Cancerul mamar

Anatomie
Anatomie
 Epidemiologie

• cel mai frecvent cancer la femei

• a doua cauză de mortalitate prin cancer
• 1 din 8 femei (12.2%)
• o treime din femeile diagnosticate cu cancer de sân mor de această
boală
 Factori de risc
• Femeie (1% apar la bărbat!)
• Vârstă înaintată
• Rude (mamă sau soră)
• APF - ciclul menstrual
– debut precoce
– menopauză tardivă

• APF - naşteri
– nulipare
– naşteri după 30 ani

• Terapii hormonale
– 30% creştere de risc după utilizare îndelungată

• Contraceptive orale
– creştere mică a riscului
– riscul revine la normal după întrerupere
 Factori de risc
• Expunere la radiaţii

• Afecţiuni mamare
– hiperplazie atipică
– carcinom intraductal in situ
– carcinom intralobular in situ

• Obezitate

• Dietă
– grasă
– alcool
 Genetică

• BRCA-1
• BRCA-2
• P53
• Her-2/neu
 Patologie
Formaţiuni tumorale benigne
• chist

• fibroadenom

• hamartom / adenom

• abces
Papilom
• papilom

• cicatrice radială

• necroză grăsoasă
 Patologie

Formaţiuni tumorale maligne

• carcinom ductal (aprox. 80%)
• in situ
• invaziv
• boala Paget
• medular
• mucinos
• carcinom lobular (aprox. 10%)
• in situ
• invaziv
• limfom
• sarcom
Carcinomul ductal
Carcinomul lobular
 Semne şi simptome
• masă tumorală cu caracter dominant
• scurgeri mamelonare
• tegument
– îngroşat
– încreţit
– adâncit
– retractat
– “coaja de portocală”!
• mamelon
– retractat
– escoriaţii perimamelonare
– modificarea poziţiei mamelonului
• modificarea dimensiunii mamare
• durere / sensibilitate
• eritem
• leziune mamară persistentă
 Detecţie
• Autoexaminarea mamară
– autoexaminarea lunară a sânilor şi axilelor
– poate depista modificări precoce
– ar trebui începută la 20 ani şi efectuată lunar
– premenopauzal – la 5 - 7 zile după debutul menstruaţiei
– postmenopauzal, în sarcină – în aceeaşi zi a fiecărei luni
– se examinează tot ţesutul mamar şi axila
– de ce evită femeile autoexaminarea? – teamă, ruşine, lipsă de informaţie
 Detecţie
• Examinarea clinică
– efectuată de doctor sau o asistentă specializată
– anual pentru femeile peste 40 ani
– cel puţin o dată la 3 ani la femeile între 20 şi 40 ani
– mai frecvent la femeile cu risc

• Mamografia
– femeile asimptomatice > 40 ani ar trebui să efectueze anual mamografie
– mamografia normală nu exclude total posibilitatea existenţei cancerului
Poziţionarea filmelor de mamografie
Formaţiuni tumorale – imagini mamografice
Calcificări
 Investigaţii
• Examen obiectiv
• Biopsie
• Examen histopatologic
– tip de celulă malignă
– grading
– invazie (vasculară, perineurală)
– număr de ggl. excizaţi / invadaţi malign
– IHC – receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu
• hemoleucogramă
• teste funcţionale hepatice, renale
• CA15-3
• Mamografie
• RMN mamar
• CT cap, torace, abdomen şi pelvis
• Scintigrafie osoasă
 Stadializare
• Tumora
• T1: < 2cm
• T2: 2 - 5cm
• T3: > 5cm
• T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastită carcinomatoasă (d)

• Nodulii limfatici
• N1: 1-3 ggl. axilari, mobili
• N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar şi/sau ggl. mamari interni
• N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari

• Metastazele
• M0: fără metastaze
• M1: cu metastaze
 Stadializare

Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB

T1N0M0 T0-1N1M0 T2N1M0
T2N0M0 T3N0M0

Stadiul IIIA
Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV
T0-2N2M0
T4oriceNM0 oriceTN3M0 oriceTorice NM1
T3N1-2M0
 Prognostic
Supravieţuirea la 10 ani

• Stadiul 0 > 95%

• Stadiul I 75 - 95%

• Stadiul IIA 45 - 85%

• Stadiul IIB 40 - 80%

• Stadiul IIIA 10 - 60%

• Stadiul IIIB 0 - 35%

• Stadiul IIIC 0 - 30%

• Stadiul IV < 5%
 Tehnici de biopsie

• Biopsia prin aspiraţie cu ac fin

(fine needle aspiration - FNA)
– confirmă doar existenţa celulelor maligne

• Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

– ghidată ecografic, stereotactică
– eficienţă de peste 90% în stabilirea diagnosticului
– existenţa atipiilor indică necesitatea exciziei

• Biopsia incizională
– în tumori mari, inoperabile

• Biopsia excizională
– în tumori mici
 Tratament
Depinde de stadiul şi tipul bolii

