HIPERTENSIUNEA

ARTERIALĂ ENDOCRINĂ
 Stadializarea HTA
Clasificarea HTA Sistolica Diastolica
Normal < 120 şi < 80
Pre HTA 120-139 sau 80-89
HTA stadiul I 140-159 sau 90-99
HTA stadiul II 160-179 sau 100-109
HTA stadiul III > 180 sau > 100
 Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de
risc major pentru bolile cardiovasculare – principala
cauză de mortalitate astăzi – ceea ce indică necesitatea
identificării şi tratării tuturor persoanelor hipertensive.

Bolile endocrine sunt responsabile de un procent

redus de cazuri de HTA; totuşi, hipertensiunea fiind
atât de frecventă – afectând 1/6 din adulţi – chiar şi o
fracţie redusă reprezintă mii de pacienţi.

Disfuncţiile endocrine pot fi implicate direct sau

indirect în patogenia hipertensiunii arteriale primare,
esenţiale sau idiopatice.
 Factori de risc pentru
hipertensiunea secundară
• Răspuns slab la terapie (HTA rezistentă la mai mult
de trei medicamente antihipertensive)
• Pierderea controlului la pacienţii stabili pe medicaţie
antihipertensivă
• Hipertensiune stadiul III (SBP> 180 sau DBP > 110
mmHg)
• Debut înainte de 20 de ani sau peste 50 de ani
• Afectarea semnificativă a organelor ţintă (cord,
rinichi, ochi)
• Lipsa istoricului familial de hipertensiune arterială
• Elemente de HTA secundară în anamneză, examen
clinic sau paraclinic
 Cauze endocrine ale hipertensiunii
arteriale:

A. HTA mediată prin catecolamine

B.HTA mediată de sistemul renină – angiotensină

C. HTA mediată prin mineralocorticoizi

D.HTA mediată prin volum

E. HTA prin mecanisme necunoscute

A. HTA mediată prin catecolamine:

 Feocromocitom şi neuroblastom
 Stress acut (postoperator, hipoglicemie)
 Boli neurologice (tetraplegie,
hipertensiune intracraniană)
 Exogenă: simpatomimetice, IMAO,
alimente cu tiramină
B. HTA mediată de sistemul renină
– angiotensină:

 Renovasculară
 Tumori secretante de renină
 Boli ale parenchimului renal
 Coarctaţia de aortă
 HTA estrogen – indusă (?)
 C. HTA mediată prin
mineralocorticoizi:
 Hiperaldosteronismul primar
 Sindromul Cushing
 Sindromul adrenogenital congenital
 Rezistenţa la glucocorticoizi
 Deficienţa de 11  hidroxisteroid-
dehidrogenază
 Exogenă: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
 D. HTA mediată prin volum:

 Retenţia de sodiu la nivel renal (sindrom

Liddle sau Gordon)
 Acromegalia
 Creşterea volumului intravascular
(policitemia)
 E. Mecanisme necunoscute:

 Hipercalcemia (hiperparatiroidism)
 Hipotiroidism
 Terapia cu steroizi gonadici
 HTA gestaţională.
 HTA mediată prin
mineralocorticoizi:
 Hiperaldosteronismul primar
 Sindromul Cushing
 Sindromul adrenogenital congenital
 Deficienţa de 11  hidroxisteroid-
dehidrogenază
 Exogenă: liqviritie, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
 a, HIPERALDOSTERONISMUL
PRIMAR
 Sindrom descris de Conn datorat producerii excesive de
aldosteron de către corticosuprarenală.
 Excesul cronic de aldosteron are drept rezultat:
retenţie de sodiu, depleţie de potasiu, alcaloză
hipokalemică şi hipertensiune arterială.
 Frecvenţa - 0,05 şi 2% din populaţia hipertensivă -
Conn consideră că 10 până la 20% din bolnavii cu HTA
esenţială au mici adenoame glomerulare hipersecretante
de aldosteron.
 Sindromul este mai frecvent între 30 şi 50 ani şi
afectează în special femeile (raport 3:1 faţă de bărbaţi).
 Etiologie:
 adenom adrenocortical solitar al zonei
glomerulare, producător de aldosteron
(sindromul Conn clasic) – 65%
 hiperplazia uni sau bilaterală difuză, micro-
sau macronodulară – 30%
(hiperaldosteronismul idiopatic)
 carcinomul adrenocortical
 hiperaldosteronismul supresibil la
glucocorticoizi.
 Fiziopatologie:
Excesul de aldosteron va duce la:
- retenţie de sodiu prin acţiunea la nivelul tubului renal
distal, ceea ce va duce la hipernatremie şi expansiune a
volumului lichidelor extracelulare cu hipertensiune
arterială consecutivă;
- depleţie potasică prin creşterea eliminării urinare de
potasiu cu hipokalemie; asocierea hipokalemiei cu
hiperkaliurie reprezintă un criteriu sigur de
hiperaldosteronism (în absenţa tratamentului
prelungit cu diuretice sau laxative);
- stimularea directă a secreţiei de ioni de H+ care,
asociată acumulării intracelulare de H+ în locul K+
pierdut, determină alcaloza metabolică cu creşterea pH-
ului plasmatic, a bicarbonaţilor şi rezervei alcaline;
- creşterea excreţiei de magneziu;
- deprimarea sistemului renină - angiotensină.
 Definiţia hiperaldosteronismului
primar
 Secreţie autonomă de aldosteron
 Nesupresibilă la încărcarea cu sare
 Asociată cu HTA
 Cu supresia activităţii reninei plasmatice
 Afectare de organe ţintă:
 Infarct/hemoragie cerebrală
 Infarct miocardic, cardiomegalie, aritmii

