1

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Nume, prenume: Vechiu Mihail
Vîrsta: 58 ani, 21.11.1960
Sex: masculin
Locul de munca: neangajat
Nationalitatea: moldovean
Domiciliul: r-nul Telenesti
Data si ora spitalizarii: 06.02.2019, 10:25
Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului
Unitatea medicala de trimitere:
Diagnosticul de internare: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului
Diagnosticul clinic
a) de bază: Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat
si dereglarea functiei exocrine a pancreasului
b) complicaţii: nu prezinta
c) afecţiunile asociate: nu prezinta

II.ACUZELE BOLNAVULUI
La internare si la momentul curatiei, pacientul indica urmatoarele acuze:
 dureri in epigastru, hipocondru drept care se accentueaza peste 1h
dupa mincare
 balonari postprandiale
 pirozis
 eructatii cu aer si aciditate
 xerostomie
 disconfort in faringe
 dureri in articulatii genunchi
 astenie generale

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se considera bolnav cu probleme gastroenterologice de mai multi ani cind
a fost diagnosticat cu HVB. Pentru prima data cu acuzele sus numitea fost
internat in 2018 in SCR.
Dupa tratament starea generala s-a ameliorat pina la o noua acutizare in
ianuarie 2019. Pacientul s-a adresat la medicul de familie din (ambulant) raion si
a primit tratament ambulator:Omeprazol, Pancreatin,Silimarin, Almagel-fara
ameliorare evidenta.
 2
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII
 Date succinte biografice
S-a nascut in raionul Telenesti. Dezvoltarea fizică în copilărie a fost conform
particularităţilor constituţionale şi a corespuns grupului de vârstă. Condiţiile de
viaţă au fost satisfăcătoare, s-a alimentat, după spusele bolnavului fără carenţe
sau excese.

 Activitatea de muncă.
Nu sunt angajat in cimpul muncii.

 Antecedentele personale fiziologice

Este casatorit. Are 3 copii.

 Deprinderile nocive
Nu fumeaza. Consum moderat de alcool.

 Antecendentele personale patologice

Pacientul mentioneaza viroze respiratorii frecvente in copilarie.
HBV –forma oculta 4 ani in urma.
Gornartroza bilaterala deformanta 6 ani in urma.

 Anamneza alergologică
Alergie la alimente, substante odoroase sau medicamente nu prezinta.

 Anamneza de asigurare socială

Este asigurat medical, deţinând poliţa de asigurare, obligatorie de asistenţă
mediacală .

 Antecendente eredo-colaterale
Neagravate.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECTIA GENERALA
Starea generală a bolnavului: grava
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activa.
Tipul constituţional: normostenic
Conformaţia corpului: talia 182 cm
masa corporală 86 kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- roz-pala, curata. Elasticitate si umiditate scazuta. Pe abdomen si toracele
anterior se determina prezenta de picaturi de rubin. Escare, ulcere trofice, eruptii
cutanate, Herpes Zoster- nu prezinta
 3
mucoase vizibile- roz-pale, curate. Umiditate pastrata
Părul: fara luciu, fragil
Ungiile: obisnuite. Hasurari, stratificari, fragilitate-absente
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform, fara depuneri excesive.
Grosimea pliului cutanat in regiunea spatiului Traube 1,5cm.
Gradul de nutriţie normotrofic
Edeme nu prezinta
Ganglioni limfatici: nu se palpeaza
Capul: simetric proportional. Puncte dureroase palpator nu se depisteaza
Gîtul: simetric proportional. Deformaţii, pulsaţii patologice a arterelor carotide,
turgescenţa venelor – lipsesc.
Muschii: dezvoltaţii satisfăcător, tonusul obişnuit. Induraţii, atrofii locale, dureri
în timpul palpării – absente.
Oasele: dezvoltate obişnuit. Deformaţii, dureri la apăsare şi percuţie – absente.
Sistemul articular: în toate articulaţiile sunt pastrate volumul deplin de mişcării
active şi pasive.Crepitaţii , deformării, tumefiere palpator nu se determină.

