Prezentare de caz

ANDRA ALBU, MEDIC REZIDENT PNEUMOLOGIE

B.F., sex feminin, in varsta de 48 ani, din mediul
urban, este adresata Clinicii de Pneumologie,
in regim de urgenta pe data de 15.11.2016
Motivele internarii:

1.Dispnee gradul IV mMRC

2.Tuse cu expectoratie sero-mucoasa
3.Wheezing
Antecedente
 AHC: nesemnificative
 APF:PM-14 ani, S-1, A-1
 APP: Diabet zaharat tip II ADO tratat (2008)
Obezitate gradul I (2008)
Alergie medicamentoasa (la Aspirina)
Polipoza nazala alergica (operata 2009)
Astm bronsic (2009)
Gusa micronodulara LTD (2010)
Tulburare schizo-afectiva de tip depresiv (2010)
Conditii de viata si munca
•mediu urban, locuieste intr-un apartament (2 persoane /2
camere)
•lucreaza ca secretara
Comportamente
• fumatoare (24PA)
• neaga consumul de etanol
Medicatie de fond administrata inaintea internarii:
■ Budesonid/Formoterol 320/9 mcg 1puff x 2/zi
■ Meguan 500 mg/zi
■ Zolpidem 5 mg/zi
■ Clonazepam 2mg/zi
■ Valproat de sodium 250 mg/zi
■ Amisulprida 50 mg/zi
Criterii de internare

Pacienta indeplineste criteriile pentru a fi internata:

 Accentuarea marcata a simptomelor cu agravarea dispneei
 Comorbiditati asociate: DZ tip 2, sindrom anxios depresiv, cortico-
dependenta
Istoricul bolii
 Pacienta in varsta de 48 de ani, fumatoare-24 PA, cu patologie polimorfa, aflata in
evidenta Clinicii de Pneumoftiziologie din 2009 pentru astm bronsic, cu multiple crize
in antecedente, (in ianuarie 2010, iulie 2010, ianuarie 2014, februarie 2014), care au
necesitat spitalizare, se interneaza in regim de urgenta pentru o simptomatologie ce
a debutat brusc, pe parcursul zilei, constand in dispnee gradul IV mMRC, wheezing si
tuse cu expectoratie sero-mucoasa.
 In intervalul 2009-ianuarie 2010 pacienta a avut ca si tratament de fond
Salmeterol/Propionat de fluticazonă 50/100 mcg 1 puff x 2/zi si Salbutamol 100 mcg la
nevoie, cu mici cure post-spitalizare de Medrol 16 mg/zi, 5 zile.
 Din 2014 pana in prezent pacienta a avut ca si tratament de fond Budesonid +
Formoterol 320/9 mcg 1 puff x 2/zi si Salbutamol 100 mcg la nevoie.
 De mentionat faptul ca pacienta si-a autoadministrat la domiciliu cure repetate de
corticoterapie orala.
Examenul obiectiv pe aparate si sisteme

-pacienta cu stare generala influentata, anxioasa, agitata

psiho-motor
-facies cushingoid
-obezitate grad I, IMC 33,2 kg/m2

Ex.aparatului respirator
Torace hiperinflat, blocat in inspir, excursii costale de
amplitudine diminuata simetric bilateral, stetacustic -raluri
sibilante diseminate difuz pulmonar bilateral, SpO2=89
%AA corectata la 94% cu 3 L de oxigen/minut pe canula
nazala, FR=20/min
Datele referitoare la celelalte aparate si sisteme au fost in limite normale

Curba pulsului releva valori crescute ale FC la internare, 110 bpm, ritmice,
ulterior inregistrand valori normale

Curba TA-valori normale ale tensiunii arteriale pe tot parcursul internarii

Curba febrila releva o pacienta apiretica pe tot parcursul internarii

Datele anamnestice corelate cu examenul clinic m-au
orientat catre diagnosticul de:

Astm bronsic-criza medie (istoricul de astm bronsic la o

pacienta tabagica, cortico-dependenta cu o
simptomatologie cu debut brusc marcata de
agravarea dispneei)
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv ar fi
necesare urmatoarele investigatii:
 Investigatii de laborator: probe de laborator pentru realizarea unui bilant
minim-hemoleucograma, reactanti de faza acuta, probe hepato-renale,
glicemie, sumar de urina, urocultura
 Explorare functionala respiratorie cu test de reversibilitate-pentru a obiectiva
sindromul obstructiv si a evalua gradul de reversibilitate sub administrarea de
bronhodilatator
 EKG
 Rx toracica in incidenta PA pentru evidentierea/excluderea unor complicatii
care ar putea explica simptomatologia
 Examenul bacteriologic al sputei pentru BAAR-pentru a exclude o infectie
asociata, la o pacienta cu factori de risc
 Examenul sputei-pentru flora nespecifica- pentru evidentierea unei eventuale
infectii, identificarea germenului si ATB
 Examenul citologic al sputei
 Ig E totale
 Examen ORL
Explorari biologice:
WBC 11.35[10^3/ul] (4.00 – 10.00)
RBC 4.19 [10^6/ul] (4.25 – 5.50 )
HGB 13.1 [g/dl] (12.0 – 17.0)
 VSH 60 MM/1H (1-13 MM/1H)
HCT 41.2 [%] (37.0 – 47.0)  CRP nu s-a efectuat
MCV 88.6 [fL] (80.0 – 95.0)
MCH 28.8 [pg] (28.0 – 33.0)
 TGO 20 U/L (5-32 U/L)
MCHC 32.4 [g/dL] (28.0 – 35.0)  TGP 14 U/L (5-31 U/L)
PLT 374 [10^3/uL] (150 – 450 )
RDW-SD 41.2 [fL] (37.0 – 54.0)  UREE 15 MG/DL (10-50)
RDW-CV 13.2 [%] (11.0 – 16.0)  CREATININA 0.82 MG/DL (0.51-0.90)
PDW 11.5 [fL] 9.0 – 15.0)
MPV 9.9 [fL] (9.0 – 13.0)  GLUCOZA 115 MG/DL (70-110)
P-LCR 25.2 [%] (13.0 – 43.0)  Ig E Totale-272.3 UI/ml (<100)
PCT 0.27 [%] (0.17 – 0.35)
NEUT 58 % 34-69 [%]
LYMPH 24.5 % 20-52 [%]
MONO 6.1 % 4-12 [%]
EO 11 % 1-5 [%]
BASO 0.4% 0.1-1.2 [%]
Examen sputa-flora nespecifica-s-a prelevat o proba de sputa
care indeplineste scorul de calitate +3, bacterioscopie
negativa; cultura-flora fara semnificatie clinica.
Aspergillus-nu s-a putut efectua, lipsa de reactiv
Examen sputa BK-2 probe negative pentru BAAR in M.O.,
culturi in lucru

Examen citologic sputa-eozinofile absente.

Urocultura-Bacilli Gram negativi neidentificati, sensibili la

Piperacilina, Cefuroxim, Ceftazidim, Ciprofloxacina,
Trimrtoprim-sulfametoxazol, Gentamicina, Imipenem,
Amoxicilina-clavulanat
Spirometrie:

18.11.2016
 FVC=2.36 L- 80 % din FVC prezis
 FEV1=1.64 L- 65 % din FEV1 prezis
 IT=74.2 %
 MEF50/FVC=0.39

Disfunctie ventilatorie mixta medie cu reversibilitate post bronhodilatator cu

durata scurta de actiune de 21.9%
 EKG: ritm sinusal, FC 75 bpm, axa intermediara, morfologie normala.
 Consult ORL:
Deviatie de sept-operata;
Polipoza nazala bilaterala alergica-operata de 2 ori, recidiva partial

Chestionarul privind controlul astmului bronsic la adulti ACT™ - scor 15,

(Astm necontrolat)
 Radiografia toracica la internare

Rx nu indeplineste toate criteriile de calitate, insa cu toate acestea se poate observa faptul ca
Mediastinul este largit; Imagini de condensare la nivelul lobului mediu, fara alte modificari pleuro-pulmonare.
 Datele clinic-anamnestice permit stabilirea
DIAGNOSTICULUI POZITIV
Astm bronsic persistent forma medie necontrolat terapeutic treapta 3-criza
Pneumonie comunitara lob mediu de etiologie neprecizata
Tabagism cronic
Eozinofilie sanguina
Polipoza nazala recidivanta
Infectie joasa de tract urinar cu bacilli gram negativi neidentificati
Alergie medicamentoasa (la Aspirina)
Diabet zaharat tip II ADO tratat
Tulburare schizo-afectiva de tip depresiv
Obezitate gradul I
Observatie sindrom Cushing cortico-indus
Diagnostic diferential
al Astmului bronsic
 1. BPOC-survine tardiv, dupa 50 de ani, dispnee de efort lent progresiva,
AB survine la tineri, cu teren atopic,reversibilitatea obstructiei rapida
si/sau totala sub beta2 agonist/corticosteroizi, afectarea mucoasei
nazale
 2. Disfunctia de corzi vocale-exclusa prin examenul ORL
 3. Aspergiloza bronho-pulmonara alergica: pro-eozinofilie sangvina, IgE
totale crescute, astm bronsic,; contra-bronsiectazii proximale, infiltrate
pulmonare tranzitorii.
 4. Pneumonia eozinofilica acuta (PEA): astmul este ABSENT, atopia
poate fi prezenta in mod aleatoriu. PEA-pe rx torace se constata
prezenta de condensari pulmonare BILATERALE, difuze simetrice. PEA-
evolueaza cu leucocitoza moderata, IgE pot fi moderat
crescute.EFR;disfunctie restrictiva. Pentru infirmare ar trebui efectuat
LBA, punctie biopsie.
 Diagnostic diferential al Astmului
bronsic
 5.Sdr. Churg Strauss: criterii de diagnostic: astm bronsic, eozinofilie sanguina >10%,
neuropatie periferica, infiltrate pulmonare migratorii, istoric de sinuzita, infiltrate
extravasculare cu eozinofile.
 6.Sindrom hipereozinofilic idiopatic: afectare sistemica-pulmonara:tuse nocturna,
dispnee si weezing; endocardita; neuropatie periferica, tromboembolism
cerebral/encefalopatie
 7.Patologii endobronşice (aspiraţia de corp străin, cancer, stenoza bronşică) pot fi
suspicionate clinic la un bolnav ce prezintă tuse paroxistică, wheezing persistent şi
localizat într-o arie bine delimitata a toracelui. Se confirmă prin examen
bronhoscopic.
Criterii de externare

