REABILITAREA PACIENTULUI CU

ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL
 "In the adult centers the nerve paths are something
fixed, ended and immutable. Everything may die,
nothing may be regenerated.“
Santiago Ramon y Cajal

“try not to damage your brain, because there is no way

to fix it.”
 Accidentul vascular cerebral

Definitie

AVC (atacul cerebral) apare atunci cand o parte a

creierului nu mai primeste cantitatea de sange necesara
si deci si de oxigen, cauza putand fi ruperea sau
blocarea unuia dintre vasele de sange ce
aprovizioneaza creierul.
 EPIDEMIOLOGIE
AVC pe plan mondial este La fiecare 45 secunde o persoana
a 3 cauza de deces
sufera un AVC
prima cauza de invaliditate La fiecare 3 minute o persoana

moare de un AVC
Anual se inregistreaza 30% - 50% din supravietuitorii unui
15 milioane de cazuri AVC nu-si redobandesc
soldate cu independenta functionala
•5.500.000 decese
•5.000.000 de cazuri de
invaliditate post AVC
 INCIDENTA

Creste cu varsta
28% sunt sub varsta de 60 de ani
80% pot fi prevenite
19% mai frecvente la barbati
Femeile > 65 ani au incidenta cea mai crescuta
 CLASIFICAREA AVC

ISCHEMIC - 84% HEMORAGIC – 16%

Embolic -31% Hemoragie intracerebrala -10%
Trombotic - 53% Hemoragie subarahnoidiana -6%
Fiziopatologia AVC
 AVC pe partea dreapta

• Paralizie şi perturbări
senzoriale pe partea stanga
• Tulburari de vedere, vorbire
• Comportament încet şi greoi
• Dezorientare temporo-
spatiala
• Confuzie între dreapta şi
stânga
• Impulsiv, agresiv

9
 AVC pe partea stângă:
• Hemiplegie dreapta
• Tulburari vedere
• Afazie
• Simţ scăzut al spaţiului şi
timpului
• Conştiinţă redusă a bolii
• Labilitate emotionala
• Stari depresive
• Probleme cu numerele

10
 RECUNOAŞTERE

!!! SUSPECT A.V.C. !?!

APRECIERE IMEDIATĂ

scala prespital

CINCINNATI
 CINCINNATI → scala de apreciere în prespital

- “Zâmbiţi !”  N = simetrie facială

AN = asimetrie facială

- “Braţele întinse în faţă, închideţi ochii, vă rog !”

 Cădere braţ, controlateral
= deficit motor asimetric

INTERPRETARE
- “Spuneţi, vă rog: “Abracadabra este un
haos în sănătate”!”
1 din 3 teste este (+)
N = pronunţă corect, înţelege
 72% = AVC
AN = pronunţă incorect, sau cu alte cuvinte
Recunoaşterea atacului cerebral
• Vorbit nedesluşit?
 Click to edit the outline
• Braţ paralizat? Picior?
text format
• Gură deformată?
 Second Outline Level
• Gândire şi vorbire confuză
 Third Outline Level
• Nu vede bine
 Fourth Outline
• Furnicături şi amorţeală în braţ,
Level
picior sau faţă
 Fifth Outline
• Probleme de echilibrare şi
coordonare Level
 Sixth Outline
• Cădere
Level
 Seventh
13
Outline Level
 ATITUDINE IMEDIATĂ
Asigură CAS
Monitorizeză semnele vitale (P, R, TA)
Evaluare generală:
- traumatism al capului sau gâtului
- abnormalităţi cardio-vasculare
- semne oculare
- alte semne (simptome)
Examinare neurologică:
- nivelul conştienţei
- scala CINCINNATI (pozitivă sau negativă)
- scorul GLASGOW (de la 3 la 15)
- mobilitatea membrelor (stâng – drept)
- semne meningeale
 MANAGEMENT GENERAL

Fluide i.v. – G 5%
Glicemia – dozare imediată 
- hipo → glucoză 33% (dextroză 50%)
- hiper ( 300 mg%) → insulină
Thiamină – malnutrit sau alcoolic
O2-terapie – conform puls-oximetriei
Antitermice – la hipertermici
PLS – (Personal Lifestyle Strategy) dacă există
risc de aspiraţie
Tromboliza
Certitudinea etiologiei trombotice
Interval util de 3 ore de la debut
Contraindicatii- antecedente hemoragice, interventii chirurgicale
tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza

