Tuberculoza

notiuni intro
ductive
UMF Carol
Davila
Bucuresti
1 Disciplina P
neumologie
II
Tutankhamon, Honore de Balzac, Voltaire, Paul Gaugain

Panait Istrati. Mozart. Chopin. Nicolae Balcescu

ul german Robert Koch a prezentat la Societatea de Medicina din Berlin o comunicare despre bacilu
de identificare si de cultivare in laborator a bacilului.
Koch a primit Premiul Nobel in 1905.

obert Koch a incercat un tratament cu tuberculina - ineficient, agravează simptomele bolii.

ienezul Clemens von Pirquet a descoperit intradermoreactia la tuberculina (IDR).

videntiaza prezenta bacilului Koch in organism si are in continuare un rol important in combaterea tu

3
 Tuberculoza
0 Este o boală infecto-contagioasă specifică, produsă de
bacterii din genul Mycobacterium tuberculosis
0 Particularități ale infecției bacilare
0 date istorice – dg de tuberculoză 6000 de ani ,
0 răspândire largă,
0 caracter endemic,
0 afectează toate grupele de vârstă,
0 diagnostic dificil prin afectarea pluriorganică

4
 Etiopatogeneza
Agent Patogen – GENUL Mycobacterium
0 Genul Mycobacterium cuprinde peste 70 de specii care au în
comun:
0 Forma bacilară,
0 Imobilitatea,
0 Acidoalcoolorezistența,
0 Multiplicarea lentă,
0 Aerobioza obligatorie,
Clasificare
I. Mycobacterii tuberculoase patogene
• Mycobacterii netuberculoase patogene
• Mycobacterii netuberculoase nepatogene
5
 Clasificare genul Mycobacterium

0 Mycobacterii tuberculoase patogene

0 M. Tuberculosis
0 M. Bovis
0 M. Africanum

0 Mycobacterii netuberculoase patogene

0 cu crestere lentă –M .Avium, M.Kansasii,
0 Cu creștere rapidă – M.Fortuitum, M. Chelonei
0 M. Leprae ( nu se cultivă)

0 Mycobacterii netuberculoase nepatogene

0 Cu creștere lentă – M. Gastri
0 Cu crestere rapidă – M. Smegmatis
6
 Morfologia microscopică a bacililor tuberculoși

0 Au aspect de bastonașe drepte sau încurbate, cu capete rotunjite,

0 Lungime 1-5 micrometri,
0 Groase 0,2-0,5 micrometri,
0 Dispuse : izolat sau în gramezi
0 Evidentierea lor se face pe baza proprietatii lor de
acidoalcoolorezistență
0 Coloratia Ziehl – Neelsen – fond albastru de metil pe care
micobacteriile apar ca bastonașe roșii pe fond albastru,
0 Coloratia florescentă – la examinarea in raze ultraviolete
micobacteriile apar ca bastonșe fluorescente pe fond întunecat

7
8
 Rezultate semicantitative examen microscopic

Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

≥ 10 BAAR / 1 camp +++

9
Marire 1000x (obiectiv cu imersie)
 Mediile de cultură
0 Mediile solide - temperatură 35-37C, pH-7-7,5, creștere lentă, noncromogene (alb-
crem), aerobioză obligatorie, timp de creștere M.t. 3-8 săptămâni,
0 Loewenstei-Jensen -mediu de cultura in vitro, contine elemente nutritive
esentiale, saruri minerale, ou, amidon din cartof, verde malachit (indicator de
pH) si substanțe reprezentând surse de carbon și azot,
0 Tebeglut – sursa de azot- acidul glutamic

