Universitatea de Medicină și Farmacie

“Nicolae Testemițanu”

CAZ CLINIC

Conducător: conferențiar universitar: Alexei Sofroni

Grupa: M1428
Date de pasaport:
•Numele si prenumele- Ș. V.
•Virsta- 63 ani;
•Sexul – masculin;
•Locul de trai – r.Soroca, s.Iorjnița
•Profesia –nu lucrează, invalid de gr 3
•Grupa sangvina – A(II), Rh+
•Data internarii – 05.02.2019 ,ora 11:13
•Tipul internarii - programat
 Acuze la internare
Sindromul dispeptic
1. Scaune semioformate cu mucus și
sînge (4-5/24 ore), de volum mic.
2. Tenesme rectale
3. Meteorism
4. Garguiment intestinal
5. Pirozis și regurgitații acide
6. Scadere ponderală 7kg în 2
săptămîni
 Acuze la internare

Sindromul dolor
• Dureri localizate în hipocondrul și flancul
stîng, cu caracter de crampe, colică usoară,
precum și senzație de discomfort în etajul
inferior al abdomenului.
• Apar înaintea actului de defecație
 Acuze la internare

Sindrom asteno-vegetativ
a. Astenie fizică
b. Scăderea capacității de muncă
c. Fatigabilitate
Alte: dureri în articulațiile genunchilor
preponderent pe stînga și în articulația
coxofemurală stînga, regiunea lombară.
 Istoricul bolii
• Pacientul se consideră bolnav de patologie
gastrointestinală de 3 ani, când semnala acuze la
dureri difuze abdominale însoțite de scaune
semioformate periodic cu sânge și mucus fiind
internat in sectia de gastroenterologie din cadrul
SCR unde a fost diagnosticat cu Colită ulcerativă
nespecifică cu afectarea rectosigmei, activitate
minimală. In urma datelor de laborator efectuate la
pacient s-a depistat sindromul anemic in urma
pierderilor de sange odata cu scaunul : Hb-97 ; Er.
3.5
• In urma efectuarii colonoscopiei s-a depistat: in
regiunea anusului- mucoasa hiperemiata cu mici
ulceratii
 Istoricul bolii
• A administrat în mod ambulator timp de doi ani tab.
Sulfasalazină 500 mg de 2 ori pe zi, supozitoare
Mesalazin pe seara, cu abandonul tratamentului
timp de un an. Starea cu agravare de aproximativ 2
săptămâni când au reapărut scaune semioformate 4-
5 pe zi cu urme de sânge și mucus si scaderea
ponderala de 7 kg. si dureri localizate în
hipocondrul și flancul stîng, cu caracter de crampe,
colică usoară, precum și senzație de discomfort în
etajul inferior al abdomenului.
• Pacientul a efectuat consultația gastrologului
care a corijat doza de sulfasalazină 2.5 g pe
zi cu ameliorarea simptomaticei dar
persistența acuzelor. Pacientul este
direcționat în secția gastroenterologie din
SCR pentru investigații suplimentare și
deciderea tacticii de tratament.
• Anamneza vieții și condițiilor de trai
satisfăcătoare
• Anamneza alergologică neagră
• Factori de risc alcool și fumat neagă
• Patologii suportate :
• HTA grad 2 evoluție în salturi risc
adițional înalt -nu administrează
tratament antihipertensiv .
• Proteza la genunchi si art. coxofemurala
la piciorul stang(2010) in urma unui
traumatism prin cadere
• Stare generală a bolnavului satisfăcătoare
• Sistemul respirator
• Respirație nazală liberă.
• Cutie toracică simetrică, percutor sunet clar
pulmonar.
• Ascultativ: murmur vezicular bilateral pe
toată aria pulmonară, raluri absente.
• Sistemul cardiovascular
• Matitatea relativă a cordului în limitele
normale. Zgomotele cardiace ritmice
• Tensiunea arterială 160/100 mm/Hg
• Aparatul digestiv
• Limba saburala
• Abdomenul moale , dureros la palpare în
hipocondrul drept și stâng, flancul stâng si
fosa iliacă stângă.
• Ficatul nu se palpeaza si limitele dupa Kurlov
in norma ( 9,8,7 cm)
• Splina nu se palpează.
• Colonul descendent și si gmoid spasmate,
dureroase la palpare.
• Auscultativ- garguiment intestinal prezent.
• Sistemul urogenital:
• Semnul Giordani negativ bilateral
• Mictii libere, indolore.
• stare neuropsihică pacientul este orientat
temporospațial Raspunde clar la intrebari.
 Diagnostic prezumptiv
În baza acuzelor:
Sindromul dispeptic
Scaune semioformate cu mucus și sînge (4-5/24 ore), de volum
mic,tenesme rectale,meteorism,garguiment intestinal,pirozis și
regurgitații acide,scadere ponderală 7kg în 2 săptămîni .
Sindrom dolor- Dureri localizate în hipocondrul și flancul stîng
Sindrom asteno-vegetativ-fatigabilitate , slabiciune generala
• Istoricului bolii – Pacientul se consideră bolnav de patologie
gastrointestinală de trei ani, când semnala acuze la dureri difuze
abdominale însoțite de scaune semioformate periodic cu sânge și
mucus.În 2016 a fost presupus diagnosticul de Colită ulceroasă
nespecifică
• În baza anamnezii vieții:
• HTA grad 2 evoluție în salturi risc adițional
înalt -nu administrează tratament
antihipertensiv
• În baza datelor obiective:
• Abdomenul moale , dureros la palpare în
hipocondrul drept și stâng, flancul stâng si
fosa iliacă stângă. Colonul descendent și
sigmoid spasmate, dureroase la palpare.
 Diagnostic prezumptiv
• Stabilim următorul diagnostic prezumptiv:
Colita ulceroasă nespecifică în faza de
acutizare.
• Proces neoplazic a colonului.(?)
• Boală Crohn .(?)
• Reflux gastro-esofagian.
• Colecistită cronică acalculoasă.
• HTA grad 2 evoluție în salturi risc adițional
înalt(?)
 Planul de investigații
• De laborator :
• Analiza generală a sîngelui –hemoleucograma
,VSH,trombocite-(excludem
trombocitopenie,inflam.,anemie?)
• Coagulogramma –(timp protrombinei,INR)
• Titru anticorpilor pANCA ,anticorpii ASCA
• Analiza biochimică a sîngelui-
AlT,AST,bilirubina,albumina ,ureea)
• Analiza generală a urinei-starea sistemului urinar
• Analiza maselor fecale-excluderea malabsorbtiei
• Markeri tumorali-TPSA,CEA,alfafetoproteina
 Planul de investigați
• Instrumentale
• Colonoscopie cu biopsie –pentru excluderea
procesului malign ,evidentierea sursei hemoragiei
• USG cavității abdominale –gradul de afectare a
organelor interne,starea v .biliare și a pancreasului
• FGDS-cu monitorizarea PH eructații acide,dureri ,pt
excluderea patologiilo resofagului și gasto-
duadenale
• . EKG-starea cordului-se recomandă consult medic
cardiolog
 Analiza generală a sângelui
14.02.19 Valori de referință

