Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”
Catedra Medicina Legală

Expertiza medico-legală a
deficienţelor profesionale
medicale

Andrei Pădure
Şef catedră, d.ş.m.,
conferenţiar universitar
 Conţinut:

 Introducere;
 Frecvenţa şi dinamica expertizelor referitoare la
calitatea asistenţei medicale;
 Structura expertizelor după specialităţi medicale;
 Frecvenţa şi tipul deficienţelor în activitatea
chirurgicală.
„Pentru a evita greşelile
trebuie să le cunoşti”!
 Introducere

 Studierea calităţii asistenţei medicale, a principiilor de

evaluare clinică, medico-legală şi juridică a acesteia, a
cauzelor apariţiei eşecurilor în activitatea medicală, a
responsabilităţii personalului medical pentru
neajunsurile admise în activitatea profesională sunt la
momentul actual unele dintre cele mai actuale şi
insuficient cercetate probleme medicale, medico-legale
şi socio-juridice.
 Evaluarea calităţii asistenţei medicale este o procedură
managerială de estimare a acceptabilităţii ei sociale,
rezultatul căreia are un efect stimulator asupra
„actorilor” implicaţi în acordarea ajutorului medical.
 Introducere
 Raportul Institutului de Medicină (IOM) al Academiei
Naţionale de Ştiinţe din SUA (1999) – To Err Is
Human (trad.: A greşi este omeneşte)
 „...greşelile practice, inclusiv cele grave nu trebuiesc
privite ca un fenomen ruşinos, ci ca o situaţie
inevitabilă...” (N.I.Pirogov)
 Un medic ce nu comite greşeli este un specialist care
nu a acţionat în viaţa sa profesională, întrucât el
desfăşoară de fapt o activitate periculoasă, predispusă
în sine la risc şi erori şi, prin urmare, are capacitatea
de a produce daune pacientului.
 Cât de bine nu ar fi organizată activitatea medicală,
este de neînchipuit un medic care în procesul
acordării ajutorului medical ar putea absolut corect
să identifice orice maladie şi la fel de corect să o
trateze
 Introducere

 Astfel, atât pe vremuri, cât şi la momentul actual

comunitatea medicală este îndemnată a nu
ascunde greşeala, dar a o supune unei analize
clinice critice în scopul învăţării din aceasta.
 Însă, pentru ca profesioniştii să înceapă
denunţarea greşelilor proprii este necesară o
radicală schimbare culturală, o trecere de la
cultura vinovăţiei la cea a comunicării şi învăţării
din erorile comise.
 EROAREA
EROAREA DE FAPT (ţine de natura actului medical)
 Este neimputabilă
 nu a putut fi prevăzută
 se produce în contextul unei activităţi perfect
normale

EROAREA DE NORMĂ (ţine de lacune de atitudine

profesională); se omologhează cu greşeala
poate fi :
 comisivă (faci ceva ce nu trebuie)
 omisivă (nu faci ceea ce trebuie)
 Eroarea medicală

 posibilitatea admisă şi recunoscută ca generatoare

de interpretări greşite;
 eroarea se poate datora insuficienţei elementelor
ştiinţifice în stabilirea unui diagnostic, al unei
evoluţii cu totul particulare şi de aşa natură, încât
diagnosticul nu era posibil în condiţiile date;
 eroarea poate fi comisă chiar şi în condiţiile unei
activităţi corecte;
 situaţia în care medicului nu i se poate reproşa
conduita aleasă, întrucât orice alt cadru medical ar
fi reacţionat identic in condiţii similare.
 Greşeala medicală

 o încălcare a îndatoririlor profesionale care se

stabileşte prin comparaţie cu modul de acţiune al
unui alt medic, plasat în aceleaşi condiţii de lucru;
 o culpă profesională, se realizează prin omisiuni de
examinare, intervenţii inadecvate etc.
 EROARE VS. GREŞEALĂ
Eroarea
 de domeniul cunoaşterii
 deseori inevitabilă, deoarece ţine de
natura lucrurilor
 de regulă imprevizibilă în condiţii de
comportament medical competent şi
prudent
 poate fi comisă de orice persoană plasată
în aceleaşi condiţii de lucru
 Progresul tehnic poate creşte riscul
erorilor, făcându-le şi mai vizibile
Greşeala
 de domeniul corectitudinii medicale
 evitabilă, deoarece ţine de conduita
medicului
 de regulă previzibilă când lipseşte
comportamentul medical competent şi
prudent
 comisă numai de cei care în aceleaşi
condiţii de lucru nu respectă regulile de
comportament profesional
 Indiferent de progresul tehnic:
n informare insuficientă
n încălcarea consimţământului
n nesupravegherea pacientului
n greşeala de diagnostic
n tehnica medicală etc.
 Iatrogenie

