ANEMIILE

DEFINIŢIE:
Anemiile sunt stări patologice caracterizate prin
diminuarea semnificativă a concentraţiei Hb, Ht, şi a
numărului de hematii, în raport cu valorile corespunzătoare
vârstei.

1
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite („anemii centrale")

A.Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă („aplazii
medulare")

1.Secundare:
a. Acţiunii agenţilor chimici şi medicamentelor
b. Acţiunii radiaţiilor ionizante
c. Infecţiilor
d. Mecanismelor autoimune
e. Perturbării micromediului medular
f. Rejetului grefei de celule stern incompatibile
2.Idiopatice:
a. Constituţionale (ex. A. Fanconi, sindr. Zinsser-Engman-Cole ş.a.)
b. Dobândite
2
I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite („anemii centrale")
A. Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă
(„aplazii medulare")
B. Anemii prin înlocuirea măduvei osoase hematopoietice cu ţes. Fibros /
grăsos, blaşti leucemici, metastaze tumorale („anemii mieloftizice")
a. Osteopetroză
b. Mieloscleroză
c. Leucemii acute
d. Limfoame
e. Metastaze (neuroblastom şi alte tumori)
C. Anemii prin alterarea celulelor stem orientate spre eritropoieză
(„eritroblastopenii")
 Constituţionale (ex. sindromul Blackfan-Diamond)
 Dobândite (ex. eritroblastopenia tranzitorie, anemia din
insuficienţa renală cronică, din unele endocrinopatii ş.a.)

3
 I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite
(„anemii centrale")
D. Anemii prin tulburarea maturaţiei şi diferenţierii eritroblaştilor („insuficienţe medulare calitative")
1. Anemii prin scăderea sintezei de ADN (anemii megaloblastice)
a. Deficit de folaţi şi/sau vit. B12
b. Anomalii congenitale ale metabolismului purinelor
2. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară tulburării metab. fierului
a. Carenţa marţială de aport
b. Pierderi cronice de sânge
c. Perturbarea absorbţiei şi transportului fierului
d. Sechestrarea fierului în celulele reticuloendoteliale (anemiile din infecţii/inflamaţii cronice,
neoplazii)
e. Perturbarea utilizării fierului şi blocarea acestuia în sideroblaşti (anemiile sideroblastice şi
sideroacrestice, congenitale şi dobândite)
3. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară perturbării metab. hemului
a. Porfiria hematopoietică ereditară
b. Saturnismul
4. Anemii prin distrugerea intramedulară a eritroblaştilor
a. Anemiile diseritropoietice congenitale
b. Eritropoieza imperfectă
4
II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite („anemii periferice")

A. Anemia acută posthemoragică

B. Anemii hemolitice corpusculare

1. Prin anomalii de sinteză a hemoglobinei

a. Cantitative (sindroamele talasemice)
b. Calitative (ex. drepanocitoza)

2. Prin anomalii ale membranei eritrocitare

a. Sferocitoza ereditară
b. Eliptocitoza ereditară
c. Stomatocitoza
d. Piropoikilocitoza
e. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
f. Deficitele congenitale sau secundare de sinteză a lipoproteinelor

3. Prin anomalii enzimatice ereditare

a. Deficitul enzimelor glicolitice (ex. deficitul de piruvat kinază)
b. Deficitul enzimelor şuntului pentozelor (ex. deficitul de G6PD)
c. Deficitele enzimelor ce intervin în metabolismul glutationului
5
II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite („anemii periferice")
A. Anemia acută posthemoragică
B. Anemii hemolitice corpusculare

C. Anemii hemolitice extracorpusculare

1. Prin mecanisme nonimunologice
a. Prin acţiunea unor substanţe chimice sau medicamentoase
b. Infecţioase (bacterii, paraziţi, virusuri)
c. Traumatisme mecanice (ex. proteze valvulare, hemodializă)
d. Traume fizice (ex. arsuri)
e. Anemii microangiopatice (ex. sindromul hemolitico-uremic)
2. Prin mecanisme imunologice
a. Prin anticorpi naturali (transfuzii de sânge incompatibil)
b. Prin izoanticorpi (boala hemolitică a nou-născutului, accidente hemolitice
în caz de transfuzii cu sânge 0(1) la copii cu grupul sanguin A(IT)
c. Prin autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune).