0   Middle ­brook 7H10 sau 7H11
0 Mediile lichide - timp de creștere 1-2 săptamâni
0 aparate BACTECTB460, BACTEC MGIT 960, ( se monitorizează producerea de
CO2)
0 Versa TREK, ( se monitorizează consumul de oxigen)
0 cantitatea produsa/ consumată este direct proportională cu rata de multiplicare,
evaluare se face prin vizualizarea precipitinelor sau prin semnal optic si/sau
acustic de aparat
10
mediu Loewenstein Jensen -

coloniile de M.tuberculosis au
aspect alb-gabui conopidiform

coloniile de M.bovis sunt netede,

plate, albicioase
11
Teste biochimice de identificare genică
au rolul de a diferenția tipurile de mycobacterii

testul se efectuează în primele 24-48 de ore după pozitivarea culturii pe mediu solid sau lichid,

este un test obigatoriu pentru pentru a putea evita falsele reacţii negative.

sensibilitatea testului este de 98,6%, iar specificitatea de 97,7%

in prezent se foloseste testul

Ag MPT 64 - test imunocromatografic ce poate detecta tulpinile de micobacterii aparţinând MTC în mai puţin de

15 minute. Acest test pune în evidenţă antigenul specific pentru M.tuberculosis

Reactia de polimerizare in lant si analiza enzimelor de restrictie 
pentru identificarea micobacteriilor din cultura 
Este o metodă dezvoltată în 1993 de Telenţi şi colaboratorii, ce se bazează pe amplificarea secven- ţei 441-bp a genei hsp65 prin tehnica de PCR,

urmată de restricţia produsului de amplificare cu ajutorul a două enzime de restricţie BstEll şi Haell.

Fragmentele rezultate în urma digestiei cu enzime restrictive sunt apoi analizate prin electrofereza în gel de agaroza şi comparate cu un algoritm

preexis- tent. 12
Testul poate fi finalizat într-o singură zi
Metode moleculare de diagnostic
Detecţia directă a micobacteriilor din prelevalul clinic,

Identificarea speciilor şi testarea rapidă a sensibilităţii la medicamentele anti- tuberculoase pentru M. 

tuberculosis din culturi bacteriene, metode ce au făcut posibilă scurtarea timpului de diagnostic (3,4).

Totodată, metodele de tipare moleculară au făcut posibilă descrierea unor variaţii ale fenotipurilor de M. 

tuberculosis cum ar fi

virulenţa,

caracterele de creştere,

imunogenicitatea

transmisibilitatea

13
 Metode de detecție
0 metoda de amplificare a acizilor nucleici - evidențiază ADN sau ARN
micobacterian - acuratețe dediagnostic- 100% pentru M.Tuberculosis
0 sistemul de hibridizare pe bandă - ex. Geno type mycobacterium - -
detectează polimorfismul unei singure nucleotide din gena gyrB si se
bazează pe prezența sau absența regiunilor de diferențiere;testele sunt
relativ uşor de efectuat, uşor de interpretat şi sunt rapide. Sensibilitatea
acestor teste, comparativ cu sec- venţa 16S din gena ARNr este de 97,9-
99,3%, iar specificitatea de 92,4-99,4%
0 Tehnica de secventiere a ADN­ului. Ea constă în efectuarea unei
amplificări a ADN-ului micobac- terian extras din cultura cu primeri
genus-specifici, urmată de o secvenţiere a ampliconilor într-un sis- tem
automat. Identificarea ulterioară a tulpinii mi- cobacteriene se face prin
compararea secvenţei de nucleotide cu o bază cunoscută de secvenţiere.

14
 Antibiograma
compara cresterea bacteriana de pe tuburile test, continand
medicamente cu cea de pe tuburile martor, dupa insamantarea
unui esantion reprezentativ din populatia bacilara de testat
0 metode de diagnostic:
metoda proportiilor (Canetti) – masoara proportia de bacili
rezistenti din totalul bacililor cultivati, la o concentratie data
de antibiotic
metoda concentratiilor absolute (Meissner) – se ia in
considerare cea mai mica de concentratie de substanta
antituberculoasa care inhiba cresterea sau permite o crestere
a mai putin de 1% inoculul standardizat
metoda raportului rezistentei (Mitchinson) – se compara
pentru fiecare tulpina si substanta antituberculoasa CMI cu
CMI a tulpinii H37Rv
metoda BACTEC - radiometrica
15
 teste pentru detectarea rapidă a
rezisteței la medicația antituberculoasă
TB-MDR constituie actualmente o serioasă ameninţare prin medicația deficitară si durata lungă de tratament