• Chirurgie
− conservatoare (lumpectomie)
− radicală (mastectomie uni / bilaterală)
− reconstrucţie
• Radioterapie
• Chimioterapie
• Hormonoterapie
 Lumpectomia
• înlăturarea chirurgicală a tumorii
• limita de siguranţă trebuie dovedită HP!
• poate include evidarea axilară
• se însoţeşte întotdeauna de RT
• tehnica e cunoscută şi ca
− biopsie excizională lărgită
− chirurgie mamară conservatoare
− cadrantectomie
Biopsia ganglionului santinelă

• procedură chirurgicală
conservatoare
• înlătură un număr redus de ggl.,
de obicei unul singur (ggl. santinelă)
• dacă ggl. santinelă nu e invadat,
se lasă axila neatinsă şi se înlătură
tumora
• dacă ggl. santinelă e invadat, se
evidează de obicei axila
 Tipuri de mastectomie

cu prezervarea tegumentului radicală modificată radicală

(skin sparing)
Mastectomia radicală modificată
• înlăturarea întregului sân

• înlăturarea regiunii areolare

• înlăturarea nodulilor axilari

• o singură incizie

• muşchii peretelui toracic rămân neatinşi

 Reconstrucţia mamară
• mastectomie cu prezervarea tegumentului
− refacerea masei mamare
• implant salin (cel mai frecvent)
• ţesut “împrumutat”
− reconstrucţia areolei şi mamelonului

• poate fi efectuată la momentul mastectomiei sau mai târziu

• limitări
− duplicatul sânului contralateral nu va fi perfect
− capacitate redusă de a imita consistenţa iniţială a sânului
− capacitate redusă de a imita lăsarea naturală a sânului
− nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie
− nu pot fi restaurate senzaţiile areolare / mamelonare
 Pre şi Post
combinare de ţesut şi implant

expander şi implant
 Radioterapia
• reduce riscul recidivei locale

• indicaţii:
− > 3 ganglioni pozitivi
− invazie extraganglionară
− tumoră > 5 cm
− lumpectomie
 Terapia sistemică

• Tipuri de terapie sistemică

– chimioterapia
– terapia ţintită moleculară
– hormonoterapia

• Indicaţii
− reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)
− reduce masa tumorală şi creşte timpul de progresie spre boala metastatică

• Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (în boala metastatică)

• Tipul de terapie şi evoluţia sub tratament depind de:

− mărimea tumorii
− histologie
− invazia perineurală / vasculară
− atingerea ganglionară
− prezenţa receptorilor de estrogen sau progesteron
 Chimioterapia
• regimul chimioterapeutic utilizat depinde de
− stadiul bolii
− indicele de performanţă
− alţi factori de risc

• combinaţii de 1, 2 sau 3 citostatice

− EC (epirubicină şi ciclofosfamidă)
− FEC (5 FU, epirubicină şi ciclofosfamidă)
− taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline
− (doxorubicină, epirubicină)
− capecitabină
− doxorubicină lipozomală
− vinorelbină
 Terapia ţintită
• Herceptin
• trastuzumab – anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2/neu)
• doar 25 – 30% din paciente supraexprimă Her2/neu şi pot beneficia de tratament
• adjuvant sau paliativ
• tratament unic sau în combinaţie cu chimioterapia (paclitaxel)

• Avastin
• bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF
• în combinaţie cu chimioterapia

• Tyverb
• lapatinib – inhibitor de tirozin-kinază
• a doua linie de tratament la pacientele ce supraexprimă Her2/neu
• după eşecul Herceptin
 Hormonoterapia
Supresia producţiei glandelor endocrine
• Agonişti GnRH
– blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali
– analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

• Inhibitori ai enzimelor producătoare de steroizi

– scad dramatic producţia de estrogeni
– inhibitori de aromatază steroidali (Exemestan, Formestan)
– inhibitori de aromatază non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)

Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni

– blochează efectul hormonal la nivel periferic, în celula ţintă
– Tamoxifen
– Fulvestrant
– blochează complet activitatea transcripţională a receptorului de estrogen
– produce răspuns clinic după eşecul la tamoxifen
Urmărirea postterapeutică (follow-up)

În primii 3 ani
Anamneză, ex. clinic – la 3 luni
Analize uzuale – la 3 luni
CA15-3 – la 3 luni
Rx torace – la 6 luni
Echo abdominal – la 6 luni
Ex. ginecologic – la 6 luni
Mamografie – la 6 luni
Scintigrafie osoasă – la nevoie
Osteodensitometrie
În anii 4 - 5
Anamneză, ex. clinic – la 6 luni
Analize uzuale – la 3 luni
CA15-3 – la 6 luni
Rx torace – la 12 luni
Echo abdominal – la 12 luni
Ex. ginecologic – la 12 luni
Mamografie – la 12 luni

Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaţii paraclinice - anual