Sunteți pe pagina 1din 44

ARTERIOPATII CRONICE

CURS
Clinica de Chirurgie Coltea
ANEVRISMUL ARTERIAL

• dilatatie permanenta a vasului (cu peste 50%), localizata sau difuza,


cu tendinta la crestere, ce se produce prin slabirea rezistentei
peretelui acestuia
• localizare anatomica:
• - intracraniene
• - extracraniene:
• - aorta abdominala de 5 ori mai frecvent decat cea toracica; cel
mai frecvent aorta infrarenală
• - periferice: cel mai frecvent a. poplitee (75%)
• - viscerale:
• - cel mai frecvent a. splenică (60 %); acestea - mult mai
frecvente la femei
ANEVRISMUL ARTERIAL
ETIOPATOGENIE
• factori de risc: barbati (8/1), fumat, varsta inaintata, istoric familial,
HTA, obezitate, hipercolesterolemia, ateroscleroza
• alte cauze: traumatisme, infectii nespecifice sau specifice (lues,
ricketsioze, micoze), aortite granulomatoase (Takayashu)
• factori de protectie: sex feminin, rasa africana, diabet zaharat,
exercitiul fizic
• rolul inflamatiei
• predispozitia genetica (MMP-9)
• defectele de colagen: Ehlers-Danlos, Marfan
• conditiile hemodinamice
ANEVRISMUL ARTERIAL

• mecanism – dilatarea peretelui arterial prin distrugerea tunicii


elastice printr-un proces infectios, degenerativ sau traumatic
• - dilatatia→intreg lumenul vasului sau doar o parte
• →toate straturile peretelui (anevrism adevarat) sau o parte
din ele, obligatoriu endartera (anevrism fals)
• anatomie patologica – fuziforme, sacciforme
ANEVRISMUL ARTERIAL

• Fiziopatologie – modificari ale curgerii sangelui:


• - disparitia fluxului laminar
• - diminuarea vitezei fluxului sangvin
• - aparitia de vartejuri→accentuarea stazei
• + leziuni endoluminale
• aparitia trombozei
• Structura anevrismului→tunica interna, tunica medie (fara fibre elastice, cu
fibre musculare disociate), tunica externa (aderenta de structurile adiacente)
• Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-traumatica a
intimei, cu disocierea tunicii medii si formarea unei hemoragii interstitiale
• Continutul anevrismului→sange lichid (zona centrala) si cheaguri (de diferite
varste, libere sau aderente la perete)
ANEVRISMUL ARTERIAL

• Anevrismul disecant = patrunderea sangelui printr-o fisura post-


traumatica a intimei, cu disocierea tunicii medii si formarea unei
hemoragii interstitiale
• Clasificarea DeBakey:
• Tip I: aorta ascendenta si descendenta
• Tip II: aorta ascendenta
• Tip III: aorta descendenta
ANEVRISMUL ARTERIAL

• Clinic – simptomatologia in functie de localizare si marime


• - subiectiv - tulburari circulatorii (ischemie in aval)
• - semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, voce
bitonala, edem, cianoza, dispnee)
• - durere (comprimarea unor trunchiuri nervoase sau
iminenta de ruptura)
• - obiectiv - palpare: tumora pulsatila, cu expansiune in sistola si
freamat; puls slab in aval
• - auscultatie: suflu aspru si intermitent, maxim la nivelul
sacului anevrismal, in sistola
• - compresia arterei in amonte face sa dispara aceste semne
ANEVRISMUL ARTERIAL

• Explorari paraclinice:
• - explorari radiologice (radioscopii, radiografii, angiografii,
kimografia)→ sediu, forma, extindere
• - ecografia, Doppler sau duplex color→ diametre, flux, disectie
parietala
• - TC, RMN→detalii morfologice
ANEVRISMUL ARTERIAL

• Forme clinice:
• - anevrismele de aorta - simptome dupa localizare
• Aorta toracica: dureri toracice, surde sau anginoase; sd. de compresie
mediastinala cu circulatie colaterala tip cav superior; asimetrie puls
carotidian/puls membre superioare
• Aorta abdominala: semne dispeptice (anorexie, constipatie, dureri
postprandiale); la palpare – tumora convexa antero-lateral stg.,
pulsatila, nedureroasa; poate da sindrom Leriche.
• - anevrismul carotidian: tumora ovoida pulsatila, cu suflu si tril; ±
tulburari fonatie, deglutitie, irigatie cerebrala
ANEVRISMUL ARTERIAL

