BOLILE DIAREICE

DIAREEA ACUTA
Definitie: Diareea reprezinta cresterea
frecventei si scaderea consistentei scaune-
lor. Ea apare ca urmare a perturbarii
transportului apei si electrolitilor la nivelul
lumenului gastro-intestinal.
Diareea acuta reprezinta cea mai frecven-
ta boala gastrointestinala a sugarului si
copilului mic.
 Diareea reprezinta o cauza frecventa
de deces datorita starilor septice si
sindroamelor de deshidratare acuta
pe care le antreneaza.
 Diareea predomina in regiunile cu
standarde socio-economice scazute.
 Epidemiologie
 Diareea acuta afecteaza aproximativ 18% din populatia
pediatrica, etimandu-se aprox. 1,5 mil decese/ an la nivel
global (a 2-a cauza de deces la copil);
 ONU si UNICEF estimeaza aprox 2,5 bilioane episoade
de diaree acuta/an, afectand in principal copii cu varsta<
5 ani, din tarile in curs de dezvoltare;
 >80% dintre acestea sunt intalnite la copii din Africa
(46%) si Asia de Sud (38%);
 Rata mortalitatii este in scadere, dar incidenta diareei
ramane neschimbata fiind de aprox. 3,6 episoade/copil
/an
 ETIOLOGIE:
1. Bacteriana (in special in sezonul cald):
- E.coli – enteropatogen
- enteroaderent
- enterotoxigen: det. aprox. 300-500.000 decese/an, la copii<5 ani
- enterohemoragic
- enteroinvaziv.
- Shigella – Sh.disenteriae (grup A): det. Aprox. 160.000 decese/an
- Sh.flexneri (grup B)
- Sh.boydii (grup C)
- Sh.sonnei (grup D).
- Campylobacter jejuni
- Salmonella
- Vibrio cholerae
- Yersinia enterocolitica
- Plesiomonas Shigelloides.
2. Virusuri (mai ales in anotimpul rece): rotavirus,
enterovirus, adenovirus. Infectia cu rotavirus
determina aprox 527.000 decese/an si reprezinta
29% din decese cauzate de diareea acuta la copii<5
ani
3. Paraziti intestinali:
- protozoare: giardia lamblia,entamoeba
histolytica,balantidium coli.
- Nematode: ascaris lumbricoides,strongy-loides
stercolaris,ancylostoma duodena-le.
- Alte metazoare parazite: fasciola hepati-
ca,enterobius vermicularis,taenia.
Scaderea mortalitatii prin afectiuni diareice este
rezultatul: vaccinarii (vaccinul pt Rotavirus) ,
managementului nutritional al diarei si utilizarii
solutiilor de rehidratare
 Factori favorizanti:
- Prematuritatea si varsta mica;
- Erori dietetice : supra sau subalimentatia;
- Imunodeprimatii;
- Deficienta de vitamina A;
- Deficienta de Zn.
Majoritatea cazurilor de diaree sunt tratabile in
prima sapt. de boala.
Diareea persistenta este definita ca fiind
diareea ce dureaza ≥14 zile.
 PATOGENIA:
Diareea acuta se poate produce prin 2
mecanisme:
1. Agentii bacterieni produc exotoxine care
reduc fluxul de apa si saruri minerale din
intestin in enterocit. Are loc si o crestere
a secretiei de apa si electroliti dinspre
lumenul intestinal spre enterocit. Asa
actioneaza: E.coli,Shigella,Salmonella,
vibrionul holeric,Stafilococ auriu.
2. Bacteriile si virusurile por patrunde
in mucoasa intestinala pe care o
modifica morfologic determinand
tulburari ale functiilor de digestie si
absorbtie.Vor declansa diaree. Prin
acest mecanism enteroinvaziv produc
diaree E.coli,Shigella, Salmonella
tiphy.
PARAMETRI TIP DE INFECTIE
Mecanism I. Non inflamator II. Inflamator (invaziv) III. Penetrant
(enterotoxine sau
aderenta)

Localizare Intestin subtire proximal Colon Intestin subtire distal

Simptome Diareea apoasa Dizenterie Febra , diaree

Examen microscopic - Leucocite absente PMN Mononucleare

scaun Lactoferina (-,↑) Lactoferina (↑↑)

