ANGINA PECTORALA

INSTABILA SI INFARCTUL
MIOCARDIC FARA
SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT ST
Profesor universitar,
doctor habilitat
Liviu Grib
 AP instabilă
• recent apărută, “de novo”
• agravată (crescendo)
• precoce postinfarct
• spontană (Prinzmetal)
 AP Prinzmetal
• 1959 Prinzmetal
• vasospasm, tonusului vasomotor coronarian
• coronare afectate, normale
• pts mai tineri,  FR
• angina pectorală, ECG, aritmie, sincope
• testul cu ergonovină, hiperventilaţie, acetilholina
• nitraţi, antagonişti Ca
• PCI, CABG-contraindicate la spasm izolat fără asocierea plăcii de
aterom
• aspirina – ar putea  accesele (inhibă prostaciclina)
• prazosina – ar putea fi efectiv ( blocant)
• IEC-neefective
• Β blocante – efect variabil
 Angina pectorală instabila
Angina instabilă (AI) şi infarctul miocardic
fără supradenivelare de segment ST (non ST
elevation myocardial infarction – NSTEMI), fac
parte din continuul sindroamelor coronariene
acute (SCA) care variază de la angina progresivă
de efort la angină postinfarct.
Prezentarea clinică a sindroamelor coronariene
acute fără supradenivelare de segment ST (non
ST elevation coronary syndromes –NSTE-ACS)
poate fi insidioasă, NSTEMI fiind diferentiat de
AI prin prezenţa nivelurilor serice crescute ale
biomarkerilor cardiaci.
 EPIDEMIOLOGIE

Din registrele nationale si trialurile publicate, a

reiesit ca incidenta anuala a spitalizarilor pentru NSTE-
ACS se ridica la 3/1000 locuitori; nu sunt insa aprecieri
clare pentru intreaga Europa deoarece nu exista o
centralizare a statisticilor.
Oricum, incidenta bolii variaza larg in tarile
europene, cu un gradient vest-est semnificativ, ratele
cele mai ridicate de incidenta si mortalitate
inregistrindu-se in Europa Centrala si de Est.
Desi mortalitatea intraspitaliceasca a pacientilor cu
STEMI este mai mare decit a celor cu NSTE-ACS (7%
vs. 5%), la 6 luni ea devine practic aceeasi (12% vs.
13%)2,3, cele doua entitati fiind considerate in fapt
,,frati la fel de periculosi”.
 DATE DEMOGRAFICE
In comparatie cu STEMI, pacientii cu AI/NSTEMI sunt:
-mai virstnici,
-au o prevalenta mai mare a factorilor de risc
cardiovascular si a comorbiditatilor (de exemplu, diabet
zaharat, hipertensiune, hipercolesterolemie) si
-au o probabilitate mai mare de a avea in antecedente IM
sau proceduri de revascularizare (de exemplu, interventii
coronariene percutane (PCI) sau chirurgie de by-pass aorto-
coronarian).
Virsta si prezenta comorbiditatilor multiple reprezinta
explicatia pentru care pacientii cu AI/NSTEMI au frecvent o
afectare coronariana mai difuza, cu leziuni multiple, adesea
cu caracter instabil, motiv pentru care de altfel prognosticul
la distanta este rezervat.
 FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia SCA consta intr-o interactiune
complexa intre:
-ruptura placii de aterom,
-activare plachetara si formare a trombului,
-disfunctie endoteliala,
-vasospasm si
-remodelare vasculara.
Ateroscleroza este o boala cronica, multifocala,
imunoinflamatorie, fibroproliferativa care afecteaza arterele
de marime medie si arterele mari, si se datoreaza in principal
acumularii de lipide. Aceasta nu are o evolutie continua,
liniara, ci mai degraba este o boala cu faze alternative de
stabilitate si instabilitate.
Asa cum este cunoscut, AI, NSTEMI si STEMI au
in comun ca eveniment declansator destabilizarea
placii de aterom (fisura sau ruptura acesteia).
AI. Procese patofiziologice
• fisurarea plăcii de aterom
• obstrucţia dinamică (Prinzmetal)
• obstrucţie mecanică progresivă (
plăcii de aterom)
• inflamaţie şi/sau infecţie
• AI secundară
 AI. Patogenie
• fisura plăcii de aterom
• sângele pătrunde în interiorul fisurii
• activarea plachetară
• formarea trombusului plachetar intramural
• tromboza incompletă  AI sau IM fără
elevarea ST
• tromboza completă  IM cu elevarea ST
 AI. Spasmul şi vasoconstricţie
coronariană
• inclusiv în vecinătatea plăcii de aterom
• endoteliul vascular  modulează tonusul
coronarelor
• vasodilatatoare – NO, prostaciclina,
bradichinina
• vasoconstrictoare – tromboxan, endotelina
• în ateroscleroză  un răspuns exagerat sau
inadecvat la stimuli
• spasmul poate fi mediat şi prin stimularea 
adrenergică (Prinzmetal)
 FIZIOPATOLOGIE
Mecanismul de producere a trombului este amorsat de
activarea plachetara prin intermediul glicoproteinei (GP)
IIb/IIIa de pe suprafata plachetelor care sufera modificari
conformationale, facilitind activarea si agregarea plachetara in
continuare.
În AI mecanismul este cel mai frecvent obstructia
incompleta a lumenului arterial, suferinta ischemica instalindu-
se la nivelul zonei subendocardice, cea mai vulnerabila in
conditiile particularitatilor de irigare a miocardului dinspre
epicard spre endocard.
Alaturi de destabilizarea uneiplaci de aterom exista si alti
factori care pot precipita AI. Acest lucru se poate produce ca
urmare a unui dezechilibru intre necesarul si aportul de oxigen
la nivel miocardic, cum se intimpla la pacientii cu boala
coronariana stabila, care asociaza factori ce determina
cresterea necesarului de oxigen (tahicardie, hipertensiune
severa, hipertiroidie, febra, sau sepsis) si scaderea aportului de
oxigen (anemie sau hipoxemie).
 ”Cascada ischemică”
apariția evenimentelor în cursul ocluziei coronariene transitorii
Modificările precoce produse de ischemie
la nivel morfo-funcțional
 DIAGNOSTIC
Suspiciunea de diagnostic se ridica pe baza prezentarii clinice,
testele ECG și de laborator confirmind sau infirmind suspiciunea
initiala.
Acest lucru se realizeaza prin documentarea ischemiei
miocardice (eventual cresterea biomarkerilor cardiaci, tulburari
noi de cinetica parietala VS, evidentierea leziunilor
aterosclerotice la nivelul arterelor coronare).
 SEMNE ŞI SIMPTOME
 Angina poate fi de novo, agravata sau postinfarct miocardic.
 Senzația de presiune sau greutate retrosternala (,,angina”) poate să iradieze in
bratul sting, git sau mandibular, care poate fi intermitenta sau persistenta.
 Durerea toracica in comparatie cu angina stabila, este mai prelungita
(>20min), frecvent necesitind mai multe doze de nitroglicerina sau perioade mai
lungi de repaus pentru ameliorare.
 Prezentarile atipice apar de regula la pacientii tineri (25-40 ani) si virstnici
(>75 ani), la femei, diabetici, sau bolnavi cu insuficienta renala cronica sau
dementa.
 AI si NSTEMI nu pot fi diferentiate numai pe baza caracteristicilor durerii
toracice sau a modificarilor ECG. Singura metoda de diferentiere este
evidentierea necrozei miocardice prin dozarea biomarkerilor cardiaci.
 EXAMEN CLINIC
Examenul clinic singur este insuficient pentru
diagnosticul de AI.
Pot fi prezente semne de:
-insuficienta cardiaca (zgomot 3, raluri de staza,
presiune venoasa jugulara crescuta) sau
-boala arterial periferica (de exemplu, sufluri la
nivelul arterelor carotide, femurale, renale),
indicând o necesitate mai mare de ECG si ale
biomarkerilor cardiaci – criterii pentru stratificarea
riscului si triajul precoce al acestor pacienti (tabelele
1 si 2).
Tabelul 1. Clasificarea Braunwald a anginei instabile
Clasa Caracteristici
I Angina de effort
-cu debut recent, severa sau cu evolutie rapida
-angina cu durata<2 luni
-angina mai frecventa
-angina la effort mai mic decit anterior
Fara angina de repaus in ultimele 2 luni
II Angina de repaus, subacuta
-angina de repaus in ultimele 2 luni dar nu in ultimele 48 de ore
III Angina de repaus, acuta
-angina de repaus in ultimele 48 de ore
Circumstante clinice
A Angina instabila secundara
B Cauzata de patologii non-cardiace, precum anemia, infectia, tireotoxicoza
C sau hipoxemia.
Angina instabila primara
Angina instabila postinfarct
In primele 2 saptamini de la un infarct miocardic documentat
 Modele de diagnostic
• Cardiopatie ischemică. Angina
pectorală instabilă (agravată)
• Cardiopatie ischemică. Angina
pectorală instabilă, clasa I B
• Cardiopatie ischemică. Angina
pectorală instabilă, clasa III C
 Tabelul 2. Stratificarea riscului la pacientii cu angina instabila
Risc inalt
-accentuarea simptomelor ischemice in
ultimile 48h
-angina de repaus(>20 minute)
-insuficienta cardiaca congestiva (galop
S3, edem pulmonar, raluri)
-functie redusa a VS cunoscuta
-hipotensiune
-suflu de recurgitare mitrala nou sau
mai accentuat
Risc intermediar
-IM in antecedente, boala arteriala
periferica sau cerebrovasculara
-durere toracica(>20min) care cedeaza
-angina de repaus(>20min sau cedeaza la
repaus sau la NTG sublingual)
-angina nocturna
-angina severa, cu debut recent, in ultimile
2saptamini cu probabilitate moderata
sau mare de BAC
Risc scazut
-angina cu durata mai mare
sau frecventa de aparitie
mai mare
-angina ce apare la eforturi
mai mici decit anterior
-angina cu debut recent(intre
2saptamini si 2luni)

