COMA

COMA
 Coma = Tulburare a stării de conștiență
 Starea de conștiență este definită ca starea
de conștientizare a sinelui și a mediului
înconjurător.

 Starea de veghe, care are ca substrat neurologic

Sistemul Reticulat Activator Ascendent (RSAA) și
diencefalul;

 Conștientizarea, care necesită funcționarea

cortexului cerebral din ambele emisfere.

Stübgen J.-P., Plum F., Kochanek P., Coma in Textbook of Critical Care, Sixth Edition, J-L
Vincent et. Al., Elsevier Saunders, 2011
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE
 Tranzitorie – secunde, minute (secundară
convulsiilor, sincopelor, aritmiilor cardiace, etc.)

 Susținută - ore sau mai mult

 Stupoarea – descrie o tulburare a stării de veghe
în care stimuli externi puternici pot restabili
temporar starea de veghe normală;
 Coma – este caracterizată printr-o pierdere
neîntreruptă a stării de veghe la orice fel de
stimuli;
 Letargia – descrie o stare intermediară între
starea de veghe și stupoare.
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE -
FIZIOPATOLOGIE

Alterarea stării de veghe →

Stupoare →

Comă →

Moarte cerebrală
ALTERAREA STĂRII DE VEGHE -
FIZIOPATOLOGIE
 Pentru ca o tulburare a stării de conștiență
să apară, disfuncția cerebrală trebuie să fie
bilaterală.

 Afectarea emisferelor cerebrale unilateral

 nu este suficientă – cu toate că poate
determina deficite neurologice grave

 poate produce tulburări ale stării de

conștiență dacă emisfera contralaterală este
deja compromisă sau ca rezultat a
compresiunii asupra emisferei contralaterale
(ex: edem cerebral masiv).
 ALTERAREA STĂRII DE VEGHE -
FIZIOPATOLOGIE
 Disfuncția SRAA secundară –
 patologie cu efect difuz -tulburări toxice sau metabolice
(hipoglicemia, hipoxia, uremia, intoxicații, etc.)
 ischemie localizată (anumite infarcte carotidiene)
 hemoragii
 compresiune mecanică directă.

 Creșterea presiunii intracraniene (PIC→HIC) → scăderea

presiunii de perfuzie cerebrală → ischemie cerebrală
secundară
 Leziuni cerebrale extinse → herniere cerebrală →
 compresiunea directă a țesutului cerebral
 creșterea PIC
 apariția hidrocefaliei
 alterare directă a funcției neuronale și vasculare
HERNIEREA CEREBRALĂ
 Transtentorială

 Subfalciformă

 Centrală

 Transtentorială
ascendentă

 Tonsilară
(amigdaliană)

www.merckmanuals.com/professional/neurologicdisorders/
comaandimpairedconsciousness/overviewofcomaandimpairedconsciousness
ETIOLOGIA COMELOR
LEZIUNI ORGANICE (STRUCTURALE)

 Abces cerebral
 Tumoră cerebrală

 Traumatism cranio-cerebral (contuzie

cerebrală, dilacerare cerbrală, hematom,
etc.)
 Hidrocefalie

 Hemoragie intraparenchimantoasă

 Hemoragie subarahnoidă

 Infarct cerebral
ETIOLOGIA COMELOR
LEZIUNI NON-ORGANICE (NON-STRUCTURALE)

 Boli metabolice sau  Infecții

endocrine:  Encefalită
 Cetoacidoză diabetică  Meningită
 Encefalopatie hepatică  Sepsis
 Hipercalcemia  Alte tulburări
 Hipercapnia  Leziuni axonale difuze
 Hiperglicemia  Encefalopatia
 Hipernatremia hipertensivă
 Hipoglicemia  Hipertermia sau
 Hiponatremia hipotermia
 Hipoxia  Medicamente
 Hipotiroidism  Toxice
 Uremie
 Encefalopatie Wernicke
DIAGNOSTIC
 Anamneză
 Examinarea fizică generală
 Examinarea neurologică
 Examinarea oculară
 Modificarea pattern-ului respirator

 Testede laborator
 Neuroimagistică
ANAMNEZA
 Particularități în timpul instalării comei –
convulsii, cefalee, vomă, traumă craniană,
politraumă, ingestie de substanțe suspecte.
 Evoluția comei – instalare bruscă sau
progresivă, amețeli, vertij.
 Antecedente personale patologice – epilepsie,
traumă craniană, adicție de droguri sau
alcool, accident vascular cerebral,
hipertensiune arterială, diabet, neoplasme,
insuficiență renală, boli cardiace.
 Accesul pacientului la medicamente.
EXAMINAREA FIZICĂ GENERALĂ

