TROMBEMBOLISMUL

VENOS

DR.ADINA PURCAREANU
TROMBEMBOLISMUL VENOS

 EP ESTE O COMPLICATIE A TVP

 FACTORII DE RISC SINT IDENTICI PT.
EP SI TVP
 CELE 2 CONDITII SINT MANIFESTARILE
ACELEIASI BOLI (TEV)
TROMBEMBOLISMUL VENOS
EPIDEMIOLOGIE

 5.000.000 TVP – SUA – 10% EP

CLINIC
 50.000/AN MOR DE TEV – SUA
TROMBEMBOLISMUL VENOS
FIZIOPATOLOGIE
1.EMBOLIZAREA
 Impactarea unui trombus sau altui material strain in A.P.
 Originea embolusului– distal de AD

 SURSA DE EMBOLI
cea mai frecventa
– V. MEMBRELOR INFERIOARE (v. profunde ale coapsei)
– V. ABDOMENULUI, PELVISULUI

rare
- V.MEMBRELOR SUPERIOARE
– V. RENALE (sindrom nefrotic)
-AD, VD
TROMBEMBOLISMUL VENOS
FIZIOPATOLOGIE
2.Consecinte
 A.REZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTA datorita –
obstructiei vasculare,
- secretiei plachetare de agenti neuroumorali
(serotonina)

 B.TULBURAREA SCHIMBULUI DE GAZE

datorita
– cresterii spatiului mort alveolar prin obstructia vasculara
– hipoxemiei prin hipoventilatie alveolara in legatura cu
perfuzia plaminului neobstruat
– suntului dreapta-stinga
– tulburarii transferului CO prin pierderea suprafetei
schimbatoare de gaze
TROMBEMBOLISMUL VENOS
FIZIOPATOLOGIE

 C.HIPERVENTILATIA ALVEOLARA
– prin stimularea reflexa a receptorilor de iritatie

 D.COMPLIANTA PULMONARA SCAZUTA

-datorita edemului pulmonar,
-hemoragiei pulmonare,
-pierderii surfactantului
 TROMBEMBOLISMUL VENOS
FIZIOPATOLOGIE
3.DISFUNCTIA VENTRICULARA DREAPTA

 REZISTENTA VASCULARA PULMONARA CRESCUTA

determina DILATARE SI DISFUNCTIE VD

 TENSIUNEA PERETELUI VD CRESTE SI COMPRIMA A. CORONARA

DR. +/- ischemie miocardica si infarct VD
 SEPTUL IV SE BOMBEAZA SI COMPRIMA VS NORMAL
 SUBUMPLEREA VS – SCADE DEBITUL VS SI PRESIUNEA
ARTERIALA SISTEMICA
+/- ischemie miocardica

 IN FINAL COLAPS CIRCULATOR SI DECES

 ICDr DUBLEAZA RATA MORTALITATII LA 3 LUNI
 REZISTENTA VASCULARA
PULMONARA CRESCUTA

DILATARE SI DISFUNCTIE VD

tensiunea peretelui vd
SEPTUL IV BOMBEAZA creste

comprima
a. coronara dr.
COMPRIMA VS NORMAL

SCADE DEBITUL VS SI
PRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICA ischemie miocardica si
infarct vd
+/- ischemie miocardica

COLAPS CIRCULATOR
TROMBEMBOLISMUL VENOS
FIZIOPATOLOGIE- EMBOLII PULMONARI

material trombotic material netrombotic

 FIBRINA  M.O.
 HEMATII  AER
 LEUCOCITE  LICHID AMNIOTIC
 PLACHETE
 FRAGMENTE TUMORALE
 CORPI STRAINI EXOGENI
 GRASIME
TROMBEMBOLISMUL VENOS
FACTORI DE RISC MAJORI

 Chirurgie majora
 Traumatisme
 Malignitate si tratamentul ei
 TEV anterior
 Tulburari de coagulare a singelui
- Sdr. Ac antifosfolipidici
-Deficit de Antitrombina
-Prot. C
-Prot. S
-Factorul V Leiden
TROMBEMBOLISMUL VENOS
FACTORI DE RISC MINORI
 Virsta avansata
 Sarcina si starea postpartum
 Estrogeni – anticonceptionale orale, terapia
de substitutie postmenopauzala
 Imobilizarea prelungita
 Sdr. Nefrotic
 Boli mieloproliferative
 Obezitatea
 AVC, IC, BPCO
 BII
TROMBEMBOLISMUL VENOS
MANIFESTARI CLINICE

