+

anxietatea

Interventii pe model tcc

+

Principiul teoretic fundamental al

terapiilor cognitive este acela ca
modalitatea în care o persoana simte si
se comporta este determinata de felul
în care îsi structureaza experientele.
(Beck, 1987)
+
Mituri referitoare la terapia
cognitiva
 TC nu utilizeaza informatii si materiale din
trecutul clientului
 TC nu pune accent pe relatia terapeutica în
terapie
 TC reprezinta puterea gîndirii pozitive
 TC
este simplista si se centrează numai pe
ameliorarea simptomului
 Unicul scop al TC este gîndirea clara
+
Principiile terapiei cognitive

1. primatul conceptualizarii cognitive

2. abordarea fenomenologica a clientului
3. natura colaborativa a relatiei terapeutice
4. implicarea activa a pacientului
+
Principiile terapiei cognitive (2)

5. utilizarea interogarii socratice şi a

descoperirii ghidate
6. congruenta si transparenţa terapeutului
7. accentul pe validare empirica
8. orientarea spre generalizare si activitaţi în
afara terapiei
+
Modelul developmental cognitiv
Experiente timpurii

Dezvoltarea unor scheme, credinţe nucleare

Incidente critice

Activarea schemelor, credintelor nucleare

Gânduri automate

Emoţii Comportamente Reacţii fiziologice

+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (1)

 Felul în care un individ îsi structureaza

cognitiv o situaţie determina modul în
care va simţi si se va comporta
 O anumită structurare cognitiva este
ataşata unui afect anume, precum şi
unui mod specific de comportament
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (2)

 Interpretarea situatiei este un proces activ

şi dinamic, care cuprinde
 Evaluarea situatiei externe
 Evaluarea capacitaţilor de coping
 Evaluarea riscurilor si oportunitatilor
 Alegerea strategiilor de acţiune
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (3)

 Fiecare individ are sensibilitati şi

vulnerabilitati idiosincratice
 Predispus la o anumita linie de
patologie
 Rezistenta diferita la stresori
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (4)

 Variatia vulnerabilitatii individuale este

atribuibila unor diferente de organizare a
personalitatii
 Organizarea personalitatii este
dependenta de experienta
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (5)

 Stresul da peste cap organizarea cognitivă

a personalitatii, putînd produce activarea
sistemelor primitive şi egocentrice
 Persoana poate sa ajunga sa judece
absolutist, global şi unilateral
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (6)

 Sindroamele psihologice precum depresia

sau anxietatea sînt caracterizate printr-o
activare excesiva a unor scheme cu
continuturi idiosincratice
 Exista constelaţii specifice pentru
fiecare sindrom
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (7)

 Interacţiunea tensionata cu alte persoane

duce la o crestere a cognitiilor
disfunctionale
+
Principii de bază ale modelului
cognitiv (8)

 Persoana are aceeaşi reacţie somatica atît

la ameninţări fizice, cît şi la cele simbolice
 Aceleaşi sisteme cognitiv-motorii de
lupta sau fuga, spre exemplu, sînt
puse în joc şi în cazul unui atac fizic,
cît si într-o critica sociala
+
Tehnici cognitive

 Dialogul socratic
 Înregistrarea gîndurilor automate
 Tehnica săgeţilor descendente
 Tehnicide
reatribuire/decatastrofizare/resemnificare
+
Elemente cheie în psihoterapie

 Generarea şi formularea de ipoteze

 Colectarea de date pentru a testa ipotezele
 Evaluarea rezultatelor
+
Date care pot fi evaluate

 Shifturi cognitive
 Modificări comportamentale
 Manipulări situaţionale
 Shifturi dispoziţionale
 Schimbări fiziologice
+
Posibilele ţinte pentru terapia
cognitivă

 Gîndurile automate negative

 Distorsiunile de gîndire
 Rigiditatea schematică/shifturile schematice
 Abilităţile metacognitive
 Distorsiunile stabile ale imaginii de sine
+

“Inima bate repede şi violent, palpită şi

se loveşte de coaste, … pielea devine
palidă ca înainte de leşin, … zguduit de o
frică imensă … respiraţia se înteţeşte … şi
unul dintre simptomele cele mai evidente
este tremurul tuturor muşchilor corpului.”
(Charles Darwin, 1872)
+
 DSM, Klein
atac de panică  tulburare de panică  agorafobie

 ICD, Isaac Marks

atac de panică  agorafobie
AP se produce în context AP se produce de fiecare dată când

fobic subiectul este expus situaţiei fobogene

 + Evolutia T.P.
Anxietate excesiva
Evitarea duce la
In timp evitarea si anxietatea cresc reducerea anxietatii pe
termen scurt
Distorsiuni cognitive si
scaderea stimei de sine
Scad calitatatea vietii si
rezistenta le stress Restrictie sociala

