Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE:
A.Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă
(„aplazii medulare")
1.Secundare:
a. Acţiunii agenţilor chimici şi medicamentelor
b. Acţiunii radiaţiilor ionizante
c. Infecţiilor
d. Mecanismelor autoimune
e. Perturbării micromediului medular
f. Rejetului grefei de celule stern incompatibile
2.Idiopatice:
a. Constituţionale (ex. A. Fanconi, sindr. Zinsser-Engman-Cole ş.a.)
b. Dobândite
I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite
(„anemii centrale")
A. Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva
osoasă („aplazii medulare")
B. Anemii prin înlocuirea măduvei osoase hematopoietice
cu ţes. Fibros / grăsos, blaşti leucemici, metastaze
tumorale („anemii mieloftizice")
a. Osteopetroză
b. Mieloscleroză
c. Leucemii acute
d. Limfoame
e. Metastaze (neuroblastom şi alte tumori)
C. Anemii prin alterarea celulelor stem orientate spre
eritropoieză („eritroblastopenii")
Constituţionale (ex. sindromul Blackfan-Diamond)
Dobândite (ex. eritroblastopenia tranzitorie, anemia din
insuficienţa renală cronică, din unele endocrinopatii ş.a.)
I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite
(„anemii centrale")
D. Anemii prin tulburarea maturaţiei şi diferenţierii eritroblaştilor („insuficienţe
medulare calitative")
1. Anemii prin scăderea sintezei de ADN (anemii megaloblastice)
a. Deficit de folaţi şi/sau vit. B12
b. Anomalii congenitale ale metabolismului purinelor
2. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară tulburării metab. fierului
a. Carenţa marţială de aport
b. Pierderi cronice de sânge
c. Perturbarea absorbţiei şi transportului fierului
d. Sechestrarea fierului în celulele reticuloendoteliale (anemiile din
infecţii/inflamaţii cronice, neoplazii)
e. Perturbarea utilizării fierului şi blocarea acestuia în sideroblaşti (anemiile
sideroblastice şi sideroacrestice, congenitale şi dobândite)
3. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară perturbării metab.
hemului
a. Porfiria hematopoietică ereditară
b. Saturnismul
4. Anemii prin distrugerea intramedulară a eritroblaştilor
a. Anemiile diseritropoietice congenitale
b. Eritropoieza imperfectă
II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de
eritrocite („anemii periferice")
metabolismul fierului
determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12
teste de hemoliză
teste imunologice, etc.
SIDEREMIE SIDEREMIE N /
- A. FERIPRIVĂ
- A. DIN INF. CRONICE - TALASEMIE
- A. DIN COLAGENOZE - A. Cu răspuns la B6
- A. toxice (Pb, F)
NORMOCROMIE, NORMOCITOZĂ
RETICULOCITE RETICULOCITE
• Hemosiderină medulară
• Sideroblaşti
• Hemoragii oculte
• Rx mediastinală, osoasă
• Examen de concentrat leucocitar
• Bilirubinemie, urobilinogenurie
• Rezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimatice
• Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test Schilling
• Celule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforeză
• Biopsie ganglionară
ANEMIA FERIPRIVĂ
DEFINIŢIE
anemie hipocromă, microcitară, determinată de reducerea capitalului global de
fier al organismului
EPIDEMIOLOGIE:
cea mai frecventă cauză de anemie
întâlnită în toate regiunile globului,
la toate vârstele
mai frecventă la sugar şi copilul mic, urmat de vârsta pubertară,
mai frecvent la fete
CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 mg/kg
NECESAR
prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a
sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a
1 – 3 ani: 15 mg/zi
4 – 10 ani: 10 mg/zi
peste 10 ani: 15 mg/zi
METABOLISMUL FIERULUI
Distribuţia fierului în organism:
67%: hemoglobină
27%: depozite: feritină, hemosiderină
3,5%: mioglobină
0,2% - fier tisular (enzime heminice)
0,08% - fier circulant – fixat de transferină
absorbţia fierului :
are loc în proporţie de 10 – 20% la nivelul intestinului subţire;
este favorizată de sucul gastric, bilă, sucul pancreatic;
alimentele ce conţin acid ascorbic, lactoză, fructoză, cresc absorbţia
fierului, în timp ce alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi, oxalaţi scad