-virsta >75 de ani
-probabilitate moderata sau inalta de
BAC
-modificari difuze de segment ST pe
ECG(>0,5-1 mm)
-bloc de ramura, nou sau presupus a fi
nou
-tahicardie ventriculara sustinuta
-biomarkeri cardiaci pozitivi(in mod
tipic CK-MB, troponina T, sau
troponina I)
-virsta >70 de ani -ECG normal sau nemodificat
-modificari ale undei T
-unde Q patologice sau subdenivelare
ST(<1mm) in mai multe derivatii
-crestere usoara a nivelului CK-MB, -biomarkeri cardiaci normali
troponinei T, troponinei I(de exemplu,
TnT 0,01 dar <0,1ng/ml)

BC-boala coronariana; ECG-Electrocardiograma; RM-Recurgitare mitrala; NTG-Nitroglicerina.

 Indicatorii clinici de risc crescut în AI/NSTEMI
1. Istoric
Vârsta > 70 ani
DZ
Angina postinfarct
Antecedente de boli ale vaselor periferice
Antecedente de boli cerebrovasculare
2. Prezentare clinică
Braunwald cl. II sau III (angină de repaus acută sau subacută)
Braunwald cl. A (secundară)
IC sau hipotensiune, aritmii ventriculare
3. ECG
Devierea ST  1mV
Inversarea undei T > 0,3 mV
Bloc de ram stâng
4. Markeri cardiaci
Creşterea troponinei T sau I sau fracţie MB a creatinkinazei
Creşterea proteinei C reactive sau a leucocitelor
Creşterea peptidelor natriuretice tip B
Creşterea ligandului CD 40
Creşterea glucozei sau a hemoglobinei A 1c; creşterea creatininei
Angiograma
Trombus; patologie trivasculară; fracţie de ejecţie redusă
 AI. Modificări ECG
• absentează
• subdenivelare ST
• supradenivelare ST
• modificarea T
 EXPLORARI PARACLINICE. ECG
Modificarile de segment ST si cele ale undei T pot fi indicatori ai bolii
ateroslerotice coronariene instabile. Electrocardiograma initiala poate ajuta la
stratificarea riscului la pacientii cu AI.Conform ghidurilor actuale, aceasta ar
trebui realizata in 10 minute de la prezentarea in departamentul de urgenta.
In AI/NSTEMI modificarile ECG sunt:
 subdenivelare de segment ST,
 supradenivelare tranzitorie de segment ST
 si inversarea undei T, (Undele T negative reprezinta cele mai putin specific
modificari ECG in SCA. Totusi, undele T negative nou aparute, adinci,
simetrice>2 mm in derivatiile precordiale la pacientii cu AI frecvent corespund
ischemiei acute, de obicei in asociere cu o stenoza severa proximala de artera
descendenta anterioara (ADA).)
 EXPLORĂRI (continuare). ECG
Pacientii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai
crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare in
comparatie cu cei cu inversiuni ale undeiT(>1 mm) in derivatiile
cu unde R predominante, care la rindul lor sunt la un risc mai
mare in comparatie cu cei cu electrocardiograma normal la
internare.
In cele mai multe cazuri, electrocardiograma standard in 12
derivatii poate preciza teritoriul miocardic afectat, dar ischemia
in teritoriul arterei circumflexe in mod particular, poate ,,scapa”
fiind necesara inregistrarea extremelor drepte – derivatiile V4R
si V3R, ca si a derivatiilor V7-V9.
Blocurile de ramura tranzitorii apar ocazional in timpul
atacurilor ischemice.
Este utila monitorizarea continua ECG cu 12 derivatii a
segmentului ST avind in vedereca 15-30% din pacientii cu
NSTE-ACS prezinta episoade tranzitorii de modificare a
segmentului ST, predominant subdenivelari, cu un risc crescut
de informatii prognostice independent de ECG de repaus,
troponine si alti parametri clinici.
 EXPLORĂRI. Enzimele cardiace.
Troponinele au sensibilitate si
specificitate crescute fiind biomarkerii
cardiaci preferati pentru diagnostic si ar
trebui recoltate la toti pacientii care se
reprezinta cu sindrom coronarian acut.
Nivelurile serice ale troponinelor I si T
cresc tipic in 3-12 h dupa necroza
miocardica, ramin crescute un timp mai
indelungat decit CK (10-14 zile) si nu
coreleaza bine cu extinderea leziunii
miocardice.
În cazul NSTE-ACS, troponinele au o
semnificatie prognostica importanta
(asociaza o probabilitate mai mare de
boala multivasculara, cu leziuni
coronariene cu risc inalt si tromb
intracoronarian vizibil la angiografie),
nivelurile mai crescute fiind asociate cu
un prognostic mai prost.
 Enzimele cardiace (continuare).
Creatinkinaza (CK). Creatinkinaza si izoenzima MB a
CK sunt printre cei mai folositi markeribiochimici pentru
evaluarea pacientilor cu sindroame coronariene acute. Se
recomanda masurarea lor seriat, la interval de 6-8 ore in primele
24 de ore. CK total prezinta virful enzimatic la 12-24 de ore de la
debutul simptomelor iar CK-MB atinge nivelul de virf la 10-18
ore de la debutul simptomelor.
Cresteri ale nivelului CK total si nivelului CK-MB pot apare si