Anticoagulante - Infarct in evolutie, embolii cardiace

Tratament chirurgical - AVC hemoragice
Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism,
Interventii decompresive (craniotomie, evacuarea hematomului)
Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala
(endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)

Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibru hidroelectrolitic,

masuri generale de combatere a complicatiilor decubitului prelungit)
Combaterea edemului cerebral
Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)
 Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

Neurotrofice
Vasodilatatoare cerebrale
Preventia secundara
Tratament recuperator
 Procese neurobiologice fundamentale
NEUROTROFICITATEA:
totalitatea proceselor
neurobiologice implicand
- proliferare
- migrare
- diferentiere
- supravietuire neuronala.

NEUROPROTECTIA:
mecanismele activate
pentru contracararea
efectelor diversilor
factori nocivi (agenti
etiologici)

NEUROPLASTICITATEA: NEUROGENEZA: stimularea formarii

procesele continui de
regenerare si reorganizare ce
au loc atat in conditii
fiziologice cat si patologice.
de noi neuroni din celule pluripotente
existente in unele zone ale creierului
adult
 Neuroplasticitate

Plasticitate corticală sau “cortical re-mapping” -

modificări ale circuitelor neuronale, la nivel celular
sau molecular, în urma unor EXPERIENŢE NOI !
Neuroplasticitatea este prezentă
1. La începutul vieţii, creierul imatur se (auto-
)organizează
2. In cazul unei leziuni: pentru a compensa funcţii
pierdute sau pentru a maximaliza funcţiile păstrate
3- De-a lungul maturităţii : oricând ceva NOU este
învâţat şi memorat
 MECANISMELE NEUROPLASTICITATII
 angiogeneza
 sinaptogeneza
 Neurogeneza din celulele
stem si migrarea lor in zona
de periinfarct.
 Mecanismele neuroplasticitatii

a) Legea lui Hebb - atunci cand un axon al

unui neuron „A” excita o celula neuronala
„B” in mod persistent si repetat, activand-o,
se produce o crestere metabolica, astfel incat
eficienta celulei „A” ca celula activatoare
creste (Fig. 1).

b) Plasticitatea sinaptica - este o

consecinta a legii lui Hebb si presupune
schimbarile la nivelul sinapsei ca urmare a
stimularii persistente si repetate care au ca
rezultat intarirea ei (Fig. 2).
c) Sinapsogeneza este un fenomen prin care
neuronii isi trimit noi prelungiri care,
intalnind prelungirile altor neuroni, formeaza
noi sinapse.
d) Cresterea si regenerarea axonala apar in caz
de moarte neuronala sau degenerare
axonala (Fig. 3 si Fig. 4).
E) neurogenezei, formarii de noi neuroni
hipocamp şi gyrus dentatus
Factori ce inhiba neurogeneza
Stresul
Glucocorticoizii
Alcoolul
Factori ce stimuleaza neurogeneza
Procesul de memorare, invatare
Hormonii ovarieni
Dopamina
Serotonina “After leaving this lecture your
brain and its Synapses will not
Factorii de crestere(EGF, IGF- I) be the same as before.”
Afectarea parenchimului cerebral
 NEUROPROTECTIE

1. NGF-nerve growth factor.

2. BDNF-brain-derived neurotrophic factor
3. Synaptotagmin 5
4. oxidul nitric (NO),
5. VEGF (vascular endothelial growth factor),
6. IGF-1 (insulin like growth factor)
 PRINCIPIILE REABILITARII PACIENTULUI CU AVC
Scopurile reabilitarii Succesul reab depinde de
Restaurarea abilitatilor pierdute -cat de repede incepe reab.
Prevenirea unui nou AVC - intinderea leziunii cerebrale
- atitudinea/motivatia pacient
Imbunatatirea calitatii vietii
pacientului - performanta echipei de reab