Simptomele EP depind de marimea trombilor:

 E.P. masiv – colaps circulator

 E.P. de dim. medii – I.P.
 E.P. mici, multiple – HTP
EMBOLIA PULMONARA
MASIVA ACUTA
-Ocluzie > 50% din circ. pulmonara
-ocluzie brusca – colaps brusc
-constienta pierduta (tranzitoriu)
- puls slab, rapid
-TA scazuta
-S3,S4
- tegumente reci, palide
- cianoza centrala (nu raspund la adm de oxigen)
- v. jugulare turgescente nepulsatile
- deces prin FV, nu raspund la masaj cardiac extern
 DG - circumstante
 EMBOLIA PULMONARA
MASIVA SUBACUTA
 <50% ocluzie vasculara
 dispnee severa, progresiva (citeva sapt.) fara
cauza /dispnee de repaus
 nu au durere toracica
 colaps/ sincopa – aritmii /DC scazut
 ICD severa/ moarte subita
 puls venos jugular crescut
 EKG – HVD
 Rx – infarcte pulmonare
 Angiografia si scintigrafia – defecte de perfuzie
EMBOLIA PULMONARA
ACUTA MINORA
CU INFARCT
 rar – dubla vasc. – bronsica si arteriala pulmonara
 durere pleuritica, hemoptizie o sapt./ >
 lichid/frecatura pleurala
 febra
 hiperventilatie
 Rx – condensare/atelectazie segmentara
 40% din I.P. au lich pleural serosangvinolent/
seros
EMBOLIA PULMONARA
ACUTA MINORA
FARA INFARCT
 silentios – dispnee, febra, hiperventilatie
(posibil)
 Rx – normal
 EKG – fara valoare
 pO2 si pCo2 scazute
 scintigrama v – normala; p – hipoperfuzie
 angiografia precoce – utila, dg. in dubiu
HTP TROMBOEMBOLICA CRONICA

 microemboli neobservati – sursa

embolilor periferici nu e evidenta
 dispnee de efort progresiva
 sincopa de efort
 – HTP
 – HVD (clinic, rx, ekg)
HTP TROMBOEMBOLICA CRONICA

 Rx. – a. pulm. proeminente, subvascularizare

a cimpurilor pulmonare periferice
 Scintigrafia
 Cateterism cardiac – confirma HTP
exclude stenoza mitrala/ suntul dr.-stg.

 tratament anticoagulant pe termen lung

 prognostic prost – HTP progresiva

(dg. dif. HTP idiopatica)

 SUSPICIUNEA CLINICA
PRETEST PT. EP (SCOR WELLS)
 SEMNE DE TVP 3PCT.
 DISPNEE +RX norm 3
FR. CARD. > 100/MIN. 1,5
 IMOBILIZARE/CHIRURGIE DE 4 SAPT. 1,5
 TVP/EP ANTERIOR 1,5
 HEMOPTIZIE 1
 MALIGNITATE (TRATAM. 6 LUNI) 1

 SUSPICIUNE CLINICA SCAZUTA < 2

 SUSPICIUNE CLINICA INTERMEDIARA 2-6
 SUSPICIUNE CLINICA CRESCUTA> 6
INVESTIGATII
Rx TORACICA
rx normala +dispnee = EP
 semnul Westerman -oligemie focala

 semnul Pala – A.P.dr. desc. marita

 semnul Hampton – opacitate periferica

in forma de pana
INVESTIGATII

STUDII SCINTIGRAFICE V/P

 valoare mare pt. EP daca rx toracica e
normala
 coroborat cu probabilitatea clinica –
poate fi dg./poate exclude EP
 INVESTIGATII
ULTRASONOGRAFIA DOPPLER –
ocluzii ale v. majore

VENOGRAFIA
 substanta opaca – v. piciorului

 ocluzie venoasa majora

 scumpa
INVESTIGATII

FIBRINOGEN MARCAT CU I 125

 izotop i.v., preluare preferentiala-
incorporarea fi. in trombul proaspat –
f.sensibil
INVESTIGATII

PDF – D DIMER – ELISA

 nivel normal – exclude TEV in combinatie
cu rap. V/P normal si Doppler normal
 anormal crescut si in sepsis, cancer –
necesita explorari ulterioare
INVESTIGATII