absorbţia sa
de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie
spre eritroblaşti, fie spre depozite
o cantitate minimă de fier se pierde zilnic, prin urină, scaun,
descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual
CONŢINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR
Semne de anemie:
paloare,
fatigabilitate,
apetit capricios,
palpitaţii,
dispnee
splenomegalie uşoară (sub 10% din cazuri)
Anomalii imunologice:
incidenţa crescută a infecţiilor virale sau microbiene prin
interferarea metabolismului fierului cu funcţiile imunitare
EXAMENE DE LABORATOR
anemie hipocromă (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitară
(VEM sub 80 3)
frotiu sanguin: anulocite, poikilocite
sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 – 120 g/dl)
reticulocite: normale (crescute în criza reticulocitară, sau după
sângerări)
leucocite, trombocite – valori normale
capacitatea totală de fixare a fierului crescută, peste 400 g/dl
(normal: 250 – 400 g/dl)
indice de saturare a siderofilinei scăzut sub 16% (normal: 20 – 45%)
feritina serică scăzută sub 10 ng/ml (normal: 30 – 142 ng/ml)
frotiu medular: În anemiile feriprive nu este necesară explorarea
măduvei. Dacă se efectuează, se constată o hiperplazie moderată, cu
apariţia eritroblaştilor feriprivi
a. Tratament profilactic:
tratamentul anemiei mamei în timpul sarcinii
ligatura tardivă a cordonului ombilical
promovarea alimentaţiei naturale
diversificarea corectă a alimentaţiei, preparate alimentare bogate în
fier
se va avea în vedere că din alimente se absoarbe doar 10% din
cantitatea de fier conţinută;
tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri, dismaturi,
gemeni: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a, până la 2 ani; la sugar: 1 mg/kg/zi,
din luna a 4 a, până la 1 an.
b. Tratament curativ
1. Măsuri dietetice:
Doza:
4 – 6 mg/kg/zi, în 3 doze, între mese, împreună cu vitamina C sau
suc de fructe, care cresc absorbţia fierului
Durata tratamentului
3 – 5 luni, în funcţie de gravitate
se administrează în general 6 – 8 săptămâni după revenirea la
normal a Hb
Răspuns terapeutic
la 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetitului
la 5 – 10 zile: criza reticulocitară
primele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/zi
normalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâni
Indicaţii restrânse
deficit sever de fier
intoleranţă digestivă majora la preparatele de fier: dureri
epigastrice, diaree, constipatie.
Afectiuni care contraindica adm. p. o – RCUH
sindrom de malabsorbtie
Bolnav necooperant
hemoragii cornice care nu pot fi suplinite p.o. –B Rendu-
Osler-Weber
Preparate:
Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100 mg Fe
se administrează i.m. profund, cu schimbarea locului de
injecţie în „Z”
Venofer - iv
Fier inject - iv
Doza totală de fier: se calculează după formula:
(Hb ideală – Hb actuală) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100
unde:
Hb ideală: valoarea normală a Hb pentru vârstă
Hb reală: valoarea Hb pe care o are pacientul
80 – volumul sanguin circulant în ml/kg
3,4 – mg Fe pt 1 g de Hb
1,5 – factor de corecţie pentru a asigura umplerea depozitelor de
fier
După formula simplificată:
necesar de fier = deficit de Hb x G x 4
Reacţii adverse
reacţii locale (durere la locul de injecţie, colorare brună tranzitorie a
tegumentelor, inflamaţie locală),
intoxicaţie cu fier (vărsături, hematemeză, melenă, tahipnee, tahicardie,
hipotensiune, convulsii),
reacţii anafilactice (rare),
creşterea susceptibilităţii la infecţii (nu se administrează preparate de fier
în cursul bolilor infecţioase)
4. Tratament transfuzional
5. Măsuri adjuvante
Hemoliza extravasculară
se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale
ficatului şi splinei
caracterizează anemiile hemolitice cronice
Hemoliza intravasculară
caracterizează anemiile hemolitice acute
Hb liberă ce rezultă din distrugerea intravasculară a hematiilor se
combină cu haptoglobina, rezultând complexe mari ce vor fi
eliberate din circulaţie, prin sistemul reticulo-endotelial.