Reintegrarea familiala, profesionala, - gradul de implicare al familiei

sociala

Incepe in primele 24-48 de ore de la AVC

Evaluarea sistematica a pacientului ( primele 7 zile)
Plan terapeutic optim, in etape, modalitati specifice de reabilitare
adaptate deficitului functional
Evaluarea periodica a progreselor
 ECHIPA DE REABILITARE - Echipa multidisciplinara

Pacient, familie
Neurolog specialist in reab
Kinetoterapeut
Bioinginer
Logoped
Psiholog
Terapist ocupational, vocational
Asistent medical
Asistent social
Dietetician
 REABILITAREA

MOTORIE COGNITIVA
MOBILITATE, MERS COMUNICAREA
DISFAGIA PERCEPTIA SENZITIVO-SENZORIALA
SPASTICITATEA ATENTIA
TULBURARI SFINCTERIENE MEMORIA
ACTIVITATEA DE ZI CU ZI DISPOZITIA, STAREA SUFLETEASCA
 “Use It or Lose It”

PRINCIPIUL NR. 1

Partile corpului sunt in

competitie pentru
reprezentarea lor cerebrala

“experience dependent plasticity”

“the more a part is used the bigger its area of

representation in the brain”
Treadmill Training, Body Weight Support, Hesse 1992

Week 1- 65% required at

least 30% weight support
Week 6- 80% required no
support
Visintin, Stroke 2002
 AutoAmbulator Lokomat

Picioarele robotizate permite pacienților să meargă în condiții de siguranță,



utilizând modelele normale de mers

Viteza poate fi modificată functie de toleranța pacientului și treptat crescuta



pentru a reproduce modele de mers care simuleaza mersul normal

Elementele de siguranță opresc automat masina cand piciorul pacientului



paseste în mod necorespunzător banda de alergare

 ARMEO-Upper limb training Housman S. et al Proc ICORR.
Noordwijk, Netherlands
Rehabilitation Institute of
Chicago
Netherlands company

Reo
Go
 SaeboFlex
Orteza mecanica
mana
 CIMT-constraint induced
movement therapy
Repeated practice => brain reorganization=> improved motor function
1 orax3/zi, 5 zile, 10 sapt
from Taub 2002
 PRINCIPIUL NR.2
Ambele emisferele contribuie
la realizarea actului motor
Daca o emisfera cerebrala este
afectata cealalta poate prelua
din functiile celei afectate.
Mirror therapy
(Mirror Visual Feedback)
 Neuronii in oglinda
Clasa particulara de neuroni din Au rol in
Aria F5 a cortexului premotor perceptia si invatarea
Aria cortexului parietal inferior. actelor motorii,
Aria cortexului temporal in procese cognitive
superioare,
Relatia dintre proprietatile
motorii + vizuale+auditive. invatarea prin imitare,
Neurotransmitator- Dopamina empatiei,
Se activeaza: in achizitia limbajului
la efectuarea unei actiuni, capacitatea de a
la observarea efectuarii recunoaste semnificatia
actiunii de catre sine sau emotionala a expresiilor
de catre o alta persoana . faciale.
Miscarea membrului afectat poate fi
stimulata prin vizualizarea partii
sanatoase ce face miscarea
Exercitii 5-10minute, incarcare
usoara;
2 seturi x12-15 repetitii;
2-3 ori/sapt; 2 sapt.
 PRINCIPIUL NR. 3

STIMULAREA SENZORIALA CRESTE

PLASTICITATEA NEURONALA
• Stimularea senzoriala duce la cresterea reprezentarii senzoriale a
partilor corpului stimuland neuroplasticitatea si neurogeneza.

STIMULAREA ELECTRICA FUNCTIONALA

STIMULAREA MAGNETICA TRANSCRANIANA
TEHNICI DE FACILITARE NEUROMUSCULARA
TEHNICI DE BIOFEEDBACK NEUROMUSCULAR

Stimulate all the senses!

 Stimularea electrica functionala (FES)
FES consta in producerea contractiilor muschilor
paralizati prin intermediul stimularii electrice a
nervilor, cu electrozi de suprafata sau implantati.