6
 DIAGNOSTICUL
SINDROMULUI ANEMIC

7
1. ANAMNEZA
 modul cum a decurs sarcina, naşterea (prematură, la
termen),
 Evoluţia în perioada perinatală (icter, hemoragii, infecţii),
 Diversificarea,
 modul de dezvoltare a copilului,
 la pubertate: ciclul menstrual (abundenţa, frecvenţa)
 afecţiuni patologice anterioare (infecţii)
 AHC: boli hematologice la rude de gradul I, II, alte
afecţiuni (TBC, hepatite, icter, litiaza biliară,
splenectomie, etc.)
 tratamente efectuate

8
 2. EXAMENUL OBIECTIV
Semne comune:
 paloarea tegumentelor şi mucoaselor
 modificarea fanerelor (păr fin)
 icter sclero-tegumentar (hemoliză)
 facies: bose frontale, proeminenţa oaselor malare şi maxilare (talasemii)
 glosita şi stomatita angulară (deficit vit. B12, acid folic, Fe)
 cardio-vascular: tahicardie, suflu sistolic, rar cardiomegalie, insuficienţă cardiacă,
 respirator: polipnee, dispnee, ortopnee

Semne specifice (în funcţie de etiologie)

 anemii hemolitice: diaree, constipaţie, icter
 anemia Fanconi: hiperpigmentaţia tegumentelor
 anemii aplastice: purpură, peteşii
 anemii hipoplastice: police trifalangian
 anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie
 retard somatic şi pubertar: anemii cronice
 alte semne: neurologice, osoase, endocrine 9
 3. EXAMENE DE LABORATOR
a. Confirmarea diag. de anemie:
 scăderea Hb, Ht, H

b. Precizarea tipului morfologic de anemie

 frotiu sanguin periferic:
 mărimea
 tinctorialitatea şi
 forma hematiilor
 indicii eritrocitari

10
 VEM: Ht x 10 / H(mil) = 83–97 3
/
HEM: Hb (g%) x 10 H (mil) = 27 – 34 pg

În funcţie de VEM şi HEM, anemiile pot fi:

normocitare: VEM, HEM = valori normale, hematii cu diametrul de 7

microcitare: VEM  80  3, HEM  27 pg, hematii cu diametrul sub 7 
macrocitare: VEM > 97  3, HEM peste 34 pg, hematii cu diamterul
peste 8 

11
CHEM: Hb(g%) x 100 / Ht = 31 – 36%

În funcţie de concentraţia de hemoglobină

eritrocitară medie, anemiile se clasifică în:
 normocrome: CHEM – valori normale

 hipocrome: CHEM sub 31%

 hipercrome: CHEM peste 36%

12
 c. Caracterul regenerativ sau
aregenerativ al anemiei
număr de reticulocite (0,5 – 1,5% sau 30000 –
60000/mm3)
normoregenerativă: valori normale
hiperregenerativă: valori crescute
hiporegenerativă: valori scăzute

13
d. Teste pt. diagnosticul etiopatogenic al anemiei
 metabolismul fierului
 determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12
 teste de hemoliză
 teste imunologice, etc.

e. Teste pt. diagnosticul bolii de bază

14
 SCHEMA DE DIAGNOSTIC
ÎN SINDROM ANEMIC
I. Suspiciune clinică – paloare
II. Confirmarea diagnosticului
de anemie – nr. hematii, Hb, hematocrit scăzut
III. Dg de tip morfologic:

Hipocromie Normocromie Macrocitoză

cu / fără Normocitoză Hipercromie
Microcitoză
HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM,

15
VEM  VEM = N VEM 
IV. Dg etiopatogenic
HIPOCROMIE CU / FĂRĂ MICROCITOZĂ

SIDEREMIE  SIDEREMIE N / 

- A. FERIPRIVĂ
- A. DIN INF. CRONICE - TALASEMIE
- A. DIN COLAGENOZE - A. Cu răspuns la B6
- A. toxice (Pb, F)
16
 NORMOCROMIE, NORMOCITOZĂ

RETICULOCITE  RETICULOCITE 

Puncţie medulară
Antecedente
hemoragice

Cu celule Fără celule

patologice patologice PREZENTE ABSENTE

Anemia Anemia
Anemii A. Aplastică
mieloftizice A. hipoplastică posthemoragică Hemolitică
acută 17
 MACROCITOZĂ
HIPERCROMIE

Cu megaloblastoză Fără megaloblastoză

DEFICIT DE VIT B12 HIPOTIROIDISM

şi / acid folic Afecţiuni hepatice

18
 e. Alte investigaţii
• Hemosiderină medulară
• Sideroblaşti
• Hemoragii oculte
• Rx mediastinală, osoasă
• Examen de concentrat leucocitar
• Bilirubinemie, urobilinogenurie
• Rezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimatice
• Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test Schilling
• Celule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforeză
19
• Biopsie ganglionară
ANEMIA FERIPRIVĂ

20
DEFINIŢIE
anemie hipocromă, microcitară, determinată de reducerea capitalului global de fier al organismului

EPIDEMIOLOGIE:
cea mai frecventă cauză de anemie
întâlnită în toate regiunile globului,
la toate vârstele
mai frecventă la sugar şi copilul mic, urmat de vârsta pubertară,
mai frecvent la fete

21
CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 mg/kg
Cantitatea de fier a nou născutului variază în funcţie de vârsta gestaţiei
(datorită faptului că în trimestrul III de sarcină are loc un transport activ de
fier) şi momentul ligaturării cordonului ombilical (ligatura la 3 – 4 minute de la
naştere aduce un plus de 40 – 50 mg fier).

