Strategii în administrarea diureticelor la

pacienții cu insuficiență cardiacă acută

decompensată
G. Michael Felker, M.D., M.H.S., Kerry L. Lee, Ph.D., David A. Bull, M.D., Margaret M. Redfield, M.D.,Lynne W.
Stevenson, M.D., Steven R. Goldsmith, M.D., Martin M. LeWinter, M.D., Anita Deswal, M.D., M.P.H., Jean L.
Rouleau, M.D., Elizabeth O. Ofili, M.D., M.P.H., Kevin J. Anstrom, Ph.D., Adrian F. Hernandez, M.D., Steven E.
McNulty, M.S., Eric J. Velazquez, M.D., Abdallah G. Kfoury, M.D., Horng H. Chen, M.B., B.Ch., Michael M. Givertz,
M.D., Marc J. Semigran, M.D., Bradley A. Bart, M.D., Alice M. Mascette, M.D., Eugene Braunwald, M.D., and
Christopher M. O’Connor, M.D.,
Publicat în: The New England Journal of Medicine 2011; 356:9 pag 797-805

Adaptat de: Ciucă Cerasela-Florinela

Grupa 131, Seria 15
 INTRODUCERE
• Insuficiența cardiacă acută decompensată este cea mai comună cauză
de spitalizare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani
• Diureticele de ansă sunt o componentă esențială a tratamentului
curent și sunt administrate la aproximativ 90% din pacienții spitalizați.
În ciuda a zeci de ani de cercetare în domeniul acestor diuretice, nu
sunt destule date pentru a exista un ghid al tratamentului standard
• Astfel, datorită acestor incertitudini, National Heart, Lung and Blood
Institute a condus studiul DOSE (Diuretic Optimization Strategies
Evaluation), pentru a stabili cea mai buna strategie de tratament cu
diuretice pentru pacienții cu insuficiență cardiacă acută
decompensată.
 OBIECTIV STUDIU

•De a găsi cea mai bună strategie de

tratament cu diuretice pentru
pacienții cu insuficiență cardiacă acută
decompensată.
 METODĂ
• Pacienții au fost eligibili pentru înscrierea în studiu dacă s-au
prezentat în ultimele 24 de ore cu insuficiență cardiaca acută
decompensată, diagnosticată pe baza prezenței a minim un simptom
(dispnee, ortopnee sau edem) și un semn (raluri, edeme periferice,
ascită, edem pumonar vizibil pe radiografie toracică) al insuficienței
cardiace.
 METODĂ
• Folosind un studiu prospectiv, dublu-orb, s-au înregistrat 308 pacienți cu
insuficiență acută decompensată, cărora li s-a administrat furosemid
intravenos în bolus la 12 ore sau perfuzie continuă cu o doză mică (doză
identică cu tratamentul pacientului în trecut) sau cu o doză mare (de 2.5 ori
mai mare decăt doza luată de pacient în trecut). Protocolul studiului a
permis ajustarea dozelor după 48 de ore. Rezultatele finale au depins de
evaluarea simptomatologică a pacienților, reprezentată prin aria de sub
curba (AUC - area under the curve) scorului pe o scala analog-vizuala ce a
înregistrat datele pentru 72 de ore, și de evaluarea schimbării nivelului de
creatinină de la început până la finalul celor 72 de ore.
• Un design dublu-orb a fost urmat, astfel încât toți pacienții au primit și
perfuzie continuă și administrare în bolus, una din ele având ori furosemid,
ori placebo.
 REZULTATE
• S-a estimat ca având 300 de pacienți, studiul va avea o putere de 88%
de a detecta o diferenta de 600 de puncte între grupurile studiate din
punct de vedere a ARC pentru evaluarea globală a simptomatologiei
pacienților și o putere de 88% pentru a detecta o diferență de minim
0.2 mg/dl în nivelul de creatinină între grupurile de studiu.
 REZULTATE
• Comparănd administrarea în bolus cu perfuzia continuă, s-a stabilit că nu
există nici o diferență semnificativă în evaluarea simptomatologiei
pacienților (ARC medie, 4236±1440 și respectiv 4373±1404; P=0.47) , și nici
în nivelul de creatinină (0.05±0.3 mg/dl și respectiv 0.07±0.3 mg/dl,
P=0.45).
• Comparănd administrarea de doză mare versus cea mică, s-a observat o
îmbunătațire nesemnificativă a simptomelor la pacienții ce au primit doze
mai mari (ARC, 4430±1401 vs. 4171±1436; P=0.06). Nu s-a înregistrat nici o
diferență în nivelul creatininei între cele 2 grupuri (0.08±0.3 mg/dl cei cu
doză mare și 0.04±0.3 mg/dl, cei cu doza mică, P = 0.21). Cei din grupul
care a primit doză mare de diuretic, au asociat o diureză mărita față de
ceilalți și posibil niște efecte favorabile în anumite condiții, dar și o
înrăutațire tranzitorie a funcției renale.
BOLUS VERSUS PERFUZIE CONTINUĂ
DOZĂ MICĂ VERSUS DOZĂ MARE
NIVELUL DE CREATININĂ SERICĂ
 EVENIMENTE CLINICE
(în timpul studiului, și la 60 de zile după acesta)
 DISCUȚII
• Chiar dacă diureticele de ansă sunt un compenent esențial al terapiei
insuficienței cardiace acute decompensată, au fost foarte puține date
legate de managementul clinic ale acestor medicamente. În acest
studiu, nu s-a descoperit nici o diferență semnificativă în evaluare
globală a simptomelor pacienților, și nici în nivelul de creatinină,
îndiferent de grupul ales din studiu. Aceste rezultate nu sunt
consistente cu alte studii, mult mai mici, care au sugerat ca perfuzia
continuă, comparată cu administrarea în bolus este asociată cu o
îmbunătățire a funcției renale și o diureze mai mare. O posibilă
explicație pentru această diferență, poate fi faptul că în acest studiu s-
a folosit o perfuzie continua cu placebo la cei care au primit bolus la
12 ore.
 CONCLUZII
• Nu au existat diferențe între cele două grupe care au primit doza mică
și doză mare. Totuși, cei care au primit doză mare, au prezentat o
îmbunătățire a dispneei, pierderi mai mari de lichid și scădere în
greutate, și mai puține efecte adverse.
• Printre pacienții cu insuficiență acută decompensată și cu nevoie
moderată-ridicată de tratament diuretic, nu a fost nici o diferență
semnificativă în evaluarea globală a simptomatologiei pacienților sau
în nivelul de creatinină serică, la pacienții care au primit bolus la 12
ore față de cei care au primit perfuzie continuă, nici la cei care au
primit doză mică față de cei care au primit doză mare.