Boli iatrogene - maladiile, procesele şi stările

patologice datorate activităţii profesionale
ale medicului

psihice somatice:
(iatropatii)
traumatice

toxice

septice

organizatorice
 Incidenţa expertizelor referitoare la
calitatea asistenţei medicale
 În perioada anilor 1962-2008 au fost efectuate
1357 de expertize în care a fost analizat nivelul
serviciilor medicale, acestea având o oscilaţie
anuală între 7 şi 118 cazuri.
 În raportul numărului total de expertize în comisie
pe cazuri complicate (7749) executate în perioada
dată de timp, cele referitoare la calitatea asistenţei
medicale au reprezentat în mediu 17,51+1,0%,
atingând cifra maximă de 64,15+8,2%.
 Problemele soluţionate de
expertiza medico-legală
 caracterul procesului patologic de care suferea pacientul;
 corectitudinea, plenitudinea şi oportunitatea stabilirii
diagnosticului clinic;
 în cazul divergenţelor de diagnostic clinic şi caracterul
procesului identificat de comisia de experţi – cauzele şi condiţiile
determinante;
 corectitudinea, plenitudinea şi oportunitatea acţiunilor curative;
 gradul de respectare a protocoalelor clinice naţionale sau altor
standarde de diagnostic şi tratament cu indicarea deficienţelor
constatate în acordarea ajutorului medical şi devierilor de la
cerinţele standardelor;
 consecinţele deficienţelor medicale;
 în cazul decesului pacientului – cauza morţii;
 legătura de cauzalitate dintre eventualele deficienţe şi
consecinţele survenite;
 obligativitatea prognozării de către medic a consecinţelor
acţiunilor (inacţiunilor) sale în virtutea pregătirii sale
profesionale;
 posibilitatea prevenirii consecinţelor apărute, iar în cazul
decesului pacientului – posibilitatea salvării vieţii acestuia.
Dinamica expertizelor referitoare la
asistenţa medicală în R.M. între anii
1962-2008 (abs.)
60

50

40

30

20

10

0
1962- 1965- 1969- 1973- 1977- 1981- 1985- 1989- 1993- 1997- 2001- 2005-
1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008
 Introducere
 Cauzele preocupării pacienţilor faţă de calitatea asistenţei
medicale:
 reformele ce au loc în sistemul sănătăţii;
 apariţia reglementării juridice a relaţiilor dintre medic şi
pacient;
 reformarea continuă a cadrului legislativ;
 apariţia şi dezvoltarea medicinii prin asigurare;
 cultura juridică în creştere a pacienţilor;
 informatizarea semnificativă a societăţii;
 activitatea mass-media;
 pierderea încrederii în furnizorii de servicii medicale;
 sporirea cerinţelor faţă de calitatea asistenţei medicale;
 aşteptările excesive ale unui rezultat pe care medicul nu
este capabil să-l garanteze;
 disproporţia vădită dintre tempourile rapide de dezvoltare
a tehnologiilor contemporane şi înzestrarea slabă a
instituţiilor medico-sanitare cu aparataj modern ş.a.
Structura expertizelor pe cauze
medicale pe profiluri

41,49%

51,29%

5,23% 1,99%
profil terapeutic profil chirurgical
personal mediu alte specialtăţi
Frecvenţa şi structura expertizelor în
funcţie de specialităţile medicale
(anii 1962 – 2008)
Profil chirurgical Profil terapeutic
specialitate abs. % specialitate abs. %
Chirurgie generală 343 25,28 Pediatrie 274 20,19
Obstetrică/Ginecologie 274 20,19 Terapie 129 9,51
Neurochirurgie 20 1,47 CEMV 60 4,42
Anestezie 19 1,40 Neurologie 37 2,73
ORL 11 0,81 Infecţioase 26 1,92
Urologie 7 0,52 Medicina urgenţă 13 0,96
Traumatologie 6 0,44 Ftiziopneumologie 6 0,44
Oncologie 6 0,44 Toxicologie 4 0,29
Oftalmologie 5 0,37 Medicina de familie 7 0,52
Total profil chirurgical 696 51,29+1,89 Radiologie 3 0,22
Alte 71 5,23 Cardiologie 2 0,15
Personal mediu 27 1,99 Total profil terapeutic 563 41,49+2,08
Total expertize 1357 100 t = 3,49 p<0,001
Dinamica expertizelor după cele mai
frecvente specialităţi pe decade
(1962-2008)
Aspecte ale responsabilităţii juridice
a personalului medical
 Între anii 1998 – 2008 expertizele cu privire la calitatea
asistenţei medicale au fost dispuse mai frecvent pe cazuri
penale (68,14%).
 Mai rar (26,11%) au fost solicitate examinări medico-legale în
comisie pe materiale de control.
 Urmărirea penală şi controalele au fost iniţiate preponderent
în temeiul art.213 al Codului Penal, care vizează încălcarea
din neglijenţă a regulilor şi metodelor de acordare a asistenţei
medicale. Mult mai rar, personalul medical a fost învinuit şi
de alte infracţiuni profesionale prevăzute de către legislaţia
penală, precum provocarea ilegală a avortului (art.159 CP),
efectuarea ilegală a sterilizării chirurgicale (art.160 CP),
neacordarea de ajutor unui bolnav (art.162 CP) ş.a.
 Foarte rar (5,75%) pacienţii sau rudele acestora au solicitat
despăgubiri pentru prejudiciul material şi moral cauzat prin
acţiunile personalului medical, expertizele fiind dispuse de
către instanţele de judecată pe cauze civile.
Structura expertizelor după nivelul
staţionarelor în 1998-2008 (%)

