Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BVC - Curs1Combinat Cu 2
BVC - Curs1Combinat Cu 2
vasculare
cauze rare /
necunoscute
25% cardioembolic
25%
Definiţi Posibili
Sufluri carotidiene
Fumat Definiţi Posibili Presiune retiniană redusă
Droguri
Alcool Diferenţe tensionale
dreapta /stânga
HTA
Obezitate Modificări morfopatologice
Diabet zaharat
Dislipidemii vasculare depistate prin CT,
Boli cardiace RMN, EchoDoppler
Tip de personalitate
Migrena
Areal geografic Hiperuricemie
Hematocrit crescut
Climă Hipotiroidie
Fibrinogen crescut
Factori sociali
Proces infiltrativ-degenerativ care asociază depozitele lipidice în
intimă şi reacţia fibro-conjunctivă
A
S
C
Stenoză aterosclerotică la bifurcaţia ACC
Evoluţia plăcii
Ateromatoză
Displazie
fibromusculară
Embolia
Embolia cardiogenă
1. Boala coronariană (IMA, anevrisme ventriculare,
trombi murali, hipokinezie focală)
2. Cardiomiopatii şi endocardiopatii (cardiomiopatia
etilică, cocainică, fibroelastoza endocardică,
miocardită, sarcoidoză, amiloidoză)
3. Boli valvulare (SM, Sao, Bicuspidia Ao, calcificarea Ao
şi M, PVM, endocardita bacteriană/non-bacteriană,
valve protetice)
4. Aritmii (FA, fA, boala nodului sinusal)
5. Leziuni, defecte, şunturi intracardiace (mixom,
fibroelastom, tumori maligne cardiace primare/
secundare, tromboza de valve sferice)
6. Anomalii cavitare cardiace (tromb atrial/ventricular)
7. Anomalii septale pentru emboliile paradoxale (defecte
septale atriale, foramen ovale veritabil, anevrisme
septale atriale, fistule arteriovenoase pulmonare)
Infarctul cerebral – alte obstrucţii
MECANISMUL HEMODINAMIC
Hipoperfuzie focală stenoză >75%
Hipoperfuzie globală infarct joncţional
Sindromul de hemodeturnare
Intracerebral (MAV, Tumoră)
Extracranian (“furt subclavicular”)
ISCHEMIE
Patogenie
Ischemia cerebrală
Ischemia cerebral ă–
– Etapele
Etapele principale
principale
JONCŢIONAL TERMINAL
TERITORIAL PROXIMAL
CENTRAL
Macroscopic Morfopatologie
>8ore – edem, congestie vasculară periferică
2-10 zile – edem, precizarea limitelor infarctului
>10 zile – lichefiere
>3 săptămâni - chist
Microscopic
>6 ore - eozinofilie, retracţia corpului, dispariţia corpilor Nissl, picnoză,
hipercromatoză
- edem endotelial, exudat edematos
- extravazare GR, edem glial
24-48 ore - exudat leucocitar
- infiltrat cu monocite limfocite
- macrofage corpi granulo-grăsoşi
- glioză astrocitară cavitate chistică
Restabilirea irigaţiei peteşii / infarct hemoragic
Teritorii arteriale
ISCHEMIA ÎN TERITORIUL ACI
OCLUZIA ACI (1%)
PROXIMAL(variabilă)
Semne neurologice:
- asimptomatic
- deficit tip ACM (hemiplegie, hemianopsie, hemihipoestezie, afazie)
tulburări psihice, epilepsie
- deces
DISTAL (intracranian)
Amonte a. oftalmică: sindrom optico-piramidal
(cecitate homolateral, hemiplegie heterolateral)
Porţiunea terminală: infarct emisferic întins
- hemiplegie
- comă
- edem intens angajare hipocampică
(strabism, midriază, tulburări cardio-
respiratorii)
ISCHEMIA ÎN TERITORIUL ACA
OCLUZIA ACA
SUPERFICIAL
- Hemiplegie predominent crurală
- Hemihipoestezie predominent crurală
- Mutism akinetic (tranzitor)
- Afazie motorie/Apraxie unilaterală stg
- Tulburări ale funcţiilor superioare
- Tulburări de comportament (apatie/moria)
- Reflexe arhaice
PROFUND (a.Heubner)
- Hemipareză facio-brahială
- Deficit gloso-velar
- Dizartrie
- Tulburări metabolice şi vegetative(HT)
ISCHEMIA ÎN TERITORIUL ACM
OCLUZIA ACM
TOTAL
- Hemiplegie MASIVĂ
- Hemianestezie
- Hemianopsie omonimă laterală
