SPONDILARTRITA

ANCHILOZANTA
DEFINITIE:

 Boala inflamatorie cronica, progresiva

 Afecteaza articulatiile coloanei verebrale si
tesuturile moi adiacente
 Debut frecvent la nivelul artic SI, progreseaza
ascendent
 Grec. “spondilos”=vertebra, “anchilos”=stramb

 B. Marie Strumpel, b. Bechterew, pelvispondilita

osifianta
 SA poate fi:
-primitiva-
idiopatica sau SA
propriu-zisa
-secundara-
evolueaza in cadrul
unei artrite reactive
sau poate fi rezultatul
evolutiei nefavorabile
a uni sdr Reiter, la
bolnavii cu HLA B27
EPIDEMIOLOGIE:

 1%
 Barbat tanar ≈ 30ani , >15 ani f rar, <50 ani f rar

 ♂:♀=2,5-4,1

 Europa, America de Nord 5-8% au HLA B27

 Romania 8-9% au HLA B27
ETIOPATOGENIE:

 Necunoscuta
 Factori declansatori: traumatisme fizice, psihice,
expuneri la frig, infectii cu gonococ, TBC,
Chlamydia, Klebsiella
ETIOPATOGENIE:
 Rolul factorilor genetici: 2 teorii

• HLA B27 este similar sau

1. Teoria genei complemetar cu antigenul
unice Ebringer infectios

• Defect de linkage
2. Teoria genei
• Raspuns imun incrucisat
multiple Geczy
 B27-mec:indirect/DIRECT
-exp:soarecele transgenic pt B27
-mec legat de fctia de prezentare a
peptidelor antigenice catre CD8 pe care o are
B27.anomalii aleantigenice catre ac mec reactie
incrucisata sau toleranta imuna(intreepitopi bact
si struct articulare)
-subtipuri:cel putin
20:asociate:01,02,04,05,07;protector 0 3 (pop de
culoare)
ANATOMIE PATOLOGICA
 Artic:-entesita+sinovita -productie os+liza os
 Viscerale:ochi(iridociclita);pulm(fibrozaLS);cord(i
nsuf ao, BAV) ;rinichi (amiloid, nefrop IgA)
TABLOU CLINIC
 Manifestari prodromale

-dureri fugace lombare si fesiere

-transpiratii
-mialgii
-interesarea insertiilor (entezite)
TABLOU CLINIC
 Debutul: (marcat de expunere la frig, traumatism,
sarcina)
-lombalgie de tip inflamator, dureri in cadranul fesier
supero-extern
-sciatica in “bascula” : durerea nu depaseste fosa poplitee,
nu respecta traiectul nervului sciatic, recidivanta, debut
insidios <3 luni, RM care se amelioreaza la miscari, 15-35
ani
-durere pe traiectul nervilor intercostali, oligoartrita MI
-irite, iridociclite, Iao, cavitatie pulmonara, sdr febril
prelungit
-subfebrilitate, inapetenta, pierdere in greutate, astenie,
fatigabilitate
Axial: rigiditatea coloanei L, reducerea inflex lat, contract pv, C:
dureri nucale de tip inflamator, D: entezite, rahialgii cu irad
intercostala, toracodinie.

• Periferic: oligo sau poliartrita febrila sau

subacuta persistenta, asimetrica

Entezitic: talalgii (tendinita achiliana, fasciita paltara)

• Visceral: iridociclita, Iao, cavitatie pleurala,

sdr febril prelungit
TABLOU CLINIC
 Perioada de stare:
1. Sacroileita, std pelvin sau SI
-simetric, bilateral
-mers usor schiopatat, eschivarea pasului
pe partea afectata,
-ex clinic: manevre Mennel, Eriksen,
Volkmann, Rotes-Overol, forfecarea SI, semnul
trapezoidului, Latham, Gaenslen, abductia
fortata a coapselor flectate si manevra centurii,
comprimarea laterala a pelvisului
TABLOU CLINIC
 Coloana vertebrala L, std L:
-disparitia lordozei L, deformare in cifoza
-dureri spontane la palpare si percutie
-limitarea mobilit L in plan frontal si sagital
-anteflexia “dintr-o bucata”
-test Schober 2cm, semnul corzii Forestier
pozitiv, t Macrae- Wright, Stibor, OTT, IMS, IDS
TABLOU CLINIC
 Coloana D, stadiul D:
-inflamatii costovertebrale, costocondrale,
costosternale, condrosternale, sternoclaviculare
-toracodinii difuze
-ex obiectiv: accentuarea cifozei, sensibilitate la
presiune pe manubiul sternal, tumefierea
unghiului lui Louis
-inspir sacadat, respiratie de tip abdominal
-IET la niv ic V <2,5cm
-indicele spondiilitic a lui Moll
TABLOU CLINIC