in conditii non-ischemice precum pericardita, leziunile muschilor
scheletici si insuficienta renala.
 Alti markeri biochimici. Noi markeri biochimici sunt in studiu
pentru a ajuta la imbunatatirea stratificarii riscului si a alegerii
terapiei adecvate in SCA. Astfel, hemoglobina A1c etc. (tabelul 3).
Tipuri de marker Exemple
Markeri de necroza Troponina
Inflamatie -hs-PCR, mieloperoxidaza, proteina A plasmatica
asociata sarcinii, ligandul solubil CD-40,
interleukina 6
Stres hemodinamic sau activare -peptidul natriuretic cerebral(BNP), fragmentul
neurohormonala N-terminal al pro-peptidului natriuretic
cerebral
Afectare renala -NT-proBNP clearence-ul creatininei, cystatin C,
NGAL
Context bioumoral particular, -fibrinogen, agregabilitate plachetara
injurie vasculara
Ateroscleroza accelerate -hemoglobina A1c
Multi dintre acesti biomarkeri s-au dovedit factori independenti de risc in NSTE-ACS.
Pe masura ce numarul biomarkerilor disponibili continua sa creasca, din ce in ce mai multe
studii sunt efectuate pentru a evalua utilitatea abordarii de tip multimarker (combinatii ale
markerilor individuali, eventual din clase diferite).
 Ecocardiografia
La pacientii cu SCA, ecocardiografia poate fi utila in evidentierea
tulburarilor de cinetica segmentara corelate cu ischemia miocardica acuta.
Totusi, portiuni mici de miocard ischemic pot fi insuficiente pentru a
produce tulburari de cinetica evidentiabile ecocardiografic.
In plus, aceste tulburari de cinetica pot fi tranzitorii si vizualizate numai in
timpul ischemiei acute.
Tulburarile noi de cinetica nu pot fi uneori diferentiate de cele preexistente
(necunoscute).
 Teste de stres neinvazive
Mult timp s-a crezut ca testele de stres sunt contraindicate la
pacientii cu AI din cauza temerii unei ocluzii acute in conditiile
cresterii lucrului mecanic al inimii in prezenta unor placi
instabile.
Pacientii ci risc scazut sau intermediar, care nu prezinta
durere de cel putin 12-24h si, care nu au semne de insuficienta
cardiaca, pot fi supusi testelor functionale in siguranta.
În grupul pacientilor cu risc intermediar intra cei cu virsta>70
de ani, niveluri usor crescute ale biomarkerilor cardiaci (de
exemplu troponina T>0,01ng/ml dar <0,1ng/ml), modificari ale
undei T, unde QS patologice sau subdenivelari minime ale
segmentului ST in repaus (<1mm) pe ECG.
Testul de efort efectuat precoce are o inalta valoare predictiva
negativa. Parametrii care reflecta performanta cardiaca ofera
cele mai bune informatii prognostice.
Dacă pacientii nu pot face effort fizic, pot fi realizate teste de
stres farmacologic cu dobutamina sau dipiridamol.
 Coronarografia.
Spre deosebire de pacientii cu STEMI, la care
deschiderea vasului constituie un obiectiv prioritar in
fereastra de timp terapeutica, explorarea invaziva in
AI/NSTEMI se adreseaza in special pacientilor cu risc
inalt, la care datele neinvazive sugereaza un teritoriu la
risc de dimensiuni intinse sau leziuni multicoronariene
(instabilitate hemodinamica, modificari electrice,
crestere enzimatica, insuficienta mitrala, istoric de
revascularizare, diabet etc.).
Aceste date vor impune de altfel si urgenta cu care
exploatarea invaziva trebuie efectuata.
Pacientii cu risc initial scazut, dar la care testele de
provocare indica prezenta unei cantitati importante de
miocard aflate la risc ischemic, ar trebui de asemenea
supusi explorarii invazive.
 Alte metode imagistice
Angiografia coronariană prin CT si imagistica
prin rezonanța magnetică sunt metode testate în
momentul actual în studii clinice ca alternative
imagistice pentru evaluarea pacienților cu
probabilitate pre-test scăzută de boală
coronariană care se prezintă cu simptomatologie
sugestivă pentru angina instabilă.
 STRATIFICAREA RISCULUI CLINIC
Stratificarea riscului pacientilor cu AI/NSTEMI,
incepe de la primul contact cu medicul. Numeroase
sisteme de scor au fost propuse pentru a facilita
evaluarea riscului si pentru a ghida tratamentul
pacientilor cu NSTE-ACS.
Este important de subliniat faptul ca aceste sisteme
de scor pot fi utilizate terapii invazive precoce in
comparatie cu o abordare mai conservatoare.
Sistemul de clasificare propus de Braunwald
stratifica riscul pacientilor care se prezinta cu AI in
functie de caracteristicile anginei si circumstantele in
care apare aceasta (tabelul 2).
 De-a lungul timpului s-au folosit diversi algoritmi de stratificare, dintre
care cei mai importanti (validati in trialuri clinice si registre) sunt:
• Scorul TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) (tabelul 4)

