Obiectiv de retinere: La incheierea acestei activitati

continue de educatie medicala, participantul va fi capabil

sa aplice liniile directoare recente AUA, privind
gestionarea medicala a litiazei renale.
 Boala litiazica renala afecteaza aproximativ 1
din 11 indivizi in SUA. Mai mult, este o
problema recurenta,50% din indivizii tratati
prezentand un al 2-lea episod in decursul a
10 ani de la prima prezentare.
 Scopul ghidului AUA a fost de a revizui in
mod sistematic literatura de specialitate,
pentru a crea un document care ajuta
practicienii in evaluarea tratamentului si
urmaririi pacientilor aflati la prima prezentare
sau cei cu antecedente litiazice.
 La pacientii diagnosticati cu litiaza renala, ar
trebui evaluat riscul de recurenta. Acest
screening consta intr-o evaluare atenta a
istoricului medical si al alimentatiei, teste de
sange, analize de urina, analiza calculilor,
studii imagistice. Pacientii ar trebui intrebati
si asupra medicatiei sau suplimentelor care
duc la formarea calculilor, precum inhibitori
de anhidraza carbonica, suplimente de calciu,
vitamina D sau C, inhibitori de proteaza,
probenecid, inhibitori de lipaza, triamteren si
agenti chimioterapici.
 O evaluare a dietei poate arata anomalii care
cresc riscul aparitiei calculilor, precum
ingestia scazuta de lichide, ingestia
insuficienta sau excesiva de calciu, excesul de
sare sau de proteina animala si consumul
scazut de fructe si legume.
 Investigatiile de baza ar trebui sa includa
evaluarea Na, K, Cl, bicarbonat, Ca, creatinina
si acidul uric. Hiperuricemia si guta sunt
asociate cu un pH urinar scazut cu/fara
hiperuricozurie.
 Hiperparatiroidismul primar se suspecteaza
atunci cand calcemia este crescuta sau normala.
PTH-ul seric este un test optional, indicat doar
cand hiperparatiroidismul primar este suspectat.
Calculii formati din fosfat de calciu, nivelul
calcemiei >10mg, hipercalciuria marcata si
nefrocalcinoza, ar trebui sa creasca suspiciunea
de hiperparatiroidism primar si ar trebui o
testare prompta de PTH.
 Cunoscand compozitia calculului, in special in
cazul celor fara continut de calciu, se poate
diagnostica o anomalie metabolica sau genetica.
De exemplu, calculii de acid uric sunt asociati cu
un pH scazut; litiaza struvitica asociata cu infectii
urinare recurente; litiaza fosfocalcica asociata cu
hiperparatiroidism primar, acidoza tubulara
renala distala.
 Screening-ul este folosit pentru a imparti
pacientii in cei cu risc de recurenta litiazica
mare si mic. Pacientii cu litiaza recurenta si
cei la prima prezentare, care au fost
diagnosticati cu diferite boli, anomalii
anatomice, obiceiuri alimentare sau folosirea
unor medicamente asociate cu litiaza
recurenta, pot beneficia de evaluare
metabolica si terapie medicala.
 Testele metabolice implica colectarea uneia
sau a doua cantitati de urina pe 24 h, si
analiza volumului total de urina, pH, calciu,
oxalati, acid uric, citrat, sodiu, potasiu,
creatinina.
 Ingestia de lichide. Clinicienii ar trebui sa
recomande tuturor pacientilor litiazici, o
cantitate de lichide care sa duca la
formarea a 2,5 l de urina pe zi. Este
probabil ca nu toate bauturile sa aduca
acelasi beneficiu in reducerea recurentei
litiazice. Astfel, s-a demonstrat pe studii
clinice ca ceaiul, cafeaua, berea, vinul si
sucul de portocale, sunt asociate cu o
scadere a incidentei formarii calculilor, in