 Coloana C, std C:

-artrite interapofizare post cu contractura mm

-durere “in pelerina”
-scad in special miscarile de lateralitate
EXAMEN LOCAL
 Art SI:pres directa
dureroasa;manevre:dec
dorsal, lateral, ventral
 Col L:stergere
lordoza;contract musc;-
teste: Schober, degetete-
sol
 Torace:acc cifoza; perim
toracic; var testSchober
(pt flexie laterala)
 Cervical:occiput-perete;
menton perete; menton-
stern
TABLOU CLINIC
Articulatiile periferice:
-”forma scandinava” -HLADR4: CF, SH,
genunchi, RC, degete, MCF, MTF, IFP
 Entezitele:- cele de la debut persista si se
diversifica, sunt caract talalgiile inflamatoare.
-calcaneita
-artrita CF
-coxita
-afectarea artic cricoeritenoitiana
TABLOU CLINIC
 Modificari viscerale:
-precoce- generale
-oculare: uveita, irita, conjunctivita
-urogenitale: uretrita, prostatita,
nefropatia mezangiala ci IgA
-tardive-leziuni valvulare
-tulb de ritm si conducere
-pericardita (0,6%) acuta, cronica,
adeziva.
TABLOU BIOLOGIC:
 PCR- creste in uveite
 Fractiunea C9 a complementului
 Fibrinogenul
 VSH creste mult (mai ales in artritele periferice)
 Creste activitatea FAL, fara colerare cu
activitatea bolii sau tratament. Se coreleaza cu
GGT si IgA.
 Scade Hgb=>anemie inflamatorie
 Creste proteinemia, alpha 2 si gama globulinelor
IgG, IgA, IgM normal
 Creste histedinemia
 Scade continutul sulfhidric total al serului.
INVESTIGATII IMAGISTICE

STADIUL I
Stergerea
contururilor
osoase,
pseudolargire
sp, neregulata

STADIUL
II
“margine de
timbru” ,
micsorarea
sp artic
STADIUL
III
Anchiloza
osoasa
DIAGNOSTIC POZITIV
 1. Durere lombo-sacrata cu durata de peste 3 luni
care nu cedeaza la repaus.
 2. Durere si redoare a regiunii toracice.

 3. Diminuarea expansiunii toracice.

 4. Diminuarea mobilitatii lombare.

 5. Aspect radiologic de sacroiliita bilaterala.

 6. Prezenta sindesmofitelor la ex radiologic al col

vertebrale.
Ulterior s-a adaugat:
 7. Antecedente de iridociclita.

 8. Prezenta fenotipului HLA B27.

DIAGNOSTIC:

4 din cele
Criteriul 5 +
5 clinice unul din celelalte
criterii
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 1. SASN- sdr Reiter, artrita psoriaziza sine
psoriazis, sdr Bechet, enteroartritele, HISD, sdr
Sonozaki, sdr reumatologic din acneea fulminas,
conglobata sau hidrosadenitis supurativa.
 2. Artrite reactive enterale sau ureterale.
 3. Reumatisme inflamatorii- PR, febra
mediteraniana, policondrita recidivanta.
 4. Reumatisme infectioase: TBC, inf cu piogeni.
 5. Reumatism degenerativ: spondiloza,
spondiloza hiperostozanta Forestier-Rotes-
Querol, ileita condensanta Barsoni-Polgar, b
Schauermann, osteocondroza SI Roger, stenoza
can L, spondilolisteza, b Kummel, hernia de disc.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 6. Boli endocrine: hiperparatiroidismul primar,

acromegalia, guta, osteofluoroza, acaptonuria,
hemodializati, b Paget, reticulostiocitoza
multicentrica sau dermatoartrita lipoidica.
 7. Neoplasmele coloanei vertebrale: primitive,
metastaze pe os iliac sau sacru, mielomul
multiplu.
FORME CLINICO-EVOLUTIVE