Suport
social
diminuat
Probleme de cuplu

Consum de
alcool,
Interferenta
droguri, BDZ
majora
cu existenta

Dizabilitate cronica, rata suicid crescuta

 STEPPED CARE MODEL - Model pe nivele de ingrijire

Nivel 6 Spitalizare sau programe de

ingrijiri intensive

Nivel 5 echipe multidisciplinare specializate in

managementul TOC

Nivel 4 echipe multidisciplinare de sanatate mintala

Nivel 3 medici de familie, profesionisti de sanatate mintala,

echipe de suport pt familie

Nivel 2 medici de familie, personal sanitar scolar

Nivel 1 Nivel individual, organizatii publice

Deteriorare functionala Deteriorare functionala Deteriorare functionala
usoara moderata severa

Raspuns insuficient
Alegere: dupa 12 sapt
TCC
TCC intensiv
< 12 h
>12 h (i+g) (E+Cg)
(individual Evaluare
sau
sau grup)
SSRI multidisciplinara

Asociere
TCC
si
SSRI
Pacientul refuza/nu poate urma o
TCC
+ Ghid NICE (2004)
 intervenţiile psihoterapeutice sunt mai eficace decât
cele farmacologice şi ar trebui să constituie prima linie
de abordare
 intervenţiile farmacologice sunt deasemenea eficace
 nu trebuie folosite benzodiazepine
 SSRI constituie medicamentele de primă intenţie. Dacă
sunt contraindicate sau nu sunt eficace se recomandă
imipramina sau clomipramina
 pacientul trebuie încurajat să se auto-ajute folosind
principiile TCC
Modelul cognitiv David M. Clark

Stimul int./ext

Perceperea unei
ameninţări
Interpretare
Hipervigilenţă
catastrofică

Senzaţii
corporale
+
Completarea lui Salkovskis
Declanşator
(senzaţii corporale, gânduri catastrofice, sit. asoc. ant. cu panica)

Perceperea unei
ameninţări
Încearcă să
hipervigilenţă
Interpretare respire
catastrofică Stim.
SN Hiperventilare

Senzaţii corporale
Are impresia că
nu poate respira
+ Ipoteze generate de
modelul lui Clark
 subiecţii anxioşi vor fi mai susceptibili să interpreteze
senzaţiile corporale într-o manieră catastrofică decât cei fără TP.

 procedurile care activează interpretările catastrofice ale

senzaţiilor corporale vor duce la AP la subiecţii cu TP.

 AP pot fi prevenite prin diminuarea tendinţei subiecţilor panicoşi

de a interpreta catastrofic senzaţiile corporale

 menţinerea beneficiilor după terminarea tratamentului

(farmacologic sau psihoterapeutic) depinde de schimbarea
cogniţiilor în cursul terapiei
+ Model de procesare a informatiei
in tulburarile anxioase
T. Beck si David A. Clark

 Prima etapa: Înregistrarea initiala

 procesarea informaţiei ameninţătoare implică

recunoaşterea rapidă şi automată a stimulului
 procesul este primitiv, clasează stimulii în funcţie de o
singură dimensiune, pericolul

 Pacienţii anxiosi identifică preferenţial stimulii

cu caracter anxios.
+
 Etapa a doua: Prepararea imediată

 pe baza unor informaţii insuficient prelucrate eleborează

automat şi rapid un răspuns cognitiv, comportamental şi
fiziologic, care va fi un raspuns involuntar.
 apar şi primele procese controlate, analiza stimulilor şi o primă
analiză semantică.
 subiectul devine hipervigilent şi decide “fight or flight”.

Acum apar gândurile automate negative cu teme de pericol şi

vulnerabilitate şi erorile de gândire(abstracţia selectivă, gândirea
dihotomică…)
+

 Etapa a treia: Elaborarea secundara

 bazată pe activarea unui “set metacognitiv”.

 sunt folosite doar procese voluntare, lente, concentrate pe
evaluarea şi mobilizarea mecanismelor de coping

Imposibilitatea stimulării proceselor secundare şi a setului

metacognitiv este un factor de menţinere a anxietăţii.

Scopul intervenţiei terapeutice este să dezactiveze setul primal şi

să stimuleze setul metacognitiv.
+
Ce menţine atacurile de panică ?