M.  tuberculosis  devine rezistent la medicamentele antituberculoase în urma mutaţiilor ce apar la nivelul
locilor cromozomali. Mutaţiile punctiforme determină apariţia rezistenţei la un singur medicament, iar
acumularea mai multor astfel de mutaţii punctiforme duce la apariţia MDR-TB şi XDR-TB.

Apariţia metodelor moleculare este cea care a făcut posibilă scurtarea perioadei de detectare a rezistenţei.

Mutaţia cea mai bine studiată este cea care determină rezistenţa M. tuberculosis la rifampicina (RIF). RIF este
un antibiotic antimicobacterian ce face parte din terapia standard a TB. În 96% din cazurile de rezistenţă la
RIF, aceasta se datorează mutaţiilor în segmentul 81-pb al genei rpoB  ce codează subunitatea β  a ARN
polimerazei (9,20,21).

Rezistenţa la izoniazidă (INH) este determinată de alterări în mai multe gene, dar mutaţiile în genele katG si 
inhA s-au găsit în proporţie de 75-85% la tulpinile de M. tuberculosis rezistente la INH.

16
0 GeneXpert MTB/RIF

GeneXpert MTB/RIF  (Cepheid GeneXpert System, Sunnyvale) este un sistem închis, complet automatizat, cu

card, pentru detecţia MTC şi a rezistenţei la RIF. Metoda constă într-o reacţie de PCR în timp real şi analiza

fragmentelor genetice de amplificare. Rezultatul se obţine în decurs de două ore şi riscul de contaminare este

foarte mic. Dezavantajul este dat de costul ridicat al echipamentului şi al cardurilor de unică folosinţă.

Prin comparaţie cu antibiograma fenotipică pentru detecţia rezistenţei la RIF, sensibilitatea metodei este de

99,2%, până la 100% pentru prelevatele clinice pozitive la examinarea microscopică şi de 72,5% până la 84,6%

pentru prelevatele clinice negative la examinarea microscopică, dar pozitive la cultură

OMS recomandă încă din anul 2010 utilizarea acestui sistem în ţările cu endemie TB crescută în

diagnosticul iniţial al suspecţilor de MDR-TB şi al celor cu asociere HIV/TB, ştiut fiind că în 85% dintre cazuri

rezistenţa la RIF se asociază rezistenţei la INH.

17
https://www.tbfacts.org/wp-content/uploads/2015/04/GeneXpert1.jpg
 Rezistența M.tuberculosis
0 sunt rezistenți față de acțiunea agenților fizici și chimici, datorită
hidrofobiei peretelui bacilar, bogat în lipide, precum și datorită grupării
germenilor în gramezi
0 rezistența crește prin înglobarea germenilor în înveliș organic protector-
sputa
0 sunt insensibili la frig - până la -180 C
0 foarte rezistenți la uscăciune,
0 pot fi omorâți prin expunere la lumină, căldură și substanțe antiseptice (15
min-24 ore)
0 agenți folosiți pentru sterilizare
0 lumina solară și razele ultraviolete,
0 caldura umedă - fierbere, autoclavare
0 substanțe antiseptice - cloramina 5-10%, clorura de var 20%, hipoclorit
de sodiu 0,5%, fenol 0,5%, 18
Surse de infecție tuberculoasă
0 bolnavii de tuberculoză pulmonară
0 bolnavii de tuberculoză extrapulmonară activi cu leziuni
deschise sau fistulizate - urogenitale, osteo-articulare,
ganglionare
0 animale bolnave de tuberculoză - raspândesc infecția prin:
0 produsele lor naturale și patologice ( lapte, urină,
fecale)
0 animale domestice bolnave -pisici, caini
0 animale de laborator

