Otita medie (OM)

SL Dr. Luminita Dobrota

V MG, 2019
 OM

• din p.d.v. clinico-evolutiv se descriu

– OM acută

– OM secretorie (cu efuzii)

normal OM cu efuzii
– OM cronică supurativă

• incidenţă mare în ţările în curs de dezvoltare

 OM acută

• infecţie acută a urechii mijlocii

• survine în cel puţin un episod până la vârsta de 1 an
• este mai frecventă la vârsta de preşcolar şi la sexul
masculin

• alimentaţia naturală (cel puţin ultimile 4 luni) pare să

protejeze sugarul până la 1 an

• copiii din colectivitate, expuşi mai frecvent la infecţii, sunt

mai supuşi riscului de OM
• fumatul creşte riscul de OM recurentă şi cu efuzii
 OM acută
• deşi poate surveni de novo, cel mai adesea este
complicaţia unei RF acute, în context viral (VSR, v. gripal,
adenovirus, enterovirus, rhinovirus, citomegalvirus, v.
herpes simplex tip 1)
• 5 % infecţie virală, 20 % infecţie mixtă (viro-bacteriană)
• la nou-născut, OM cu stafilococ şi gram negativi este mai
frecventă decât la copilul mare
• etiologia OM cu timpanotomie cu tub este diferită de OM cu
timpan intact
– S. pyogenes, S. aureus, HI, Piocianic, Moraxella, anaerobi şi fungi
 OM acută
• OM este consecinţa, de obicei, a suprainfecţiei bacteriene,
după o infecţie virală, condiţie în care hiperemia şi edemul
mucoasei tubei Eustachio obstruează tuba
• bacteriile ajunse în urechea medie prin tubă, pe cale
sanguină sau direct, prin timpanul lezat, se multiplică,
inflamează membrana timpanică şi produc exudat
inflamator în urechea medie
• tuba Eustachio (la sugar şi copilul mic) joacă un rol
deosebit în propagarea infecţiei
– mai scurtă
– mai largă
– orizontală
 OM cu efuzii
• prezenţa de fluid în urechea medie; prezenţa/absenţa
semnelor de infecţie acută

• rezultă ca urmare a prelungirii presiunii negative în

urechea medie
• survine după o infecţie virală

• consecutivă stimulării secreţiei lichidiene din mucoasa

membranară, promovată de mediatorii inflamaţiei
• prezenţa de lichid în urechea medie scade mobilitatea
timpanică şi se constituie într-o barieră mecanică în calea
transmisiei sunetului
 OM cu efuzii
• bacteriile izolate în OM cu efuzii sunt

Mai des SP (50 %), serotipurile 1, 3, 4, 6, 7, 9, 14, 15, 18, 19, 23; HI
(25 %), tip b şi nontipabil; Moraxella catarhallis (25 %)
Mai rar Mycoplasma pneumonaie; Chlamidia
trachomatis/pneumoniae; S. aureus, S. epidermidis; S.
pyogenes, Pseudomonas aeruginosa
 OM supurată cronică
• urmare a unei infecţii cronice a urechii medii cu timpan
perforat sau cu tub în timpanostomie
• este una din cele mai comune infecţii în ţările în curs de
dezvoltare, la copiii cu anumite grupe de risc în ţările
dezvoltate şi la copiii cu tub în timpanostomie
• factorii de risc incriminaţi sunt:
– alimentaţia artificială
– supraaglomerarea
– lipsa de igienă
– subnutriţia
– fumatul pasiv
– rata înaltă de colonizare precoce nazofaringiană cu germeni
patogeni
– sanitaţie necorespunzătoare
 OM supurată cronică

• bacteriile izolate
– bacili enterici gram negativi

– mixtură de bacterii aerobe şi anaerobe

– Mycobacterium tuberculosis

– Pseudomonas aeruginosa

– S. aureus
 OM. Tablou clinic

• simptome generale
– astenie
– otalgie, semnul Vacher
– deseori, febră
– copilul mare reclamă sunete asurzite şi senzaţie de disconfort şi
ureche plină
– copiii mici prezintă
• frecvent, febră înaltă, greaţă, vărsături, astenie, congestie nazală, facies
congestionat
• ocazional, diaree şi agitaţie
– durerea poate fi severă şi exacerbată de salivaţie şi trepidaţii
(TINITUS)
– febra, durerea, surditatea şi TINITUSUL se pot agrava şi pot să se
extindă peste mastoidă, dar simptomatologia se poate remite
imediat dacă puroiul drenează
 OM. Tablou clinic

• suspiciunea clinică este confirmată prin OTOSCOPIE

– semne tipice
• retracţia timpanului
• diminuarea reflexului luminos
• diminuarea mobilităţii timpanului
– reflexul luminos poate dispare complet, timpanul devenind opac;
vasele timpanice marginale apar injectate, aspect extins spre
tegumentul canalului auditiv extern