NECESAR
 prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a
 sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a
 1 – 3 ani: 15 mg/zi
 4 – 10 ani: 10 mg/zi
 peste 10 ani: 15 mg/zi

22
METABOLISMUL FIERULUI
Distribuţia fierului în organism:
 67%: hemoglobină
 27%: depozite: feritină, hemosiderină
 3,5%: mioglobină
 0,2% - fier tisular (enzime heminice)
 0,08% - fier circulant – fixat de transferină
absorbţia fierului :
 are loc în proporţie de 10 – 20% la nivelul intestinului subţire;
 este favorizată de sucul gastric, bilă, sucul pancreatic;

alimentele ce conţin acid ascorbic, lactoză, fructoză, cresc absorbţia fierului, în timp ce
alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi, oxalaţi scad absorbţia sa
de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre eritroblaşti, fie
spre depozite
o cantitate minimă de fier se pierde zilnic, prin urină, scaun, descuamarea tegumentelor,
iar la fete, prin ciclul menstrual
23
CONŢINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR

1 litru de lapte de mamă conţine 1,5 mg Fe, în timp ce un litru de lapte de

vacă conţine 1 mg Fe, de unde rezultă importanţa alimentaţiei naturale;
conţinut crescut în: carnea de peşte şi viţel, ficat, ouă, brânză;
conţinut scăzut: vegetale (inclusiv spanacul)

24
 ETIOLOGIE
1.Insuficienţa rezervelor la naştere:
prematuritate, gemelaritate,
carenţa marţială a mamei,
transfuzie feto-maternă, feto-fetală,
hemoragie de cordon,
ligatura precoce a cordonului ombilical)

2. Aport deficitar:
alimentaţie artificială
diversificare tardivă şi/sau incorectă, predominant sau exclusiv cu făinoase
regim vegetarian

3. Tulburări de absorbţie
globale: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiakie, fibroză chistică, intoleranţa la
dizaharide, parazitoze, ileita terminală, etc.
selectivă: malabsorbţie selectivă de fier
25
 ETIOLOGIE (2)
4. Pierderi crescute de fier
hemoragii
 digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze),
 pulmonare (hemosideroza pulomnară, sindrom Good Pasture),
 renale (hematurie),
 uterine (meno-metroragii),
 epistaxis recidivant,
 recoltări repetate şi abundente
exudaţie proteică:
 gastroenteropatie exudativă,
 colită ulceroasă,
 sindrom nefrotic
pierderi intestinale selective de fier: hemosiderinurie (hemoglobinuria paroxistică la rece)
alte cauze:
 hemodializă,
 exsanguinotransfuzie
26
ETIOLOGIE (3)

5. Necesar crescut de fier:

 prematuritate
 dismaturitate
 gemelaritate
 pubertate
 malformaţii congenitale de cord cianogene

27
 MANIFESTĂRI CLINICE
Semne de anemie:
 paloare,
 fatigabilitate,
 apetit capricios,
 palpitaţii,
 dispnee
 splenomegalie uşoară (sub 10% din cazuri)

Semne de deficit tisular de fier:

tulburări de creştere
tulburări trofice ale tegumentelor şi mucoaselor (tegumente uscate, ragade comisurale,
fanere friabile, glosita)

28
 tulburări digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie, diaree recurentă, uneori
microhemoragică
tulburări cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne de
insuficienţă cardiacă
tulburări neuropsihice (astenie, agitaţie, tulburări de atenţie, scăderea randamentului
şcolar)
tulburări musculare: pseudomiopatie

Anomalii imunologice:
incidenţa crescută a infecţiilor virale sau microbiene prin interferarea metabolismului
fierului cu funcţiile imunitare

29
EXAMENE DE LABORATOR
anemie hipocromă (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitară
(VEM sub 80  3)
frotiu sanguin: anulocite, poikilocite
sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 – 120 g/dl)
reticulocite: normale (crescute în criza reticulocitară, sau după
sângerări)
leucocite, trombocite – valori normale
capacitatea totală de fixare a fierului crescută, peste 400 g/dl
(normal: 250 – 400 g/dl)

30
indice de saturare a siderofilinei scăzut sub 16% (normal: 20 – 45%)
feritina serică scăzută sub 10 ng/ml (normal: 30 – 142 ng/ml)
frotiu medular: În anemiile feriprive nu este necesară explorarea
măduvei. Dacă se efectuează, se constată o hiperplazie moderată, cu
apariţia eritroblaştilor feriprivi

În funcţie de valorile Hb, există următoarele forme de

severitate:
uşoare: Hb: 9 – 10%
medie: 7 – 9%
severă: sub 7%

31
 TRATAMENT

a. Tratament profilactic:
 tratamentul anemiei mamei în timpul sarcinii
 ligatura tardivă a cordonului ombilical
 promovarea alimentaţiei naturale
 diversificarea corectă a alimentaţiei, preparate alimentare bogate în fier
 se va avea în vedere că din alimente se absoarbe doar 10% din cantitatea de fier
conţinută;
 tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri, dismaturi, gemeni: 2 mg/kg/zi,
din luna a 2 a, până la 2 ani; la sugar: 1 mg/kg/zi, din luna a 4 a, până la 1 an.

