocardic, cardiomegalie, aritmii

Insuficien renal cronic

 Tablou clinic:

Se caracterizeaz prin asocierea a trei

sindroame:
cardiovascular

neuromuscular

renourinar
 1, Sindromul cardiovascular
Constant, se caracterizeaz prin hipertensiune
arterial sistolo-diastolic benign, cu valori de
pn la 200 mmHg pentru maxim, i 100
mmHg pentru minim, cu toleran bun i
valori n general constante.
Bolnavii pot prezenta:
cefalee occipital, frontooccipital sau n casc,
grea i vrsturi
scderea tensiunii n ortostatism
bradicardie.
Rar hipertensiunea arterial are evoluie
malign.
 2. Sindromul neuromuscular
Prezent n majoritatea cazurilor, are manifestri variate.
- Constanta este astenia muscular cu aspect miasteniform cu jen la
deglutiie, imposibilitatea de a ine capul vertical, ptoz palpebral
bilateral.
- Pe fondul asteniei musculare apar accese paretice paroxistice, instalate
brusc, cu impoten funcional tranzitorie; se manifest frecvent la
nivelul membrelor inferioare i au evoluie ascendent.
- Se mai descriu paralizii musculare flasce, frecvente la muchii gambei.
- Crizele sunt nsoite de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase.
Aceste manifestri neuromusculare pot deveni manifeste sau sunt
exagerate prin administrarea de diuretice n tratamentul
hipertensiunii arteriale sau pentru combaterea edemelor.
-Izolat sau alternnd cu episoadele descrise apar fenomene de
hiperexcitabilitate neuromuscular: crampe i spasme musculare,
acroparestezii, semnele Chvostek i Trousseau, crize de tetanie sau
contractur generalizat
 3. Sindromul reno-urinar
Constant, se manifest prin:

poliurie (ntre 3 i 5 litri/24 ore)

nicturie
poliuria este urmat adesea de polidipsie compensatoare

Depleia potasic este cea care determin nefropatia

kaliopenic (diabetul potasic) caracterizat prin scderea
capacitii de concentrare
densitate urinar sub 1015, urin cu pH-ul neutru sau
alcalin, prin secreie excesiv de ioni de amoniu i de
biocarbonat, azotermie moderat.

Evoluia prelungit duce la leziuni renale cu caracter

particular - nefropatie cu leziuni arteriale i ale tubilor
proximali de tip degenerativ.
Investigaii paraclinice:
a,Test screening
raportul aldosteron / renin, dup
ndeplinirea urmtoarelor condiii:

Corecia hipokalemiei;
Aport sodat liber;
Oprirea spironolactonei cu minim 4 sptmni anterior;
Medicamentele permise sunt verapamil retard, hidralazin,
prazosin, doxazosin, terazosin;
 Raportul plasmatic
aldosteron/renin
este crescut din cauza supresiei sistemului
renin-angiotensin de ctre aldosteronul
n exces:
O valoare a raportului dintre nivelul de
aldosteron seric (n ng/ml) i ARP (n
ng/ml/or) mai mare de 20 (specificitatea
crete la peste o valoare de peste 40) sau
o concentraie plasmatic a hormonului >
15 ng/dl este un test screening pozitiv
pentru hiperaldosteronismul primar.
 b,Teste pentru confirmarea
hiperaldosteronismului primar
Sunt cele care dovedesc secreia crescut
nesupresibil de aldosteron :
testul ncrcrii saline (oral sau perfuzie): 300 mmol
NaCl pe zi, 3 zile sau adminstrarea i.v. a doi litri de
ser fiziologic n 4 ore;
lipsa supresiei aldosteronului sub 140 pmol/l (5 ng/dl) este
un indicator al hipersecreiei autonome de
mineralocorticoizi;
testul la Fludrocortizon;
testul la Captopril.
testul la Losartan.
 Investigaii paraclinice :

Proba la Spironolacton (testul Biglieri).