48,76% 24,88%

20,40%
5,96%

raionale municipale
republicane combinat
Structura calităţii asistenţei
medicale de profil chirurgical
în anii 1998-2008 (%)

59,73%

38,50%
1,77%

asistenţă defectuoasă asistenţă calitativă nestabilit

Structura existenţei deficienţelor în
funcţie de nivelul instituţiilor
medico-sanitare (1998-2008)
Deficienţe
Total
Tipul instituţiei Prezente Absente Nestabilit
nr.
medico-sanitare
abs. % abs. % abs. % abs. %

1. Staţionar republican 3 7,32 38 92,68 - - 41 100

2. Staţionar municipal 18 36,00 31 62,00 1 2,00 50 100

3. Staţionar raional 54 55,10 41 41,84 3 3,06 98 100

4. Combinat 4 33,33 8 66,67 - - 12 100

5. Ambulator/Particular 8 32,00 17 68,00 - - 25 100

Total 87 38,50 135 59,73 4 1,77 226 100

Frecvenţa şi tipul deficienţelor constatate
în asistenţa chirurgicală (1998-2008)

Incidenţa
nr. Deficienţe t p
abs. P+ES%
1. Organizatorice 11 12,64+10,02 1,3 p>0,05
2. Diagnostice 48 55,17+7,18 7,7 p<0,001

3. Tactice 49 56,32+7,09 7,9 p<0,001

4. Curative 60 68,97+5,97 11,5 p<0,001

5. Tehnice 17 19,54+9,62 2,0 p<0,001

6. Documentare 29 33,33+8,75 3,8 p<0,001

 Cauzele deficienţelor de
diagnosticare şi frecvenţa lor
(1998-2008)
Incidenţa
nr. Cauze subiective t p
abs. P+ES%
De apreciere a datelor subiective
1. 12 25,00+12,50 2,0 p<0,001
(anamneză, acuze)
2. De examinare clinică 23 47,92+10,42 4,6 p<0,001
3. De apreciere a datelor paraclinice 25 52,08+9,99 5,2 p<0,001

4. Subestimarea gravităţii patologiei 12 25,00+12,50 2,0 p<0,001

Cauze obiective
Evoluţie atipică a bolii / stare
1. 13 27,08+12,33 2,2 p<0,001
gravă a pacientului
Manifestare scundă a maladiei /
2. 16 33,33+11,79 2,8 p<0,001
timp insuficient
3. Stări mascante ale tabloului clinic 15 31,25+11,97 2,6 p<0,001
 Structura diagnosticului clinic
(1998-2008)

Caracterul diagnosticului

Corect, Corect, Corect, Corect, Incorect

complet, complet, incomplet, incomplet, Total
oportun inoportun oportun inoportun

abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %

39 44,83 19 21,84 18 20,69 3 3,45 8 9,10 87 100

 Frecvenţa deficienţelor tactice
(1998-2008)
Frecvenţa
nr. Deficienţele tactice t p
abs. P+ES%

1. De spitalizare 13 26,53+12,24 2,2 p<0,001

2. De consultare 14 28,57+12,07 2,4 p<0,001
3. De intervenţie chirurgicală 25 51,02+10,00 5,1 p<0,001
4. Alte 19 38,78+11,18 3,5 p<0,001
Structura deficienţelor curative
(1998-2008)

15,00% 63,33%

21,67%

operatorii conservatoare mixte

 Caracteristicile tratamentului
(1998-2008)