Comportamentalişti

 evitarea

Cognitiviştii

 hipervigilenţa
 evitarea sau conduitele de asigurare
Senzaţii Interpretări Evitare
+
palpitaţii fac un infarct relaxare

presiune toracică mor! culcat, evită efort fizic

derealizare imi pierd controlul controlul gândurilor

depersonalizare înnebunesc caută o ieşire

dificultăţi de respiraţie mă sufoc respiră adânc

deschide ferestrele

ameţeli o să leşin evită să fie singur

mor se sprijină, aşează

vedere neclară fac un atac se sprijină

mor se uită numai în jos

caută un punct vizual fix

nesiguranţă în mers o să leşin merge pe lângă zid, gard, etc

+
Menţinerea unui comportament –
un model de analiză funcţională

Buclă Feedback No. 2

Corectarea feedback-ului
în funcţie de consecinţe

S O = Sistem de auto- R C
reglare -
+
Buclă Feedback No. 1
Compararea reacţiei cu Buclă Feedback No. 3
Buclă Feedforward Anumite standarde Întărirea
Influenţarea percepţiei comportamentului
şi a importanţei mediului
înconjurător
+
Teme

1. Folosite din prima şedinţă

2. Clare, precise, scopul bine explicat
3. Cadru colaborativ, decizia se ia împreună!
4. Incurajaţi pacientul să devină cât mai activ
5. Fiţi atenţi la ritm!
6. La fiecare şedinţă revizuiţi atent felul în care a fost relizată tema
+
Teme
- probleme -

1. Neînţelegerea temei sau a scopului

2. Mascarea neaderenţei prin (pseudo)probleme practice
3. Perfecţionism
4. Predicţii negative(“tot nu o să fiu în stare! Ştiu eu!”)
5. Nesiguranţa terapeutului
+
T(eorie) Cognitiv-Comportamentală

Stimuli
(input) Procese Răspunsuri
cognitive comportamentale

Procese
Răspunsuri biologice
afective
+
Modelul cognitiv simplificat al
persistenţei anxietăţii

evenimente
sau situaţii
Interpretări
negative

Reacţii Reacţii
automate strategice
+
Tehnici şi metode
1. Psihoeducaţie

2. Educarea respiraţiei

3. Relaxarea

4. Expunerea

5. Restructurarea cognitivă

6. Tehnici de rezolvare a problemelor

+
Respiratia
 Respiratia diafragmatica
 Simpla, usor de invatat, usor de folosit

1. Psiho-educatie - Rolul hiperventilatiei in anxietate

 Fiziologia hiperventilatiei
2. Evaluarea felului de a respira
3. Exercitii de respiratie
+
Expunerea

Isaac Marks

 expunere situaţională

 expunere la stimuli interoceptivi

+
Expunere In vivo

 Conditi de baza
 Pacientul trebuie sa resimta anxietate
 Anxietatea trebuie sa diminueze

 Parametrii expunerii
 Specificitate
 Ierarhie
 Repetare
 Durata suficienta pt habituare
+
Expunerea
A. compactă sau rară
 de ex. 90-120 minute / 5 zile vs. o oră
saptamanal / 11 saptamani

B. gradată sau nu
 probleme de abandon

C. cu scăderea totală a anxietăţii sau nu

 regula de aur a lui Marks “ continuarea expunerii până la scăderea
anxietăţii”
 Emmelkamp atunci când subiectul consideră că anxietatea a devenit
insuportabilă DAR reluată
+ Diminuarea eficacitatii expunerii

1. Medicamentele. Problema d-cicloserinei

2. Tema nu a fost explicata clar

3. Distragerea atentiei

4. Mentinerea compotamentelor de evitare si de asigurare

5. Expunere doar in vitro

+
Restructurarea cognitiva

 Identificarea gandurilor anxiogene

 Identificarea erorilor de gandire

 Contra-argumentarea lor logica/rationala

 Contra-argumentarea lor cu dovezi suplimentare

 Experimente comportamentale
+
Principiul cognitiv de bază

 Oamenii nu sunt deranjaţi de evenimente sau situaţii

care se întâmplă, ci de semnificaţia personală pe care
o atribuie acestora.

 Când semnificaţia este negativă, rezultă emoţii

negative.
+ Experimentul comportamental
- scopuri -
1. Sădescopere ca lucrurile de care îi este frică nu se
produc
2. Să descopere consecinţele conduitelor de evitare
3. Să descopere rolul gândurilor disfucnţionale
4. Să desopere şi să testeze alternative
5. Să poată diferenţia iîntre gândurile disfuncţionale si
ceea ce se întâpmă în realitate

NB. Experimentele comportamentale se pot organiza

atât în cabinet cât şi în exterior, însoţit de terapeut,
un membru al familiei sau singur.
+ Experimentul
comportamental
 se alege o cogniţie şi se discută argumente
pro sau contra.

 se identifică situaţia care provoacă

anxietatea şi de ce nu este infirmată
cogniţia.

 se explică experimentul în funcţie de

modelul propus.

 se organizează expunerea în aşa fel încât

interpretările catastrofice să nu fie
confirmate.