2. APARATUL RESPIRATOR
Inspecţia
Nasul: aripile nazale nu participa in actul respirator. Fara secretii nazale
Vocea: obisnuita
Cutia toracică: normostenica
Tipul respiraţiei (abdominal). Ritmul, ritmice amplitudinea, normala
frecvenţa 18/min
.
Palpaţia
Simetria participării în actul de respiraţie a ambelor hemitoraci. ---simetric
Elasticitatea cutiei toracice. --- elastica
Evidenţierea locurilor dureroase. ---Nu se depisteaza
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice.--- egala

Percuţia
Percuţia comparativă:
Percuţia comparativă, bilateral pe regiuni simetrice anterioare, laterale şi
posterioare ale cutiei toracice - sunet clar pulmonar

Auscultaţia
Caracterul respraţiei: Caracterul respiraţiei fundamentale (de bază): murmur
vezicular.
Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu se ausculta
Bronhofonia obişnuită, nemodificată, nedesluşită bilateral pe porţiuni simetrice
ale toracelui.
 4
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: dansul arterial al carotidelor şi semnul Muset
(clătinarea ritmică a capului) – nu se menţionează. Turgescenţa şi dilatarea
moderată a venelor jugulare nu este prezenta. Pulsaţia venoasă patologică
(pulsaţia venoasă pozitivă) în regiunea gâtului - absentă.

Inspecţia regiunii precordiace: deformări ale toracelui (bombări etc.) în regiunea

precordială nu s-a depistat. Şocul apexian nu se evidenţiază vizual.

Pulsaţii în alte locuri: Pulsatii în alte regiuni: lingă stern, fosa jugulară sau
retracţie sistolică în sediul şocului apexian nu s-au depistat. Pulsaţiile in regiunea
epigastrică lipsesc.

Palpaţia
1. Şocul apexian cu:
- sediul – spaţiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclaviculară;
- lăţimea (suprafaţa, aria) – de aprox. 2 cm2 ;
- înălţimea (amplituda) – joasă;
- puterea (rezistenţa) – putere şi rezistenţă slabă;
- sincronitatea cu pulsul radial periferic – este adecvat, sincron.
2. Socul cardiac nu se depistează.
3. Alte sensaţii palpatorii în regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari
(freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea focarului aortic şi
pulmonar; ritmul de galop) - nu s-au depistat.

Percuţia
Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară)
- limita dreaptă + 1cm de la marginea dreaptă a sternului la nivelul spatiului
i/costal IV;
- limita stângă a matităţii relative a cordului a fost stabilită cu 1 cm medial
de liniea medioclaviculara stinga, spatiul i/costal V;
- limita superioară a matităţii relative a cordului a fost stabilită la nivelul
coastei a III pe linia parasternală stingă.

Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi. ---obisnuita, nu iese din

limitele laterale ale sternului

Auscultaţia
Zgomotele cardiace în toate focarele: mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar,
punctul Erbah - sonore, ritmice.
Accentele zgomotului II pe aortă, sau în focarul pulmonar (artera pulmonară) –
lipsesc. Dedublări sau scindări ale zgomotelor sau ale suflurilor cardiace nu s-au
depistat.
FCC = 78 b/min.
 5

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor fara particularitati
Caracteristica pulsului pe arterele radiale
Cercetarea bilaterală a pulsului pe arterele radiale, diferenţa de puls n-a depistat.
Pulsul pe artera radială:
- Frecvenţa pulsului radial = 78/min;
- Ritmul uniform, egal;
- Forma obişnuită, nemodificată;
- Presiunea : puls moale, fin.
- Umplerea: puls plin moderat (de plenititudine moderată);
- Amplitudinea: puls de amplitudine obişnuită, medie.
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Fara particularitati
Inspecţia şi palparea venelor. Fara particularitati
Auscultaţia venelor gîtului. Fara particularitati
Tensiunea arterială. 120/80 mmHg bratul drept
125/80 mmHg bratul sting

4. APARATUL DIGESTIV
Inspecţie
Cavitatea bucală: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba uscata,
saburata.