– mobilitatea timpanului este mai dificilă şi mai puţin facilă la

insuflaţie şi este adesea dureroasă

– timpanul devine roşu şi PARS TENSA

devine groasă, convexă şi îşi pierde
reperele normal
 Otita acuta externa
Aspect normal Membrana timpanica
perforata

Otita medie seroasa

 OM. Tablou clinic

• la copiii mici se poate constata tumefacţia postero-superioară a

tegumentelor adiacente din canalul auditiv extern
• progresia infecţiei duce la bombarea timpanului
– timpanul devine tensionat, albicios/cenuşiu, colectat, fără mobilitate
şi cu congestie vasculară la periferie
– pe suprafaţa timpanului pot exista focare galbui necrotice
– timpanul se poate rupe în pars tensa, cauzând o scurgere otoreică
de secreţii purulente, sanguinolente sau sero-sanguinolente
– otoreea încetează după 1-2 zile, iar perforaţia devine uscată
– perforaţia este, în general, mică şi nu trebuie lărgită; după remiterea
infecţiei se vindecă complet
 OM. Tablou clinic

• nu se poate distinge otita virală de cea bacteriană

conjunctivită purulentă = etiologie cu

HI, netipabil iniţiere
OM + Ab
pneumonie = etiologie cu Mycoplasma
• OM cu efuzii determină fluctuaţii de surditate care au efecte
adverse privind limbajul, vorbirea, dezvoltarea cognitivă, deşi
acestea par să fie normale către vârsta de 7 ani
• suspiciunea clinică de OM cu efuzii se face în prezenta
lichidului în urechea medie în absenţa semnelor de inflamaţie
– survine, de obicei, la copiii care se infectează în condiţii de obstrucţie
tubară, anomalii imunologice şi/sau alergice, hipertrofie adenoidiană şi,
mai rar, tumori nazofaringiene
 OM. Tablou clinic

• în OM supurată cronică, semnele clinice cele mai

importante sunt

– OTOREEA, adesea mirositoare

– SURDITATEA (96 % din cazuri), mai severă decât în OM cu efuzii

 OM. Diagnostic

• este relativ uşor, excepţie atunci când semnele locale sunt

mai şterse şi/sau când semnele de inflamaţie sunt mai
puţin conturate

• uneori, timpanul este dificil de vizualizat la otoscopie,

situaţie în care diferenţierea între OM acută şi OM cu efuzii
este dificilă şi nu poate fi făcută decât cu TIMPANOMETRIA

• vizualizarea membranei timpanice şi evaluarea mobilităţii

acesteia reprezintă STANDARDUL DE DIAGNOSTIC AL OM
 OM. Diagnostic
• TIMPANOMETRIA este o metodă obiectivă şi reproductibilă de
măsurare a funcţiei urechii medii, fiind utilă în situaţiile în care
otoscopia este dificil de realizat sau nerealizabilă (la sugarul <
6 luni) din pricina canalului auditiv extern (CAE) colabat
• valorile normale ale metodei sunt stabilite pentru vârstele 7-24
luni
• valori patologice – inflamaţie acută
– timpanograma plată, de tip B
– timpanograma cu un vârf < - 200 mmH2O, de tip C
• otoscopul pneumatic
• TIMPANOCENTEZA este singura soluţie corectă de a obţine
informaţii directe despre flora patogenă responsabilă de OM
(metodă mai rar folosită în clinică, mai curând o
metodă în cercetare)
 OM. Diagnostic
• OM trebuie distinsă de
– timpanul hiperemic din traumatismul CAE
– timpanul hiperemic din plâns nu este afectată
mobilitatea timpanului
– timpanul hiperemic din IACRS uşoare
– miringita acută buloasă; deşi cauzează simptome severe, are prognostic
bun
– nu trebuie uitat că OTALGIA poate fi cauzată de
• durere radiată de la vegetaţii adenoide şi amigdale, dinţi, nazofaringe,
hipofaringe, laringe (prin nervul vag)
• durere radiată de la tumori ale palatului, nazofaringelui sau bazei craniului
(ocluzează una sau ambele tube Eustachio)
 OM. Tratament
– Ab (trialuri randomizate efectuate exclusiv în ţările
dezvoltate)
• 1 din 15 copii au beneficiat de reducerea otalgiei între zilele 2 şi 7

• risc de otomastoidită redus

• efectul asupra auzului este neconcluziv

• indicaţie absolută (vezi, complicaţiile severe ale OM) la sugarii <

6 luni şi copiii de orice vârstă dacă prezintă febră sau vărsături

 OM. Tratament
• alegerea Ab depinde de
– patogenii cunoscuţi ca fiind incriminaţi
– sensibilitatea pacientului
– vârsta pacientului şi complianţa acestuia la tratament
– costul medicaţiei
– experienţa pacientului la tratamentul respectiv

• Ab uzual este Amoxicilina, 80 mg/kgc/24 ore, în 3 doze

(prima alegere)
• dacă după 3 zile răspunsul la tratament este inadecvat, se
schimbă Ab cu
– Amoxicilină-acid clavulanic, 40 mg/kgc/24 ore, în 3 doze sau
– Cefiximă, 8 mg/kg/24 ore, în 1 – 2 doze
 OM. Tratament

