LUPUSUL ERITEMATOS

SISTEMIC

Dr Cornelia Samian
Definiie

LES este o boal autoimun cu manifestri

multisistemice, mediate de anticopri
antitisulari i de complexe imune.
 Epidemiologie

incidena bolii = 4-250 / 100.000

raport femei: brbai= 8/1 - 13/1

grupa de vrst cea mai afectat = decada II-IV de via

Etiologie Necunoscut!

1. Predispoziie genetic
- agregarea familial
- gemeni monozigoi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8

2. Factori hormonali
- niveluri mai crescute ale metaboliilor estrogenilor
- agravare dup administrare de contraceptive
Etiologie
3. Factori de mediu
- ageni infecioi (virali, microbieni)
superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce
acioneaz fr intermediul celulelor prezentatoare de antigeni, induc
activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de limfokine

- radiaii UV

- medicamente: hidralazin, procainamid, izoniazid,

clorpromazin, alfa-metildopa, fenitoin

Patogenie
1. Autoanticorpi
- antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacioneaz cu ADN dublu catenar
- mpotriva unor anitgene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm)
- atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
- anticelule sanguine circulante
- antiproteine solubile (anticardiolipin, anticoagulani circulani,
antireceptor de insulin)
Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specifici
determin liz celular (celule circulante, renale, nervoase)

- Produse de complexe imune

- acestea se depun n diverse esuturi, este afectat epurarea lor
- apare activarea complementului care devine citotoxic i duce la
leziunile inflamatorii caracteristice
Morfopatologie
Procesele imune perturbate determin o inflamaie cronic,
localizat n diverse organe i esuturi:
- rinichi: glomerulonefrit mezangial, proliferativ,
membranoas i sclerozant
- vase sanguine
- articulaii
- seroase
- sistem nervos: microinfarcte, hemoragii
- cord: miocardit, endocardit, pericardit, coronarit
- tegumente
 Morfopatologie
Leziunile histologice caracteristice:
- corpi hematoxilinici: resturi nucleare ce provin din necroze
celulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene colorate n rou
cu hematoxilin, trstura histologic specific a LES

- necroza fibrinoid i fibrinoidul: un material amorf eozinofil,

localizat pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor de colagen, pe
suprafaa seroaselor, n compoziia sa intrnd fibrin,
imunoglobuline, complement i corpi hematoxilinici
Tablou clinic
Debut
- acut (mai frecvent) sau insidios
- dup expunere la soare, infecii, vaccinri, sarcin,
- apar
- febr/subfebriliti, astenie, scdere ponderal,
anorexie
- artralgii, artrite, leziuni cutanate
Tablou clinic
Perioada de stare

1. Sindromul febril (constant):

- subfebrilitate sau febr pn la 39-40 grade Celsius

- orice tip de curb posibil

Tablou clinic
Perioada de stare
2. Manifestri cutaneo-mucoase (80%)
- manifestri acute: eritem n fluture la eminenele malare i piramida
nazal, respectnd anul nazo-labial, fotosensibilitate
- leziuni subacute: iniial eritematoase, apoi papuloscuamoase
- leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoz i atrofie,
zonele afectate rmn hipopigmentate
- leziuni vasculitice: purpur palpabil, eritem periunghial, ulceraii pe
suprafeele de extensie ale antebraului, la pulpa degetelor, erupii
urticariene;
- fenomen Raynaud i livedo reticularis (30% dintre pacieni);
- alopecie: n formele active, frecvent reversibil, poate fi i permanent,
cnd nsoete leziunile discoide;
- pr uscat, lipsit de luciu, friabil;
- leziuni ale mucoaselor: peteii, ulceraii la nivelul palatului dur i
moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase
eritem in fluture (vespertilio)
Lupus discoid
Tablou clinic
Perioada de stare

3. Manifestri osteo-articulare i musculare

artrit i atralgii (95% dintre pacieni):
- artrit frecvent simetric, afectnd mai ales articulaiile
mici (interfalangiene proximale, metacarpofalangiene,
pumni), dar i coatele sau genunchii

- posibil caracter migrator

- adesea reversibil

- redoare matinal de scurt durat (minute)

 Tablou clinic
Perioada de stare
4. Poliserozit
- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilateral, cu
exsudatul pleural n cantitate mic, biopsia pleural:
corpi hematoxilinici

-pericardit frecvent nediagnosticat, ducnd rar la

tamponad

-peritonit (5-10% dintre pacienii cu pleuropericardit

au concomitent i peritonit): dureri abdominale,
anorexie, varsturi, ascit (rar)
Tablou clinic
Perioada de stare

5. Semne renale (50% dintre pacieni)

- depind de forma morfologic
- cele mai frecvente:
- proteinurie
- hematurie
- insuficien renal
Tablou clinic
Perioada de stare
6. Manifestri cardiovasculare
-pericardit: n cadrul poliserozitei

-miocardit: tahicardie neexplicat de febr sau anemie

-endocardit verucoas Libman-Sacks: n special la valva mitral

-afectarea coronarelor: mai des cauzat de ateroscleroz dect de vasculit

-vasculit: ulceraii la nivelul tegumentului, purpur palpabil, afectarea vasa

nervorum cu manifestri de tip nevritic etc.

