Hipertensiunea arterială esențială

PROF. DR. LUCIAN PETRESCU

INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE TIMIŞOARA

Un subiect inepuizabil de lung și confuz – HTA ?
 HTA: principalul factor de risc CV

Boala cardiovasculară hipertensivă reprezintă o condiție sistemică cu

potențiale efecte devastatoare pe termen lung, la nivel vascular, respectiv la
nivelul organelor țintă.
Afectează: – 15% din populație
– 25% din populația adultă
– 50% din populația > 65 ani

 13% din totalul deceselor de pe glob

HTA = cel mai puternic factor de risc cardiovascular

• cu cât TA e mai mare, cu atât riscul vital e mai mare

• TAS - mai bine corelată cu riscul
Mensah, Cardiol Clin. 2002;20:181-185;
JAMA. 2002;288:2981-2997;
World Health Organization. World Health Report 2002. Geneva, Switzerland
 9,4 milioane de
decese pe an

www.thelancet.com Published online March 30, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61468-9

Hipertensiunea arterială și incidența deceselor
atribuite factorilor de risc
 Condițiile asociate HTA care cresc riscul CV

Microalbuminurie Hipercoagulabilitate

DZ tip 2 Obezitate viscerală

Risc CV
Scaderea toleranței Hipertensiune
la glucoză

Rezistența la insulină Dislipidemie

Hiperinsulinemie

Prevalența înaltă a hipertensiunii a contribuit la pandemia actuală a

bolilor cardiovasculare, responsabile de 30% din totalul deceselor la nivel
mondial, dar în Europa anului 2016 – 42% la bărbați, 49% la femei !!!
În România – 60 % !!!
 Sindromul metabolic
Endothelial
Complex Systemic
Dysfunction Inflammation
Dyslipidemia
TG, LDL
HDL

Insulin Aterosclerosis
Disordered
Fibrinolysis
Resistance

Hypertension Visceral
Type 2 Diabetes Obesity

Adapted from the ADA. Diabetes Care. 1998;21:310-314;

Pradhan AD et al. JAMA. 2001;286:327-334. 7
Pathophysiology of essential hypertension
High blood pressure

Small vessel disease

Large artery stiffness
Left ventricular
hypertrophy
Renal disease

Beevers G, et al. BMJ 2001;

Beevers G, et al. BMJ 2001; 322:912-16. 8
322:912-16.
DEFINIȚIE - Ghid ESH/ESC 2013
Creșterea constantă a TAs ≥140mmHg
și/sau a TAd ≥90 mmHg (corect ?!)
DEFINIȚIE - Ghid ESH/ESC 2013
 IMPORTANȚA SUBIECTULUI
 HTA - importantă problemă de sănătate publică - cea mai frecventă
boală CV

 Prevalența - mai mare în țările industrializate, răspândirea pe glob

este inegală ; influențată de condițiile socio-economice, compoziția
solului, a apei potabile, mediul georgrafic

 În ultimii ani s-au schimbat conceptele privind definiția HTA, rolul

acesteia ca FR - ATS/ nivelurile țintă ale TA care trebuie atinse prin
tratament

 Debutează, de obicei, după 30-40 de ani, prevalența crescând cu

vârsta

 Relația dintre TA și R. C-V net definit / independența de prezența

altor FR C-V – HTA determină creșterea riscului de SCA (de 8x),
insuficiență cardiacă, AVC (de 3x), afectare renală (de 5x) 11
 CLASIFICAREA HTA
 Etiologică

 HTA esențială, primara

(fără cauză decelabilă)
 HTA secundară (cu
cauze multiple).

 În funcție de valorile TA
(stadializare)
CLASIFICAREA HTA
(ESC/ESH 2013)
 CLASIFICAREA HTA
(în funcție de riscul cardiovascular asociat)
HTA - risc scăzut
- risc moderat
- risc înalt
- risc foarte înalt

Aceste noțiuni sunt folosite pentru a indica un risc de accidente

CV la 10 ani

 <15% (risc scazut)

 15 – 20 % (moderat)
 20 -30 % (inalt)
 >30 % (foarte inalt).