Abdomenul: de volum obisnuit. Participa in actul de respiratie. Se determina

multiple picaturi de rubin.

Palpare
Palpare superficială:
Incordarea muşchilor abdominali nu s-au depistat.
Abdomenul este moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting. Prezenţa infiltratelor, tumorilor, divergenţa muşchilor drepţi ai
abdomenului nu s-a depistat la palpaţia superficială.
Semne de iritare a peritoneului nu s-a evidenţiat. Semnul Blumberg negativ.
Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) nu s-
au determinat.

Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:

Colonul sigmoidian, cecum, ileonul (unghiul ileo - cecal), colonul transversal,
secţiunile ascendentă şi descendentă palpabile, de dimensiuni şi consistenţă
obişnuită. Suprafaţa, mobilitatea fără particularităţi. Sensaţia de durere sau
fenomenul de garguiment la momentul examinării nu s-a depistat.
Palparea curburii mari a stomacului, care preventiv a fost stabilită prin ausculto-
fricţie, nu s-a reusit. Palparea pilorului nu s-a reusit.
 6

Percuţia
La percuţia abdomenului – sunet percutor timpanic.
Percuţia (ciocănirea) regiunii abdominale epigastrale: (semnul Mendel) – negativ.
Semne de prezenţă a lichidului intraabdominal absente.

Auscultaţia
Auscultativ s-a menţionat un peristaltism slab. Frotaţia peritonială lipseşte.

FICATUL
Inspecţia:
Proeminenţă sau pulsaţie în hipocondriul drept nu s-a evidenţiat.

Percuţia:
limitele ficatului la rebordul costal, dimensiunile după Kurlov:
- pe linia medioclaviculară – 9 cm;
- pe linia mediană – 8 cm;
- pe linia rebordului costal stâng – 7 cm

Palpare:
Palparea ficatului nedureroasă, suprafaţa palpabilă a ficatului netedă şi marginea
rotungită. Marginea inferioara la nivelul arcului costal drept.

VEZICA BILIARĂ
Vezica biliară nu se palpează, semnul Curvuasier negativ.
Examinarea semnelor dureroase:
- semnul Kher – negativ;
- semnul Murphy – negativ;
- semnul frenicus – negativ;
- semnul hepato – jugular(semnul Plesh) – negativ;
Percuţia zonei biliare:
- semnul Ortner – negativ;
- semnul Vinogradov – negativ;

PANCREASUL
Nu se palpează. Se determina urmatoarele puncte dureroase: Gunergrit, Mayo-
Robson, zona Gubergrit- Skuliski.

5. SISTEMUL URINAR
Inspecţia
Tumefierea , hiperemia tegumentelor în regiunea lombară nu este prezentă.

Palpaţia
Palparea bimanuală a rinichilor n-a depistat elemente de nefroptoză.
 7
Palparea regiunii suprapubice şi a tractului ureterelor fără particularităţi.

Percuţia
Manevra de tapotament (semnul Giordano) – negativa bilateral.

Auscultatie
Auscultatia arterelor renale fara particularitati. Pulsatii patologice nu s-au depistat

6. SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Inspectia
Tegumentele roz-pale, uscate. Modificări ale unghiilor (deformaţii, haşuraţii,
unghii fragile) - nu s-au vizualizat. Tumefieri la nivelul gâtului, în regiunile
axilare, subclaviculare şi inghinale (limfadenopatii) nu s-au evidenţiat.

Palpatia
Ganglionii limfatici nu sunt măriţi.
Splina: Palparea indoloră, consistenţă, formă, mobilitate obişnuită

Percutia
Senzaţie de durere la percuţia oaselor tubulare şi plate nu s-a depistat.
Dimensiunile splinei: diametrul longitudional=7cm; diametrul transversal = 5
cm.

Auscultatie
La auscultaţia hipocondriului stâng frotaţia splenică nu s-a depistat.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Inspecţia
Ţesutul adipos subcutanat depus uniform, fara depuneri excesive.
Dezvoltarea fizică conform vârstei. Semne de acromegalie, faţa ’’în lună plină’’-
nu s-a depistat.
La inspecţia glandei tiroide - fără particularităţi.
Hiperpigmentaţii, depigmentaţii nu s-au depistat.