când este depăşită capacitatea de legare a Hb, Hb în exces se
elimină renal, rezultând hemoglobinurie
CONSECINŢELE HEMOLIZEI
a. Anemia
b. Icterul
c. Hiperreactivitate medulară eritroblastică compensatorie
(reticulocitoză, modificări osoase)
d. Hiperplazia organelor bogate în SRE (hepatosplenomegalie)
CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Cauze corpusculare
I. Defecte de membrană
A. Defecte primare de memebrană cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditară
2. Eliptocitoza ereditară
3. Stomatocitoza ereditară
4. A. H. Congenitală cu deshidratarea hematiilor
B. Alterarea compoziţiei fosfolipidelor (creşterea lecitinei)
C. Deficit ereditar de ATP-aza
D. Deficit secundar de membrană: a betalipoproteinemia
II. Defecte enzimatice
A. Defecte de potenţial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza,
glucozofosfat izomeraza, piruvatkinaza, etc.)
B. Defecte de potenţial reducţional (G-6PD, glutation reductaza, glutation
peroxidaza, etc.)
C. Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)
III. Defecte ale hemoglobinei
A. Hemul: porfiria eritropoietică congenitală
B. Globina:
1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M
2. Cantitative: alfa şi betatalasemia
IV. Anemia diseritropoietică congenitală
Cauze extracorpusculare
A. Imune
1. Izoimune: boala hemolitică a nou născutului, transfuzie de sânge incompatibil
2. Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3
- idiopatică
- secundară: infecţii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetină,
sulfonamide), boli hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistică
nocturnă, hemoglobinuria paroxistică la rece)
- anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita ulceroasă
- tumori: teratom ovarian, chiste dermoide
B. Neimune
• Idiopatice
• Secundare: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe),
factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH
microangiopatică (sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică,
hemoglobinuria de marş, etc.)
• Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson
MANIFESTĂRI CLINICE
Hemoliza acută:
debut brusc, febră, frison, alterarera stării generale
greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii
(caracteristic)
icter/subicter, paloare
Urini roşii cireşii, scaune hiperpigmentate
Hepatosplenomegalie moderată
Faze avansate: colaps, oligoanurii, comă, deces
Hemoliza cronică
- semne generale: astenie, adinamie
- Tulburări de creştere (nanism anemic)
- Modificări scheletale ale neurocraniului, faciesului şi oaselor
lungi
- Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult
palid decât icteric)
- Splenomegalie constantă, progresivă, hepatomegalie
- Urini colurice, scaune hiperpigmentate
- Complicaţii: litiaza biliară, ulcere de gambă
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Hb, Ht: scăzute
Frotiu de sânge periferic:
Anemie cu anizocitoză, poikilocitoză
Reticulocite crescute, mai ales în pusee de hemoliză
Leucocite, trombocite săzute în pusee
Indicatorii aportului de Fe: Fe plasmatic, feritina crescută
Semne de hemoliză: Bilirubina indirectă, urobilinogen urinar,
stercobilinogen fecal crescute
Medulograma: hiperplazie medulară, mai ales seria roşie
Durata de viaţă a eritrocitelor
Investigaţii morfologice: pentru microsferocite, schizocite
Rezistenţa osmotică a eritrocitelor: scăzută în sferocitoză, talasemii
ELFO-Hb: pentru hemoglobinopatii cantitative şi calitative
Test Brewer: pentru anemii hemolitice enzimatice
Test Coombs la cald şi rece: pentru anemii hemolitice auto-imune
A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ SFEROCITOZA
EREDITARĂ (BOALA MINKOWSKI – CHAUFFARD)
DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
afecţiune cu transmitere recesiv X lincată, datorată scăderii nivelului de
G6PD
G 6PD participă la glicoliza anaerobă; sub acţiunea sa, se formează
NADPH, care previne oxidarea ireversibilă a hemoglobinei, prin
menţinerea glutationului în stare redusă
în deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar în anumite condiţii
(infecţii, acidoză, substanţe chimice), se produc substanţe oxidante
(radicali liberi) care vor transforma glutationul redus în glutation oxidat,
cu formarea de complexe disulfidice între acesta şi Hb
se produce denaturarea şi precipitarea Hb (corpi Heinz) şi hemoliza
CLINIC
Se manifestă prin episoade acute de hemoliză, mai rar sub
formă de A.H. Cronică, realizând 5 forme clinice:
1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) –
evoluează în trei faze:
- hemoliză acută (la 1 – 3 zile de la administrarea de medicament)
- regenerare spontană (hemoliza oprită, corectarea anemiei)
- Apariţia rezistenţei, chiar la reluarea drogului
2. A.H. Declanşate de infecţii bacteriene sau virale:
- la 1 – 3 zile de la debutul infecţiei
- Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lentă
3. Favismul – determinată de ingestia boabelor de vicia fava
4. Hemoliza neonatală:
- la 2 – 7 zile de viaţă, la nou născuţii homo sau heterozigoţi pt.