Exemple V. Cholerae, Shigella, Salmonella typhi,

E. Coli (enterotoxice, E. Coli (enteroinvaziv, Yersinia enterocolitica
termolabile, enterohemoragic),
termostabile), Salmonella enteridis,
C. perfringens, Vibrio parahemolyticus,
Bacillus cereus, C. difficile,
Staphylococcus aureus, C. jejuni,
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica.
Rotavirus,
E. Coli (enteropatogen,
enteroagresiv)
TABLOU CLINIC:
Debut cu febra,varsaturi,dureri abdominale,
scaune diareice.Intensitatea manifestarilor
clinice variaza in raport cu agresivitatea
agentului patogen si cu intensitatea pierderilor
de apa si electroliti.
Sugarul si copilul mic isi schimba zilnic jumatate
din lichidul extracelular (adultul schimba numai
14% din lichidul extracelular). De aici si riscul
mai mare la deshidratare a sugarului
comparativ cu adultul.
 Sugarul se poate deshidrata fie prin aport
insuficient de lichide (inapetenta,varsa-
turi),fie prin pierderi excesive (diaree,
transpiratii,perspiratii insensibile).
 In functie de cantitatea de electroliti si de
lichid pierduta,diareile pot fi:
- Usoare – fara semne de deshidratare
acuta (pierderile de apa sunt mai mici de
5% din greutatea corporala);
- Medii – cu semne moderate de deshidra-
tare ( pierderi de apa de 5-10% din
greutatea corporala);
- Severe (grave) – cu semne severe de
deshidratare si semne severe de suferinta
neurologica ( pierderi mai mari de 10% din
greutatea corporala).
In raport cu pierderile de electroliti,
deshidratarea poate fi : hiponatremica,
normonatremica,hipernatremca.
 Simptomatologia variaza in functie de
gradul dezechilibrului hidro-electrolitic si al
acidozei metabolice.
 Sugarul cu deshidratare acuta grava
prezinta: febra,diaree,tegumente
uscate,palide,marmora-te, cianoza peri-
oro-nazala; pliu cutanat abdo-minal
lenes,globi oculari infundati;FA depri-
mata;extremitati reci, cianotice; tahicardie;
respiratii rare,ample (acidotice);oligurie;
tulburari neurologice si psihice (obnubilare
si coma in deshidratare hipernatremica;
convulsii in deshidratarea hiponatremica).
 EXAMENELE PARACLINICE:
- coprocultura: identifica agentul patogen;
testarea sensibilitatii la antibiotice
ghideaza conduita terapeutica.
- Hemoleucograma: hemoconcentratie,
leucocitoza cu polinucleoza in diareea
bacteriana; leucopenie cu limfocitoza in
diareile virale.
- Explorarea echilibrului acido-bazic (prin
ASTRUP sau rezerva alcalina) apreciaza
severitatea acidozei metabolice.
- Ionograma sangvina stabileste tipul
electrolitic de deshidratare:
- hiponatremica ( Na sub 130
mEq/l);
- hipernatremica (Na peste 150
mEq/l).
- hipokaliemia poate fi evidentiata
atit prin ionograma cat si prin ECG.
 Diagnosticul etiopatogenic are valoare
orientativa si precizeaza tipul de diaree
acuta:
- pt.tipul enterotoxigen pledeaza numarul
mare de scaune si caracterul lor apos;
prezenta de mai putin de 10 leucocite in
coprocitograma;
- Pt.tipul enteroinvaziv pledeaza caracterul
pio-muco-sangvinolent si nr.redus al
scaunelor;prezenta a peste 10 leucocite in
coprocitograma.
TRATAMENT:
 Important este tratamentul patogenic :
corectarea tulburarilor hidro-electrolitice
si acido-bazice.
1. Reechilibrare hidro-electrolitica