32
b. Tratament curativ
1. Măsuri dietetice:

corectarea greşelilor alimentare (exces de lapte, făinoase)

alimente cu conţinut bogat de fier şi vitamina C
evitarea excesului de făinoase

33
2. Tratament medicamentos oral
Preparate de fier:
Ferronat (fumarat feros), sirop 50 mg Fe/5 ml
Glubifer (glutamat feros), dj. 20 mg Fe
Ferro-gradumet (sulfat de fier), cp. 105 mg Fe

Doza:
4 – 6 mg/kg/zi, în 3 doze, între mese, împreună cu vitamina C sau suc de
fructe, care cresc absorbţia fierului

Durata tratamentului
3 – 5 luni, în funcţie de gravitate
se administrează în general 6 – 8 săptămâni după revenirea la normal a
Hb

34
 Răspuns terapeutic
 la 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetitului
 la 5 – 10 zile: criza reticulocitară
 primele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/zi
 normalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâni

Efecte secundare ale terapiei orale:

 colorarea brun-negricioasă a scaunelor, greţuri, diaree, constipaţie, dureri epigastrice

35
3. Tratamentul medicamentos parenteral

Indicaţii restrânse
 deficit sever de fier

 intoleranţă digestivă majora la preparatele de fier: dureri epigastrice,

diaree, constipatie.
 Afectiuni care contraindica adm. p. o – RCUH

 sindrom de malabsorbtie

 Bolnav necooperant

 hemoragii cornice care nu pot fi suplinite p.o. –B Rendu-Osler-Weber

Preparate:
 Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100 mg Fe

 se administrează i.m. profund, cu schimbarea locului de injecţie în „Z”

 Venofer - iv

 Fier inject - iv
36
 Doza totală de fier: se calculează după formula:
(Hb ideală – Hb actuală) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100

unde:
 Hb ideală: valoarea normală a Hb pentru vârstă
 Hb reală: valoarea Hb pe care o are pacientul
 80 – volumul sanguin circulant în ml/kg
 3,4 – mg Fe pt 1 g de Hb
 1,5 – factor de corecţie pentru a asigura umplerea depozitelor de fier

37
 După formula simplificată:
necesar de fier = deficit de Hb x G x 4

Doza totală se va administra fracţionat, la 2 – 3 zile în prize de:

 25 mg/doză: sub 5 kg
 50 mg/doză: 5 – 10 kg
 100 mg/doză: peste 10 kg

Reacţii adverse
 reacţii locale (durere la locul de injecţie, colorare brună tranzitorie a tegumentelor, inflamaţie locală),
 intoxicaţie cu fier (vărsături, hematemeză, melenă, tahipnee, tahicardie, hipotensiune,
convulsii),
 reacţii anafilactice (rare),

 creşterea susceptibilităţii la infecţii (nu se administrează preparate de fier în cursul bolilor

infecţioase)

38
4. Tratament transfuzional
este rezervat formelor severe (Hb sub 4 – 5 g%)
se administrează 5 – 10 ml/kg masă eritrocitară, urmat de tratament
cu fier pe cale orală, conform schemelor indicate.

se va ţine cont de faptul că 1 ml masă eritrocitară aduce 1 mg Fe, 1

ml sânge – 0,5 mg Fe.

5. Măsuri adjuvante
administrare de vitamina C: 200 – 400 mg/zi, creşte absorbţia
intestinală a fierului
tratamentul concomitent al deficitului de acid folic
39
 ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Stări patologice determinate de tulburarea diviziunii şi maturării celulare
ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici (predominant ADN)

Sunt anemii macrocitare, megaloblastice, cu hematopoieză ineficace

Sunt determinate de carenţa de acid folic şi vitamina B12 (peste 95% din
cazuri), mai rar în deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiamină

40
 ETIOLOGIE
Deficitul de acid folic Deficitul de vit. B12

Scăderea aportului alimentar Scăderea aportului alimentar

Creşterea necesităţilor fiziologice (ritm de Deficit de absorbţie

creştere rapid) - deficit de factor intrinsec
patologice (infecţii, tumori, anemii hemolitice, - boli ale intestinului subţire (stricturi, diverticuli,
posthemoragice, sindroame mieloproliferative) ansa oarbă)
- competiţie pt vit B12: botriocefaloză

Creşterea pierderilor (dializă peritoneală) -Tulburări de transport (boala Horrigan)

Inactivarea acidului folic (citostatice,

anticonvulsivante, antimalarice de sinteză)

41
 MANIFESTĂRI CLINICE
Sindrom anemic
Semne generale: paloare, hiperpigmentare, subfebrilităţi, hipotonie
Semne cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri sistolice

Sindrom hemoragipar:
Peteşii, echimoze posttraumatice, epistaxis

Sindrom digestiv
Glosită atrofică (limbă roşie, lucioasă, depapilată) ,
gastrita cu anorexie şi dureri abdominale,
stomatită angulară,
diaree, constipaţie,
rar hepatosplenomegalie