-tromboze arteriale: la arterele cerebrale i, rar, la marile trunchiuri arteriale

-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare

Tablou clinic
Perioada de stare

7. Simptome pulmonare
-pneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse, hemoptizii
radiologic: infiltrate bazale sau zone de atelectazie

-pneumopatia cronic lupic (prin afectarea difuz a

interstiiului pulmonar) de regul, asimptomatic clinic
i, mai rar, cu dispnee de efort, tuse neproductiv,
cianoz, raluri subcrepitante
radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul bazelor
pulmonare
Tablou clinic
Perioada de stare

8. Manifestri nervoase (30% dintre pacieni)

-tulburri neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee sever, neuropatii periferice,
afectarea nervilor cranieni, accidente vasculare
cerebrale, meningit aseptic limfocitar

-tulburri psihice: psihoze, sindrom organic cerebral

(tulburri de funcie intelectual, orientare, percepie,
memorie)
Tablou clinic
Perioada de stare

9. Manifestri oculare
-corpii citoizi reflect vasculita capilarelor retiniene i
microinfarctele localizate; se ntlnesc n formele active
de boal cu afectarea sistemului nervos central;

-keratoconjunctivita sicca (uscat) (10% dintre bolnavi).

Tablou clinic
Perioada de stare

10. Simptome digestive

- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori
pancreatit

-se exprim prin anorexie, grea, vrsturi, dureri

abdominale

-hepatomegalie: 30% dintre pacieni, biopsia hepatic poate fi

normal sau poate evidenia ncrcare gras i fibroz

-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice

Tablou clinic
Perioada de stare

11. Adenopatii
-prezente, uneori, n asociere cu splenomegalia, n forme active

12. Menstruaie i sarcin

- menstruaie abundent
- dup menopauz, LES i reduce activitatea
- avort spontan (25-30% dintre sarcini)
- natere prematur
 Explorri paraclinice
Investigaii imunologice

- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)

- celula lupica = PMN neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o mas mare
omogen (colorat n rou cu eozin), ce reprezint nucleul denaturat al
altor leucocite. Nucleul celulei agresate i pierde structura cromatinei,
devine inert i se transform n corpuscul omogen sau corp hematoxilinic.
Acesta este apoi fagocitat de PMN intacte care devin celule LE;
- ali atc: atc mpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai celulelor
hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de apariia
fenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, n special, de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante i crioglobulinele: cresc n special n perioadele active de boal;
- complementul i fraciile sale (mai ales C3): sczute, reflectnd activarea i
fixarea lor de ctre CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot aprea cu ani nainte de semnele
clinice ale LES.
Celula lupic
 Explorri paraclinice
Teste hematologice
- anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor infecii
i/sau a insuficienei renale cronice;
-leucopenia (<4.000 elemente/mm3): nsoit de limfopenie, urmarea aciunii
anticorpilor limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, exist leucocitoz;
- trombocitopenia (<100.000/mm3): produs prin mecanism autoimun;
- anomaliile coagulrii: urmarea anticoagulanilor circulani (atc.
antifosfolipide). Prezena acestora se asociaz cu prelungirea APTT, cu
detectarea atc. anticardiolipin, cu reacie VDRL fals pozitiv pentru lues,
iar clinic, cu tromboze arteriale i venoase

Teste inflamatorii
- VSH, fibrinogenul, 2 globulinele: frecvent crescute n fazele acute de boal
- Proteina C reactiv: valori normale chiar n fazele cele mai active
 Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau n relief pe suprafeele malare,
respectnd anul nazo-labial
2. Lupus discoid Plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu astuparea
foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat dup expunere la soare, observat de
medic/pacient
4. Ulceraii orale Ulceraii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase,
observate de medic
5. Artrit Artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii
periferice, caracterizat prin durere, tumefacie sau exsudat
6. Serozit a) Pleurit, istoric de durere pleural sau frectur pleural
ascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b) Pericardit, afirmat pe ECG, prin frectur pericardic
sau prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renal a) Proteinurie persistent peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+
dac nu se poate determina cantitativ
sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloi, tubulari, micti)
 Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982
Criteriu Definirea criteriului

8. Afectare a) Convulsii, n absena medicaiei responsabile sau a unor

neurologic cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii) sau
b) Psihoz, n absena medicaiei responsabile sau a unor
cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
hematologic b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinri sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinri sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzat de medicaie
10. Anomalii a) Celule LE prezente sau
imunologice b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezena de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puin 6 luni
11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinai prin imunofluorescen sau alt
antinucleari tehnic, n absena medicamentelor ce pot induce lupus
Diagnostic pozitiv