- In caz de deshidratare usoara sau medie,
cu toleranta digestiva buna,rehidratarea
se face pe cale orala cu solutii de elec-
troliti de tipul : Gesol, Prolyte,
Rehidralyte,Pedialyte.
 Solutia de Gesol contine: 20g.glucoza,
3,5g. NaCl, 1,5g. KCl, 2,5g.
NaHCO3.
Aceasta solutie se dizolva in 1 l. de
apa fiarta si racita si se adm.in
cantitate de 150-200 ml/kg.
2. Tratamentul dietetic: 4 etape:
 Dieta hidrica efectuata cu solutii de
rehidratare orala descrise
anterior,timp de 12-20 ore.
 Dieta de tranzitie: consta in adm.de
vegetale antidiareice bogate in celuloza si
pectina: morcov,orez,banane,roscove.
Principalele preparate sunt:
- MO 3% sub 2 luni sau 5% peste 2 luni +
5% glucoza.
- SM 30% sub 2 luni sau 50% peste 2 luni +
5% glucoza
Acestea se adm.in cantitate de 180-200
ml/kg,timp de maxim 24 ore.
 Realimentarea: se face cu preparate de
lapte fara lactoza,hipoalergenice,cu
continut mineral scazut : Milupa HN25,
Morinaga NL33,Humana H, All 110.
In caz de intoleranta la proteinele laptelui
de vaca se adm.lapturi avand ca sursa de
proteine soia: Nutrilon soia,Prosobee,
Isomil.
La copilul alimentat la san,realimentarea
se face pastrand laptele de mama.
 Realimentarea se face progresiv prin
introducerea treptata de preparat dietetic de
lapte nedepasindu-se120-150 ml/kg/zi.
La sugarul peste 6 luni se pot adm.orez
pasat,branza de vaci,carne fiarta si
pasata,uleiuri vegetale.
 Revenirea la alimentatia corespunzatoare
varstei se va face treptat. Se vor inlocui
produsele de lapte dietetic cu alimentele
folosite in mod curent pentru copil.
 Profilaxia enteritei cu rotavirus prin vaccinare
(se adm. 2 doze, oral, la interval de minim 4
saptamani, pana la virsta de 6 luni)
 Tratamentul etiologic: se va face in
functie de agentul etiologic izolat in
coprocultura si in functie de sensibilitatea
lui la antbiotice.
- In diareea neetichetata etiologic se poate
adm.: Furazolidon 6-7 mg/kg/zi;
Colimicina 100.000 ui/kg/zi;
Biseptol 7-10 mg/kg/zi.
- In diareea cu E.coli enteroinvaziv :
Colistin,Gentamicina 3-5 mg/kg/zi,i.v.
- In diareea cu E.coli enterotoxigen:
Colimicina,Biseptol.
- In diareea cu Shigella: Ampicilina
100mg/kg/zi,Colimicina,Biseptol.
- In diareea cu Salmonella:
Ampicilina,Cloramfenicol 50 mg/kg/zi,
Biseptol,Cefalosporine generatia a II-
a
 Tratamentul simptomatic:
- antitermice: Paracetamol,Aminofena-
zona,Ibuprofen.
- antiemetice: Metoclopramid,Fenobar-
bital.
- combaterea meteorismului abdominal.
- antidiareice: Smecta, Hydrasec,Biotics,
Ecoflorina,Ercefuril.
 Tratamentul anticonvulsivant: Diazepam
0,3-0,5 mg i.m. sau i.v.;Fenobarbital 3-5
mg/kg/zi.
 Adm. de zinc reduce durata si severitatea
diareei(10mg/zi <6 luni si 20 mg/zi > 6
luni)
PROGNOSTICUL bolii este favorabil
in cazurile usoare sau medii si sever
in formele cu deshidratare acuta
grava.
EVOLUTIA bolii poate fi mascata si
de diferitele handicapuri biologice:
prematuritate,distrofie,anemie,malfor
ma-tii si deficite imune.
 DIAREEA CRONICA
DEFINITIE: Diareea devine cronica
cand are o evolutie ce depaseste 3
saptamani.
La copil principalele tipuri de diaree
cronica: - BOALA CELIACA
- INTOLERANTA LA
PROTEINELE LAPTELUI DE VACA.
 Cele mai frecvente cauze de diaree cronica pe grupe de varsta