- Anosognozie / Afazie
- Deviaţia GO spre partea leziunii
- Tulburări de conştienţă (edem cerebral)
- Evoluţie gravă (hernie temporală)
OCLUZIA ACoA
- Hemianestezie controlaterală
Nucleul
ascendent al nV
Fascicolul
spino-talamic
Calea simpatică
aferentă
Oliva bulbară
OCLUZIA AB
TOTAL
- Hemiplegie masivă
- Hemianestezie masivă
- Afazie senzorială
Embolie sau tromboză
TROMBOZA
- AIT anterioare, vârsta avansată
- toate AIT în acelaşi teritoriu
- accidente dimineaţa, în repaus
- sensibilitatea posturală a simptomelor
- argumente paraclinice de ocluzie a marilor vase
(echo, angiografia) sau clinice (sufluri)
- absenţa unui embol distal la angiografie
- infarct CT/IRM în vecinătatea arterei afectate
- prezenţa factorilor de risc pentru ATS
EMBOLIA
- vârsta mai tânără (sub 40 ani)
- atacuri ischemice rare, prelungite
- deficit maxim la producere
- se instalează în timpul activităţii/tensiune bruscă/
tuse/strănut
- infarcte în teritorii vasculare multiple
- prezenţa embolusului distal pe angiografie
- infarct hemoragic pe CT/IRM
- prezenţa afecţiunilor emboligene, antecedente de
embolii sistemice
Explorări paraclinice
Neuroimagistice
Structurale
Tomografia computerizată (CT) / Imagistica prin rezonantă magnetică(IRM)
Functionale
Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)/ Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
Spectroscopia pri rezonanţă magnetică (MRS)/ IRM de difuzie şi perfuzie
Imagistică Vasculară
Noninvazive
Ultrasonografie B / Doppler continuu si pulsatil (Duplex)
Doppler transcranian(TCD)
Angiografia RM (MRA)
Invazive
Angiografie cu substractie digitala (DSA)
Angiografie conventionala
Explorări cardiace
Markeri sanguini
Echocardiografie: transtoracică, transesofhagiană
Monitorizare Holter EKG minim 24 ore -Activare glială (S100ß)
Scintigrafie cardiacă -Inflamaţie (matrix
Sanguine metalloproteinase-9 /
Teste de coagulare si a functiei de agregare vascular cell adhesion
molecule),
Imunologice
- Tromboză (von Willebrand)
Diagnostic diferenţial
1. Hemoragia cerebrală
2. Tumorile cerebrale
3. Encefalite cu debut acut
4. Meningoencefalite cu debut acut
5. Vertijul izolat - frecvent de cauză endolabirintică
6. Scurtele pierderi de conştiinţă (sincope, hipotensiune ortostatic)
7. Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia;
8. Epilepsia focală - senzitivă şi senzorială, crizele afazice
9. Migrena acompaniată
10. Paralizia Todd
11. Intoxicaţia medicamentoasă
12. Poliomelita
Tratamentul AVC
Prevenţia secundară
Medicaţia antitrombotică şi anticoagulantă
- Aspirină 50-325 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
- FA sau altă condiţie emboligenă: anticoagulare INR 2,0-3,0
- Proteză valvulară mecanică: anticoagulare pe termen lung INR 3,0-4,0
Tratament transvascular şi chirurgical
Endarterectomia carotidiană (EAC):
- Stenoză carotidiană > 70% fără deficit sever.
- Stenoză carotidiană 50-69% la pacienţii selecţionaţi
Angioplastie transluminală percutană carotidiană cu montare de stent la
pacienţii cu contraindicaţii pentru EAC sau stenoze inaccesibile chirurgical
Tratamentul ischemiei cerebrale
MĂSURI GENERALE
• Menţinerea căilor aeriene libere / Aport hidroelectrolitic şi mineral adecvat
• Repaus strict la pat cu capul ridicat la 100 - 200
• Monitorizarea TA cu menţinerea valorilor optime
• Tratamentul febrei > 37,5°C , antibiotice la nevoie
• Evitarea hiperglicemia şi tratamentul cu Insulină > 180 mg/dl
• Tratamentul hipoglicemiei < 50 mg/dl cu glucoză 10% i.v.