Parametrii folositi: -virsta>65 de ani

-prezenta a mai mult de 3 factori de risc
cardiovascular
-stenoza coronariana>50% in antecedente
-modificari ale segmentului ST pe ECG de la
prezentare
-mai mult de 2 episoade anginoase in ultinele 24h
-utilizarea aspirinei in ultimele 7 zile
-niveluri crescute ale biomarkerilorcardiaci
Scor Incidenta deceselor, IM nou sau recurent, ischemiei
recurente ce necesita revascularizare

0/1 4,7%
2 8,3%
3 13,2%
4 19,9%
5 26,2%
6/7 40,9%
• Scorul PURSUIT (Platelet Glycoprotein Iib/IIIa in Unstable Angina:
Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) şi
• Scorul GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) (tabelul 5).

Categorie de risc Scor Decese intraspitalicesti(%)

Risc scazut <108 <1

Risc intermediar 109-140 1-3
Risc inalt >140 >3

Categorie de risc Scor Decese la 6 luni dupa

externare(%)

Risc scazut <88 <3

Risc intermediar 89-118 3-8
Risc inalt >118 >8

Toate folosesc diferite variabile clinice si paraclinice cu scopul de a identifica

pacientii la risc crescut, care pot beneficia de revascularizare miocardica
precoce.
 AI. Diagnostic diferenţial
1. sindrom coronarian acut
2. modificări ST (absentează, pot fi
tranzitorii)
3. modificări T (absentează, pot fi
prezente)
4. troponime – nemodificate (!)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
AI ramine un dignostic predominant clinic si are la baza prezenta
durerii toracice cu caracterele particulare ale acesteia.
Este foarte important de stabilit daca aceasta sau simptomele de la
prezentare sunt cauzate de un sindrom coronarian acut rezultat al bolii
coronariene obstructive.
Este esentiala excluderea altor diagnostice (tabelul 6) al unor afectiuni
care:
-se prezinta cu durere toracica, si care prezinta urgente amenintatoare
de viata (precum disecatia de aorta, pneumotoraxul sau embolia
pulmonara) sau
-pot mima durerea angioasa cum sunt costocondrita, pneumonia,
pericardita, afectiuni ale stomacului si esofagului, dureri musculare sau
de perete toracic, spondiloza cervicala, anxietatea, urgentele hipertensive,
tireotoxocoza, infectiile sistemice,
-precum si alte cauze de ischemie miocardica si angina instabila
secundara.
 Conditii cardiace si non-cardiace care pot simula
Tabelul 6.
sindromul coronarian acut fara supradenivelare de
segment ST
Cardiace Miocardita Cardiomiopatia
Pericardita Boli vasculare
Miopericardita Sd. Tako-tsubo
Pulmonare Embolia pulmonara Pleurita
Infarctul pulmonar Pneumotoraxul
Pneumonia
Hematologice Anemia