19
Mecanismele contaminării
0 1. Contaminarea prin inhalare
0 inhalare de particule bacilifere - sub 5 micrometri
0 picaturile Flugge - picaturi bacilifere - produse de tuse sau
strănut, au diametru mare, devin contaminante abia după
deshidratare , fiecare picătura conținând 1-2 bacili
0 picăturile bacilifere de spută se transformă prin uscare în praf
bacilifer cu însușiri contaminante, chiar la distanțe mari
0 2 Contaminarea digestivă - rară, este nevoie de un număr de
3.000 de ori mai mare de germeni decât în infecția aeriană,
0 3.Contaminarea cutanată - la nivelul unorleziuni cutanate
preexistente, sau transplacentaă de la mama cu tuberculoză
20
Infecția tuberculosă în organism
0 fenomenul Koch
0 descris in 1891 - secvență de reacții produse de o nouă inoculare
subcutanată de bacili virulenți efectuată în alt punct al organismului,
după constituirea leziunilor locale a inoculării inițiale.
0 reacția secundară - apare rapid 24-48 ore, nodulul necrotic care a
apare se elimină rapid, infecția nu se propagă dincolo de locul
inoculării inițiale, bacilii sunt distruși, eliminați pe loc, ulcerația se
vindecă spontan
0 concluzii
0 un organism infectat va induce o stare de imunitate față de bacilii
tubercuoși, cu limitarea unei infecții secundare celei inițiale

21
răspunsul imun în tuberculoză

22
 Mecanismul răspunsului imun
0 Răspunsul mediat celular în tuberculoză este rezultatul interacțiunii dintre macrofage și subpopulația limfocitară T
0 macrofagele au capacitatea de a fagocita și digera parțial germenii, transformându-i în macromolecule antigenice - epitopi -
care împreună cu complexul major de histocompatibilitate sunt proiectate la supafața membranei celulare și “prezentate “
limfocitelor T
0 bacilii tuberculoși virulențipot paralizza sau atenua mec antibacteriene celulare, putând persista timp îndelungat în
bacterioliză sau se pot multiplica distrugând macrofagul.
0 limfocitele T recunosc Ag prezentați
0 reacția Ag- Receptor, este urmată de activarea celulelor implicate
0 limfocitele T-CD4 -
0 intervin in hipersensibilitatea întârzâiată - au rol în recrutarea chemotactică de celule cu infiltrare celulară, se denumește
“întârzâiată” pentru că procesul atinge punctul maxim în 24 - 72 ore (ex. reacția la tuberculina)
0 induc imunitatea protectoare - prin elib de limfokine potențând activitatea macrofagelor
0 rod de memorie - supravegherea epidemiologică a gazdei
0 induc răspuns imun umoral, prin activarea limfocitelor B, diferențierea lor în plasmocite producătoare de Ag specifici
0 limfocitele T-CD8 - rol citotoxic - recunosc Ag și-l distrug prin eliberare de limfotoxine
0 PMN - sunt atrase în focar și activate de macrofage, intervenția lor directă este nesemnificativă
0 Raspunsul umoral
0 cresc Ig M,G,A
0 rol în serodiagnosticul infecției tuberculoase

23
 Diagnosticul infectiei tuberculoase
IDR
injectarea strict intradermica de antigene din MTB
denumite PPD = derivat de proteina purificata
0,1 ml=2 ui PPD

24
25
 IGRA - Interferon Gamma Release Assays
A inlocuit testul Mantoux în tarile dezvoltate

Masoară eliberarea de INF-gama din celulele T sensibilizate de antigenele TB, la a doua expunere