timp ce bauturile cu continut de zahar
creste riscul formarii pietrelor.
 Hipercalciuria. Nivelurile de calciu urinar sunt
influentate de ingestia de calciu.
 Mai multe studii prospective observationale,
au demonstrat ca o ingestie crescuta de
calciu, a fost asociata cu o scadere a riscului
de formare a calculilor. Relatia inversa intre
calciu si riscul de aparitie al calculilor, nu s-a
dovedit a fi adevarata si pentru suplimentele
de calciu. Lipsa unui efect protector al
suplimentelor de calciu in formarea calculilor,
a fost atribuita momentului de administrare.
Cand calciul este administrat in timpul mesei,
acesta se leaga de oxalati in lumenul
intestinal, si astfel se reduce absorbita de
oxalati si compensarea cresterii calciului in
urina.
 Daca suplimentele de calciu sunt administrate
in afara meselor, efectul protectiv al oxalatilor
este pierdut si predomina cresterea calciului
in urina. In consecinta, este de preferat
consumul calciului din alimente, decat din
suplimente; dar, daca sunt indicate
suplimente de calciu, e bine sa fie luate in
timpul mesei sau la scurt timp dupa masa.
 Hiperoxaluria. Hiperoxaluria mareste saturatia
urinara de oxalati de calciu si este factor de
risc pentru formarea litiazei oxalocalcice.
 Hiperoxaluria primara este o afectiune
genetica, asociata cu un defect enzimatic in
metabolismul oxalatilor, si este suspectata
cand nivelul oxalatilor in urina depaseste 70
mg/zi, in absenta unor boli intestinale sau a
ingestiei excesive de oxalati. Hiperoxaluria
secundara, are multiple etiologii, incluzand
capacitatea de legare gastro-intestinala a
oxalatilor, reducerea degradarii gastro-
intestinale a oxalatilor si cresterea biosintezei
oxalatilor.
 Calciul din dieta se leaga de oxalati in lumenul
intestinal si formeaza un complex insolubil
calciu-oxalat, excretat prin scaun, reducand
astfel absorbtia intestinala de oxalat.
 O categorie de pacienti formatori de litiaza
oxalica, care au probleme de malabsorbtie,
boala Bowel, bypass gastric, rezectie
intestinala, s-a dovedit ca au un nivel crescut
de oxalati in urina. La acesti pacienti,
restrictia de oxalati din dieta, ingestia scazuta
de grasime si ingestia crescuta de calciu, pot
scadea oxalatii urinari si pot reduce rata
recurentei oxalatilor. Acesti indivizi
beneficiaza de o dieta bogata in calciu,
incluzand suplimente administrate in timpul
mesei.
 Hipocitraturia. Citratul urinar este un puternic
inhibitor al formarii litiazei calcice, iar excretia de
citrat urinar este determinata de echilibrul acido-
bazic. Astfel ca acidoza reduce excretia de citrat
si alcaloza creste excretia de citrat urinar.
Afectiunile asociate cu o acidoza sistemica sau
intracelulara, precum acidoza tubulara renala,
boli cronice diareice, utilizare de tiazide, conduc
la hipocitraturie. Aproape toate fructele si
legumele confera o incarcatura alcalina si astfel,
pacientii cu hipocitraturie, ar trebui sa
beneficieze de o dieta bogata in fructe si legume.
 Hiperuricozuria. In ciuda lipsei unor studii
clinice de calitate, care sa evalueze efectele
proteinelor animale asupra ratei de recurenta
a litiazei oxalocalcice sau de acid uric, s-a
ajuns de comun acord ca restrictia de
proteina animala are potentialul de a scade
acidul uric urinar si de a creste pH-ul urinar,
efect care a fost demonstrat pe cateva studii
metabolice.