• Evolutie: dilatare si complicatii


• Complicatii: - embolii distale→ischemie acuta
• - hematom disecant→durere violenta,
• soc, ruptura
• - ruptura anevrismului→hemoragie
• masiva
• Disectia de aorta: -propagare proximala: insuficienta aortica, IMA,
tamponada cardiaca, hemotorax, deficite neurologice (AVC), sindrom
Horner, compresie laringeu recurent stang
• -propagare distala: ischemie splanhnica, IRA,
ischemie periferica, ischemie spinala cu deficite neurologice
ANEVRISMUL ARTERIAL
TRATAMENT
• profilactic
• chirurgical:
• - anevrismectomie, cu sutura cap la cap sau reconstructie cu
proteze sintetice/autogrefa de safena interna
• - reconstructie cu peretele propriu
• - ligatura proximala si distala cu by-pass
• - atitudinea actuala: stent endovascular
• - pentru disectia de aorta: excizia leziunii intimale; obliterarea
intrarii proximale in falsul lumen; excizia aortica segmentara

ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS

• Dilatatie anormala a unei comunicari (fistule) arterio-venoase,


congenitale sau dobandite
• Cauze: - congenitale (sd.Parks-Weber)
• - dobandite (plagi simultane
• artera/vena la acelasi nivel, punctii)
• Mecanism: - plaga arterio-venoasa laterala
• →fistula→anevrism
• - hemoragie interstitiala→
• hematom pulsatil→anevrism
ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS

• Fiziopatologie: comunicarea arterio-venoasa→repercusiuni arteriale


si venoase:
• - scaderea fluxului arterial distal→ischemie + tulburari trofice;
circulatie colaterala compensatorie
• - alungirea arterei proximal
• - supraincarcarea sistemului venos→staza venoasa distala→circulatie
venoasa colaterala-varice secundare (nu se golesc in clinostatism)
→supraincarcarea cordului drept →insuficienta cardiaca.
ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS

• Clinica: inspectie – dilatatia venelor superficiale distal, tegumente


violacee, ± tulburari trofice
• palpare – diminuarea pulsului distal, tegumente reci; la
nivelul fistulei – tumora anevrismala pulsatila (sincron cu fistula) + tril
(freamat)
• ascultatie – suflu continuu, accentuat cu fistula, propagat
distal
• ambele semne (tril+suflu) dispar la comprimarea arterei
proximal (semnul Dobrovolskaia) sau a comunicarii (semnul Terrier)
• semne generale (anevrisme mari): dispnee, cianoza, dureri
precordiale.
ANEVRISMUL ARTERIO-VENOS

• Paraclinic: oximetria sangelui arterial si venos (proximal)


• angiografia (certitudine)
• ecografie Doppler; TC, RMN pentru cele viscerale
• Tratament: chirurgical
• - fistula: embolizare percutanata (cele mici)
• ligatura si sectiune
• ligaturi (pana la cvadrupla ligatura)
• - anevrism: sutura laterala
• rezectie cu reconstructie vasculara±
• grefon
ANEVRISMUL CIRSOID
(angiom cavernos)
• Comunicare larga arterio-venoasa, la nivel capilar, congenitala sau
dobandita, sub forma unei tumori cu numeroase vase dilatate,
sinuoase si pulsatile
• Localizare: fata, cap, membru toracic
• Anatomie patologica: volum variabil, fara limite nete, suprafata
neregulata, moale, depresibila, pulsatila, piele subtire si aderenta,
tendinta extensiva
• Clinic: tril si suflu cu intarire sistolica
• Complicatii: ulceratie, ruptura→hemoragii grave
• Tratament: extirparea tumorii, suprimarea comunicarii
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Entitate nosologica unica: leziune primara endoteliala cu diminuarea


lumenului; scaderea fluxului→sd. de ischemie cronica; dezvoltarea
circulatiei colaterale; evolutie agravanta, episodica si ireversibila
(→gangrena)
• Forme anatomopatologice variate, dar simptomatologie comuna,
evolutie stadiala asemanatoare (?), tratament bazat pe aceleasi
principii, indiferent de varsta, etiologie, topografie
• Termeni: arterita, trombangeita, arteriopatie (cel corect)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Etiopatogenie:
• - mai frecventa la barbati (6/1)
• - peste 50 de ani (dar exista si sub 40)
• - la orice artera, calibru mare, mijlociu sau mic
• - artere somatice si viscerale
• - mai frecvent la membrele inferioare fata de cele superioare
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Cauze - factori determinanti si favorizanti:


• - genetici - perturbare homeostazie
• - infectiosi - tifos, lues, febra tifoida, RPA
• - alergici - complexe Ag-Ac
• - metabolici - hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperlipidemie→
alterare endoteliu, depunere
• - endocrini - ↑catecolamine, ↓insulina, tiroxina, foliculina
• - fizici si mecanici - frig, umiditate, microtraumatisme
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• - nervosi
• - bio-umorali - ↑Ca, ↓oligoelemente (I, Br, Mg)
• - toxici – nicotina (vasospastic si trombozant), heparina.
• Se adauga: sexul masculin, varsta peste 40 de ani, alimentatia bogata
in glucide si lipide, viata sedentara
• Mecanism: factori patogeni→crestere tonus simpatic→spasm si
tulburarea hemodinamicii
• →hiposecretia de heparina→tromboza
• tulburari metabolice in zona critica a peretelui (la interferenta
celor doua curente)→leziuni parietale (tunica medie si
subendoteliu→aterom sau tromboza.
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Anatomie patologica
• - macroscopic: artere ingrosate, sinuoase, rigide, consistenta
crescuta; lumen neregulat, calibru inegal, obliterat prin placi de
aterom sau tromboza
• - microscopic: leziuni in toate cele trei tunici
• intima: edematiata, proliferare celulara endoluminala→obliterare, ±
calcificare
• media: edem interstitial, proliferare celulara, disparitia fibrelor
elastice, hemoragii, depuneri hialine si calcare
• adventicea: proliferarea de fibroblasti si fibroza periarteriala
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Manifestarile clinice apar cand fluxul este redus semnificativ, ceea ce


se intampla cand lumenul vascular diminua cu peste 75% (Conceptul
de stenoza critica)
• Chiar si in cazul unei stenoze semnificative, manifestarile clinice
depind de gradul de dezvoltare a unei circulatii colaterale; eficienta
acesteia depinde de intervalul de timp in care s-a instalat obstructia
arteriala
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Clinica (pentru membrele inferioare):


• - debut insidios, nespecific, cu parestezii si furnicaturi ale
extremitatilor
• - perioada de stare – manifestari subiective si obiective
• Subiectiv: parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezii,
contractura musculara. Simptomul dominant este durerea, ce apare
la >50% din cazuri; initial la efort (claudicatie intermitenta),
agravandu-se progresiv; ulterior de repaus, accentuata de pozitie,
caldura (↑metabolism) si nocturn (↓debitului cardiac), ameliorata
de pozitia decliva; avansat, permanenta, chiar si decliv (chiar
agravare).
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Obiectiv
• Modificari de culoare: paloare, initial la efort, frig sau ridicarea
piciorului la 90° (testul de postura Allen-Rotschow); cianoza; roseata;
aspect marmorat
• Temperatura cutanata: ↓
• Tulburari de transpiratie: hiper/anhidroza
• Puls arterial periferic: ↓ pana la absenta
• Suflu la nivelul stenozei arteriale
• Tulburari trofice: piele uscata, subtiata; unghii ingrosate, deformate si
rugoase; ↓pilozitatii; hipotrofie musculara; ulceratii (degete, picior,
gamba); gangrena (uscata sau umeda)
• Leziuni venoase: tromboflebita superficiala.
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Probe clinice – aprecierea locului obstructiei: Cosacescu (“furculitei”),