Palpaţia glandei tiroide:

Glanda tiroida nu se palpeaza.

VI. STAREA NEUROPSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştienţa este clară (bolnavul se orientează bine în timp şi spaţiu). Stări de
excitare a conştienţei (delir, halucinaţi) sau stări de blocare, inhibare a conştienţei
(obnubilaţie, comă, sopor, stupor) bolnavul sau apropiaţii sai n-au observat.
 8
Dispoziţia bolnavului la momentul curaţiei este echilibrată. Apatie, iritabilitate,
tendinţă spre plans nu s-a menţionat.
Somnul este apreciat de bolnav ca un fenomen fiziologic instabil, imprevizibil,
fiind uneori cu probleme la adormire şi în majoritatea cazurilor superficial.
Dureri pe traectul trunchiurilor nervoase nu s-au depistat.
Convulsii: convulsii cronice, tremurici la momentul curaţiei nu se menţionează.
Mişcările în membre sunt coordonate, nedureroase.
Determinarea sensibilităţii: la momentul curaţiei sensibilitatea tactilă, dureroasă,
de temperatură este păstrată.
Vorbirea neafectată, articulată.

VII. DIAGNOSTIC CLINIC PREVENTIV

Luind in consideratie:
 acuzele bolnavului:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonare postprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite
2. sindrom dolor
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de
caracter siciitor ce apar dupa alimentatie
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru
 in baza datelor din istoricul vietii:
- sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani
 in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic:
- tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta
- prezenta picaturilor de rubin pe abdomen si toracele anterior
- limba uscata, saburata
- abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting
- prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona
Gubergrit- Skuliski.

Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul preliminar de:

Pancreatita cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si
dereglarea functiei exocrine a pancreasului.
 9

VIII. ANALIZELE DE LABORATOR SI INVESTIGATIILE

INSTRUMENTALE
- analiza generala de singe
- examenul biochimic
- analiza generala de urina
- aprecierea continutului enzimelor pancreatice in urina si fecale
- examenul coprologic
- examenul ultrasonografic al organelor cavitatii abdominale
- ECG

- analiza generala de singe (09.04.2013)

Hemoglobina- 120 g/l
Eritrocite- 4,0 * 10¹² /l
Indicele-
de culoare- 0,91
Leucocite- 4,9 * 109 /l
Neseegmentate- 3 %
Segmentate- 44 %
Euzinofile- 5%
Limfocite- 36 %
Monocite- 10 %
VSH- 8 mm/h
In norma

- examenul biochimic (09.04.2013)

Uree 4,0 mmol/l
Creatinina 0,08 mmol/l
Bilirubina totala 4,6 mmol/l
Bilirubina libera 4,6 mmol/l
ASAT 16 U/l
ALAT 16 U/l
Protrombina 88 %
Fibrinogen 2,2 g/l
Amilasa 184 U/l
Colesterol total 3,3 mmol/l
Trigliceride 1,66 mmol/l
Potasiu 4,5 mmol/l
Sodiu 138 mmol/l
Glucosa 4,1 mmol/l

- analiza generala de urina (03.09.2012)

Cantitatea 110,0 ml
Culoarea galben-pai
 10
Densitatea 1020
Reactia neutra
Transparenta transparent
Proteine negativ
Epiteliu
Plat unice
Leucocite 1-2 in c/v

- aprecierea continutului enzimelor pancreatice in urina si fecale

Se indica cu scopul de a determina hiperamilazuria.

- examenul coprologic
Se indica cu scopul de a determina posibila steatoree, creatoree, amiloree

- examenul ultrasonografic al organelor cavitatii abdominale (06.08.2012)

Ficatul: contur regulat. Parenchim omogen. Caile biliare nedilatate. Vezica biliara
de dimensiuni si forma obisnuita. Coledocul-nedilatat. Pancreasul – contur
regulat. Structura omogena cu ecogenitate usor sporita.