! aprecierea riscului global cardiovascular are impact decisiv asupra

deciziei terapeutice (valorile TA de la care se începe tratamentul,
țintele terapeutice, tipul de medicație folosită) 15
CLASIFICARE

2. HTA SISTOLICĂ
IZOLATĂ/DIASTOLICĂ/SISTOLO-DIASTOLICĂ

3. ÎN FUNCȚIE DE ETIOLOGIE
- Esențială/primară/idiopatică
- Secundară
 FR CV folosiți în clasificarea HTA

1. valorile TA
2. nivelul presiunii pulsului (la vârstnici)
3. dislipidemia (colesterol total >190mg/dl; LDLc> 115mg/dl;
HDLc<40 ( B), < 46 ( F) mg/dl) ; trigliceride >150 mg/dl
1. fumatul
2. vârsta (>55 ani la bărbați ; >65 ani la femei)
3. AHC (părinți cu deces CV <55 ani bărbați, <65 ani femei)
4. glicemia a jeun – 102-125 mg/dl
5. TTGO alterat
6. Obezitate abdominală (CA >102cm (B) ; > 88cm ( F)
10. DZ
 glicemie >=126mg/dl (a jeune)
 glicemie >= 198 mg/dl (postprandial)
 HbA1c > 6% 17
 Stratificarea riscului în
cuantificarea prognosticului
Dar un factor de risc cardiovascular nu vine niciodată singur…

TOTAL PACIENŢI CU HTA

65% au dislipidemie
16% au diabet zaharat tip 2
45% sunt obezi / hiperponderali

TOTAL PACIENŢI CU TOTAL PACIENŢI CU

DISLIPIDEMIE DIABET ZAHARAT TIP 2
48% au HTA 60% au HTA
14% au diabet zaharat tip 2 60% au dislipidemie
35% sunt obezi / hiperponderali 90% sunt obezi / hiperponderali
Cardiovascular Diabetology 2008, 7:31
 Estimarea riscului cardiovascular

Algoritmi de evaluare a
riscului cardiovascular:

Europa: - modelul SCORE

- modelul a supraevaluat
riscul CV în țări în care
mortalitatea prin boli
cardiovasculare este în
scădere și îl subevaluează
în țări cu risc CV crescut !

Joint British/Irish Societies:

- QRISK lifetime
Scotland : - ASSESS
Afectarea de organe țintă
Afectarea organelor țintă

1. HVS (EKG sau/și eco)

2. Plăci ATS evidente la nivel carotidian sau îngroșarea
peretelui arterial (IMT > 0,9 mm)
3. Indicele tensional gleznă/braț < 0,9
4. Creșteri ușoare ale creatininei serice
1. ≥1,3 – 1,5 mg/dl (B)
2. ≥1,2 – 1,4 mg/dl (F)
5. microalbuminurie → 30 - 300mg/24h sau
albumină/creatinină > 22 mg/g ( B) >31 mg/g(F)
6. RFG < 60 ml/min/1,73 m2 ; clearance la creatinină
scăzut<60 ml/min 23
 Conditii clinice asociate

1. Boli cerebrovasculare: AVC ischemice, hemoragice ; AIT

2. Boli cardiace: AS ; AP ; IM ; revascularizare miocardică ;
insuficiență cardiacă
3. Boli renale: nefropatie diabetică, disfuncție renală ( Crea.
>1,5/1,4 mg/dl), proteinurie (>300mg /24 ore)
4. Arteriopatia periferică
5. Retinopatie avansată : hemoragii sau exudate, edem papilar
(FO : stadiile III, IV)
ETIOPATOGENIE

BOALĂ CU DETERMINISM POLIGENIC,

PUTERNIC INFLUENȚATĂ DE FACTORI
DOBÂNDIȚI – de exemplu obezitatea,
consumul excesiv de sare, sedentarism,
tabac, lipsă de igienă mentală etc.
 MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Sindrom hiperkinetic, inotropism ↑,