Hb 110 120-160 g/l

Eritrocite 3,4 3,70-5.0 10*6/uL

VSH 80 80-100 fL
Trombocite 185 150-450 10*9/L

Leucocite 7,0 4.0-9.0 10*9/L

Neutrofile nesegmentate 3 1-6 %

Neutrofile segmentate 67 47-72 %

Limfocite 27
 Examenul biochimic al sângelui
27.01.2019 Valori de referință
Uree 4,2 2,5-9,2 umol/l
Creatinina 58,8 53-115 umol/l

Prot C reactiva 1,3

Glucoza 4,8 64-83 g/l
Albumina 37,5-54 g/l
ALT 31 0-41 U/L
AST 24 0-37 U/L
Amilaza 34,8 28-100U/l
Fosfataza alcalină 71 15-75U/l
Bilirubina directă 8,6 0,0-3,4 umol/l
Bilirubina totală 18,3 3,3-17 umol/l
 Analiza maselor fecale
08.02.2019 Rezultate
Forma neoformat
Culoarea cafeniu
Fibre musculare cu striații +++
Fibre musculare fără striații +++
Grăsime neutră +
Celuloză digerabilă +
Protozoare neg
Ouă helminți neg
Mucozități +
 Coagulogramma
11.02.2019 Valori de
referință

Protrombina 102 70-120%

dupa Quick
INR 0,98 0.7-1.3
Fibrinogen 2-4 g/l
 Rezultate
• Alfafetoproteina 2,61 (norma mai putin 7 ng)
• CEA( antigen carcinoembrionar)-2,07- Valori de
referinta - <3.4 ng/mL
• TPSA-0,523- valori de referinta 0-4,0

• Concluzie:în datele de laborator semalăm

majorarea VSH-lui,anemie,sporirea valorilor
bilirubinei.
 Rezultatul colonoscopiei
08.02.2019
• Anus-permiabil;rect-permiabil desen vascular
prezent,mucoasa hiperemiată cu ulcerații;Unghiul rectosigm-
ascuțit-permiabil;Sigma-mobilă ,se extinde la insuflarea cu
aer,pliurile prezente,haustrațiile simetrice ,în lumen mult
lichid ,mucoasa hiperemiată cu multiple ulcerații care
hemoragiază la atingere;Unghiul hepatic –permiabil;Colon
ascendent permiabil desen vascular prezent
• Concluzie:Date pentru colită ulceroasă nespecifică în
acutizare
 Diagnostic diferential
Criterii Colita ulcerativa Boala Crohn Cancer colo-rectal