- ECG
Se indica cu scopul de diferentiere a unei dureri abdominale din patologia
ischemica cardiaca.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Semnul Pancreatita Ulcer gastric/duodenal Litiaza Pacientul

cronica cronic biliara/
colecistita
Durerea In regiunea Particularitatile durerii: In regiunea In regiunea
epigastrica ritmicitate/episodicitate hipocondrului epigastrica
si / drept si cu si
hipocondrul periodicitate iradiere pe hipocondrul
sting cu dreapta si in sting cu
intensificare sus, in spate, intensificare
dupa sub omoplat dupa
alimentatie. alimentatie.
Diarea + - - +
Palparea Puncte Incordarea muschilor Simptomele Puncte
abdomenului dureroase: abdominali in reagiunea Kehr, Ortner, dureroase:
Gunergrit, epigastrica Murphy - Gunergrit,
Mayo- pozitive Mayo-
Robson, Robson,
zona zona
Gubergrit- Gubergrit-
Skuliski. Skuliski.
 11

X. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV. ARGUMENTAREA ACESTUIA

Luind in consideratie:
 acuzele bolnavului:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonare postprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite
2. sindrom dolor
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de
caracter siciitor ce apar dupa alimentatie
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru
 in baza datelor din istoricul vietii:
- sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani
 in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic:
- tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta
- prezenta petelor de rubin pe abdomen si toracele anterior
- limba uscata, saburata
- abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting
- prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona
Gubergrit- Skuliski.

 in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale

- examenul biochimic: cresterea amilazei
- ultrasonografia organelor cavitatii abdominale: hiperecogenitatea
parenchimului pancreatic

Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul clinic de: Pancreatita

cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si dereglarea functiei
exocrine a pancreasului.

XI. TRATAMENT
 Tratament nemedicamentos
 12
- excluderea totala a consumului de alcool si cafea.
- alimentatia rationala, fractionata (4-5 ori/zi) – masa 5p dupa Pevzner.
Se evita mesele abundente si consumul abundent de lichide. Se limiteaza
consumul de lipide si cruditati.

 Tratament medicamentos
- cuparea sindromului dolor abdominal
1. mebeverina – 200 mg – per os, 2/zi (dimineata si seara)
2. pantoprazol – 40 mg – per os, 1/zi
- ameliorarea insuficientei exocrine a pancreasului
1. pancreatina– 25000 – per os, 3/zi, zilnic (in timpul mesei)
2. domperidona – 10 mg – per os, 3/zi

XII. EVOLUTIA
09.04.2013
Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Pozitia activa. Acuza
slabiciune generala, diaree, dureri moderate in regiunea epigastrica si
nipocondrul sting.
Tegumentele roz-pale. Elasticitate si umiditate scazuta. Mucoasele vizibile roz-
pale, curate.
In plamini, la auscultatie, murmur vezicular. FR 18/min.
Zgomotele cardiace, ritmice, sonore, clare. FCC 78b/min. TA 120/80 mmHg.
Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrului
sting. Splina nu se palpeaza. Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal
drept. Marginea anterioara neteda, elastica.
Mictiile libere, indolore. Manevra de tapotament negativa bilateral.

10.04.2013
Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Pozitia activa. Acuza
slabiciune generala, diaree, dureri moderate in regiunea epigastrica si
nipocondrul sting.
Tegumentele roz-pale. Elasticitate si umiditate scazuta. Mucoasele vizibile roz-
pale, curate.
In plamini, la auscultatie, murmur vezicular. FR 18/min.
Zgomotele cardiace, ritmice, sonore, clare. FCC 76b/min. TA 120/75 mmHg.
Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrului
sting. Splina nu se palpeaza. Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal
drept. Marginea anterioara neteda, elastica.
Mictiile libere, indolore. Manevra de tapotament negativa bilateral.