• Trimetoprim-sulfametoxazol, 8 mg/kgc/24 ore, în 2 doze

• Eritromicina ~ alternativă pentru copiii alergici la

penicilină, 50 mg/kgc/24 ore, în 4 doze

• Cefaclor, 40 mg/kgc/24 ore, în 2 – 3 doze (mai puţin eficace)

• pentru copiii care varsă, o singură doză de ceftriaxonă

(i.m.), 50 mg/kgc, este la fel de eficientă ca şi amoxicilina,
10 zile
 OM. Tratament
• internarea şi tratamentul parenteral sunt obligatorii în OM
cu semne de infecţie sistemică (atenţie, tratamentul trebuie
să vizeze S. aureus şi gram negativii)

• Ab precoce poate reduce durata evoluţiei simptomatologiei

şi infecţia poate fi stopată înaintea perforării timpanului
• beneficiile clinice ale Ab precoce sunt evidente (vs. Ab
după 48 ore de la debut)
• totuşi, ameliorarea clinică nu este întotdeauna predictivă
pentru eradicarea bacteriologică, mai ales la copiii < 11
luni, la care neeradicarea bacteriologică poate duce la OM
cu efuzii
 OM. Tratament

• administrarea intranazală de steroizi la copilul cu IACRS

viral nu ameliorează simptomatologia şi nu reduce numărul
de episoade de OM, ci, dimpotrivă, pare să crească
frecvenţa acestei complicaţii

• pentru administrarea intranazală de decongestionante,

agenţi mucolitici, antihistaminice, nu există dovezi la nivel
de trialuri randomizate şi controlate în favoarea prevenirii
sau tratării OM
 OM. Tratament
• indicaţiile TIMPANOTOMIEI
– durere severă persistentă
– răspuns inadecvat la antibioterapia iniţială
– complicaţii ale OM cu timpan intact
– surditate de conducere persistentă

• nu s-au stabilit implicaţiile ADENO-AMIGDALECTOMIEI în

reducerea recurenţelor OM
 OM. Tratament
• tratamentul adjuvant cu Prednison, 2 mg/kgc/24 ore, 3 zile
(vs. placebo) reduce otoreea de la 3 zile la 1 zi, la copiii cu
OM cu tub pe timpanostomă şi trataţi cu Amoxicilină-acid
clavulanic

• timpanotomia cu inserţie de tub este indicată pentru OM

persistentă cu efuzii, cu diminuarea auzului
– se ţine cont de faptul că 50 % din aceşti copii, după 3 – 6 luni, se
rezolvă spontan
– dacă OM cu efuzii persistă peste 9 – 12 luni, atunci timpanotomia
este inevitabilă
– complicaţiile anestezice ale timpanotomiei cu inserţie de tub
• evenimente majore (1,9 %) – laringospasm, obstrucţie de CRS
• evenimente minore (9 %) – agitaţie, recuperare mai prelungită
 OM. Tratament

• OM cu tub pe timpanostomă răspunde mai bine la Ab

topică locală decât la Ab orală

• insuflarea tubei prin mijloace mecanice (Otovent – baloane

nazale) se pare că are efecte benefice
 OM. Tratament

• toaletă otică şi Ab topică

– totuşi, toaleta şi aplicarea topică de quinolone rezolvă otoreea şi
eradichează infecţia urechii medii, decât aplicarea locală de
antiseptice sau abţinerea de la vreun tratament local
– Ab topică este mai eficientă decât cea orală
– toaleta otică se face ideal sub microscop, ipostază care permite şi
înlăturarea mecanică microinstrumentală a detritusurilor
 OM. Evoluţie clinică şi prognostic

• complicaţii
– riscuri anestezice
– otoree
– ţesutul de granulaţie
– perforaţia cronică
– timpanoscleroza
– atrofia de scăriţă

• 80 % din copiii cu OM se rezolvă spontan în 7 zile

• 20 % din cazuri evoluează spre OM cu efuzii; dintre aceştia
– 50 % se recuperează în 3 luni
– 5 % OM persistă după 12 luni
 OM. Evoluţie clinică şi prognostic

• copiii cu OM cu tub pe timpanostomă

– 50 – 83 % prezintă episoade de otoree, cele mai multe
fiind componente ale inflamaţiei secundare ale tubei
şi/sau urechii medii, în contextul unor IACRS virale

– otoreea pare inevitabilă, Ab locală (picături cu

Ofloxacină) fiind salutară

– auzul la 14 ani după vindecare este normal, excepţie 25

% din cazuri (copiii cu perforaţii, retracţii ale pars tensa,
OM cu efuzii, miringoscleroză, atrofie segmentară,
colesteatom)
 OM. Prevenţie

• vaccinarea antipneumococică
• încurajarea alimentaţiei naturale
• reducerea expunerii la fumul de ţigare
 OM. Adeno-amigdalectomia

• adeno-amigdalectomia nu este recomandată pentru

prevenţia OM recurente