Moskowicz (recolorare), Ion Jianu (badijonare cu iod), I. Pop D. Popa
(sensibilitate), Buerger (ridicarea la zenit)
• Explorari paraclinice:
• - oscilometrie, oscilografie
• - ecografie Doppler
• - arteriografie conventionala sau digitala→loc, intindere, grad
obstructie; circulatie colaterala
• - radiografie simpla, angiocinematografie, arterioscopie, RMN,
termografie, clearance cutanat si muscular
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Diagnostic pozitiv: anamneza, examen clinic general si local, explorari


paraclinice
• Diagnostic diferential: in special al durerii
• Afectiuni ortopedice (picior plat, meta-tarsalgii, osteomielita) si
reumatice (artroze, lombosciatica, hernie de disc, spondiloza, guta,
artrita)
• Afectiuni ale nervilor periferici (sechele postinflamatorii,
compresiuni)
• Boli vasculare venoase sau limfatice (flebite, limfangite, limfadenite)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme clinice: evolutive, etiologice, topografice


• Forme evolutive – stadializare Leriche-Fontaine
• - stadiul I (pre-obliterativ): parestezii, furnicaturi, raceala; puls
normal
• - stadiul II: claudicatie intermitenta, ↓perimetrului de mers (IIa –
peste 200m; IIb – sub 200m); ↓amplitudine puls
• - stadiul III: durere nocturna si de repaus, ameliorata decliv; absenta
puls
• - stadiul IV: tulburari trofice, durere permanenta
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme etiologice
• Traumatice – traumatism accidental sau cronic (carje, coasta
cervicala); leziuni localizate, neevolutive, cu prognostic bun si
tratament chirurgical
• Infectioase – in cursul unor infectii (gripa, RPA, febra tifoida, tifos
ricketsioze)→stare generala grava + semne de ischemie severa, cu
evolutie spre gangrena; tratament medicamentos
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme etiologice
• Trombangeita obliteranta (arterita juvenila, boala Burger) – initial la
evrei; tanar (25-45 ani), sex masculin (98%), fumator (95%); artere
mici si mijlocii + vene (flebita migratorie), caracter inflamator,
evolutie cronica cu remisiuni; actiunea vasoconstrictoare si
trombozanta a nicotinei (↑catecolamine, hiperglicemie, ↓actiunii
heparinei, HTA)→leziuni parietale (initial intima) + tromboza;
arteriografia: leziuni segmentare, simetrice, artere filiforme “in
ploaie”, colaterale subtiri, in unghi ascutit (“in matura”)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme etiologice
• Metabolice – cele mai frecvente
• - aterosclerotica – >60 ani, barbati, artere mari si mijlocii (elastice),
infiltrare lipidica a endarterei→aterom→ ingustare lumen→staza +
ulceratii →tromboza →agravare ischemie; evolutie stadiala;
arteriografie pentru diagnostic si atitudine terapeutica (contur
moniliform, leziuni asimetrice, colaterale bine dezvoltate, desprinse
in unghi drept)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• - diabetica – femei obeze, dupa menopauza, artere mici (cele mari,


afectate indirect); caracteristici: claudicatie rara, clinica discreta, puls
perceptibil, diminuarea oscilatiilor, gangrena umeda
• - gutoasa – pacienti cu diateza urica sau guta confirmata; clinic:
dureri, reactie inflamatorie locala (acces gutos, nu ischemie);
tratament: antigutoase (vasodilatatoarele agraveaza)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme topografice
• - arteriopatiile membrelor superioare, rare, asemanatoare
angioneurozelor, evolutie benigna (anastomoze)
• Boala Takayashu-Onishi (boala fara puls) – femei tinere (20-40 ani),
etiologie neprecizata (autoimuna), stenoza crosei aortice (leziuni
inflamatorii si scleroase).
• Initial triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale retiniene si
cataracta.
• Clinic: manifestari vasculo-cerebrale de tip carotidian si
insuficienta vertebro-bazilara + ischemie membre superioare
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• In formele extinse: artere renale (HTA, oligurie), trunchi celiac +