Caracterul tratamentului

Inadecvat
Adecvat, Adecvat, Adecvat, Adecvat,
complet, complet, incomplet, incomplet, Total
oportun inoportun oportun inoportun

abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %

37 42,53 11 12,64 26 29,89 2 2,30 11 12,64 87 100

Structura deficienţelor tehnice
(1998-2008)

31,25%
50,00%

6,25%

12,50%

lezare viscere măsuri insuficiente

corpuri străine lăsate încălcare cerinţe
Complicaţiile asistenţei medicale
(1998-2008)
53,10%
consecinţe absente

agravare stare

pierdere organ
17,26%
leziune ireparabilă

deces pacient

deces prunc
1,76%
multiple

8,85%
1,33%
8,41% 9,29%
Caracteristica legăturii de cauzalitate
(1998-2008)
31,03%

22,99%

absentă
directă
11,49% indirectă
neindicată
14,94% nestabilită
19,54%
 Semnificațiile fișei medicale a
bolnavului de staționar

 Clinică;
 Epidemiologică;
 Instructiv-educativă;
 Medico-legală;
 Administrativă;
 Ştiinţifică.
 Frecvenţa neajunsurilor
nesemnificative din fişele de
staţionar
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%
Completarea necorespunzătoare a
1. 134 30,52+3,98
compartimentului diagnostic

Omiterea complicaţiilor şi a maladiilor

2. 114 25,97+4,11
concomitente în diagnosticul definitiv
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%
I. Generale
1. Înscrieri indescifrabile 163 37,13+3,78
2. Corecţii 143 32,57+3,92
Descrieri/simptoame înlocuite prin
3. 118 26,88+4,08
concluzii/sindroame
4. Înlocuirea descrierilor prin expresia „în normă” 85 19,36+4,29
5. Informaţii contradictorii 36 8,20+4,57
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%
II. Examenul pacientului la internare
Neglijarea datelor subiective (acuze,
1. 71 16,17+4,37
anamneze)
2. Stare generală neargumentată 45 10,25+4,52
3. Descriere somatică insuficientă 48 10,93+4,50
4. „Status localis” descris insuficient / lipsă 331 75,40+2,37
5. Neindicarea tuturor leziunilor 61 13,90+4,43
6. Lipsa planului de investigaţii şi tratament 120 27,33+4,07
7. Acordul pacientului lipseşte / nesemnat 146 33,26+3,90
8. Consultaţii deficiente 132 30,07+3,99
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%

III. Intervenţii chirurgicale (309 cazuri)

1. Lipsa epicrizei preoperatorii 37 11,97+5,34
2. Neajunsuri ale managementului anestezic 58 18,77+5,13

3. Proba de sensibilitate la Novocaină neefectuată 103 33,33+4,64

Anestezicul folosit pentru anestezie locală
4. 34 11,0+5,37
neindicat
Protocolul intervenţiei chirurgicale incomplet /
5. 64 20,71+5,07
lipsă
6. Lipsa diagnosticului postoperatoriu 109 35,28+4,58
 Diagnosticul la internare „Plagă nepenetrantă în
cavitatea peritoneală”.
 Revizia plăgii: „...plaga se termină în muşchiul rect
abdominal...”.
 Laparoscopie: „...sânge proaspăt în cavitatea
abdominală, în proiecţia plăgii externe, pe suprafaţa
internă a peretelui abdominal se determină o
plagă...”.
 Intraoperator: „...sânge proaspăt în cavitatea
peritoneală, leziune a omentului...”
 Diagnosticul postoperatoriu. „Plagă penetrantă în
cavitatea abdominală cu lezarea omentului,
hemoperitoneum”.
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%

IV. Evoluţia în dinamică

„Zilnice” prescurtate (somatic) 209 47,61+3,45

Deficienţe în reflectarea evoluţiei procesului

(lipsa evoluţiei neurologice, supraveghere rară,
48 18,00+4,32
absenţa datei (orei) vizitei sau consultaţiei,
completare defectuoasă a foii de temperatură)
Cauzele argumentării insuficiente în
fişele cu diagnostic neargumentat
Nr. Cauza Incidenţa în t p
fişele cu
diagnostic ne-
argumentat
abs. P+ES%
1. Descriere insuficientă a leziunilor 63 87,50+4,17 21,0 p<0,001
corporale
2. „Zilnice” prescurtate 34 47,22+8,56 5,5 p<0,001
3. Scris indescifrabil 29 40,28+9,11 4,4 p<0,001
4. Consultaţii fără starea obiectivă a 26 36,11+9,42 3,8 p<0,001
pacientului
5. Lipsa monitorizării stării 23 31,94+9,72 3,3 p<0,001
neurologice
6. Descrieri înlocuite prin concluzii 15 20,83+10,49 2,0 p<0,001