Definitie Inflamatie cronica Inflamatie cronica Procese neoplazice

difuza ,ce afecteaza de transmurala si maligne cu punct de
regula mucoasa segmentara a tubului plecare din mucoasa si
intestinului gros si are digestiv,care poate care se poate dezvolta
evolutie cronica interesa orice in orce segment al
recidivanta sau segment,frecvent la tubului digestiv
neintrerupta cu nivelul ileonului
raspindirea proximala a terminal
procesului patologic
Etiologie Factorii genetici-IL- Factorii genetici- Factorii genetici-in
23R,IL-12b NOD2/CARD15 antecedente,ruda de gr
Factorii imuni- Factorii imuni- 1 cu CCR
pANCA(50-90%) pANCA,ASCA-5-20% (marker-ACEantigen
ASCA(50-90%) carcino-embrionar)
Patogenia Ipoteza Ipoteza CCR ereditar(25%)
bifactoriala(predispoziti bifactoriala(predispoziti Anomalii genetice
a genetica+factorii de a genetica+factorii de dobindite,CCR
mediu mediu izolat(75%)
 Diagnostic diferential
Criterii Colita ulcerativa Boala Crohn Cancer colo-rectal

Epidemiologia Cercetările mai vechi
CU:BC de 8-10:1, iar în
publicaţiile mai recente
3-2:1 și 1:1
Cercetările mai vechi Cel mai frecvent dintre
CU:BC de 8-10:1, iar în cancerele
publicaţiile mai recente digestive.Rar,la
3-2:1 și 1:1 persoane sub 45,riscul
creste cu virsta

Tabloul clinic eliminarea sângelui cu Dureri in fosa iliaca Rectoragie

scaunul (hematochezia,
rectoragia); dreapta Tulburari ale
• mucus şi/sau puroi în Febra tranzitului(diaree si/sau
masele fecale Dereglarea constipatie)
dureri abdomenale scaunului(fara Manifestarile
colicative;
tenesme, modificari sindromului
garguiment intestinal, sangvinolente rectal(tenesme,senzati
meteorism e de eliberare
Des manifestari incompleta a
extraintestinale:eritem Rar modificari intestinului
nodular,piodermie extraintestinale
gangrenoasa,stomatita
aftoasa,episclerita,uveita
 Diagnostic diferential
Criterii Colita ulceroasa Boala Crohn Cancer colo-rectal

Frecventa Diaree intensa(4-5 Diaree mai putin Alterare

scaunului scaune /zi) intensa,dureroasa,cu colici constipatie/diaree
postprandiale
Tenesme,gargui ++ ++ ++
ment intestinal
Rectoragie ++ + ++

Scadere ++ + ++
ponderala 7 kg in 2 sapt.

Sindromul dolor + ++ +
Inaintea actului de Permanente,localizate in
defecatie cu localizare abdomenul drept inferior
in abdomenul sting
inferior
Sindromul ++ + ++
asteno- Astenie,somnolenta,sub
vegetativ febrilitate in
pusee,scaderea
capacitatii de munca
 Diagnostic diferential
Criterii Colita ulceroasa Boala Crohn Cancer rectal

Sindromul anemic ++ + ++
Hb-110, Eritrocite-3,4;
Coprograma Prezenta eritrocitelor, Eritrocite+ Mucozitati,Eritrocite
mucozitati,leucocite ++
Endoscopic Prezent lichidului in
lumen,mucoasa Intregul tract Intreg
hiperemiată cu ulcerații GI;segmentara,ulceratii tractul,frecvent rect
superficiale care (aftoide,liniare,neregul 2/3-colonul sting
hemoragiaza la atingere ate);aspect de piatra 1/3 colonul drept
de pavaj. Forme:vegetanta,,ul
Sunt caracteristice: cerativa,infiltrativa
stricturi, ocluzii parţiale,
fistule

Metaplazia cu celule Metaplazia glandelor adenocarcinoame,m

Aspectul microscopic Paneth,abcese pseudopilorice,agregat ucipar,cu celule in
criptogene,mucosecretia e limfoide transmural. inel cu
foarte alterata. pecete,carcinoid,car
cinom schiros.
 Gradul activităţii CU după Truelove&Witts
Indice Gradul activităţii