O conditie necesara este ca nervul muschiului care

se doreste a fi activat sa fie inca functional.
Corectie in mers a flexiunii dorsale deficitare
Stimulul electric este furnizat de catre un aparat a piciorului prin stimularea nervului sciatic
popliteu extern (SPE)
numit neurostimulator, prin intermediul unor
electrozi plasati la suprafata pielii.
imbunatatirea tonusului muscular si impiedicarea
atrofierii muschiului paralizat,
reducerea spasticitatii,
imbunatatirea circulatiei sanguine si a sanatatii
pielii, etc
Neuroprostheses

www.bionessinc.com
Cercetarile in domeniul neuroprotezelor s-au
concretizat in:
 neuroproteze pentru controlul urinarii si
defecatiei
 proteze implantate in brate, pentru controlul
functiei de apucare,
 neuroproteze ajutatoare in functii de transfer
scaun rotile-toaleta, scaun-pat ale pacientilor
paraplegici
 neuroproteze pentru mers
 Vital Stim Therapy
Tehnica aprobata de FDA pentru
a trata disfagia din AVC
folosind stimularea electrica
neuromusculara.
1 ora/zi, 3 ori/sapt, 20 sapt
Contraind
dementa
Pacemaker
Rani, reflux, disfagie-medic

www.vitalstim.com
 Stimularea magnetica transcraniana repetitiva
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)
"It appears that inhibitory and stimulatory rTMS may well prove
useful tools in long-term programmes to
rehabilitate stroke patients.” From European Journal of
Neurology

TMS implica folosirea unor pulsuri

foarte scurte de energie pentru a
stimula celulele nervoase.
In AVC se observa o imbunatatire a functiilor
motorii pe durata a 2-3 saptamani.
Creste excitabilitatea corticospinala a emisferei
afectate.

TMS si-ar putea gasi o utilizare mai larga daca ar putea ajunge la
structurile profunde ale creierului.
Campuri TMS de mare intensitate ce ar putea penetra mai departe prin
creier, determina convulsii, leziuni ale tesutului sau disconfort.
Stimularea prin puls unic
explorarea şi monitorizarea unor
parametri ai SNC
Stimularea prin puls pereche
informaţii despre nivelul excitaţiei
şi inhibiţiei intracorticale.
TMS repetitivă poate avea un
efect facilitator sau inhibitor asupra
funcţiilor motorii, senzitive sau
cognitive, în funcţie de parametrii
de stimulare şi de zona din creier pe
care este aplicată.
 KINETOTERAPIE
Metode de educare/reeducare neuromotorie
 Conceptul Bobath
CONCEPTUL BOBATH - este de a facilita activitatea
 Metoda motrică controlată si a inhiba simptomele patologice ale
Brünngstrom hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reactiile asociate,
miscării în masă.
 Conceptul Vojta
 Conceptul Morales Hemiplegicul trebuie să reînvete senzatia miscărilor (dacă
tulburările propioceptive nu sunt foarte grave), fără
 Metoda Frenkel control vizual.

Intreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are

scopul final de recâstigare a simetriei corporale.
 Metoda Brünngstrom
Sinergiile/miscări anormale duc la aparitia miscărilor
voluntare.

Stadiul 1 – 3 - să câstige controlul sinergiilor membrelor

Stadiile 4-6 - sinergiile pot fi executate voluntar, se
execută miscări de la simplu la complex

In recup. motorie este respectată succesiunea

ontogenetică:
de la proximal spre distal,

pattern-urile de flexie apar înaintea pattern-urilor de

extensie la MS
pattern-urile de miscări grosiere pot fi executate înaintea

miscărilor izolate.

Recuperarea functiei mâinii prezintă o mai mare

variabilitate si poate să nu parcurgă stadiile
recuperării în paralel cu recuperarea membrului
superior
 Metode de facilitare neuro-proprioceptivă
Metoda Rood

 normalizarea tonus si răspunsul muscular este obtinut prin stimuli senzitivi -

pensularea, stimulări cu cuburi de gheată, mângâierea usoară (3minute pe ceafă
pentru activare parasimpatică - relaxare), apăsarea articulară (compresie pe sold
în axul femural, stabilizare în patru labe, compresie pe calcaneu, apăsare în axul
lung al capului).
1. Mobilitatea – modelul flexiunii dorsale, modelul extensiei totale, „postura păpusii
înalte”; modelul primei forme de deplasare în jurul axului central rostogolirea laterală.