Nu este influentat de vaccinare BCG

NU diferentiaza infectia TB de boala TB

NU ARE VALOARE DIAGNOSTICA LA COPILUL SUB 5 ANI

26
27
 Imunitatea protectoare
0 in țările cu endemie crescută imunitatea protectoare este asigurată
prin vaccinarea BCG la naștere
0 rezistența la infecție este o caracteristică de specie - ex M.
tuberculosis nu este patogen pentru cal, capră, păsări domestice.
0 in interiorul aceeleași specii sunt grade diferite de rezistență la
infecție
0 la indivizii infectați, infecția se transformă în boală la mai puțin de 10%, probabil cei
deficitari sub aspectul apărării față de agresiunea microbiană ( capacitate fagocitară și
bactericidă redusă a macrofagelor, sinteză redusă a proteinelor HLA, chimitactism
deficitar a macrofagelor, celule mononucleare cu efect supresor asupra limf T,
proporție redusă de limf T circulante)

0 efectul favorabil al chioprofilaxiei cu HIN, este explicat prin corectarea unor anomalii
la nivelul celulelor T în sângele circulant, induse de excesul de antigen.
28
 Vaccinarea BCG
- se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin suspendat în
soluţie de glutamat de Na 1,5% cu o concentraţie de 4-5 milioane germeni
(tulpina de Mycobacterium bovis) vii la un vaccin;

- în trusa existentă acelaşi număr de fiole de diluant reprezentat de mediul

Souton (aspect limpede, incolor necesar reconstituirii suspensiei vaccinale);
se păstrează la întuneric şi la 40C

- injectie intradermica în regiunea deltoidiana a bratului DREPT, la nivelul

treimii inferioare, deaspura insertiei muschiului deltoid

- doze:
0,05 ml sub 1 an,
0,10 ml peste 1 an

- se urmareste formarea unei papule

29
 Vaccinarea BCG
In Romania
Doar n.n. Varsta – 3-4 zile
Fara testare tuberculinica
La nou-nascut peste 2500 g
O singura data!!! Fara RAPEL!

Exceptii
NU a fost vaccinat in maternitate
Recuperat vaccinal de catre medicul pneumolog pana la varsta de 3 luni, fara testare la PPD
Dupa 3 luni cu testare la PPD si istoricul de vaccinari,
Recuperarea celor nevaccinati pana la 4 ani

NU se vaccinează
Copilul HIV pozitiv
Copilul nascut din mama HIV pozitiva se testeaza HIV la 2 luni de la nastere si se vaccineaza daca este HIV negativ
n.n. Sub 2500 g
Imunizarea sa aiba loc o singura data!!!

contraindicatii
Temporare – febra, lez tegumentare
Absolute –CSO, Imunosupresie, HIV
30
 RAPI
RAPI locale
Reactie la locul inocularii, care dureaza mai mult de 2 luni
Limfadenopatia axilara, peste 1,5 cm, evolutiv ( fistula, abces, supuratie,
adenoflegmon, necroza) ; apare la 1-12 luni de la inoculare – in
DREAPTA!!!

RAPI sistemice
Infectie BCG diseminata – febra, scadere G, sindrom meningeal,
hepatosplenomegalie – confirmare prin izolare de tulpina cu
Mycobacterium bovis
Osteita/osteomielita –la 8-16 luni dupa vaccinare
Simptome respiratorii – tuse, dispnee, imagine radiologica anormala
31
NU necesita tratament antituberculos sau
Factor de risc pentru transformarea infectiei in boala Incidenta TB (la 100.000 loc)

infectie TB recenta (< 1 an) 2000 - 8000

infectie TB recenta 1-7 ani 200

infectie HIV 3500 - 14000

toxicomanie iv + infectie HIV 4000 -10000

toxicomanie iv fara HIV 1000

silicoza 3000 - 7000

anomalii Rx sechele TB 200 - 400

32

insuficienta renala 400 - 900

 Va multumesc!
Asist.Univ.Dr.Beatrice Mahler -Boca
33