0-30 zile 1 -24 luni 2- 18 ani

Boala incluziilor vilozitare
Suc de mere si nectar de
pere
Enteropatie autoimuna
Diarea acuta infectioasa
Suc de mere si nectar de pere
Colita post adm. antibiotic cu
Clostridium difficile
Diarea acuta infectioasa

Sdr. de intestin scurt Sdr. de intestin scurt

congenital congenital

Alergii alimentare Alergii alimentare Intoleranta la lactoza

Diaree functionala Sdr. de intestin iritabil
Boala celiaca Boala celiaca
Maladia Hirschsprung Fibroza chistica

Malrotatie cu obstructie Diaree post-gastroenterita Diaree post-gastroenterita

partiala
Limfangiectazia neonatala

Pseudo-obstructia intestinala Pseudo-obstructia intestinala

 BOALA CELIACA
Definitie: este o diaree cronica datorata
intolerantei permanente la glutenul din
cereale de tipul grau,orez,secara.
Se caracterizeaza prin:
- Malabsorbtie si malnutritie care apar
datorita atrofiei vilozitatilor intestinale;
- Ameliorarea clinica dupa regim alimentar
fara gluten;
- Recidiva clinica dupa reintroducerea
glutenului in alimentatie.
Etiologie: glutenul prezent in cereale
este un amestec complex de proteine
dintre care fractiunea toxica este
gliadina.
Boala afecteaza rasa alba.
Factorii genetici au un rol important in
aparitia afectiunii.
 Fiziopatologie: Glutenul va distruge
mucoasa intestinala cu atrofia vilozitatilor
intestinale → tulburarea digestiei termina-
le si a absorbtiei principiilor alimentare →
consecinte:
- Diaree cu steatoree;
- Intoleranta la dizaharide;
- Malabsorbtia Fe,Ca,Mg, a proteinelor si a
vitaminelor liposolubile A,D,E,K.
Malabsorbtia va determina oprirea creste-
rii,intarzierea maturarii calorice,rahitism.
 CLINIC:
Debut in primele 4-9 luni de viata,odata cu introducerea
fainoaselor in alimentatie.
Dupa 1-2 luni de la introducerea glutenului, apar
primele semne clinice:
- Facies palid,suferind;
- Abdomen voluminos,de batracian;
- Hipotrofie musculara;
- Intarziere in dezvoltarea staturo-ponderala;
- Iritabilitate;
- Inapetenta;
- Scaune voluminoase,semiconsistente,lucioase
(continut crescut in grasimi).
 Uneori debutul poate fi supraacut cu diaree
grava,deshidratare,soc hipovolemic.
 Boala evolueaza in pusee,sub forma crizelor
celiace declansate de intolerantele alimentare.
PARACLINIC:
- Testul de absorbtie rapida a D-xilozei si
trigliceridelor;
- Testul de incarcare cu fier;
- Biopsia intestinala si examenul histopatologic al
mucoasei intestinale;
- Teste genetice.
 TRATAMENT:
- Eliminarea alimentelor ce contin gluten.
Se vor folosi cereale fara gluten: faina de
porumb, soia,orez,cartofi.
- In crizele celiace se adm.perfuzii cu
hidroliza-te de proteine,glucoza,sol.de
trigliceride.
- Se vor adm.suplimente de vitamine,Ca,
Fe, Mg; enzime pancreatice +/-
Prednison.
EVOLUTIE: favorabila daca bolnavii
respecta regimul alimentar fara gluten
toata viata.
 ALERGIA LA PROTEINELE
LAPTELUI DE VACA
Este diaree cronica ce apare prin
sensibilizarea mucoasei intestinale la
proteinele laptelui de vaca.
Acest tip de alergie este mediata de
IgE (tip I) sau celular (tip IV).
 TABLOU CLINIC:
- Forma acuta (mediata prin IgE):
greturi,varsaturi in jet,diaree
apoasa,soc anafilactic,deshidratare +
manifestari de tip alergic:
dispnee,polipnee,wheezing.
- Forma cronica: diaree muco-
sangvino-lenta cu
steatoree,anemie,intarzierea cresterii.
 PARACLINIC:
- Teste imunologice;
- Eozinofilie sangvina;
- Biopsie intestinala care arata
modificari la nivelul mucoasei
intestinale;
- Test de provocare cu doze mici de
lapte delactozat (10-20 ml).
 TRATAMENT:
- Tratamentul dietetic este esential; consta in
adm de preparate de lapte vegetal Isomil,
Alfare, Nutramigen,Nutricare soia, NAN H.A.
- Dupa ce se incepe diversificarea alimentatiei,
copilul nemaifiind dependent de lapte,boala se
poate ameliora. Cu toata acestea pacientul va
ramane pt.multi ani cu sensibilitate la protei-
nele laptelui de vaca.
- In crizele acute se adm.corticoterapie si
antihistaminice.
 DIAREE CRONICA
G si T normale Scadere in G
Status nutritional-Normal Steatoree
Scaune fara grasimi
Malabsorbtie
Diaree cronica Diaree dupa ingestia de
nespecifica carbohidrati Teste de diag. pt det.
etiologiei

Tratament specific
Suc de fructe Consum excesiv Continut
bauturii scazut grasimi Malabsorbtia
in exces
carbogazoase in alimentatie carbohidratilor

Scaderea
Scaderea Crestere cantitatii
bauturilor Intoleranta la Intoleranta la
cantitatii sucului de grasimi in dieta
carbogazoase lactoza sucroza
de fructe (35-40 %)
<90 ml/kg/24 h

Scaderea lactozei in Scaderea aportului

alim. de sucroza
Tablete Lactaza Adm. Sucrozidaza

Daca nu exista Daca nu exista

imbunatatiri imbunatatiri

Dieta fara lactoza Dieta fara sucroza