SA
frusta,
abortiva

SA grava
Spondilita SA (anchiloza
eroziva latenta rapid
instalata)

Spondilo-
discita
 EVOLUTIE, PROGNOSTIC:

• Cronica, neregulata
Evolutia • Progresiva, in puseuri

• Depinde de determinarile spinale, aparitia

Progno coxitei
• Iao si Rtg limiteaza speranta de viata
stic

• Boli CV, leucocitoze, insuficienta renala,

Decesul pneumonie, amiloidoza.
COMPLICATII:

 Ortopedice: luxatii, atlantoidiene, fracturi

spinale, fractura C2 “a spanzuratului”, tulburari
circulatorii vertebro-periferice.
 Oncologice: pulmonare (carcinom), ale pielii (cc.
bazocelular), leucoze postiradiere.
 Altele: paraplegii in cazul anesteziilor prin
pierderea protectiei musculare, hernii (prin
crestera presiunii abdominale).
TRATAMENT:

 Obiective:
Suprimare
a sau
Prevenire intarzaiere
a
deformita a proc
tilor inflam
coloanei

Calmarea
dureii

Evolutie favorabila
TRATAMENT:

 1. Igienicodietetic:
-repaus postural in decubit ventral
-gimnastica respiratorie toata viata
-dieta alimentara variata, hipercalorica,
hiposodata la bilnavii tratati cu Fenilbutazona.
TRATAMENT:
 2. Medicamentos:
a) AINS- Fenilbutazona 600mg/zi 7-10 zile,
apoi 100-200mg/zi de 3x/sapt
-Indometacin 7-100mg/zi,10 zile,50mg
b) DMARD- SSZ 500mg/zi->2000-4000mg/zi
4-6 sapt cu scaderea pana la dz eficienta.
-MTX, Arava au eficienta
comparabila conform EBM, dz folosite ca in PR.
c) Terapia biologica
-Remicade 5-7,5-10mg/kgc iv la 0-2-6,
apoi din 8 in 8 sapt
-Enbrel 50mg/sapt sc
-Humira 40mg la 2 sapt sc
TRATAMRNT:

 Recomandarile ASAS pt initierea terapiei bio:

a)Dg: criteriile New York modificate
(sacroileita gr≥ II bilat, III, IV unilat, lombalgie,
redoare cel putin 3 luni, limitarea mob col L in
plan sagital, frontal, limitarea ET).
b)B. activa: <4 sapt, BASDAI≥4 (0-10)
c) Esec terapeutic: 2 trat cu AINS, pacientii cu
artrita periferica: AINS+SSZ,pacientii cu
entezita: minim 2 corticoterapii intraarticulare.
d) CI: sarcina, lactatia, infectia activa,
pacientii cu risc crescut de infectie,
corticoterapia.
TRATAMENT:
 Tratament balneofiziokinetic:
- KT la sala sau in piscina
-pregatire prealabila: electroterapia
antialgica, fibrolitica (ultrasunet), masaj
-gimnastica respiratorie toata viata
 Tratament ortopedicochirurgical:

-corset de tip SWAIM pt redresare progresiva

-osteotomie vertebrala in SA cu anteflexie
marcata
-proteza de sold in coxita
TRATAMENT (PROTOCOL TERAPIE):
 SA periferica:
-SSZ 2-3 g/zi
- DMARD: MTX si LEF
-terapia anti TNFα: Remicade 5mg/kgc 0+2+6,
apoi din 8 in 8 sapt, Enbrel 2x25mg/sapt sc sau
50 mg/sapt sc, Humira 40mg sc la 2 sapt.
 SA axiala:

-AINS: Fenilbutazona 300-400mg/zi,

inhibitori COX2
-DMARD-fara eficienta
-terapia anti TNFα: Remicade 5mg/kgc 0+2+6, apoi
din 8 in 8 sapt, Enbrel 2x25mg/sapt sc sau 50
mg/sapt sc, Humira 40mg sc la 2 sapt