Cancerul mamar

Anatomie
Anatomie
 Epidemiologie

cel mai frecvent cancer la femei

a doua cauz de mortalitate prin cancer
1 din 8 femei (12.2%)
o treime din femeile diagnosticate cu cancer de sn mor de aceast
boal
 Factori de risc
Femeie (1% apar la brbat!)
Vrst naintat
Rude (mam sau sor)
APF - ciclul menstrual
debut precoce
menopauz tardiv

APF - nateri
nulipare
nateri dup 30 ani

Terapii hormonale
30% cretere de risc dup utilizare ndelungat

Contraceptive orale
cretere mic a riscului
riscul revine la normal dup ntrerupere
 Factori de risc
Expunere la radiaii

Afeciuni mamare
hiperplazie atipic
carcinom intraductal in situ
carcinom intralobular in situ

Obezitate

Diet
gras
alcool
 Genetic

BRCA-1
BRCA-2
P53
Her-2/neu
 Patologie
Formaiuni tumorale benigne
chist

fibroadenom

hamartom / adenom

abces
Papilom
papilom

cicatrice radial

necroz grsoas
 Patologie

Formaiuni tumorale maligne

carcinom ductal (aprox. 80%)
in situ
invaziv
boala Paget
medular
mucinos
carcinom lobular (aprox. 10%)
in situ
invaziv
limfom
sarcom
Carcinomul ductal
Carcinomul lobular
 Semne i simptome
mas tumoral cu caracter dominant
scurgeri mamelonare
tegument
ngroat
ncreit
adncit
retractat
coaja de portocal!
mamelon
retractat
escoriaii perimamelonare
modificarea poziiei mamelonului
modificarea dimensiunii mamare
durere / sensibilitate
eritem
leziune mamar persistent
 Detecie
Autoexaminarea mamar
autoexaminarea lunar a snilor i axilelor
poate depista modificri precoce
ar trebui nceput la 20 ani i efectuat lunar
premenopauzal la 5 - 7 zile dup debutul menstruaiei
postmenopauzal, n sarcin n aceeai zi a fiecrei luni
se examineaz tot esutul mamar i axila
de ce evit femeile autoexaminarea? team, ruine, lips de informaie
 Detecie
Examinarea clinic
efectuat de doctor sau o asistent specializat
anual pentru femeile peste 40 ani
cel puin o dat la 3 ani la femeile ntre 20 i 40 ani
mai frecvent la femeile cu risc

Mamografia
femeile asimptomatice > 40 ani ar trebui s efectueze anual mamografie
mamografia normal nu exclude total posibilitatea existenei cancerului
Poziionarea filmelor de mamografie
Formaiuni tumorale imagini mamografice
Calcificri
 Investigaii
Examen obiectiv
Biopsie
Examen histopatologic
tip de celul malign
grading
invazie (vascular, perineural)
numr de ggl. excizai / invadai malign
IHC receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu
hemoleucogram
teste funcionale hepatice, renale
CA15-3
Mamografie
RMN mamar
CT cap, torace, abdomen i pelvis
Scintigrafie osoas
 Stadializare
Tumora
T1: < 2cm
T2: 2 - 5cm
T3: > 5cm
T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastit carcinomatoas (d)

Nodulii limfatici
N1: 1-3 ggl. axilari, mobili
N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar i/sau ggl. mamari interni
N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari

Metastazele
M0: fr metastaze
M1: cu metastaze
 Stadializare

Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB

T1N0M0 T0-1N1M0 T2N1M0
T2N0M0 T3N0M0

Stadiul IIIA
Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV
T0-2N2M0
T4oriceNM0 oriceTN3M0 oriceTorice NM1
T3N1-2M0
 Prognostic
Supravieuirea la 10 ani

Stadiul 0 > 95%

Stadiul I 75 - 95%

Stadiul IIA 45 - 85%

Stadiul IIB 40 - 80%

Stadiul IIIA 10 - 60%

Stadiul IIIB 0 - 35%

Stadiul IIIC 0 - 30%

Stadiul IV < 5%
 Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin

(fine needle aspiration - FNA)
confirm doar existena celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

ghidat ecografic, stereotactic
eficien de peste 90% n stabilirea diagnosticului
existena atipiilor indic necesitatea exciziei