 Insuficienţă renală cronică

 Tablou clinic:

Se caracterizează prin asocierea a trei

sindroame:
 cardiovascular

 neuromuscular

 renourinar
 1, Sindromul cardiovascular
 Constant, se caracterizează prin hipertensiune
arterială sistolo-diastolică benignă, cu valori de
până la 200 mmHg pentru maximă, şi 100
mmHg pentru minimă, cu toleranţă bună şi
valori în general constante.
 Bolnavii pot prezenta:
 cefalee occipitală, frontooccipitală sau în cască,
 greaţă şi vărsături
 scăderea tensiunii în ortostatism
 bradicardie.
 Rar hipertensiunea arterială are evoluţie
malignă.
 2. Sindromul neuromuscular
Prezent în majoritatea cazurilor, are manifestări variate.
- Constanta este astenia musculară cu aspect miasteniform cu jenă la
deglutiţie, imposibilitatea de a ţine capul vertical, ptoză palpebrală
bilaterală.
- Pe fondul asteniei musculare apar accese paretice paroxistice, instalate
brusc, cu impotenţă funcţională tranzitorie; se manifestă frecvent la
nivelul membrelor inferioare şi au evoluţie ascendentă.
- Se mai descriu paralizii musculare flasce, frecvente la muşchii gambei.
- Crizele sunt însoţite de diminuarea sau abolirea reflexelor
osteotendinoase.
Aceste manifestări neuromusculare pot deveni manifeste sau sunt
exagerate prin administrarea de diuretice în tratamentul
hipertensiunii arteriale sau pentru combaterea edemelor.
-Izolat sau alternând cu episoadele descrise apar fenomene de
hiperexcitabilitate neuromusculară: crampe şi spasme musculare,
acroparestezii, semnele Chvostek şi Trousseau, crize de tetanie sau
contractură generalizată
 3. Sindromul reno-urinar
Constant, se manifestă prin:

 poliurie (între 3 şi 5 litri/24 ore)

 nicturie
 poliuria este urmată adesea de polidipsie compensatoare

Depleţia potasică este cea care determină nefropatia

kaliopenică (diabetul potasic) caracterizată prin scăderea
capacităţii de concentrare –
densitate urinară sub 1015, urină cu pH-ul neutru sau
alcalin, prin secreţie excesivă de ioni de amoniu şi de
biocarbonat, azotermie moderată.

Evoluţia prelungită duce la leziuni renale cu caracter

particular - nefropatie cu leziuni arteriale şi ale tubilor
proximali de tip degenerativ.
Investigații paraclinice:
a,Test screening
 raportul aldosteron / renină, după
îndeplinirea următoarelor condiții:

 Corecţia hipokalemiei;
 Aport sodat liber;
 Oprirea spironolactonei cu minim 4 săptămâni anterior;
 Medicamentele permise sunt verapamil retard, hidralazină,
prazosin, doxazosin, terazosin;
 Raportul plasmatic
aldosteron/renină
 este crescut din cauza supresiei sistemului
renină-angiotensină de către aldosteronul
în exces:
 O valoare a raportului dintre nivelul de
aldosteron seric (în ng/ml) şi ARP (în
ng/ml/oră) mai mare de 20 (specificitatea
creşte la peste o valoare de peste 40) sau
o concentraţie plasmatică a hormonului >
15 ng/dl este un test screening pozitiv
pentru hiperaldosteronismul primar.
 b,Teste pentru confirmarea
hiperaldosteronismului primar
Sunt cele care dovedesc secreția crescută
nesupresibilă de aldosteron :
 testul încărcării saline (oral sau perfuzie): 300 mmol
NaCl pe zi, 3 zile sau adminstrarea i.v. a doi litri de
ser fiziologic în 4 ore;
 lipsa supresiei aldosteronului sub 140 pmol/l (5 ng/dl) este
un indicator al hipersecreției autonome de
mineralocorticoizi;
 testul la Fludrocortizon;
 testul la Captopril.
 testul la Losartan.
 Investigaţii paraclinice :

Proba la Spironolactonă (testul Biglieri).