Sindrom neuropsihic
Apatie, cefalee, iritabilitate, scăderea randamentului şcolar, instabilitate motorie,
pareze/parestezii, retard mintal,
semne extrapiramidale, hipoROT
42
 EXAMENE DE LABORATOR
Hb, Ht mai puţin scăzute
Hematii mult scăzute, 1-2 mil
Leucopenie cu hipersegmentaţia granulocitară
VEM>100µ, CHEM>29pg, diametru hematii>10-12µ
anemie macrocitară, hipercromă
Medulograma: megaloblaşti, diametru>20-30µ, gigantism celular şi pe seria albă şi
trombocitară

La copil aspectul hematologic este frecvent nesepcific, datorită carenţei de fier asociate, cu
aspect dimorf (macrocite şi microcite)

43
Examene biochimice
Bilirubina indirectă (prin hemoliza elementelor tinere), sideremie (prin utilizarea redusă a
fierului şi hemoliză) – uneori crescute

Examinări specifice - acid folic:

- Concentraţia serică
- Teste de absorbţie: eliminarea urinară de acid folic după administrarea de 5 mg acid
folic per os şi subcutanat
- Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar după încărcarea cu
histidină
- Criza reticulocitară după administarea de acid folic
Examinări specifice – B12
- concentraţia serică
- excreţie crescută de acid metilmalonic urinar
- testul Schilling: excreţia urinară de vit. B12 după administrarea de VitB12 Co58 per os,
urmată de administrarea de B12 i.m.; acest test măsoară biodisponibilitatea de factor
intrinsec şi absorbţia de vit B12
- Criza reticulocitară după administarea de vit. B12
44
 TRATAMENT
Profilactic
- corectarea carenţelor la mamă, în timpul sarcinii
- alimente bogate în acid folic, vit. B12 (ficat, vegetale verzi, peşte, lapte)
- interzicerea regimului vegetarian
Curativ
• deficit de acid folic:
• acid folic:
• 5 mg/zi (sub 3 ani),
• 10 mg/zi (3 – 7 ani),
• 15 mg/zi (peste 7 ani) : 3 – 6 săptămâni
• vitamina C – 200 mg/zi (sub 3 ani), 400 mg/zi (3 – 7 ani), 600 mg/zi (peste 7 ani)
• deficit de vit. B12
• 1000 ugzi, zilnic, până la obţinerea crizei reticulocitare (aprox. 2 săptămâni)
• apoi 1000 ugzi, de 2 ori/săptămână
• atenţie: administrarea de ac.folic precipită apariţia manifestărilor neurologice în
deficitul de vit. B12
45
46
ANEMIILE HEMOLITICE

47
 HEMOLIZA
Ansamblu de fenomene care duc e la distrucţia eritrocitară, fenomen
fiziologic care poate deveni patologic
Hemoliza extravasculară
se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale ficatului şi
splinei
caracterizează anemiile hemolitice cronice

Hemoliza intravasculară
caracterizează anemiile hemolitice acute
Hb liberă ce rezultă din distrugerea intravasculară a hematiilor se
combină cu haptoglobina, rezultând complexe mari ce vor fi eliberate din
circulaţie, prin sistemul reticulo-endotelial.
când este depăşită capacitatea de legare a Hb, Hb în exces se elimină
renal, rezultând hemoglobinurie 48
 CONSECINŢELE HEMOLIZEI
a. Anemia
b. Icterul
c. Hiperreactivitate medulară eritroblastică compensatorie (reticulocitoză, modificări osoase)
d. Hiperplazia organelor bogate în SRE (hepatosplenomegalie)

49
 CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Cauze corpusculare
I. Defecte de membrană
A. Defecte primare de memebrană cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditară
2. Eliptocitoza ereditară
3. Stomatocitoza ereditară
4. A. H. Congenitală cu deshidratarea hematiilor
B. Alterarea compoziţiei fosfolipidelor (creşterea lecitinei)
C. Deficit ereditar de ATP-aza
D. Deficit secundar de membrană: a betalipoproteinemia
II. Defecte enzimatice
A. Defecte de potenţial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza, glucozofosfat
izomeraza, piruvatkinaza, etc.)
B. Defecte de potenţial reducţional (G-6PD, glutation reductaza, glutation peroxidaza,
etc.)
C. Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)
50
III. Defecte ale hemoglobinei
A. Hemul: porfiria eritropoietică congenitală
B. Globina:
1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M
2. Cantitative: alfa şi betatalasemia
IV. Anemia diseritropoietică congenitală

Cauze extracorpusculare
A. Imune
1. Izoimune: boala hemolitică a nou născutului, transfuzie de sânge incompatibil
2. Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3
- idiopatică
- secundară: infecţii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetină, sulfonamide), boli hematologice
(leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinuria paroxistică la rece)
- anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita ulceroasă
- tumori: teratom ovarian, chiste dermoide
B. Neimune
• Idiopatice
• Secundare: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe), factori fizici,
medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH microangiopatică (sdr. hemolitic
uremic, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, etc.)
• Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson
51
 MANIFESTĂRI CLINICE
Hemoliza acută:
 debut brusc, febră, frison, alterarera stării generale
 greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii (caracteristic)
 icter/subicter, paloare
 Urini roşii cireşii, scaune hiperpigmentate
 Hepatosplenomegalie moderată
 Faze avansate: colaps, oligoanurii, comă, deces