Biopsia incizional
n tumori mari, inoperabile

Biopsia excizional
n tumori mici
 Tratament
Depinde de stadiul i tipul bolii

Chirurgie
conservatoare (lumpectomie)
radical (mastectomie uni / bilateral)
reconstrucie
Radioterapie
Chimioterapie
Hormonoterapie
 Lumpectomia
nlturarea chirurgical a tumorii
limita de siguran trebuie dovedit HP!
poate include evidarea axilar
se nsoete ntotdeauna de RT
tehnica e cunoscut i ca
biopsie excizional lrgit
chirurgie mamar conservatoare
cadrantectomie
Biopsia ganglionului santinel

procedur chirurgical
conservatoare
nltur un numr redus de ggl.,
de obicei unul singur (ggl. santinel)
dac ggl. santinel nu e invadat,
se las axila neatins i se nltur
tumora
dac ggl. santinel e invadat, se
evideaz de obicei axila
 Tipuri de mastectomie

cu prezervarea tegumentului radical modificat radical

(skin sparing)
Mastectomia radical modificat
nlturarea ntregului sn

nlturarea regiunii areolare

nlturarea nodulilor axilari

o singur incizie

muchii peretelui toracic rmn neatini

 Reconstrucia mamar
mastectomie cu prezervarea tegumentului
refacerea masei mamare
implant salin (cel mai frecvent)
esut mprumutat
reconstrucia areolei i mamelonului

poate fi efectuat la momentul mastectomiei sau mai trziu

limitri
duplicatul snului contralateral nu va fi perfect
capacitate redus de a imita consistena iniial a snului
capacitate redus de a imita lsarea natural a snului
nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie
nu pot fi restaurate senzaiile areolare / mamelonare
 Pre i Post
combinare de esut i implant

expander i implant
 Radioterapia
reduce riscul recidivei locale

indicaii:
> 3 ganglioni pozitivi
invazie extraganglionar
tumor > 5 cm
lumpectomie
 Terapia sistemic

Tipuri de terapie sistemic

chimioterapia
terapia intit molecular
hormonoterapia

Indicaii
reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)
reduce masa tumoral i crete timpul de progresie spre boala metastatic

Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (n boala metastatic)

Tipul de terapie i evoluia sub tratament depind de:

mrimea tumorii
histologie
invazia perineural / vascular
atingerea ganglionar
prezena receptorilor de estrogen sau progesteron
 Chimioterapia
regimul chimioterapeutic utilizat depinde de
stadiul bolii
indicele de performan
ali factori de risc

combinaii de 1, 2 sau 3 citostatice

EC (epirubicin i ciclofosfamid)
FEC (5 FU, epirubicin i ciclofosfamid)
taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline
(doxorubicin, epirubicin)
capecitabin
doxorubicin lipozomal
vinorelbin
 Terapia intit
Herceptin
trastuzumab anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2/neu)
doar 25 30% din paciente supraexprim Her2/neu i pot beneficia de tratament
adjuvant sau paliativ
tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia (paclitaxel)

Avastin
bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF
n combinaie cu chimioterapia

Tyverb
lapatinib inhibitor de tirozin-kinaz
a doua linie de tratament la pacientele ce supraexprim Her2/neu
dup eecul Herceptin
 Hormonoterapia
Supresia produciei glandelor endocrine
Agoniti GnRH
blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal oprete sinteza de hormoni sexuali
analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

Inhibitori ai enzimelor productoare de steroizi

scad dramatic producia de estrogeni
inhibitori de aromataz steroidali (Exemestan, Formestan)
inhibitori de aromataz non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)

Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni

blocheaz efectul hormonal la nivel periferic, n celula int
Tamoxifen
Fulvestrant
blocheaz complet activitatea transcripional a receptorului de estrogen
produce rspuns clinic dup eecul la tamoxifen
Urmrirea postterapeutic (follow-up)

n primii 3 ani
Anamnez, ex. clinic la 3 luni
Analize uzuale la 3 luni
CA15-3 la 3 luni
Rx torace la 6 luni
Echo abdominal la 6 luni
Ex. ginecologic la 6 luni
Mamografie la 6 luni
Scintigrafie osoas la nevoie
Osteodensitometrie
n anii 4 - 5
Anamnez, ex. clinic la 6 luni
Analize uzuale la 3 luni
CA15-3 la 6 luni
Rx torace la 12 luni
Echo abdominal la 12 luni
Ex. ginecologic la 12 luni
Mamografie la 12 luni

Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaii paraclinice - anual