Pentru diagnosticul de LES trebuie s fie

prezente simultan sau succesiv cel puin
4 dintre cele 11 criterii.
Diagnostic diferenial
-Boli reumatismale inflamatorii: poliartrit reumatoid (sinovit
proliferativ, cu apariia eroziunilor osoase, complement seric
normal, AAN prezeni doar la 10% dintre pacieni), sindrom Felty
(apare, de regul, n cazuri de poliatrit reumatoid cu evoluie
prelungit, cnd diagnosticul este cert), sclerodermie, reumatism
articular acut, polimiozit, vasculite sistemice;
Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestri neurologice,
hepatice etc.);
Afeciuni infecioase: endocardit bacterian, artrite virale
(parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse,
tuberculoz;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform, psoriazis),
boli neuropsihice (epilepsie, psihoze), nefropatii diverse, tiroidit
autoimun, neoplazii (leucemia), sindroame paraneoplazice
Evoluie i prognostic
- acutizri i remisiuni

- severitatea bolii depinde de: leziuni renale, neurologice i

cardiace

- complicaii tardive: insuficien renal, embolie pulmonar,

tromboze, osteonecroz, tulburri neuropsihice,
insuficien respiratorie

- deces prin: insuficien renal, complicaii vasculare sau

infecii
Tratament
Obiectiv terapeutic: meninerea funcionalitii i prevenirea alterrii
organice

Msuri generale
- interzicerea expunerii la soare sau alte radiaii ultraviolete
- evitarea infeciilor
- evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilin, contraceptive
orale, tetracicline)
- sarcina este permis dup o perioad de inactivitate a bolii de trei ani i
cnd nu exist afectrile severe renale, nervoase sau cardiace (care o
contraindic)
Tratament

Strategia terapeutic - reguli generale:

-anomaliile biologice fr manifestri clinice nu se
trateaz
- formele de boal cu manifestri articulare moderat
active pot beneficia de AINS sau antimalarice
- formele clinice cu atingere visceral necesit
corticoterapie
- imunosupresoarele sunt indicate numai n formele
severe cu afectare renal i neurologic
Tratament
Terapie medicamentoas
Medicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi, imunosupresoare)
intervin, probabil, pe cile inflamaiei i interfereaz cu mecanismele
imunologice.

AINS:
- indicate n formele uoare, doar cu febr i manifestri articulare

Antimalaricele de sintez:
- efect favorabil asupra manifestrilor articulare i cutanate
- hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de lung durat, cu
supraveghere oftalmologic la fiecare 6 luni, deoarece medicamentul
poate produce leziuni retiniene ireversibile
Tratament
Corticoterapia:

- folosit frecvent datorit proprietilor antiinflamatoare i

imunosupresive
- se utilizeaz preparate orale cu durat de aciune medie (prednison,
metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind indicate n cazurile
febrile cu interesri viscerale multiple i cnd nu s-a obinut
ameliorarea simptomatologiei cu AINS sau cu antimalarice
- doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, dup ameliorarea simptomelor, dozele
se reduc treptat
- se poate ntrerupe la 6-12 luni dup dispariia simptomelor
- efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este necesar
regimul hiposodat, hipoglucidic, aport suplimentar de potasiu,
administrarea de calciu i alfa D3
Tratament
Imunosupresoarele:
- ciclofosfamida i azatioprina, administrndu-se n situaiile de rezisten la
corticoterapie, n afectrile renale severe sau nervoase i la pacienii
corticodependeni
- ciclofosfamida: cea mai eficient, dar i cea mai toxic. n formele grave, se
face pulsterapie, 1 g/lun, i.v., timp de 6-12 luni. Medicamentul se poate
administra i oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore. Efectele adverse sunt: cistita
hemoragice, intolerana digestiv, alopecia, fibroza pulmonar.
- azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore
- metotrexat: 10-25 mg, 1 dat/sptmn, util n special n cazul afectrii
cutanate i articulare

Imunoglobulinele i.v.:
- 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
- indicate pentru tratamentul manifestrilor clinice severe, n special pentru
trombopenia refractar la tratament

Androgenii (Danazol) se folosesc n caz de hiperestrogenism

 Tratament
Alte modaliti terapeutice

Plasmafereza: util la titruri serice ridicate de CI, AAN, crioglobuline

Iradierea limfatic total: o terapie de excepie, determin limfopenie

marcat cu depleia LTh (CD4+) care poate persista civa ani.
Riscul complicaiilor infecioase, al leucemiei acute i al
tumorilor solide este crescut.

Anticorpi monoclonali anti CD4, care, prin depleia LTh, determin

scderea produciei de autoanticorpi
Tratament
Tratamentul complicaiilor

Infeciile: trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind antibioticele de

elecie pentru infeciile respiratorii banale sau pentru cele din sfera ORL

Trombozele: necesit administrarea de heparin, asociat corticoterapiei,

urmat ulterior de administrarea de anticoagulante orale i
antiagregante

Hipertensiunea arterial rspunde la tratamentul cu inhibitori ai canalelor

de calciu

Insuficiena renal cronic sever impune hemodializ i transplant renal