Vasculare Disectia aortica Coarctatia de aorta

Anevrismul aortic Boli cerebrovasculare
Gastrointestinale Spasm esofagian Pancreatita
Esofagita Colecistita
Ulcer peptic
Ortopedice Discopatia cervicala Injuria musculara/inflamatia
Fracturile costale Costocondrita
 AI. Obiectivele tratamentului
• stabilizarea leziunii coronariene
acute
• tratamentul ischemiei reziduale
• stoparea şi prevenirea trombozelor
• reducerea necesităţii miocardului în
O2
• iniţierea profilaxiei secundare de
lungă durată
 AI. Măsuri generale
• monitorizare ECG
• repaos la pat
• confort psihoemoţional
• oxigenoterapie
• analgezie
• tratament specific
 TRATAMENT
Pacientii cu AI/NSTEMI cu risc mare necesita monitorizare
continua in unitatea coronariana.
MASURI GENERALE
se poate face doar daca pacientul este stabil, fara durere
retrosternala pentru cel putin 12-24 ore sau dupa revascularizare.
 Oxigenoterapia este frecvent folosita la acesti pacienti, desi
utilitatea ei nu este documentata. De aceea este indicata
administrarea oxigenului numai la pacientii care prezinta cianoza,
raluri de staza extinse sau saturatie in O2 sub 90%.
 Ameliorarea durerii este unul dintre scopurile imediate ale
terapiei si se realizeaza prin administrarea de nitrati si beta-
blocante, iar in cazul ineficientei acestora se poate asocia sulfat de
morfina 1-4 mg i.v. in absenta contraindicatiilor (hipotensiune,
alergie).
 TRATAMENTUL MEDICAL
Ordinea prioritatilor in tratamentul medical:
1. terapia anticoagulanta cu heparina nefractionata,
heparina cu greutate moleculara mica ( HGGM),
inhibitori directi ai trombinei sau inhibitori ai
factorului Xa,
2. terapia antiplachetara,
3. tetapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante,
4. inhibitori de glicoproteina IIb/IIIa la pacientii cu risc
crescut sau care sunt supusi PCI precoce.
 AI. Tratament
1. Nitraţi
2. Beta blocante
3. Antagonişti de Ca (Prinzmetal)
4. Antiagregante
 aspirina
 clopidogrel / ticlopidina
 inhibitori GP IIb / IIIa
5. Anticoagulante
 heparina
 LMWH
 hirudina, lepirudina, bivalirudina
6. PCI, CABG
 Nitratii
Desi nu exista sufieciente trialuri clinice randomizate, nitratii
raman o componenta importanta in tratamentul pacientilor cu
dureri toracice si AI.
Nitroglicerina
sublingual tablete cu spray (0,4 mg) ar trebuii administrată
imediat in mod repetat la fiecare 5 min(de 3 ori) pentru ameliorarea
durerii anginoase.
Daca angina persista, poate fi initiate nitroglicerina intravenous
(10-20ug/min), care poate fi usor titrate (cresterea cu 5-10 ug/min la
fiecare 5-10 min)ptr a cupa durerea anginoasa.
Trebuie sa se tina cont de faptul ca poate provoca hipotensiune
accentuate.
!!!Toleranta la nitrate este dependenta de doza si intervalul de
administrare si poate apare in 24 de ore de la initierea
tratamentului, necesitind doze mari de nitrati. Dupa ce simptomele
sunt controlate, schimbarea administrarii intravenoase cu torme
orale sau topice, care permit intervale nitrate-liber, pot limita
fenomenul de toleranta. Contraindicatiile nitratilor sunt
hipersensibilitatea cunoscuta la nitrate, hipotensiunea.
 AI. Nitraţi
• vasodilatatori endotelium–indepenti
• vasodilataţie coronariană
• reducerea cerinţelor miocardului în O2
• efectul mai tardiv  venodilataţia
• s/l tab sau spray (0,3–0,6 mg) x 3 prize 
• i/v perfuzie: 5–10 mg/min, apoi la fiecare 3-5 min  10 mg/min; max.
– 200 mg/min.
• obiective: reducerea simptomelor; TA<100 mg Hg
• contraindicaţii: hipotensiune, viagra 24–48 ore
• per os: 1) dacă durerea a dispărut
2) pot înlocui i/v dacă durerea nu a fost 12 – 24 ore
 Beta blocantele
Beta-blocantele pot ameliora ischemia miocardica prin:
 scaderea necesarului de oxigen miocardic.
 intermediul efectelor lor asupra tensiunii arteriale.
 intermediul efectelor lor asupra frecventei si contractilitatii
cardice.
Tintele terapeutice sunt frecventa cardiaca de repaus intre 50-60
batai/min si cuparea durerii anginoase. Sunt folosite de regula beta-
blocante cardioselective (de ex, metropolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol)
pentru a minimiza efectele adverse.
Pactientii in criza de durere anginoasa sau cu hipertensiune persistenta,
pot fi initial tratati cu beta-blocante intravenous.
Metoprololul poate fi administrat intravenous crescind doza cu cite 5
mg la fiecare 5-10 min pina se obtine alura ventriculara si tensiunea
arteriala dorita. Terapia orala cu metropolol poate fi inceputa cu 25-50 mg
la fiecare 6-12 ore si poate fi modificate ulterior in functie de tinta
terapeutica.
Contraindicatiile terapiei beta-blocante sunt reprezentate de blocul
antrio-ventricular avansat, bronhospasm active,socul cardiogen,
hipotensiune, bradicardia de fond si insuficienta cardiaca congestive.
 AI. Beta blocantele
• Reduce apariţia IM, recurentele de ischemie
• in IMA- mărimea IM, reinfardizarea, mortalitatea
• la toţi pacienţii
• dacă ischemia şi durerea continuă  β blocante i/v
• selectarea β blocantului: farmacocinetica, costul, familiarizarea
medicului
• nu de dorit: blocante cu ASI
• atenolol 5-10 mg i/v bolus, apoi 100 mg/zi
• metoprolol 5 mg i/v bolus 3 ori peste 2-5 min; apoi 50 mg x 2/zi
 100 mg x 2/zi
• esmolol: la pacienţi cu posibile contraindicaţii, 0,5 mg/kg/min i/v,
apoi 0,05 mg/kg/min i/v perfuzie. Doza de încărcare poate fi
repetată
• contraindicaţii: bradicardie, bloc AV gr. II-III, hipotensiune
persistentă, edem pulmonar, istoric de bronhospasm
 Blocantele canalelor de calciu