• Igiena tegumentelor, prevenţia escarelor
• Mobilizarea precoce a membrelor paralizate
• Prevenţia complicaţiilor tromboembolice
• Menţinerea unei funcţii cardiace eficiente / Reeducare precoce
MĂSURI SPECIFICE
Terapia de reperfuzie
- Tromboliza: - rt-PA i.v.,
- Enzime de defibrinogenizare: - Ancrod
Terapia antitrombotică
- Heparine şi heparinoizi: - AVC prin embolie cardiacă; - coagulopatii (ex. deficit de
proteină C,S); - disecţii de a. extracraniene; - stenoze simptomatice de a.
Extracraniene sau intracraniene cu AIT crescendo sau stroke în progresie
- Inhibitori trombocitari: - Aspirină în doze de 100-300 mg în primele 48 ore după
AVC
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR ACUTE
Tratamentul edemului cerebral
•Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore, 48 ore
•Glicerol: 2 g/kg/24 ore în 4 prize, 10-15 zile
•Diuretice de ansă: Furosemid 80-120 mg/zi
Corticoizii nu sunt recomandaţi în AVC !
Sindroame lacunare
• 5 sindroame lacunare mai frecvente + sd. lacunare diverse
1. Deficit motor pur (hemipareza motorie pură) – ½ din IL, 15% din AVC
- sediul IL – calea cortico-spinală (braţ posterior CI, bază punte, crus
cerebri)
- clinic: a.deficit motor complet, flasc
b. deficit motor incomplet proporţional/predominent
proximal/brahiocefalic/izolat pe membre
c. deficit motor asociat cu dizartrie, devierea limbii, nistagmus
2. Hemipareza ataxică – 10% din IL, 2% din AVC
- sediul IL – calea cortico-spinală şi bucla cortico-cerebeloasă (bază
punte, talamus, corona radiata, braţ post. CI)
- clinic – deficit motor şi tulburări de mişcare cu alură cerebeloasă
3. Sd. dizartrie-mână inabilă
- sediul IL – punte(bază), genunchiul CI
- clinic – dizartrie + inabilitate membru superior
± pareză VII, exagerare ROT, s. Babinski, disfagie
4. Deficitul senzitiv izolat (atacul senzitiv pur)
- sediul IL – nucleul ventro-lateral talamic
- clinic – deficit senzitiv izolat hemicorp tranzitor/permanent,
iritativ/deficitar, total/partial
5. Hemipareza motorie pură cu “afazie motorie”
- sediul IL – CI (genunchiul, braţul anterior), substanţa albă
adiacentă din corona radiata
- ocluzia a. lenticulostriate
Crizele epileptice, cefaleea, tulburările de conştienţă -> NU
lacunare !!!
Criterii de diagnostic
1. Mod de instalare:
2. Absenţa semnelor de acompaniament (cefalee, vărsături, tulburări de
conştienţă)
3. Antecedente de HTA
4. Caracter foarte limitat al sd. clinic
5. Absenţa semnelor ATS cervicală (?)/cardiopatiilor emboligene (?)
6. Vârsta > 60 ani
7. Absenţa anomaliilor EEG
8. CT -> imagine hipodensă (dificil de vizualizat prin dimensiuni/sediu)
-> imagine izodensă (necesar c.i.v.)
-> necesar pentru excluderea unui hematom mic, profund/infarct
cortico-subcortical mic
Prognostic
Imediat = funcţional + vital bune
Tardiv = rezervat -> repetare AVC corelat HTA/ noi IL -> boala lacunară
(sd. pseudobulbar)
Infarct lacunar nucleu
CT - Infarcte lacunare multiple caudat drept - IRM
Sindromul pseudobulbar
Tratament
Tratamentul HTA
Tratament de prevenţie secundară – antiagregante, anticoagulant (în funcţie
de mecanismul de producere al IL)