deficitul de G6PD
5. A.H. Nesferocitară – rară, exacerbată de infecţie
LABORATOR:
teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD)
TRATAMENT
PROFILACTIC:
- evitarea factorilor declanşanţi,
- doze mari de vitamina E
CURATIV:
- substituţie cu transfuzii de masă eritrocitară – în crizele
hemolitice acute
- Splenectomia
DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic
cu valina, cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate
redusă, cu apariţia fenomenului de siclizare
hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea
prin capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele
vasculare
fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră,
infecţii, hipertonie plasmatică, expunere la frig
forma homozigotă: HbS>50% - deces în copilărie; f. heterozigotă:
HbS<50%
CLINIC
1. Hemoliza cronică:
- anemie, icter, colelitiază, hepatosplenomegalie,
-modificări ale oaselor late,
-retard statural şi pubertar,
-ulcere de gambă;
- fenotip particular: craniu în formă de turn, trunchi mic, membre
lungi, gracile
2. Crize veno-ocluzive:
- semne osteo-articulare: durere, tumefacţie, căldură locală
- crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie
- crize din partea SNC:
- convulsii,
- pareze,
- comă,
- semne meningeale,
- infarct cerebral, cecitate
- Crize pulmonare acute: durer toracică, dispnee, tuse
- Hematurie, albuminurie
- Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliză
- Crize de sechestrare splenică:
- splenomegalie brusc instalată,
- greţuri, vărsături,
- şoc hipovolemic,
- deces.
- Datorită infarctelor splenice repetate splina se transformă în timp într-
un organ mic, fibrotic, nefuncţional.
- Este singura anemie hemolitică ce evoluează fără splenomegalie
LABORATOR
- anemie normocromă, normocitară, regenerativă
- frotiu periferic: eritroblaşti, hematii în formă de “seceră”, sau “în
semn de tras la ţintă”
- Hiperbilirubinemie indirectă
- Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu)
- Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 – 100% - confirmă
diagnosticul
- VSH scăzut (datorită siclizării hematiilor în tubul de măsurat)
TRATAMENT
- Profilaxia crizelor, evitarea infecţiilor, hipoxiei, acidozei
- Tratamentul crizelor dureroase: lichide, analgezice
- în caz de sechestrare splenică: transfuzii de masă eritrocitară
- Alte măsuri: administrarea de acid folic
- Terapia de viitor: terapia genică
HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE
TALASEMII
DEFINIŢIE:
grup heterogen de afecţiuni genetice cu transmitere dominant
autosomală, defectul constând în scăderea producţiei de
hemoglobină normală, prin blocarea parţială sau totală a sintezei
unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei
beta – talasemii – scăderea lanţurilor beta de globină; reducerea
expresiei lanţului beta poate fi totală sau parţială, care poate fi sau
nu compensată de sinteza de lanţuri omologe gama.