 Ameliorarea simptomelor
 Pacienta este capabila sa isi desfasoare activitatea zilnica,
 Fara simptomatologie diurna/ nocturna dupa intierea tratamentului
specific
 Corectarea parametrilor modificati la prima spirometrie
 Pacieta a fost stabila clinic in ultimele 3 zile anterior externarii
 Toleranta buna a tratamentului
 Conditia socio-economica a pacientei este buna
Spirometria la externare
La externare: 29.11.2016
fvc= 2.68 L-90.8% din prezis
fev1= 2 L-79.3% din prezis
IT=89%
Rx torace PA, profil-27.11.2016
Tratament

A. Tratamentul episodului actual

Pe parcursul internarii:
 Oxigenoterapie intermitenta, pe canula nazala, pentru a se obtine
un SpO2 >92%
 Bronhodilatator: aerosoli cu Salbutamol (1ml) x 3/zi
 Asociere de beta 2 agonist cu durata lunga de actiune si CSI:
Budesonid/Salmeterol 320/9 mcg 1 puff x 2/zi
 HHC 100 mg x 2/zi, iv
 Antibioterapie-Ceftriaxona 1 g x 3/zi, injectabil
 Terapie adjuvanta:-hidratare corespunzatoare 1.5-2 L lichide/zi
-regim alimentar hipoglucidic, desodat
-tratamentul comorbiditatilor
Tratament
Obiective pe termen lung

 Controlul/reducerea simptomatologiei
 Tratamentul corect al episoadelor infectioase
 Prevenirea crizelor de astm bronsic
 Identificarea alergenilor si evitarea, pe cat
posibil, a expunerii la acestia
 Reducerea deteriorarii functiei pulmonare
Tratament
B. Indicatii la externare
Masuri adjuvante:
 Profilaxia expunerii la aero-alergene
 Evita expunerea la frig, umezeala, noxe respiratorii, efort fizic intens
 Vaccinare antigripala in sezonul rece si antipneumococica
 Sevraj tabagic
 Se recomanda scadere ponderala-1-2 kg/luna
 Regim alimentar desodat, hipoglucidic, hipolipidic
Tratament
Tratament de fond
Mentine tratamentul bronhodilatator cu Budesonid si Formoterol 320/9
mcg 1 puff x 2/zi si Salbutamol 100 mcg, la nevoie, la care se adauga:
 Montelukast 10 mg/zi, seara
 Teofilina 350 mg/zi, dimineata
 Claritromicina 500 mg-1 cp la 12h, 10 zile
 Esomeprazol 20 mg x 2/zi, 10 zile
 Furoat de Fluticazona 2 puffuri x 2/zi, in fiecare nara

Continua tratamentul afectiunilor asociate conform recomandarilor de

specialitate
Recomandari

 Se recomanda consult alergologic pentru

evaluarea statusului alergic al pacientei
 Se recomanda CT torace
 Reevaluare peste 1 luna in Clinica de
Pneumoftiziologie
Evolutie, complicatii si prognostic

Evolutia fara tratament-va fi nefavorabila

 -crize frecvente
 -infectii respiratorii recurente (pneumonii, bronhopneumonii,
bronsiectazii)
 -insuficienta respiratorie acuta (prin obstructive bronsiolara)
Prognostic
Prognosticul vital este favorabil pentru ca:
-parametrii vitali sunt in limite normale
-pacienta nu mai este dispneica
-nu prezinta semne de suferinta cerebrala prin insuficienta respiratorie: somnolenta,
confuzie, flapping tremor

Prognosticul pe termen lung este rezervat, din cauza evolutiei cronice a bolii, a terenului
atopic, a tabagismului cronic, a comorbiditatilor associate si riscul crescut al
complicatiilor.
Particularitatea cazului

 Pacienta tanara
 Fumatoare, 24 PA
 Triada Widal
 Cure repetate de corticoterapie po
 Exacerbari frecvente
 Comorbiditati asociate