Spironolactona corecteaz tulburrile electrolitice
din hiperaldosteronism, ducnd la
- creterea potasemiei n hiperaldosteronismul
primar
- absena rspunsului n hipopotasemiile de alt
natur.

c) Investigaiile imagistice - permit

evidenierea i localizarea tumorii: examene
radiologice, arteriografie, ultrasonogram,
scintigrafie suprarenal, tomografie
computerizat , rezonan magnetic
 Diagnosticul pozitiv
Sugerat de clinic este confirmat de datele de laborator (hipokalemie
cu hiperkaliurie, mineralocorticoizi crescui cu activitatea reninei
plasmatice sczut) i imagistice.

1. Teste de screening i confirmare la pacieni hipertensivi cu hipokalemie

spontan i uor provocabil:
Screening: raport conc. plasmatic a ADS/ARP crescut
Confirmare:
Aldosteron crescut i nesupresibil
ARP sczut
Secreia de glucocorticoizi normal

2. ncadrare n forme clinice:

Examen CT diagnostic diferenial ntre adenom i hiperplazie
Scintigrama cu iod-colesterol :
Captare asimetric dup 48 ore adenom
Captare simetric dup 72 de ore hiperplazie
Cateterizarea vv. suprarenale cu dozarea aldosteron difereniaz formele unilaterale
(adenom) de cele bilaterale (hiperplazie)
n hiperplazia bilateral apare supresie a ADS dup infuzia salin
n hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi apare supresia la DXM 2mgx3 zile.
Tumor suprarenal dreapt
 Diagnosticul diferenial
1.Hiperaldosteronismul secundar cu hipertensiune din:
HTA renovascular
Tumori secretante de renin
Boli de parenchim renal
Coarctaia de aort
HTA estrogen indus

2. HTA mediat prin mineralocorticoizi de alte cauze:

Sindromul Cushing;
Sindromul adrenogenital congenital deficit de 11 beta i
17 alfa hidroxilaz;
Rezistena la glucocorticoizi
Deficiena de 11 hidroxisteroid dehidrogenaz;
Exogen: liqviritie, glucocorticoizi, mineralocorticoizi.
 Evoluie i complicaii:
Evoluia sindromului Conn: persistena
HTA la 25% dintre pacieni postoperator

Complicaii: aritmii, nefropatia

hipokalemic, complicaii ale hipertensiunii
arteriale.
 Tratamentul sindromului Conn
Obiective:
- excluderea sursei de aldosteron
- tratarea tulburrilor electrolitice
Este individualizat funcie de forma clinic, vrst
i starea bolnavului.
1. Tratament chirurgical
n adenomul glomerular se practic
adenomectomie sau adrenalectomie subtotal
sau total (n funcie de dimensiuni i aspectul
histologic) cu controlul adrenalei controlaterale.
n hiperplazia adrenal bilateral macro- sau
micronodular se indic suprarenalectomia
bilateral total sau subtotal.
 Tratamentul
sindromului Conn
2. Tratamentul medicamentos
Preoperator, n formele hiperplazice, n cazuri
inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare i cardiace avansate, se utilizeaz
terapia reechilibrant a balanei de potasiu, cu:
- Spironolacton: 100 - 300 mg/zi n tratamente
de durat i 5 - 7,5 mg/kg/zi preoperator;
- Amilorid - C: 10 - 40 mg/zi la adult i 0,625
mg/kg/zi la copii;
- Captopril: de la 25 - 50 mg/zi la 450 mg/zi.
n cancerul glomerular se poate utiliza Cisplatin
(Platinol) n doze mari timp ndelungat
 Prognostic:

bun n cazul tratamentului precoce i

eficient
prost n cazul apariiei complicaiilor.
 Hiperaldosteronismul supresibil la
Dexametazona:
Descris pentru prima oara in 1966 la tata-fiu se transmite dupa un
model autozomal dominant.
Hipertensiunea arteriala este severa, cu o rata mare a mortii
premature prin accident vascular hemoragic sau ruptura de
anevrism interacranian.
Screening-ul pentru anevrisme interacraniene prin rezonanta
magnetica este indicata pentru pacientii cu aceasta afectiune.
Evaluarea paraclinica evidentiaza grade variabile de
hiperaldosteronism cu supresia activitii reninice a plasmei
(ARP).
Boala este caracterizata prin scadere HTA si hiperaldosteroismului
dupa administrare de Dexametazona.
Terapia optima este supresia ACTH-ului cu glucocorticoizi asociat
cu blocajul mineralocorticoid cu Spironolactona sau Amilorid.
 Genetica hiperaldosteronismului
supresibil la DXM
Mapping-ul genei CYP 11B 11 B hidroxilaza- la
pacientii cu hiperaldosteronism supresibil la DXM
a evidentiat prezenta unei gene himerice creata
prin recombinarea non-omoloaga in care capatul
5 al CYP 11B1 a fuzionat cu capatul 3 al genei
CYP 11B2.
Astfel, activitatea enzimatica a 11 beta-hidroxilazei
impune sinteza aldosteronului sub actiunea unui
element promotor responsiv la ACTH.
Punctul de crossing-overul prezinta variatii intre al
doilea intron al 11 beta hidroxilazei si exonului 4
al 11 beta-hidroxilazei.
 b. Hipertensiunea din
sindromul Cushing:
Pacienii cu sindrom Cushing prezint hipertensiune uneori sever i
care poate cauza importante leziuni cardiovasculare.
Fiziopatologie: Hipertensiunea din hipercorticism se datoreaz:
- hipersecreiei de glucocorticoizi i mineralocorticoizi care
determin retenie hidrosalin, hipervolemie i hipertensiune
oscilant;
- ulterior prin hipertrofie vascular se produce creterea rezistenei
vasculare periferice i permanentizarea hipertensiunii arteriale;
- creterii nivelului substratului reninic sub aciunea glucocorticoizilor
n exces;
- creterea reactivitii vasculare la catecolamine.
Clinic, hipertensiunea arterial din sindromul Cushing este constant
i se instaleaz precoce; cresc att maxima ct i minima, la valori
foarte mari, iniial HTA este oscilant apoi, cu timpul, se
permanentizeaz.
Diagnostic: prezena trsturilor clinice impun testul de supresie la
Dexametazon overnight care este o procedur screening simpl i
sigur pentru a evidenia pacienii cu sindrom Cushing.
 c, Hiperplazia adrenal
congenital.
Hipertensiunea arterial apare obinuit n
deficitul congenital de 11 hidroxilaz i 17
hidroxilaz, deoarece blocarea steroidogenezei
apare n aval de etapa formrii DOC, care astfel
se va produce n exces.
Trsturile clinice ale HTA la aceti pacieni sunt
tipice HTA mineralocorticoide.
Dac deficitul enzimatic este parial, HTA este
mai puin sever.
d, Rezistenta la Glucocorticoizi:

Rezistenta la cortizol este definita cand se

constata o secretie crescuta de cortizol la un
pacient fara evidenta de sindrom Cushing si se
caracterizeaza prin HTA cu alcaloza hipokalemica
si cresterea secretiei de androgeni adrenali.
Cortizolul are un ritm circadian pastrat dar
nu se supreseaza cu doze conventionale de
Dexametazona.
Cauza este un defect al genei receptorului
glucocorticoid.
Mutatii ale genei se coreleaza cu afectarea legarii
cortizolului de receptor sau ale translocarii
complexului hormon-receptor.
 e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi
Hipertensiunea mineralocorticoida prin
excesul aparent de mineralocorticoizi este
o forma de hipertensiune cu renina
scazuta, aldosteron scazut si hipokalemie,
descrisa in special la copii.
Clinic: prezinta statura mica, sete si poliurie,
hipertensiune si hipokalemie.
Boala se mosteneste dupa un model
autozomal recesiv.
 e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi - etiologie

Deficitul de conversie al cortizolului la

cortizon, secundar deficitul enzimei 11
betahidroxisteroid-dehidrogenaza
Mecanismul de feedback negativ se mentine
intact iar rata secretiei cortizolului mentine
concentratia plasmatica a cortizolului in limite
normale in ciuda metabolismului alterat.
Dexametazona, supresand secretia de
cortizol endogen, induce natriureza, retentie de
potasiu si scade nivelul de TA, putand fi utilizata
ca tratament la pacientii cu exces aparent de
mineralocorticoizi.