 Cistinuria. Pacientii cu cistinurie ar trebui sa

beneficieze de limitarea aportului de sodiu si
proteina animala, in plus fata de mentinerea
unui aport crescut de lichide.
 Diuretice tiazidice. Diureticele tiazidice reduc
excretia urinara a calciului prin actiune directa la
nivelul tubului renal distal si actiune indirecta la
nivelul tubului renal proximal, pentru a promova
reabsorbtia calciului.
 O serie de studii experimentale randomizate
controlate au demonstrat eficacitatea diureticelor
tiazidice in reducerea ratelor de recurenta a
litiazei calcice. Interesant, beneficiul tiazidelor in
reducerea recurentei litiazei, a fost demonstrata
chiar si in studiile in care hipercalciuria nu a fost
un criteriu de incluziune.
 Citratul de potasiu. „Medicii ar trebui sa ofere
terapie cu citrat de K la pacientii cu litiaza
calcica recurenta si citrat urinar scazut sau
relativ scazut.”
 „Medicii ar trebui sa ofere citrat de K,
pacientilor cu litiaza de acid uric si litiaza
cistinica, pentru a creste pH-ul urinar la un
nivel optim.”
 Obiectivul pentru formatorii de litiaza de
acid uric si litiaza cistinica este mentinerea
unui pH de 6 - 7. La un pH de 6.0, acidul uric
va fi in primul rand prezent in forma lui
foarte solubila, in forma disociata. Pe de alta
parte, solubilitatea cistinei creste
semnificativ, doar atunci cand pH-ul atinge
aproximativ 7.5 . Cu toate acestea, la un pH
mai mare, riscul de aparitie al litiazei fosfo-
calcice creste semnificativ. In consecinta, pH-
ul nu trebuie sa depaseasca 7.5 .
 Alopurinol. „Medicii ar trebui sa ofere
alopurinol pacientilor cu litiaza oxalo-calcica
recurenta, care au hiperuricosurie si calciu
urinar normal.”
 „Medicii ar trebui sa ofere in mod obisnuit
alopurinol ca terapie de prima linie la
pacientii cu litiaza urinara.”
 Alopurinol este in general rezervat pentru
utilizare, cand reducerea de proteina animala
este ineficienta in reducerea acidului uric
urinar, in litiaza oxalo-calcica
hiperuricosurica.
 Acidul acetohidroxamic. Factorul principal
responsabil pentru formarea pietrelor struvite,
este urina alcalina (pH > 7.2 ), indusa de
prezenta organismelor producatoare de ureaza
intr-un mediu urinar suprasaturat, ce contine
ioni de Mg, amoniu si fosfat. Bazele
tratamentului pentru litiaza struvitica, sunt
interventia chirurgicala pentru eradicarea
bacteriilor incriminate si tratamentul cu
antibiotice pentru prevenirea infectiei recurente.
Acidul acetohidroxamic, este un inhibitor
puternic de ureaza, prevenind formarea acesteia
din alterarea mediului urinar si favorizarea
formarii litiazei struvitice. Cu toate acestea,
efectul secundar extins al acestui medicament a
limitat utilizarea sa.
 „Medicii ar trebui sa obtina un singur
specimen de urina pe 24h pentru factorii de
risc ai litiazei, in termen de 6 luni de la
initierea tratamentului, pentru a evalua
raspunsul la terapia medicala si/sau dietetica.
 „Dupa urmarirea initiala, medicii ar trebui sa
obtina un singur exemplar de urina pe 24h,
anual sau cu o mai mare frecventa, in functie
de activitatea litiazica, pentru evaluarea
compliantei pacientului si raspunsului
metabolic.
 Studiile au subliniat importanta urmaririi
metabolice si radiologice a pacientilor cu litiaza
recurenta, tratati cu terapie dietetica si/sau
farmacologica. Deoarecce litiaza recurenta este
un eveniment relativ rar, perioade lungi de
observatie sunt necesare pentru a determina
eficacitatea medicamentului sau a regimului
alimentar dietetic. Desi din cunostintele noastre,
nu exista niciun studiu particular clar, legat de
parametrii urinari, cu recurenta litiazica, studiile
pe urina de 24h sunt folosite pentru a prezice
riscul de recurenta litiazica, ca modificarile in
parametrii urinari sunt susceptibile de a preceda
recurenta litiazica. Ca atare, reevaluarea
periodica a parametrilor urinari, permite
medicului sa monitorizeze complianta pacientului
la regimul alimentar si terapia medicamentoasa,
precum si sa adapteze terapia pe baza
constatarilor.
 „Medicii ar trebui sa obtina un test de sange
periodic, pentru a evalua efectele adverse la pacientii
tratati cu terapie farmacologica.”.
 „Medicii ar trebui sa obtina o repetare a analizei
pietrei, atunci cand sunt disponibile, in special la
pacientii care nu raspund la tratament. Compozitia
calculului se poate schimba ca raspuns la tratament,
de exemplu formarea litiazei fosfo-calcice dupa
alcalinizarea urinii pentru cistinurie.
 „Medicii ar trebui sa monitorizeze pacientii formatori
de litiaza struvitica, asupra reinfectiei cu germeni
producatori de ureaza si sa utilizeze strategii de
preventie.”
 „Medicii ar trebui sa urmareasca in permanenta
imagistic, rata de crestere sau de formare a litiazei
urinare (echografie, CT, radiografie).
Hiperparatiroidism primar Boala celiaca
Hipertiroidism Rezectie intestinala
Guta Operatie bariatrica de
malabsorbtie
Diabet zaharat tip ll
Tulburari genetice:
Obezitate
Hiperoxaluria primara
Sindrom metabolic
Cistinuria
Sarcoidoza
Sindromul Lesch Nyhan
Infectii recurente de trat urinar
Xantinuria
Conditii de malaabsorbtie gastro-
intestinala: Fibroza cistica

Boala lui Crohn Deficienta de adenin fosforibosil-

transferaza
Colita ulcerativa
Pancreatita
Anomalii urinare Modificari in dieta

Volum scazut Un aport crescut de lichide pentru a

atinge un volum de 2.5 l/zi

Na crescut Scaderea aportului de Na la <2.3 g/zi

Ca crescut Scaderea aportului de Na, aport normal

de Ca (recomandat 1000-1200 mg/zi)

Oxalati crescuti Reducerea aportului de alimente

bogate in oxalati, aportul normal de Ca

Acid uric crescut Reducerea aportului de proteine

animale(carne: vita,pui,peste,porc)

Citrat scazut Cresterea aportului de legume si fructe

pH urinar scazut Cresterea aportului de legume si fructe

Cistinurie Limitarea aportului de Na la <2.3 g/zi