Blocantele canalelor de calciu au mai multe

mecanisme de actiune:
-vasodilatatie.
-scaderea conducerii atrio-ventriculare.
-effect cronotrop.
-inotrop negativ.
!!! O meta-analiza a trialurilor cu blocante de canale de calciu la
pacientii cu AI nu a aratat nici un affect asupra mortalitatii sau IM non-
fatal, desi nifedipina cu durata scurta de actiune, a crescut riscul de IM
sau angina recurenta in comparative cu metropololul. Diltiazemul poate
reduce incidenta evenimentelor nefaste la pacientii cu AI, cu exceptia
pacientilor cu disfunctie de VS sau semen de congestie pulmonara la
examenul clinic, la care efectul inotrop negative poate fi deletoriu.
 Recomandari de tratament la pacientii cu SCA fara
Tabelul 7.
supradenivelare de STE
Clasa de Nivel de evidenta
recomandare
ASPIRINA I C
CLOPIDOGREL (doza de I C
incarcare 600mg cit mai
precoce)
CLOPIDOGREL ( 9-12 luni I B
dupa PCI)
PRASUGREL IIa B
TICAGRELOR I B
Inhibitorii de GP IIb-IIIa la pacintii cu dovada de tromb masiv intracoronarian
ABCIXIMAB I B
EPTIFIBAFIDA IIa B
TIROFIBAN IIa B
Inhibitorii de GP IIb-IIIa III B
inainte de PCI
 Agenti antiplachetari
Aspirina are un efect semnificativ pe mortalitatea in AI , fapt
demonstrat in citeva mari trialuri clinice in care au fost utilizate
doze variind intre 75 si 325 mg/zi.
 administrarea de aspirina reduce cu 46% rata de
evenimenta vasculare
 aspirina blocheaza calea ciclooxigenazei producatoare de
tromboxan A2.
 debutul efectului antiplachetar este destul de rapid
 efectul antiagregat este de lunga durata, intre 7 si 10 zile.
 ea trebuie imediat ce pacientul se prezinta cu ACS .
 doza initiala, sa fie de 160-325 mg de aspirina fara acoperire
enterica.
!!!!Pacinetilor cu alergie sau intoleranta la aspirina li se va
administra clopidogrel. Ulterior doza zilnica pentru preventie
secundara este de 75-100 mg.
 AI. Aspirina
• blocarea sintezei TxA2 din trombocite
• > 50%  riscul morţii sau IM în AI
• 75–1300 mg/zi beneficiul demonstrat
• 160 mg – doza minimă iniţială recomandată
• 325 mg – doza medie
• Recomandări: doza iniţială 162–325 mg, apoi 75–81 mg/zi
• rezistenţa la aspirină – 5–8%
• Contraindicaţii: alergie documentată, sângerare activă, boli
cunoscute ale trombocitelor
• alternativa - clopidogrel
 Tienopiridine (ticlopidina si clopidogrel)
Ticlopidina si clopidogrelul inhiba agregarea plachetara indusa de
adenozin difosfat (ADP). In comparatie cu placebo, ticlopidina reduce riscul de
IM sau deces la 6 luni la pacinetii cu AI intr-o proportie asemanatoare
aspirinei.
o Clopidogrelul are un debut mai rapid al actiunii cind doza este de 300 mg,
o detectarea activitatii antiplachetare la 2 ore de la administrare.
o Clopidogrelul este preferat datorita efectului antiplachetar rapid.
o efecte adverse grave putine.
o Doza de incarcare conventionala cu Clopidogrel este de 300 mg.
o Doza de mentinere pentru Clopidogrel este de 75 mg.
 AI. Clopidogrel. Ticlopidina
• inhibă acţiunea receptorilor adenosin difosfat a trombocitelor
•  agregarea trombocitelor,  timpul de sângerare,  viscozitatea
• Clopidogrel: 300 mg în 1 zi, apoi - 75 mg/zi (efect peste 4-6 ore)
• doza iniţială de 75 mg  efect peste 3-5 zile
• doza iniţială 600 mg  efect peste 2 ore
• Ticlopidina primele 2 zile-1000 mg/zi, apoi 500 mg/zi
• Ticlopidina: efecte secundare mai frecvente (neutropenie, purpură
trombolică, trombocitopenie)
• Ticlopidina. Recomandări: cure scurte (2-3 săptămâni) cu
monitorizarea sângelui la 2 săptămâni
 AI. Clopidogrel
• CURE (12 562 pts) – angina instabilă
• PCI-CURE (2658 pts) – angioplastie
• în caz de intoleranţă la aspirină
• alternativa la aspirină, este mai eficaci
• efect mai benefic în caz de administrare
combinată (As+Cl)
• tratamnet timp de 1-9 luni
• după PCI – tratament minim 1 lună
 Antagonisti de glicoproteina IIb/IIIa
plachetara.
Mecanism. Agregare plachetara necesita
activarea receptorilor glicoproteici (GP)
IIb/IIIa de pe suprafata plachetelor, care leaga
molecule de fibrinogen permitind legarea
incrucisata a acestora, realizind astfel formarea
trombusului.
Blocarea receptorilor GP IIb/IIIa inhiba
agregarea plachetara si formarea trombusului.
Beneficiul inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost
demonstrate la pacientii supusi PCI.
 AI. Inhibitori GP II b/IIIa
• inhibă etapa finală de agregare plachetară
• inhibă toate stimulările ce cauzează
agregarea (trombina, ADP, colagen,
serotonina)
• abciximab, eptifibatide, tirofiban
• în grupul cu risc înalt ( ST, DZ, 
troponime)
 Abciximabul
• inhiba agregarea plachetara pentru mai multe zile dupa
intreruperea perfuziei.

Eptifibatida
• este un inhibitor de peptide ciclice.
• derivat din venin de sarpe.
• debut rapid al actiunii.
• timp de injumatatire foarte scurt.

Abciximabul a fost studiat la pacientii cu AI care au fost

supusi angioplastiei coronariene percutane transluminale cu risc
crescut si s-a observat o scadere a evenimentelor ischemice
majore (12,8% pentru placebo versus 4,8% pentru abciximab
p=0,012) la 30 zile, in primul rind prin scaderea ratei de
mortalitate sau IM.
 Recomandari pentru utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa conform
ghidului european pentru managementul pacientilor cu AI/NSTEMI sunt:
 inhibitorii de GP IIb/IIIa trebuie asociati cu medicamente
anticoagulante (I-A)
 pacientilor situati la risc inalt care nu au primit tratament cu inhibitorii
de GP IIb/IIIa si care au fost supusi PCI, abciximabule este indicat imediat
dupa angiografie (I-A)
 Selectarea combinatiei agentilor antiplachetari si anticoagulanti trebuie
facuta in corelatie cu riscul de evenimente ischemice si hemoragice (I-B)
 La pacientii situati la risc intermediar-crescut, si in mod particular la
pacientii cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau
pacientii diabetici, atit eptifibatida cit si tirofibanul in tratamentul precoce,
sunt recomandate in asociere cu terapia antiplachetara orala (IIa-A).
 Pacientii care au primit tratamentul initial cu eptifibatida sau tirofiban
inainte de angiografie, trebuie mentinuti pe aceeasi terapie in timpul si
dupa PCI (IIa-B).
 Utilizarea eptifibatidei sau tirofibanului este mai putin clara (IIa-B).
 Bivalirudina poate fi folosita ca o alternativa la inhibitorii de GP
IIb/IIIa plus heparina nefractionata /heparine cu greutate moleculara mica
(IIa-B)
 Cind anatomia coronariana este precizata iar pacientul are indicatie de
PCI in primele 24 h, abciximabul este mai sigur.
 Anticoagulantele
Exista un numar mare de terapii anticoagulante disponibile
pentru utilizarea in NSTE-ACS incluzind:
1. heparina nefractionata.
2. HGGM .
3. inhibitori directi ai trombinei.
4. inhibitori de factor Xa.