2. Stabilitatea – se referă la mentinerea pozitiei corpului în posturi stabile, cum ar fi

patrupedia, în genunchi si ortostatism.

3. Mobilitatea controlată – integrarea miscărilor complexe - echilibru, coordonare si

dezvoltarea simturilor de orientare în spatiu, toate din pozitii de stabilitate.

4. Abilitatea-îndemânarea – cuprinde etapa miscărilor perfectionate, stimularea reactiilor de

echilibru, formele de facilitare pentru obtinerea trecerii de la o postură si miscare la alta,
cât mai usor.
 METODA KABAT - de facilitare neuroproprioceptivă
Facilitarea maximă se obtine prin exe. intens, pivotii digitali se aliniază pivotilor prox si distali
cu max de efort, sub rezistentă; la MS:
Miscările umane se fac în diagonală si spirală
- F cu adduc degete + F pumn si adduc. umărului
Regulile pentru crearea diagonalelor
la MS - E cu abduc degete + E pumn si abduc umărului
flexia + rotatiei externe,
- dev. rad deget + dev rad pumn+ supin/flexia + rot ext
rotatia internă + extensiei;
umăr
la MI
flexia / extensia + rotatiei interne/externe - dev cub deget +dev cub pumn +pron/E + rot int umăr
Adductia+ rotatiei externe
Abductia+ rotatia internă; - adduc police + F si rotatia externă a umărului
pivotii distali (pumn/gleznă) se aliniază pivotilor proximali
(umăr/sold) astfel: - abduc police+ E si rotatia internă a umărului
la MS:
- supinatia/abductia + flexiei/rot. externe la MI:
- pronatia/adduc+ extensiei/rotatiei interne
- flexia pumn + adductia umărului - F cu adductia degete + F plantară si extensia soldului
- extensia pumn+abductia umărului
la MI: - E cu abduc degetelor + extensia piciorului si flexia
- extensia gleznei +extensia soldului soldului.
- flexia gleznei+flexia soldului
- inversia picior + add/rotat ext a sold
-eversia piciorului+abd/rotat int a sold

EMG biofeedback
 Interactive Metronome

Computer generated reference tone

Match the rhythmic beat with repetitive motor
actions (hands or feet)
Immediate feedback measured in milliseconds
Score provided
Addresses brain timing, rhythmicity, and
synchronicity
Increases the speed and coordination of
informational signals within the brain
Improves the processing abilities that affect
attention, motor planning, and sequencing
Strengthens many fundamental learning
capacities and higher level cognitive skills
such as planning, organizing, and language
Virtual Reality: video game allows patients to
‘be the joystick’
Virtual Reality …economy version
 PRINCIPIUL NR. 4
REDUCEREA INHIBITIEI CEREBRALE STIMULEAZA
NEUROPLASTICITATEA

Familia
Progresele evidente ale recup
Psihoterapie
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei
– Fluoxetine (Prozac)
 PRINCIPIUL NR. 5
Agentii farmacologici si alte terapii pot stimula
neuroplasticitatea

Porcine-brain derived Traditional chinese herbs

 Alte terapii

Fitoterapie Antrenament autogen

Homeopatie Biofeedback
Acupunctura Chi Kung / Tai chi
Reflexologie Reiki
Masaj Tehnica Alexander
Chiropractica/Osteopatie Terapie prin culoare, prin creativitate,
Aromoterapie prin ras

Terapie florala Bach Sonoterapie

Activity of daily living

 Click to edit the outline

text format
 Second Outline Level
 Third Outline Level
 Fourth Outline
Level
 Fifth Outline

Level
 Sixth Outline

Level
 Seventh

Outline Level
 CONCLUZII
INCEPE IMEDIAT CE B ESTE
STABILIZAT
NICI UN PACIENT NU TREBUIE
EXCLUS
Nu exista program standardizat.
Presupune echipa multidisciplinara.
Stabilirea obiectivelor pe termen
scurt/lung.
Evaluare periodica.
Programele de recuperare
neuromotorie SI cognitiva
„foloseste-l sau il vei pierde”
“Nu tot ce conteaza
poate fi masurat
si nu tot
ce poate fi masurat
conteaza”

ALBERT EINSTEIN