C.T
 Spirala – sectiuni subtiri de 1 mm,
o singura respiratie 12-15 – trombi
in a. bronsice de ord.V
INVESTIGATII
ANGIOGRAFIA PULMONARA
 Invaziva (inlocuita de CT)
 Dg. definitiv – emboli 1-2 mm
 Semne secundare:
– Ocluzie vasculara brusca
– Umplere arteriala lenta
– Oligemie segmentala
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
EMBOLIEI PULMONARE
1.IMA
 dificil in std. precoce;

 EKG normala

 rar : BRD acut ,T neg. V1-V4, S1Q3T3

 dispnee excesiva fara EPA = EP

2.HEMORAGIA INTERNA ACUTA

 V. jugulare colabate
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
EMBOLIEI PULMONARE

3.TAMPONADA CARDIACA
 debut gradat al dispneei

 puls paradoxal

 hemopericard (IM rupt, pericardita

canceroasa, traumatism, chirurgie cardiaca)
– umbra cardiaca crescuta (rx)
– ecocardiografie (lichid pericardic)
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
EMBOLIEI PULMONARE
 4.PNEUMOTORAX SPONTAN

 5.PNEUMONII, ASTM, BPCO

ACUTIZATA

 6.I.C.
TRATAMENT
TROMBOLIZA

aPT /STREPTOK/ UROKINAZA

– dizolva trombul (pulmonar/v. profunde)
– prev. elib. de serotonina
- concomitent se adm. heparina
TRATAMENT
TROMBOLIZA
1.CONTRAINDICATII ABSOLUTE
 avc hemoragic/ nehemorag/
orice eveniment cerebral (1 an)
 tumori intracraniene
 singerare interna activa
 suspiciune disectie de aorta
 TA > 180/110 mmHg
(cu medicatie antihipertensiva)
TRATAMENT
TROMBOLIZA
2. CONTRAINDICATII RELATIVE
 TA > 180/110 mmhg (la prezentare; scade la
medicatie)
 Istoric de retinopatie diabetica
 Anticoagulante in uz (inr >2),
 Diateza hemoragica
 Sarcina
 Traumatisme recente/chirurgicale majore
(4 sapt.)
 Singerare interna recenta (4 sapt)
TRATAMENT
TROMBOLIZA
 aPT – 100 MG IN 2 H

 UK – 44OO UI/KG IN 10 MIN, APOI

44OO UI/KG/H 12 H

 SK – 250.000 UI/KG IN 20 MIN, APOI

100.000 UI/H 24 H
 TRATAMENT
HEPARINA
 Nu dizolva trombul deja existent; dupa
5-7 zile trombul rezidual se stabilizeaza
 APTT – 1,5 – 2x normalul

 Doza uzuala – 25.000 – 50.000 U/ZI

 Initial 5000-10.000 U bolus

apoi pev cu 1000-1500 U/h

 5-10zile
TRATAMENT
HEPARINELE CU GREUTATE
MOLECULARA MICA

 nu necesita monitorizare

 ENOXAPARINA 1mg/Kgc X 2/zi

 FONDAPARINUX – nu det. trombocitopenie,
-ADM 1 DATA/ZI
- <50 KG – 5 MG/ZI
- 50-100 KG – 7,5 MG/ZI
- >100 KG – 10 MG/ZI
TRATAMENT
COMPLICATIILE HEPARINOTERAPIEI

 Singerare
 Trombocitopenie (scazut la hgmm)
 Osteopenie (scazut la hgmm)
 TRATAMENT
DICUMARINICE

 Act. in 5 zile
 Se incepe cu 5 mg – 7,5-10 mg
 INR 2-3
 Se evita in sarcina
 Durata cel putin 3-6 luni
 sau permanent: stari de hipercoagulabilitate ,
tev recurent ,paraplegie , malignitate
TRATAMENT
CHIRURGICAL

EMBOLECTOMIA
 – situatii grave, mortalitate mare
 – instabilitate hemodinamica
TRATAMENT
ADJUVANT

 calmarea durerii (AINS)

 oxigen
 dobutamina – agonist beta-adrenergic,
actiune inotrop+
TRAT. ICDr SI SOCULUI CARDIOGEN
TRATAMENT
PREVENTIA SECUNDARA

 Anticoagulare cu heparina/ warfarina

 Filtru pe VCI

- scade riscul de EP la cei ce nu pot fi anticoagulati/

- la cei cu TVP reziduala
- +/- anticoagulare