Toti pacientii cu AI/NSTEMI ar trebui sa primeasca o forma

de anticoagulant asociat terapiei antiplachetare.

Heparina nefractionata (HNF) in combinatie cu aspirina

reduce incidenta evenimentelor ischemice la pacientii cu AI,
asocierea lor reducind incidenta deceselor si a IM non-fatal cu
33% comparativ cu aspirina administrata singura. HNF i.v poate
fi folosit ca anticoagulant la pacientii cu NSTE-ACS care sunt
tratati fie interventional, fie conservativ, daca nu este
contraindicata (tabelul 8.)
 AI. Heparina
• reduce decesul, IM
• tradiţional 5000 u i/v bolus, apoi 1000 u/oră
• recomandări: 60 u/kg i/v bolus, apoi 12 u/kg/oră
perfuzie i/v (doze ajustate la greutate)
• APTT (timpul parţial al tromboplastinei activate)
1,5 – 2 faţă de control;  50-70 sec.
• control fiecare 6 ore până la selectarea dozei (6,
12, 24 ore)
• apoi la fiecare 12 – 24 ore
 AI. Heparina cu masa moleculară
joasă
• inhibă factorul Xa şi factorul IIa (heparina 1:1; dalteparina 2:1;
endoxaparina 3,8:1)
• sunt obţinute prin depolarizarea heparinei şi selectarea porţiunii cu
masa moleculară joasă
• avantaje: efect mai mare, trombocitopenia mai rar, administraţie s/c,
monitorizarea APTT neobligatorie
• desavantaje: sunt afectate de funcţia renală
• complicaţii la heparină: 1) sângerare (vârsta, alcool, aspirina,
insuficienţa renală); 2) trombocitopenia (4-14 zi)  stare de
hipercoagulare  tromboze. Alternativa – hirudina (lepirudina)
• protamin sulfat - antidot
 Inhibitorii de factor Xa
Fondaparinux este un derivat pentazaharidic al heparinei, care inhiba
selectiv factorul Xa in cascada coagulaii.
In comparatie cu HNF, Fondaparinux se leaga mai putin de proteinele
plasmatice si are un clearence independent de dozacu un timp de injumatatire
mai lung.
Aceste proprietati duc la o anticoagulare mai previzibila si mai sustinuta ,
care permite administrarea Fondaparinux-ului in doza fixa 1/zi.
!!! Fondaparinux-ul poate fi folosit ca terapie anticoagulanta la pacientii
selectati pentru o abordare conservativa.
 este anticoagulantul de ales la pacientii cu risc crescut
de singerare care sunt tratati conservativ .
 la pacientii care sunt supusi angiografiei si PCI, este
recomandata HNF ca tratament .

Doza de Fondaparinux recomandata pacientilor cu AI/NSTEMI este de 2,5

mg s.c., 1/zi. Fondaparinux-ul este eliminat renal si este contraindicat la
pacientii cu clearence creatininei<30 mL/min.
 Tabelul 8. TERAPIA ANTICOAGULANTA LA PACIENTII LA CARE SE
VA EFECTUA CORONAROGRAFIE
La pacienti cu risc ischemis mediu si mare (troponina pozitiva, angina recurenta,
modificari in dinamica segmentului ST) pentru care stategia invaziva este planificata in
urmatoarele 24-48 h
La pacientii sub 75 ani  HNF 60 UI/kg i.v. bolus, apoi PEV pina la PCI cu control APTT
sau
 Enoxaparina 1mg/kg subcutan de 2 ori pe zi pina la PCI sau
 Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. pina la PCI sau
 Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. bolus, urmat de infuzie 0,25 mg/kg/h
pina la PCI

La pacientii peste 75 ani  HNF 60 UI/kg i.v. bolus, apoi PEV pina la PCI cu control APTT
sau
 Enoxaparina 0,5mg/kg subcutan de 2 ori pe zi pina la PCI sau
 Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. pina la PCI sau
 Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. bolus, urmat de infuzie 0,25 mg/kg/h
pina la PCI
La pacientii cu risc ischemic mic (troponina negativa,far modificari in segmentul ST)
pentru care se face terapie conservatorie :