alfa – talasemii – scăderea lanţurilor alfa de globină
BETA – TALASEMIA – FORMA MAJORĂ
BOALA COOLEY
CLINIC
Debut în primele luni de viaţă, cu evoluţie progresivă spre
agravare
Paloare, subicter, dezvoltare necorespunzătoare
Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomeţi
proeminenţi, hipertelorism, ochi bridaţi, nas scurt, aplatizat,
maxilar superior proeminnet, prognatism
Atrofie musculară, mialgii, fatigabilitate
Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate,
tulburări de atenţie, lipotimii, convulsii
Modificări cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburări de ritm,
insuficienţă cardiacă
PARACLINIC
Anemie hipocromă, microcitară, severă
Frotiu periferic: hematii în semn de tras la ţintă, eritroblaşti
oxifili şi policromatofili, anizocitoză extremă, corpi Jolly,
anulocite
Reticulocitele sunt crescute
Hiperbilirubinemie indirectă, hipersideremie
Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate
global crescută, hiperplazie eritroblastică marcată şi număr
crescut de sideroblaşti
Rezistenţa osmotică a hematiilor – crescută
Electroforeza hemoglobinei
normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 – 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 – 3%), HbF
(alfa2 gama2: sub 1%)
În beta talasemii: scăderea HbA1 (până la 0), creşterea moderată a
HbA2 (4 – 7%) şi creşterea HbF (până la 97%)
Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
Radiografii osoase: osteoporoză marcată, uneori pseudofracturi,
subţierea corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcată a cavităţilor
medulare; îngroşarea calotei craniene, cu tabla externă subţiată până
la dispariţie; aspect de “craniu în perie”; insuficienta pneumatizare a
oaselor maxilare; oase mici cu aspect trabecular sau cu microchiste
Radiografia abdominală, ecografia: litiaza biliară
TRATAMENT
- Hipersplenism
- Hemosideroză, cu evoluţie spre ciroză hepatică, modificări
endocrine (diabet zaharat), insuficienţă cardiacă
- Crize aplastice tranzitorii – infecţii trenante
- Complicaţii ale tratamentului: apariţia anticorpilor
antieritrocitari, hepatite virale, infecţie HIV
ANEMII HEMOLITICE
EXTRACORPUSCULARE
Se caracterizează prin producerea unor eritrocite normale, care sunt
hemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factori
extracorpusculari
1. Cauze imunologice
a. Cu izo-Ac: sistemul ABO, Rh la nou-născut, posttransfuzie
b. Cu auto-Ac: a. h. autoimune – cu auto-Ac la rece sau la cald,
produse de:
- Medicamente: peniciline, alfametildopa
- Infecţii: Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infecţioasă
- Limfoame maligne
2. Cauze neimunologice
a. Toxice:
- pe membrana eritrocitară:
1. Medicamente – fenacetina, fenilbutazona
2. Chimice – As, Pb
3. Biologice – ciuperci, venin de şarpe, scorpion
4. Endogene – uremia
- pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitriţi, nitraţi,
nitrobenzen
b. Infecţioase:
1. Bacterii: streptococ
2. Virusuri: mononucleoza infecţioasă
3. Mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae
4. Parazitare: malaria, toxoplasmoza
c. Hemoglobinuria paroxistică
d. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor
A.H. AUTOIMUNĂ (AHA)
DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE
Sunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor proprii
Se asociază frecvent cu bolile autoimune
anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe
hematiile acestuia
anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu
acest tip de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline;
au fost denumiţi anticorpi la cald (activitate maximă la 370C)
anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau
anticorpi reci (activitate maximă la 200.)
anticorpii “bitermici” realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 40C se
fixează IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 370C)
CLINIC
- Hemoliza acută:
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Test Coombs direct : atestă prezenţa anticorpilor pe hematii
2. Test Coombs indirect: detectează anticorpii incompleţi
3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi compleţi) – IgM
4. Testul Donath Landsteiner – detectarea anticorpilor bifazici
TRATAMENT
a. ETIOLOGIC
b. Patogenic
1. Corticoterapia: 2 – 3 – 10 mg/kg/zi, săptămâni sau luni; în crizele
acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile până la 1 – 2 săptămâni; ulterior:
scăderea progresivă a dozelor
2. Splenectomia
3. Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil,
ciclofosfamida)
4. Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile
5. Tratament simptomatic:
- transfuzii de masă eritrocitară – doze mici
- Acid folic
EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Favorabile în formele acute postinfecţioase, cu tendinţa la
autolimitare