Hemoliza cronică
- semne generale: astenie, adinamie
- Tulburări de creştere (nanism anemic)
- Modificări scheletale ale neurocraniului, faciesului şi oaselor lungi
- Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult palid decât icteric)
- Splenomegalie constantă, progresivă, hepatomegalie
- Urini colurice, scaune hiperpigmentate
- Complicaţii: litiaza biliară, ulcere de gambă
52
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Hb, Ht: scăzute
Frotiu de sânge periferic:
Anemie cu anizocitoză, poikilocitoză
Reticulocite crescute, mai ales în pusee de hemoliză
Leucocite, trombocite săzute în pusee
Indicatorii aportului de Fe: Fe plasmatic, feritina crescută
Semne de hemoliză: Bilirubina indirectă, urobilinogen urinar, stercobilinogen fecal crescute
Medulograma: hiperplazie medulară, mai ales seria roşie
Durata de viaţă a eritrocitelor
Investigaţii morfologice: pentru microsferocite, schizocite
Rezistenţa osmotică a eritrocitelor : scăzută în sferocitoză, talasemii
ELFO-Hb: pentru hemoglobinopatii cantitative şi calitative
Test Brewer: pentru anemii hemolitice enzimatice
Test Coombs la cald şi rece: pentru anemii hemolitice auto-imune
53
 A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ SFEROCITOZA
EREDITARĂ (BOALA MINKOWSKI – CHAUFFARD)

Cea mai frecventă anemie hemolitică ereditară, fără anomalie a Hb,

începând de la nou-născut şi până la copilul şcolar.
Se caracterizează prin deformarea sferică a hematiilor, având ca
rezultat o rezistenţă foarte scăzută şi autohemoliză crescută.
Se transmite DA, anomalia fiind prezentă la unul din părinţi, chiar
dacă este asimptomatică.
Pot apărea şi mutaţii de novo.

54
PATOGENIE
- în SE există o anomalie a spectrinei, proteina cea mai importantă
din structura hematiei
- Rezultatul este modificarea elasticităţii şi formei membranei, cu
scăderea raportului suprafaţă/volum, hematiile devenind sferice
(sferocite)
- Sferocitele sunt inapte de a străbate sinusoidele splenice, ele fiind
modificate în continuare şi hemolizate
- În final sferocitele sunt sechestrate şi distruse în splină

55
CLINIC
- debut - la nou născut (cu icter cu hiperbilirubinemie indirectă), sau în perioada
de şcolar sau adolescent
- Anemie
- Icter sclero-tegumentar, urini şi scaune hipercrome
- Splenomegalie – se accentuează progresiv cu vârsta
- Retard somatic şi pubertar

56
EXAMENE DE LABORATOR
- anemie normocromă, hiperregenerativă (reticulocite crescute)
- Pe frotiu periferic: sferocite: 20 – 50%
- Nr. de lecucocite şi trombocite – normal, scăzut (prin hipersplenism) sau
crescut (prin stimulare medulară hipoxică)
- Hiperbilirubinemie indirectă
- Rezistenţa osmotică – mult scăzută
- Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (marcate cu Cr)
- Radiografie oase: “craniu în perie”, lărgirea metafizelor oaselor lungi
- Ecografie abdominală: litiaza biliară

57
COMPLICAŢII

crize hemolitice, declanşate de infecţii, însoţite de icter, febră şi

splenomegalie (tipice)
crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenică Owren) – rare
crize megaloblastice – prin deficit de acid folic asociat
litiaza biliară
ulcere de gambă
tumori mediastinale (datorate apariţiei unor focare neobişnuite de
eritropoieză extramedulară)
Hipersplenism
complicaţii postsplenectomie
hemocromatoză

58
TRATAMENT

1. Tratament cu acid folic, vitamina C, vitamina B6, 10 zile/lună

2. Corectarea anemiei: în crize hemolitice grave: masă eritrocitară 5 – 10
ml/kg/priză
3. Splenectomia: la cazurile moderate şi severe, în următoarele condiţii:
- peste vârsta de 5 ani
- În afara crizelor de deglobulizare, în absenţa infecţiilor acute
- Postoperator: profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina – retard la 7 – 14
zile, sau per os – zilnic, timp de 1 an