 Redoarea cefei sugerează meningită sau

hemoragie subarahnoideană
 Hipotermia - sepsis, intoxicație cu
sedative/hipnotice, înecului, hipoglicemiei
sau encefalopatiei Wernicke
 Hipertermia – sepsis, hemorogii
intracraniene, intoxicații cu anticolinergice,
insolație
 Febra, purpura, hipotensiunea - sepsis
și/sau infecții ale SNC
EXAMINAREA FIZICĂ GENERALĂ

 Semne de înțepături - abuzul de

droguri sau supradozarea medicației
(ex.: insulină)
 Leziuni ale limbii - convulsii
 Halena - intoxicație cu alcool sau alte
substanțe, cetoacidoză diabetică
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ ȘI OCULARĂ

 Glasgow Coma Scale (GCS)

 Deschiderea ochilor 1-4 p.
 Vorbire 1-5 p.
 Răspuns motor 1-6 p.

 Examinarea oculară
 Pupile
 Mișcări oculare
SCARA GLASGOW A COMEI
(GLASGOW COMA SCALE – GCS)
Deschiderea Spontană, clipește 4
ochilor La stimuli verbali 3
La stimuli dureroși 2
Lipsă răspuns 1
Vorbire Vorbire coerentă 5
Lentoare dar coerent 4
Răspuns inadecvat 3
Cuvinte neinteligibile 2
Lipsă răspuns 1

Răspuns motor Mișcări coordonate la comandă verbală 6

Localizează durerea și se ferește 5
Flexie la stimul durereos 4
Flexie anormală (de decorticare)
Extensie anormală (de decerebrare) 3
Lipsă răspuns 2
1
Total 3-15 pct.
MODIFICAREA PATTERN-ULUI RESPIRATOR
 Respirație ciclică periodică (respirație Cheyne-
Stokes sau Biot) – poate indica disfuncția
ambelor emisfere sau a diencefalului.

 Hiperventilație (hiperventilație centrală

neurogenică) cu frecvența respiratorie ˃ 35/ min –
poate indica disfuncție talamică sau pontină
superioară.

 O pauză în inspir de aproximativ 3 secunde după

un inspir total (respirație apneustică) – indică
leziuni pontine sau medulare - apnee.
TESTE DE LABORATOR
De urgență:
 Sânge venos – glicemie, electroliți
(Na, K, Cl), uree și creatinină,
osmolalitate
 Sânge arterial – pH, PO2, PCO2,
HCO3, HbCO
 LCR – proteine, glicorahie,
celularitate, frotiu (colorație Gram)
 EKG
TESTE DE LABORATOR

Teste care pot fi efectuate mai

târziu, dar se recoltează în urgență:
 Sânge venos – teste toxicologice, probe
hepatice, probe de coagulare, hormoni
tiroidieni, hemocultură, teste virale
 Urină – teste toxicologice, urocultură
 LCR – cultură, titru viral și fungic
NEUROIMAGISTICĂ

 CT

 RMN

 Ultrasonografie Doppler transcraniană

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Starea vegetativă - stare de veghe (trezie), fără ca
pacientul să fie conștient de sine sau de mediu.
 Sindromul locked-in – s-a restabilit starea de veghe
și conștiența de sine, dar, din cauza paraliziei
extinse bilaterale, nu mai pot comunica decât pe
anumite căi limitate
 Mutismul akinetic - tulburare de comportament
rară, subacută sau acută, în care un pacient aparent
în stare de veghe este și tăcut, și imobil, dar nu
paralizat.
 Catatonia - sindrom complex, asociat cel mai adesea
cu o patologie psihiatrică.
TRATAMENTUL COMELOR
 Tratamentul comelor, datorită
implicaților vitale ale acestora,
trebuie inițiat imediat, în paralel cu
stabilirea diagnosticului etiologic,
fără a se aștepta definitivarea
acestuia.

 Precocitatea și eficiența tratamentului

scade atât mortalitatea, cât și instaurarea
leziunilor sechelare.
TRATAMENTUL COMELOR

 Stabilizarea – căi respiratorii, funcție

respiratorie, sistem circulator (ABC);

 Măsuri de susținere, incluzând controlul

PIC;

 Internarea în Terapie Intensivă;

 Tratamentul factorului etiologic.