Spironolactona corectează tulburările electrolitice
din hiperaldosteronism, ducând la
- creşterea potasemiei în hiperaldosteronismul
primar
- absenţa răspunsului în hipopotasemiile de altă
natură.

c) Investigaţiile imagistice - permit

evidenţierea şi localizarea tumorii: examene
radiologice, arteriografie, ultrasonogramă,
scintigrafie suprarenală, tomografie
computerizată , rezonanţă magnetică
 Diagnosticul pozitiv
Sugerat de clinică este confirmat de datele de laborator (hipokalemie
cu hiperkaliurie, mineralocorticoizi crescuţi cu activitatea reninei
plasmatice scăzută) şi imagistice.

1. Teste de screening şi confirmare – la pacienţi hipertensivi cu hipokalemie

spontană şi uşor provocabilă:
Screening: raport conc. plasmatică a ADS/ARP crescut
Confirmare:
 Aldosteron crescut şi nesupresibil
 ARP scăzută
 Secreţia de glucocorticoizi normală

2. Încadrare în forme clinice:

Examen CT – diagnostic diferenţial între adenom şi hiperplazie
Scintigrama cu iod-colesterol :
 Captare asimetrică după 48 ore – adenom
 Captare simetrică după 72 de ore – hiperplazie
Cateterizarea vv. suprarenale cu dozarea aldosteron – diferenţiază formele unilaterale
(adenom) de cele bilaterale (hiperplazie)
În hiperplazia bilaterală – apare supresie a ADS după infuzia salină
În hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi – apare supresia la DXM 2mgx3 zile.
Tumoră suprarenală dreaptă
 Diagnosticul diferenţial
1.Hiperaldosteronismul secundar – cu hipertensiune –din:
HTA renovasculară
Tumori secretante de renină
Boli de parenchim renal
Coarctaţia de aortă
HTA estrogen – indusă

2. HTA mediată prin mineralocorticoizi – de alte cauze:

Sindromul Cushing;
Sindromul adrenogenital congenital – deficit de 11 beta şi
17 alfa hidroxilază;
Rezistenţa la glucocorticoizi
Deficienţa de 11  hidroxisteroid dehidrogenază;
Exogenă: liqviritie, glucocorticoizi, mineralocorticoizi.
 Evoluţie şi complicaţii:
 Evoluţia sindromului Conn: persistenţa
HTA la 25% dintre pacienţi postoperator

 Complicaţii: aritmii, nefropatia

hipokalemică, complicaţii ale hipertensiunii
arteriale.
 Tratamentul sindromului Conn
Obiective:
- excluderea sursei de aldosteron
- tratarea tulburărilor electrolitice
Este individualizat funcţie de forma clinică, vârstă
şi starea bolnavului.
1. Tratament chirurgical
În adenomul glomerular se practică
adenomectomie sau adrenalectomie subtotală
sau totală (în funcţie de dimensiuni şi aspectul
histologic) cu controlul adrenalei controlaterale.
În hiperplazia adrenală bilaterală macro- sau
micronodulară se indică suprarenalectomia
bilaterală totală sau subtotală.
 Tratamentul
sindromului Conn
2. Tratamentul medicamentos
Preoperator, în formele hiperplazice, în cazuri
inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare şi cardiace avansate, se utilizează
terapia reechilibrantă a balanţei de potasiu, cu:
- Spironolactonă: 100 - 300 mg/zi în tratamente
de durată şi 5 - 7,5 mg/kg/zi preoperator;
- Amilorid - C: 10 - 40 mg/zi la adult şi 0,625
mg/kg/zi la copii;
- Captopril: de la 25 - 50 mg/zi la 450 mg/zi.
În cancerul glomerular se poate utiliza Cisplatin
(Platinol) în doze mari timp îndelungat
 Prognostic:

 bun – în cazul tratamentului precoce şi

eficient
 prost – în cazul apariţiei complicaţiilor.
 Hiperaldosteronismul supresibil la
Dexametazona:
Descris pentru prima oara in 1966 la tata-fiu se transmite dupa un
model autozomal dominant.
Hipertensiunea arteriala este severa, cu o rata mare a mortii
premature prin accident vascular hemoragic sau ruptura de
anevrism interacranian.
Screening-ul pentru anevrisme interacraniene prin rezonanta
magnetica este indicata pentru pacientii cu aceasta afectiune.
Evaluarea paraclinica evidentiaza grade variabile de
hiperaldosteronism cu supresia activităţii reninice a plasmei
(ARP).
Boala este caracterizata prin scadere HTA si hiperaldosteroismului
dupa administrare de Dexametazona.
Terapia optima este supresia ACTH-ului cu glucocorticoizi asociat
cu blocajul mineralocorticoid cu Spironolactona sau Amilorid.
 Genetica hiperaldosteronismului
supresibil la DXM
Mapping-ul genei CYP 11B – 11 B hidroxilaza- la
pacientii cu hiperaldosteronism supresibil la DXM
a evidentiat prezenta unei gene himerice creata
prin recombinarea non-omoloaga in care capatul
5’ al CYP 11B1 a fuzionat cu capatul 3’ al genei
CYP 11B2.
Astfel, activitatea enzimatica a 11 beta-hidroxilazei
impune sinteza aldosteronului sub actiunea unui
element promotor responsiv la ACTH.
Punctul de crossing-overul prezinta variatii intre al
doilea intron al 11 beta hidroxilazei si exonului 4
al 11 beta-hidroxilazei.
 b. Hipertensiunea din
sindromul Cushing:
Pacienţii cu sindrom Cushing prezintă hipertensiune uneori severă şi
care poate cauza importante leziuni cardiovasculare.
Fiziopatologie: Hipertensiunea din hipercorticism se datorează:
- hipersecreţiei de glucocorticoizi şi mineralocorticoizi care
determină retenţie hidrosalină, hipervolemie şi hipertensiune
oscilantă;
- ulterior prin hipertrofie vasculară se produce creşterea rezistenţei
vasculare periferice şi permanentizarea hipertensiunii arteriale;
- creşterii nivelului substratului reninic sub acţiunea glucocorticoizilor
în exces;
- creşterea reactivităţii vasculare la catecolamine.
Clinic, hipertensiunea arterială din sindromul Cushing este constantă
şi se instalează precoce; cresc atât maxima cât şi minima, la valori
foarte mari, iniţial HTA este oscilantă apoi, cu timpul, se
permanentizează.
Diagnostic: prezenţa trăsăturilor clinice impun testul de supresie la
Dexametazonă overnight care este o procedură screening simplă şi
sigură pentru a evidenţia pacienţii cu sindrom Cushing.
 c, Hiperplazia adrenală
congenitală.
 Hipertensiunea arterială apare obişnuit în
deficitul congenital de 11  hidroxilază şi 17 
hidroxilază, deoarece blocarea steroidogenezei
apare în aval de etapa formării DOC, care astfel
se va produce în exces.
 Trăsăturile clinice ale HTA la aceşti pacienţi sunt
tipice HTA mineralocorticoide.
 Dacă deficitul enzimatic este parţial, HTA este
mai puţin severă.
d, Rezistenta la Glucocorticoizi:

 Rezistenta la cortizol este definita cand se

constata o secretie crescuta de cortizol la un
pacient fara evidenta de sindrom Cushing si se
caracterizeaza prin HTA cu alcaloza hipokalemica
si cresterea secretiei de androgeni adrenali.
 Cortizolul are un ritm circadian pastrat dar
nu se supreseaza cu doze conventionale de
Dexametazona.
 Cauza este un defect al genei receptorului
glucocorticoid.
 Mutatii ale genei se coreleaza cu afectarea legarii
cortizolului de receptor sau ale translocarii
complexului hormon-receptor.
 e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi
Hipertensiunea mineralocorticoida prin
excesul aparent de mineralocorticoizi este
o forma de hipertensiune cu renina
scazuta, aldosteron scazut si hipokalemie,
descrisa in special la copii.
Clinic: prezinta statura mica, sete si poliurie,
hipertensiune si hipokalemie.
Boala se mosteneste dupa un model
autozomal recesiv.
 e, Excesul aparent de
mineralocorticoizi - etiologie

 Deficitul de conversie al cortizolului la

cortizon, secundar deficitul enzimei 11
betahidroxisteroid-dehidrogenaza
 Mecanismul de feedback negativ se mentine
intact iar rata secretiei cortizolului mentine
concentratia plasmatica a cortizolului in limite
normale in ciuda metabolismului alterat.
 Dexametazona, supresand secretia de
cortizol endogen, induce natriureza, retentie de
potasiu si scade nivelul de TA, putand fi utilizata
ca tratament la pacientii cu exces aparent de
mineralocorticoizi.