59
 A.H. PRIN DEFICIT ENZIMATIC ERITROCITAR

DEFICITUL DE GLUCOZO-6 FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
afecţiune cu transmitere recesiv X lincată, datorată scăderii nivelului de G6PD
G 6PD participă la glicoliza anaerobă; sub acţiunea sa, se formează NADPH, care
previne oxidarea ireversibilă a hemoglobinei, prin menţinerea glutationului în stare
redusă
în deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar în anumite condiţii (infecţii,
acidoză, substanţe chimice), se produc substanţe oxidante (radicali liberi) care vor
transforma glutationul redus în glutation oxidat, cu formarea de complexe
disulfidice între acesta şi Hb
se produce denaturarea şi precipitarea Hb (corpi Heinz) şi hemoliza
60
CLINIC
Se manifestă prin episoade acute de hemoliză, mai rar sub
formă de A.H. Cronică, realizând 5 forme clinice:
1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) – evoluează în
trei faze:
- hemoliză acută (la 1 – 3 zile de la administrarea de medicament)
- regenerare spontană (hemoliza oprită, corectarea anemiei)
- Apariţia rezistenţei, chiar la reluarea drogului
2. A.H. Declanşate de infecţii bacteriene sau virale :
- la 1 – 3 zile de la debutul infecţiei
- Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lentă
3. Favismul – determinată de ingestia boabelor de vicia fava
4. Hemoliza neonatală:
- la 2 – 7 zile de viaţă, la nou născuţii homo sau heterozigoţi pt. deficitul de
G6PD
5. A.H. Nesferocitară – rară, exacerbată de infecţie

61
LABORATOR:
teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD)

TRATAMENT
PROFILACTIC:
- evitarea factorilor declanşanţi,
- doze mari de vitamina E
CURATIV:
- substituţie cu transfuzii de masă eritrocitară – în crizele hemolitice acute
- Splenectomia

EVOLUŢIE. PRONOSTIC: favorabile, în majoritatea cazurilor

62
 HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE
SICLEMIA
Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciformă, hemoglobinoza S

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic cu valina,
cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate redusă, cu apariţia
fenomenului de siclizare
hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea prin
capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele vasculare
fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră, infecţii,
hipertonie plasmatică, expunere la frig
forma homozigotă: HbS>50% - deces în copilărie; f. heterozigotă: HbS<50%
63
CLINIC
1. Hemoliza cronică:
- anemie, icter, colelitiază, hepatosplenomegalie,
-modificări ale oaselor late,
-retard statural şi pubertar,
-ulcere de gambă;
- fenotip particular: craniu în formă de turn, trunchi mic, membre lungi, gracile
2. Crize veno-ocluzive:
- semne osteo-articulare: durere, tumefacţie, căldură locală
- crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie
- crize din partea SNC:
- convulsii,
- pareze,
- comă,
- semne meningeale,
- infarct cerebral, cecitate
64
- Crize pulmonare acute: durer toracică, dispnee, tuse
- Hematurie, albuminurie
- Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliză
- Crize de sechestrare splenică:
- splenomegalie brusc instalată,
- greţuri, vărsături,
- şoc hipovolemic,
- deces.
- Datorită infarctelor splenice repetate splina se transformă în timp într-un organ
mic, fibrotic, nefuncţional.
- Este singura anemie hemolitică ce evoluează fără splenomegalie

65
LABORATOR
- anemie normocromă, normocitară, regenerativă
- frotiu periferic: eritroblaşti, hematii în formă de “seceră”, sau “în
semn de tras la ţintă”
- Hiperbilirubinemie indirectă
- Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu)
- Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 – 100% - confirmă diagnosticul
- VSH scăzut (datorită siclizării hematiilor în tubul de măsurat)

TRATAMENT
- Profilaxia crizelor, evitarea infecţiilor, hipoxiei, acidozei
- Tratamentul crizelor dureroase: lichide, analgezice
- în caz de sechestrare splenică: transfuzii de masă eritrocitară
- Alte măsuri: administrarea de acid folic
- Terapia de viitor: terapia genică
66
 HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE
TALASEMII

DEFINIŢIE:
grup heterogen de afecţiuni genetice cu transmitere dominant
autosomală, defectul constând în scăderea producţiei de hemoglobină
normală, prin blocarea parţială sau totală a sintezei unuia din lanţurile
polipeptidice ale globinei
beta – talasemii – scăderea lanţurilor beta de globină; reducerea
expresiei lanţului beta poate fi totală sau parţială, care poate fi sau nu
compensată de sinteza de lanţuri omologe gama.
alfa – talasemii – scăderea lanţurilor alfa de globină

67
BETA – TALASEMIA – FORMA MAJORĂ
BOALA COOLEY
CLINIC
Debut în primele luni de viaţă, cu evoluţie progresivă spre agravare
Paloare, subicter, dezvoltare necorespunzătoare
Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomeţi
proeminenţi, hipertelorism, ochi bridaţi, nas scurt, aplatizat,
maxilar superior proeminnet, prognatism
Atrofie musculară, mialgii, fatigabilitate
Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate,
tulburări de atenţie, lipotimii, convulsii
Modificări cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburări de ritm,
insuficienţă cardiacă
68
PARACLINIC
Anemie hipocromă, microcitară, severă
Frotiu periferic: hematii în semn de tras la ţintă, eritroblaşti oxifili şi
policromatofili, anizocitoză extremă, corpi Jolly, anulocite
Reticulocitele sunt crescute
Hiperbilirubinemie indirectă, hipersideremie
Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate global
crescută, hiperplazie eritroblastică marcată şi număr crescut de sideroblaşti