 TERAPIE NESPECIFICĂ

 Căilerespiratorii, respirația și circulația trebuie

asigurate imediat.
 Corectarea hipotensiunii arteriale.

 Oxigenoterapia

 Tiamină 100 mg IV sau IM.

 Hipoglicemie !!! - glucoză 33% sau 50%, 50 ml IV.

 Convulsiile generalizate - benzodiazepine IV –

midazolam sau diazepam 5-10 mg IV; Fenitoin 18
ml/kg IV în perfuzie lentă; Tiopenthal; Propofol
 Sedare - benzodiazepine IV, haloperidol IV sau IM
1-5 mg sau morfină 2-4 mg IV titrat (post-
traumatic).
 TERAPIE NESPECIFICĂ
.
 Intoxicație cu opioid (overdose) - naloxon 0,4 mg
IV, apoi în perfuzie continuă
 Ingestie recentă (sub o oră ?!) de substanțe
toxice - lavaj gastric, după IOT, cărbune activat
 Hipertermina peste 390 C necesită măsuri de
răcire nespecifice chiar înainte de diagnosticul și
tratamentul etiologic.
 Hipotermie, pacientul trebuie încălzit lent, peste
350C.
 Trauma - imobilizarea gâtului.
IOT + VENTILAȚIE MECANICĂ
 Efort respirator mare;
 Saturații periferice în oxigen scăzute
(˂ 90%), PaO2 ˂ 60 mm Hg,
determinate prin pulsoximetrie sau
gazometrie sangvină;
 PaCO2 crescut
 Reflexe de apărare a căilor respiratorii
superioare (deglutiție și tuse)
diminuate sau abolite;
 Scor Coma Glascow Scale (CGS) ≤ 8
CONTROLUL PIC
 Sedarea

 Hiperventilația

 Hidratarea

 Diuretice

 Controlul tensiunii arteriale

CONTROLUL PIC

 Corticosteroizi – tumori, abcese

cerebrale
 Coma barbiturică - Tiopenthal
 Drenaj ventricular
 Neurochirurgie
 Craniotomia decompresivă – infarct
cerebral extins cu risc de herniere, sub
50 ani
 Evacuare procese expansive
CONTROLUL PIC - SEDAREA

 Propofol (perfuzie continuă)

 Benzodiazepine – Midazolam

 Opioide
cu acțiune scurtă – Fentanyl,
Remifentanil
CONTROLUL PIC - HIDRATAREA

 Lichide izotone
 NaCl 0,9 %
 Soluție Ringer

 Controlul glicemiei !

 Euvolemie!
CONTROLUL PIC - DIURETICE

 Manitol 15-20 %
 0,5-1 g/kg în 15-20 min apoi 0,25-0,5
g/kg la 6-8 h
 hTA !
 Hipernatremie !

 Furosemid
TRATAMENT ETIOLOGIC

 Boli metabolice
 Boli endocrine

 Infecții – febră ± iritație meningeană

- tratament precoce, după frotiu LCR
 Tulburări hemodinamice
 Hipertermie, hipotermie

 Intoxicații

 Neurochirurgie
ETIOLOGIA COMELOR
LEZIUNI NON-ORGANICE (NON-STRUCTURALE)

 Boli metabolice sau  Infecții

endocrine:  Encefalită
 Cetoacidoză diabetică  Meningită
 Encefalopatie hepatică  Sepsis
 Hipercalcemia  Alte tulburări
 Hipercapnia  Leziuni axonale difuze
 Hiperglicemia  Encefalopatia
 Hipernatremia hipertensivă
 Hipoglicemia  Hipertermia sau
 Hiponatremia hipotermia
 Hipoxia  Medicamente
 Hipotiroidism  Toxice
 Uremie
 Encefalopatie Wernicke
TRATAMENTUL COMELOR – INTOXICAȚII
 Eliminarea
 Spălătură gastrică !
 Alcalinizarea urinii
 Diuretice
 Dializă

 Neutralizarea

 Antagonizarea – naloxon, flumazenil, etc.

PROGNOSTIC
 Prognosticul
 cauza,
 durata
 profunzimea tulburării de conștiență.

 Complicații non-neurologice
 hipotensiune arterială,
 tulburări de ritm cardiac,
 infarct miocardic sau edem pulmonar,
 trombembolism pulmonar,
 escare de decubit,
 complicații septice (bronhopneumonie, infecție de
tract urinar, escare suprainfectate, etc.)
Vă mulțumesc