11.04.2013
Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Pozitia activa. Acuza
slabiciune generala, diaree, dureri moderate in regiunea epigastrica si
nipocondrul sting.
 13
Tegumentele roz-pale. Elasticitate si umiditate scazuta. Mucoasele vizibile roz-
pale, curate.
In plamini, la auscultatie, murmur vezicular. FR 17/min.
Zgomotele cardiace, ritmice, sonore, clare. FCC 80b/min. TA 125/80 mmHg.
Abdomenul moale, sensibil la palpare in regiunea epigastrica si hipocondrului
sting. Splina nu se palpeaza. Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal
drept. Marginea anterioara neteda, elastica.
Mictiile libere, indolore. Manevra de tapotament negativa bilateral.

XII. EPICRIZA
Pacientul Durlesteanu Victor, nascut la data de 25.07.1973 (40 ani),
domiciliat in m. Chisinau, or. Durlesti, sr. Decebal 78, in luna aprilie 2013, in
urma intrebuintarii in alimentatie a unei pizza, acuza aparitia de dureri
postprandiale in regiunea epigastrica si hipocondrul sting, greata si voma, diaree,
balonare, slabiciune generala. Nu sa adresat la medic, intrebuintind desinestatator
ambulator comprimate Pancreatina.
Starea fara ameliorare, cu agravare treptata. Din cauza intensificarii durerilor
abdominale, diareei, greturilor, la data de 08.04.2013 (5 zile mai tirziu), solicita
serviciul AMU. La data de 08.04.2013 este internat in sectia Gastroenterologie a
SCR cu scop de precizare a diagnosticului si stabilirea tacticii de tratament.
In stationar, in baza:
 acuzelor:
1. sindrom dispeptic
- scaderea poftei de mincare
- diaree (aproximativ 5 scaune pe zi)
- greata si voma postprandiala ce nu aduce usurare
- balonare postprandiala
- intoleranta alimentelor grase si prajite
2. sindrom dolor
- dureri pronuntate in regiunea epigastrica si rebordul costal sting, de
caracter siciitor ce apar dupa alimentatie
3. sindromul insuficientei exocrine a pancreasului
- pierdere ponderala (5 kg in 6 luni)
- uscaciunea tegumentelor
4. sindrom asteno-vegetativ
- fatigabilitate
- astenie
- scaderea capacitatii de lucru
 in baza datelor din istoricul vietii:
- sufera de pancreatita cronica de aproximativ 7 ani
 in baza datelor obtinute la examenul fizical clinic:
- tegumente roz-pale, elasticitate si umiditate scazuta
- prezenta petelor de rubin pe abdomen si toracele anterior
- limba uscata, saburata
 14
- abdomenul moderat sensibil la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting
- prezenta punctelor dureroase: Gunergrit, Mayo-Robson, zona
Gubergrit- Skuliski.
 in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale
- examenul biochimic: cresterea amilazei
- ultrasonografia organelor cavitatii abdominale: hiperecogenitatea
parenchimului pancreatic
Toate datele sus mentionate argumenteaza diagnosticul clinic de: Pancreatita
cronica recidivanta cu sindrom algic moderat exprimat si dereglarea functiei
exocrine a pancreasului.
Se indica tratament:
 Tratament nemedicamentos
- excluderea totala a consumului de alcool si cafea.
- alimentatia rationala, fractionata (4-5 ori/zi) – masa 5p dupa Pevzner.
Se evita mesele abundente si consumul abundent de lichide. Se limiteaza
consumul de lipide si cruditati.
 Tratament medicamentos
- cuparea sindromului dolor abdominal
1. mebeverina – 200 mg – per os, 2/zi (dimineata si seara)
2. pantoprazol – 40 mg – per os, 1/zi
- ameliorarea insuficientei exocrine a pancreasului
1. pancreatina– 25000 – per os, 3/zi, zilnic (in timpul mesei)
2. domperidona – 10 mg – per os, 3/zi

RECOMANDARI
1. Respectarea tratamentului indicat
2. Consultatia periodica a gastrologului
4. Evidenta la medicul de familie

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARAMCIE

«NICOLAE TESTEMITANU»
 15

CATEDRA: Medicina Interna Nr. 4

Fisa de Observatie

Student: Stegarescu Pavel

gr. 1518, an. V, F. Medicina
Conducatorul grupei:
conf. Univ. Peltec Angela

Chisinau 2013