Patologia preneoplazica si

neoplazica a colului uterin

 epidemiologie
• A2-a cauza de mortalitate
• 25 -44 ani principala gr. de virsta principala
cauza de mortalitate in Romania (OMS 2011)
• Infectia virala, contact sexual
• Romania serbia Bulgaria 20/100.000
• Neo col locul 2 dupa neo sin 5.9% din totalul
neoplaziilor femei din sud est Europa
 Prevalenta lez. preinvazive
• Cin 2 1.5%urban, 0.7% rural cin 3 1. 3% ,
0.6%
• In populatia cu paciente cu CIN prev inf HPV
97,9% -CIN 2, 95,5% CIN3 si 96.9% cancer
invaziv
• Virsta medie CIN 20-30 ani, CIS 25-35, c.
invaziv 40-50
 Etiopatogenie si factori de risc
• HPV -> koilocite
• ADN viral se integreaza in ADN gazda -> transf.
maligna
• HPV 16 – 47% din lez de grad inalt sau invaziv
• HPV 18 in 33% din leziuni
• Timp necesar 7-15 ani pt lez de grad inalt, cu
virf al incidentei la 25-30 ani
• Evol in cancer in 10 -20 ani cu variatii de la 1-2
la citeva zeci de ani
 TIPURI DE TULPINI
• INALT ONCOGENE 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58,59, 68, 82, 26, 53, 66
• Risc oncogen scazut 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 72, 81, CP6108
Factori de risc pt aparitia cancer col
uterin
• Fumat
• Imunosupresia endo si exogena
• Infectiile microbiene BTS
• Factori hormonali
• Deficit de vitamina(A)
• Statut socioeconomic precar
• Parteneri sexuali multipli
 Screeningul patologiei
preneoplazice
• Citologie in mediu lichid decelare HPV
• Repetare, colposcopie, biopsie
• Screening incepind cu 21 ani
• 21-29 screening la 3 ani 9 citologie fara HPV
• PREVALENTA MARE 20%
• 30-64citologie HPV la 5 ani screening prin
citologie la 3 ani acceptata
• Oprire screening de la 65 ani ( 3 citologii sau 2
HPV negative
• Infectia HPV- inflamatie, cin1, cin2, cin3 ->
• Atipie, displazie usoara, moderata, severa ->
– carcinom invaziv
• Sistem bethesda
– Ascus, lsil, hsil (ASC-H), carcinom
 Manifestari clinice
• Simptomat. Absenta
• Veruci condiloame, HPV grad scazut
• Cancer invaziv oligosimptomatic
• Singerare vaginala, spontana sau la contact
singe rosu
• Diag de obicei in stadii avansate
• Durere, scadere ponderala, anemie, leucoree
fetida,
 Ex clinic, lez preneoplazice
• Normal, sau veruci ( HPV)
• Stadializare cancer col FIGO 2009
 stadializare
• St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial
• St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
• St IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen
microscopic
• St IA1: invazie stromală </= 3 mm .n profunzime si </= 7 mm .n suprafaŃă
• St IA2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm .n profunzime, si </= 7 mm
.n
• suprafaŃă
• St IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune
preclinică mai
• mare dec.t St IA
• St IB1: leziune cu dimensiune </= 4 cm
• St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm
• St II: carcinom extins in afara colului, dar nu pină la peretele pelvin.
Tumora
• invadează vaginul, dar nu p.nă la 1/3 inferioară
• St IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale
vaginului.
• St IIB: invazie parametrială, dar nu p.nă la peretele pelvin
• St III: tumora se extinde p.nă la peretele pelvin sau invadează 1/3
inferioară a
• vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi
nefuncŃional.
• St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin
• St IIIB: extensie p.nă la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi
nefuncŃional
• St IV: tumora extinsă .n afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală
sau
• rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include .n St IV.
• St IVA: invazia organelor .nvecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii
sau rectului)
• St IVB: propagare la organe la distanŃă
• Ib devine clinic evident vegetant sau ulcerant
• Butoias (endocol)
• Extindere paracervical –limfatic, contiguitate
parametru si vagin superior
• Parametre infiltrate ->perete
uretereohidronefroza
• Extensie vagin rigidizare, amputatie funduri
sac
• Ex valve, TV, TR
• Eco utilitate redusa (diferentiat endocol de
exo)
• Paraclinic
– Biopsia de col =dgn
– Chiuretaj endocervical, conizatie (limita de
siguranta oncologica)
– Rgrafie pul, CT , urografia iv RMN sau PET
 Trat lez. preinvazive
• Metode excizionale
– Pt obtinerea piesei pt ex HP
– Excizia cu bisturiu clasic
– Cu ansa sau ac diatermic
– Cu margini de rezectie
• Met distructive
– Criocoagularea
– Electrocauterizarea
– Vaporizare laser
 Complicatii trat chirurgical
• Singerare, reinterventie
• Infectie, stenoza cervicala cu dismenoree
• Efecte la distanta asupra sarcinii
• Crest risc de prematuritate ( scurtarii
iatrogene a colului)
• Histerectomia indicatie de exceptie
– Lez displazice severe neexcizate
– La paciente care nu doresc sarcini
– Lez de bolta vaginala
– Anticiparea unei urmariri post operatorii deficitare
 Trat cancer de col
• Chirurgical, RT, chimioterapie
• IA –chir
– IA1 conizatie cu margini de siguranta
– Marg pozitive, repetarea conizatiei sau Hist totala
– Hist totala simpla
• IA2-trachelectomie radicala +Limf pelv
– Morbiditate –stenoza cervical, dismenoree,
menometroragii, dispareunii, amenoree, sau
modificari legate de firul de cerclaj
– Alternativa –brahiter (la pacientele care nu au
indicatie chir
• IB1
– HRLP eficienta similara si prin radioterapie primara
• Avantaje chir comparativ cu RT
– Nr redus de centre cu expertiza in RT
– Eval chir a stadiului de boala
– Mentinere fct ovariene
– Disfunctie sexuala mai redusa
– Complic Rt mai accentuate la virstnici

• IB2
 IB2
• Trat controversat HRLP+RT adjuvanta
• RT primara, Rneoadjuvanta
• Hist simpla cu sau CT adjuvanta
• RCTneoadj+HRLP
• Chir +RT postoperatorie
• IIA asemanator cu IB
 IIB -IV
• Stadii avansate, nechir
• RCT
• Cazuri selectionate IIB –chir ( dupa remisieRT)
 radioterapia
• Externa , pt imbunatatirea control
locoregional (pelvis, zone gg, paraaortic)
• BrahiT lez cervicale sau vaginale
• Terapie curativa unica in stadiile incipiente sau
neoadjuvata sau asociata chirurgiei
• Si in asociere cu CT
• Optimiza controlul locoregional al bolii
reducind risc recidivei pelvice centrale
• RT+CT in stadii incipiente ca alternativa a chir.
• Gg+ imagistic PET CT
• Chir preferata in stadiile incipiente
 Urmarire si prognostic
• La 3 luni in primii 2 ani
• Apoi la 6 luni in urmatorii 3 ani
• Anul pe termen lung
• Anamneza si control al gg, ex ginecologic ex
valve tv, tr, citologie
• IA 95-97, 5%, IB 75-90%, II-65-75%, III-40%
• IV A20%, IVB 10%