mezenterica superioara (angor abdominal), bifurcatie aorta + iliace +
femurale (ischemie cronica membre pelvine)
• Manifestari inflamatorii (clinice si biologice) – specifice si
indispensabile diagnosticului
• Tratament – medicamentos: antiinflamator (corticoterapie,
salicilati), combaterea ischemiei (vasodilatatoare, antiagregante,
anticoagulante), combaterea procesului autoimun (citostatice)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• b) sd. Martorell (de arc aortic) – obliterarea unuia sau tuturor celor
trei trunchiuri supra-aortice
• Clinic: manifestari faciale (atrofie), oculare (tulburari vizuale),
cerebrale (cefalee, lipotimii, ameteli, absenta puls carotidian), la
nivelul membrului toracic (absenta puls radial, crampe, oboseala)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme topografice
• - arteriopatiile membrelor pelvine – cele mai frecvente. Dupa
localizare:
• a) sd. Leriche – bifurcatia aortei abdominale →deschiderea
anastomozelor naturale
• Clinic: oboseala membre pelvine, greutate la mers, crampe
musculare fesiere si lombare, atrofia musculaturii, piele palida,
reducerea pilozitatii, puls absent la femurala bilateral, lipsa
oscilatiilor, imposibilitatea erectiei
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• b) sd. de loja tibiala anterioara – rar, artera tibiala anterioara


compartiment inchis
• Clinic: dureri loja antero-externa a gambei (↑la mers), paloare,
cianoza, hipotermie, hipoestezie cutanata, absenta puls la pedioasa,
mentinerea sau ↓oscilatiilor la gamba
• Poate evolua spre gangrena lojei.
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Forme topografice
• - arteriopatiile viscerale
• a) carotide si vertebrale
• b) trunchi celiac
• c) mezenterica superioara si inferioara – trei forme clinice: dureroasa
(angor abdominal), sd. de malabsorbtie, stenoze intestinale
• d) renale
• Diagnostic dificil – inaccesibilitatea examenului obiectiv
• Arteriografia selectiva
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Complicatii – datorate ischemiei severe din aval de obstacol;


reprezentate de leziuni trofice, gangrena periferica, infarcte viscerale
• Aparitie conditionata de dezvoltarea circulatiei colaterale; poate fi:
de tip lung (intre trunchiuri, la distanta), de tip scurt (in vecinatatea
obstacolului) sau prin ramolirea obstacolului si recanalizarea
trunchiului (foarte rar)
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Tratament – profilactic, medical si chirurgical


• Profilactic: combaterea fumatului
• alimentatie rationala (↓glucide si lipide)
• evitarea infectiilor generale
• tratament diabet, HTA, antiagregante, hipolipidemiante
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Medical – igieno-dietetic, medicamentos si fizioterapic; in toate


stadiile; →vasodilatatie
• Igieno-dietetic: renuntare fumat si alcool
• exercitiu fizic→circulatie
• colaterala
• alimentatie rationala
• evitare frig, umezeala
• incaltaminte comoda
• evitare infectii locale (igiena)
• reorientare profesionala
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Medicamentos: vasodilatatoare – in fazele initiale, de spasm;


pentoxifilina; infiltratii periarteriale, ale plexurilor simpatice sau
injectii intraarteriale
• antiagregante plachetare – aspirina, ticlid, dipiridamol
• anticoagulante – in tromboze
• fibrinolitice
• simptomatice – antialgice, anti-inflamatorii,
antibiotice, corective metabolice (hipocolesterolemiante,
antidiabetice, anti-gutoase)
• Oxigenoterapia hiperbara
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• Chirurgical – in stadiile III si IV, dar si precoce (II); asociat cu cel


medical; trei tipuri operatii:
• a) Functionale (indirecte)→combatere spasm si ↑debit; stadii
precoce; clasic sau miniinvaziv
• - simpatectomie lombara, cervicala inferioara sau toracica
superioara
• - suprarenalectomie unilaterala sau meduloscleroza (Mandache)
• - operatii combinate endocrino-simpatice: simpatectomie +
splanhnicectomie + suprarenalectomie
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• b) Reconstructive (restauratoare) – in stadiul III; restabilire flux ax


principal
• - rezectii arteriala segmentare + grefa autologa sau sintetica
• - dezobstructii (trombendarteriectomie)
• - pontaje (by-pass-uri) anatomice (aorto-iliac, ilio-femural) sau
neanatomice (axilo-femural, femuro-femural)
• - angioplastia (patch - petic de largire)
• Cardiologia interventionala: angioplastii intra-luminale percutane
(dilatari) + stent
ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

• c) De necesitate (amputatii) – in stadiul de gangrena


• necrectomii
• dezarticulatii degete
• gamba
• coapsa
• Tratamentul medicamentos →temporizare, delimitare leziuni→
sacrificiu mai mic
• Operatii reconstructive→distalizare nivel amputatie chiar in caz de
gangrena.