69
Rezistenţa osmotică a hematiilor – crescută
Electroforeza hemoglobinei
normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 – 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 – 3%), HbF (alfa2
gama2: sub 1%)
În beta talasemii: scăderea HbA1 (până la 0), creşterea moderată a HbA2 (4 – 7%)
şi creşterea HbF (până la 97%)
Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
Radiografii osoase: osteoporoză marcată, uneori pseudofracturi, subţierea
corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcată a cavităţilor medulare; îngroşarea
calotei craniene, cu tabla externă subţiată până la dispariţie; aspect de “craniu în
perie”; insuficienta pneumatizare a oaselor maxilare; oase mici cu aspect
trabecular sau cu microchiste
Radiografia abdominală, ecografia: litiaza biliară

70
TRATAMENT

A. Transfuzii - cu 15 – 20 ml/kg masă eritrocitară izogrup izoRh, la 3 – 4

–5 săptămâni
B. Tratament chelator: Desferal
C. Splenectomia: indicată în splenomegalie gigantă, hipersplenism,
creşterea necesarului transfuzional
D. Tratamentul complicaţiilor: tratamentul insuficienţei cardiace,
supliment de B1, B6, E, acid folic
E. Tratament de perspectivă: transplant medular, 5 – azacytidina
(stimulează sinteza lanţurilor gama), terapia genică, sfat genetic

71
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PRONOSTIC

- Hipersplenism
- Hemosideroză, cu evoluţie spre ciroză hepatică, modificări endocrine
(diabet zaharat), insuficienţă cardiacă
- Crize aplastice tranzitorii – infecţii trenante
- Complicaţii ale tratamentului: apariţia anticorpilor antieritrocitari,
hepatite virale, infecţie HIV

72
 ANEMII HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE
Se caracterizează prin producerea unor eritrocite normale, care sunt
hemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factori
extracorpusculari
1. Cauze imunologice
a. Cu izo-Ac: sistemul ABO, Rh la nou-născut, posttransfuzie
b. Cu auto-Ac: a. h. autoimune – cu auto-Ac la rece sau la cald,
produse de:
- Medicamente: peniciline, alfametildopa
- Infecţii: Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infecţioasă
73
2. Cauze neimunologice
a. Toxice:
- pe membrana eritrocitară:
1. Medicamente – fenacetina, fenilbutazona
2. Chimice – As, Pb
3. Biologice – ciuperci, venin de şarpe, scorpion
4. Endogene – uremia
- pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitriţi, nitraţi,
nitrobenzen

b. Infecţioase:
1. Bacterii: streptococ
2. Virusuri: mononucleoza infecţioasă
3. Mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae
4. Parazitare: malaria, toxoplasmoza
c. Hemoglobinuria paroxistică
74
 A.H. AUTOIMUNĂ (AHA)
DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
Sunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor proprii
Se asociază frecvent cu bolile autoimune
anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe hematiile
acestuia
anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu acest
tip de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline; au fost
denumiţi anticorpi la cald (activitate maximă la 37 0C)
anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi
reci (activitate maximă la 20 0.)
anticorpii “bitermici” realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 4 0C se
fixează IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 37 0C)

75
CLINIC
- Hemoliza acută:

- debut la 1 – 3 zilşe de la o infecţie, frecvent virală: paloare, icter, febră,

cianoză, dispnee, dureri abdominale, vărsături, urini închise la culoare,
discretă splenomegalie;
- lipsesc adeno- şi hepatomegalia
- hemoliza cronică:

- apare după vârsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie, hepatomegalie;

- crize de hemoliză acută sau crize aplastice asociate

76
FORME CLINICE
1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG
- AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii
virale, cu caracter autolimitat
- AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)
- AHA cronică

2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM

- idiopatică sau secundară unor infecţii
- Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip
Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner

- criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu
caracter autolimitat
77
FORME CLINICE
1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG
- AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter autolimitat
- AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)
- AHA cronică

2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM

- idiopatică sau secundară unor infecţii
- Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner

- criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Test Coombs direct : atestă prezenţa anticorpilor pe hematii
2. Test Coombs indirect: detectează anticorpii incompleţi
3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi compleţi) – IgM
4. Testul Donath Landsteiner – detectarea anticorpilor bifazici

78
TRATAMENT
a. ETIOLOGIC
b. Patogenic
1. Corticoterapia: 2 – 3 – 10 mg/kg/zi, săptămâni sau luni; în crizele acute: HHC
10 mg/kg/zi, zile până la 1 – 2 săptămâni; ulterior: scăderea progresivă a
dozelor
2. Splenectomia
3. Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil, ciclofosfamida)
4. Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile
5. Tratament simptomatic:
- transfuzii de masă eritrocitară – doze mici
- Acid folic

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Favorabile în formele acute postinfecţioase, cu tendinţa la autolimitare

79