Uşor Moderat Sever

Numărul defecaţiilor pe <4 4 sau mai multe ≥ 6 dacă

parcursul diurnei dacă

Puls < 90 ≤ 90 > 90 sau

Temperatură < 37,5º С ≤ 37,8º С > 37,8º С sau

Valorile hemoglobinei > 115 g/l ≥ 105 g/l < 105 g/l sau

VSH sau < 20 mm/oră ≤ 30 mm/oră > 30 mm/oră

sau
Proteina C-reactivă În limitele ≤ 30 mg/l > 30 mg/l
normei
 Diagnostic clinic
-In baza acuzelor
-in baza anamnezei vietii
-in baza istoriei actualei boli
-in baza datelor obiective
-in baza investigatiilor facute in timpul spitalizarii:
De laborator:
Sindromul anemic(Hb-110,0; Eritrocite-3,4;
Imagistice:
Colonoscopia-mucoasa rectului si sigmei hiperemiata cu
multiple ulceratii care hemoragiaza la atingere,in lumen mult
lichid.
 Stabilim urmatorul diagnostic clinic:

Colita ulcerativa,forma recidivanta,cu afectarea

recto-sigmei,gravitate moderata.Reflux
gastro-esofagian in stadiu remisiei
incomplete.Hipertensiune arteriala de gradul
II,evolutie in salturi,risc aditional inalt.
 Tratament. Obiective
• Controlul manifestărilor clinice = inducerea si
menținerea remisiunii
• Vindecarea leziunilor inflamatorii (“mucosal
healing”)
• Prevenirea complicațiilor si a intervențiilor
chirurgicale
• Ameliorarea calității vieții
• Modificarea istoriei naturale a bolii
 Tratament adjuvant
• Regim crutator la pat pe perioada acutizarii
• Dieta nr. 4 dupa Pevzner hipercalorica si
hiperproteica, bogata in vitamine si
microelemente
• Mese frecvente 5- 6 mese pe zi, in cantitati
mici
• Evitarea consumului de lapte, brînzeturi ,
smîntînă, dulciuri, alimente reci si dulci,
sucuri, cafeina, alcool, legume si fructe crude,
grăsimi animale, alimente condimentate.
 Tratament medicamentos
• Corticosteroizii:
– Comprimate prednison - 30 mg (0.75mg-1mg pe
kg corp) pe zi, după două saptamini se reduce
administrarea cu cite 5 mg pe zi, pina la
întreruperea completa.
– Sau comprimate budesonid, 9 mg pe zi per os in
3 prize pentru 8 saptamini.
 Tratament medicamentos
• Aminosalicilați:
– Comprimate sulfasalazină 500 mg- 2 ori pe zi,
crescînd progresiv în 10-14 zile pînă la 2 g per os
de 2 ori pe zi.
– Supozitoare mesalamină 800 mg-3 ori pe zi. Doza
maximă 4 grame pe zi.

• Durata tratamentului de la 3 la 10 saptamini, se

obțin ameliorări notabile in 75% cazuri.
 Tratament simptomatic
• Comprimate loperamid 2 mg per os- 2
comprimate dupa prima emisie de scaun
lichid, apoi cite un comprimat dupa fiecare
emisie de scaun neoformat. Nu mai mult de
16 mg pe zi.
 Tratament de menținere
• Imunomodulatoare:
– Comprimate Azatioprină 50 mg- 1.5-2.5 mg/kg
(100mg) per os pe zi
• Aminosalicilati:
– Supozitoare mesalamină 800 mg-2 ori pe zi, cu
reducerea dozei pina la 1000mg, 500 mg si
aplicarea unui singur supozitor
 Tratamentul pentru boala de reflux
gastroesogian
• Inhibitorii pompei de protoni:
– Capsule omeprazol -20 mg intr-o singură doză
matinală, administrat cu 30-60 min inainte de
masă pentru 8 saptamîni

Tratament de menținere cu H2-histaminolitice – în

caz de persistență a pirozisului, refluxului nocturn
(în asociere cu IPP)
– Comprimate ranitidina 150 mg per os o data pe zi
 Tratamentul HTA
• Diuretice:
– Comprimate Tertensif SR (Indapamidă)- 1.5 mg
per os o data pe zi
• Antagoniștii ai angiotenzinei II:
– Comprimate Losartan- 25 mg per os odata pe zi

Necesită reevaluare cardiologică

 Recomandări
• Examen clinic de 2-4 ori pe an la medicul de
familie.
• Reevaluare gastroenterologica de 2ori pe an.
• Reevaluare cardiologica anuala.
• Efectuarea: hemoleucograma,analiza
biochimică a sîngelui, sumar de urină,
coproscopia de 2-4 ori pe an; USG organelor
abdominale o dată pe an.
• Anual efectuarea colonoscopiei cu biopsie
pentru diagnosticarea precoce a cancerului
colorectal.
 Prognostic
• Prognostic favorabil in cazul urmării
tratamentului si respectarea regimului
alimentar;
• In lipsa tratamentului:
– 15%-20% cazuri- asociat cu formare de
pseudopolipi
– 3%-5% cazuri- asociat cu adenocarcinomul
colorectal