Anticoagularea pina la PCI cu Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. Enoxaparina 1mg/kg subcutan de
2 ori pe zi, sau HNF 60 UI/kg i.v. bolus, apoi PEV pina la PCI cu control APTT
 Inhibitorii directi ai trombinei:
Inhiba mai eficient decit HNF trombina legata de tromb si nu sunt
inactivati de proteinele plasmatice sau de factorul plachetar 4.
Hirudina este un inhibitor direct de trombina de generatie mai
veche, care nu mai e utilizat, fiind in prezent inlocuti cu bivalirudina,
derivatul sau sintetic.
Bivalirudina este un derivat sintetic de hirudina, cu un timp de
injumatatire mai scurt, care inhiba reversibil trombina. Bivalirudina
nu este recomandata la acei pacienti care vor urma o terapie
conservativa.
In trialul ACUITY, realizat la pacientii cu AI/NSTEMI,
eficacitatea alinica a bivalirudinei asociata inhibitorilor de GP IIb/IIIa
nu a fost inferioara asocierii heparina-inhibitori de GP IIb/IIIa, cu rate
de ischemie la 30 zile de 7,7% vs 7,3%.
La acei pacienti care au primit o tienopiridina inainte de PCI,
bivalirudina singura a fost inferioara ca eficienta asocierii heparina-
inhibitori de GP IIb/IIIa , la pacinetii care nu au primit o tienopiridina
inainte de PCI.
 Complicatii ale tratamentului anticoagulant:
Cele mai importante sunt reprezentate de hemoragii si trombocitopenii.
Complicatiile hemoragice sunt cele mai frecvente complicatii non-ischemice
ale NSTE-ACS. Singerarea este clasificata Ca fiind severa,cu risc vital,majora
sau minora.Frecventa singerarilor majore variaza de la 2 la 8% in cadrul
spectrului NSTE-ACS si depinde semnificativ de tipul de tratament aplicat,in
mod particular de tipul si doza antitromboticului si a anantiagregantului
plachetar,de procedura invaziva si de alti factori care tin de pacient.
Factorii de risc pentru singerare sint:
• virsta inaintata,
• sexul feminine,
• istoricul de singerare,
• istoricul de insuficienta renala.
• utilizarea inhibitorilor GPIIb/IIIa.
Singerarea are un impact important asupra prognosticului. Insuficienta
renala, consecintele hemodinamice ale singerarii precum si efectele
nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui la riscul crescut. Componenta
principala a riscului este, probabil, necesitatea intreruperii terapiei
antiplachetare si antitrombotice,care poate duce la un risc crescut de
evenimente prin fenomenul de rebound.
 Tratamentul complicatiilor hemoragice
Preventia singerarii a devenit un obiectiv la fel de important
ca si preventia evenimentelor ischemice. Prevenirea
singerarii cuprinde:
-alegerea medicamentului mai sigur,
-doza adecvata(tinind cont de virsta,sex si clearance-ul la
creatinina),
-reducerea duratei de tratament antitrombotic
-utilizarea unei combinatii de antitrombotic si antiplachetar
conform cu indicatiile dovedite,
-abordarea radiala de preferat celei femurale,daca
angiografia si PCI sunt prevazute
-daca este planificata o procedura invaziva,sunt de evitat
intirzierile inutile,deoarece acestea prelungesc perioada de
risc de singerare.
Tabelul 9. Utilizarea clinica a tratamentului antitrombotic
Tratamentul antiplachetar oral:
 Aspirina in doza initiala de 160-325 mg non-enterica, urmat de 75-100 mg/o data in zi
 Clopidogrel 75 mg in zi, dupa o doza de incarcare de 300 mg (600 mg cind se doreste
instalarea rapida e efectului)( doza de mentinere mai mare dupa implantarea stentului 1-2
saptamini posibil beneficiu)
 Prasugrel 60 mg doza de incarcare apoi 10 mg/zi
 Ticagrelor 180mg doza de incarcare apoi 90mg x2/zi
Anticoagulante:
 Fondaparinux 2,5 mg pe zi
 Enoxaparina 1 mg/kg s.c. la 12h
 Dalteparina 120 UI/kg la 12h
 Nadroparina 86UI/kg la 12h
 Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. bolus, urmat de perfuzie 0,25 mg/kg/h pina la PCI
 HNF 60-70 UI/kg i.v. bolus(maxim 5000UI) , urmat de perfuzie 10-15 UI/kg(maxim 1000UI),
cu control APTT
Inhibitori de GP IIb/IIIa:
 ABCIXIMAB bolus iv 0,25 mg/kg,urmat de piv o,125microg/kg/min (maxim 10 microg/min)
pentru 12-24 h
 Eptifibatida 180 microg/kg bolus iv (al 2 bolus dupa 10 min in caz de PCI) urmat de perfuzie
2 microg/kg/min pentru 72-96h
 Tirofiban 0,4 microg/kg/min iv in 30 min, urmat de perfuzie 0,1 microg/kg/min pentru 48-
96h. Un regim cu doze superioare( 25 microg/kg bolus apoi perfuzie 0,15 microg/kg/min
pentru 18h) este testat in studii clinice
 Tratamentul pe termen lung
Stilul de viaţa
Reducerea greutaţii.
Controlul tensiunii arteriale.
Tratamentul diabetului zaharat. (Tratamentul
cu statine şi alti agenti hipolipemianti.)
Terapia beta-blocanta.
Blocantii receptorilor de
angiotensina(BRA)
Antagonistii receptorilor de aldosteron.
Recupererea si intoarcerea la activitatea
fizica.
 Supravegherea pacientilor
Pacientii cu AI primesc de obicei tratament definiv pe parcursul
spitalizarii, dar urmarirea atenta dupa externare este obligator. Nu exista
ghiduri in legatura cu testarea neinvaziva de stress la pacientii
asimptomatici care au fost supusi revascularizarii percutane sau
chirurgicale pentru AI. Daca apare recurenta simptomelor anginoase
dupa externare,testarea de stress sau cateterismul cardiac pot fi efectuate,
in functie de contextual clinic.
Urmarirea pe termen lung trebuie sa include si modificarea stilului de
viata, corectarea factorilor de risc si preventia secundara. Un program de
exercitii la pacientii stabili, stoparea fumatului si modificari ale dietei,
trebuie avute in vedere. Utilizarea pe termen lung a aspirinei,
clopidogrelului, statinelor/regimurilor hipolipemiante, si/sau IEC nu ar
trebui neglijata. Terapia cu statine ar trebui administrate la toti pacientii
cu status post-NSTE-ACS, indifferent de nivelul de baza al lipoproteinelor
cu densitate joasa(LDL). Nivelul LDL ar trebui scazut<100mg/dL optional
<70mg/dL. Hipertensiunea, dislipidemia si diabetul zaharat ar trebui
diagnosticate si tratate agresiv. Terapia anti-anginoasa(de exemplu,
nitrate, beta-blocante si, posibil, blocante de canale de calciu)ar trebui
utilizata pentru amelorarea simptomelor. Pacientii trebuie educati in
legatura cu nivelul propriu, acceptabil, al activitatii fizice.
 AI. Concluzii
• diferenţa între AI şi infarct miocardic fără elevarea
ST
• AI patogenie – agregarea plachetară şi rolul
medicaţiei antiplachetare
• clasificarea (E.Braunwald, 2005)
• stratificarea riscului
• tratament (nitraţi, antiplachetare, β blocante,
H/LMWH, antagonişti Ca – selectiv)
• rolul clopidogrelului, inhibitorilor
• AI standard: As+H /LMWH, GP IIb/IIIa, clopidogrel
+ H/LMWH
• AI+ischemie continuă: As+H+Cl +inhibitori GP
IIb/IIIa
• medic de familie: As+NTG+LMWH/H + (ββ)