volum circulant ↑

CREȘTEREA DEBITULUI CREȘTEREA REZISTENȚEI

CARDIAC VASCULARE PERIFERICE

↑ SISTEME PRESOARE ↓ SISTEME DEPRESOARE

SNS ȘI ENDOTELINĂ RETENȚIE DISFUNCȚIA

RAA HIDROSALINĂ ȘI
ANOMALII DE ENDOTELIALĂ - ↓ NO
BAROREFELEXE TULBURĂRI IONICE
TRANSMEMBRANARE

RIGIDIZAREA AORTEI
 ETIOLOGIE
HTAE - idiopatică/primară (>90%) → fără etiologie cunoscută
- factori individuali sau de grup care ↑ riscul HTAE :
1. Ereditatea
contribuția f. genetic la apariția HTA - 30-60%
 anomalii ale SNA la stress (unele populații cu HTA au nivele
crescute de catecolamine plasmatice)/ polimorfismul gen. SRAA
 anomalii ale metabolismului Na (transport anormal de Na/K
transmembranar, la nivelul eritrocitelor)
2. Sexul
nu este factor determinant al TA/ femeile în premenopauză →
incidența și severitatea TA ↓ (hipovolemia perioadei menstruale ?).
3. Vârsta: > 60 de ani - TA ↑ cu 5 -10 mmHg/an (reducerea elasticității
vaselor) 27
 ETIOLOGIE
4. Rasa
• mai frecventă la adulți de rasă neagră (38% vs 27%)
→HTA + hipervolemie + ↓ARP ←↓ excreției de Na -
măsură adaptativă la clima uscată și caldă
5. Aportul alimentar de sare
 aportul exagerat de sare (>10g/zi) → ↑ TA (20-40%
din indivizii hipertensivi)
 nu există o relație cauzală între consumul de sare
și TA la toți indivizii hipertensivi (există diferențe
în excreția și transportul transmembranar Na -
mecanisme determinate genetic)
6. Aportul alimentar de calciu, potasiu, magneziu
 ↓ Ca, Mg în alimentatie ↑ incidența HTA
 dieta bogată în K protejează împotriva HTA. 28
ETIOLOGIE

7. Consumul de acool
8. Fumatul
9. Sedentarismul
! Exercițiile fizice susținute → modalitate de prevenție/
tratament nefarmacologic al HTA.
10. Obezitatea/ Sindromul metabolic
! hiperinsulinism
11. Apneea în somn
Hipersimpaticotonia/disfuncția endotelială hipoxică
12. Alți factori: cafeaua, f. psihoemoționali, poliglobulia
PATOGENIE

În apariția, menținerea și progresiunea HTA intervin

o multitudine de factori care se interconditionează
reciproc. HTAE ← disfunctia mecanismelor
responsabile de reglarea TA.
Cei mai importanți sunt :
1. Factori hemodinamici
2. Factori neurogeni
3. Factorul genetic
4. Reactivitatea vasculară
5. Sodiul
6. Factori endocrini și umorali. 30
Factori hemodinamici
HTA ← creșterea simultană/ succesivă a DC/ RVT

1. DC este dependent de :

 frecvența ventriculară
 volumul sistolic determinat de :
 contractilitate
 pre și post sarcină
2. RVT ↑
 autoreglare miogenă (determinată de creșterea DC)
 R vasomotor ↑ (creșterea activității simpatice)
 reactivitate vasculară anormală
 SRAA
 modificări structurale ale vaselor de rezistență

Toti factorii care ↑ DC și RVT pot determina HTA. 31

Factorii neurogeni
SNS – poziție cheie în reglarea TA → efecte cordiace, vasculare, renale ( NE)
Orice condiție care antrenează o hiperactivitate simpatică determină:
 la individul normal: creșteri tranzitorii ale TA
 la hipertensivi: salturi HTA paroxistice, pe fondul unei HTA cronice.
Factorii neurogeni
Anomaliile transportului transmembranar de Na

Defect genetic Aport inadecvat de sodiu

Acumulare de sodiu intracelular

Acumulare de calciu intracelular

-edem celular
-diminuarea razei vasului
-creșterea RVT HTA
-creșterea reactivității vasculare la stimuli presori
(umorali/ neurogeni)
Reactivitatea vasculară în HTAE

- HTAE - ↑ reactivității vasculare = răspuns anormal vasoconstrictor

la stimuli normali neurogeni, umorali, miogeni (↓ vasodilatației
endoteliale)

- Endoteliul vascular are un rol important în modularea tonusului

vascular, prin secreția de substanțe vasoactive :
 cu rol vasodilatator: PgI2, PgE2, EDRF.
 cu rol vasopresor: endotelina (cea mai puternică vasoconstricție, de
lungă durată, generalizată).

! disfuncția endotelială e omniprezentă în HTA

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
 HTA hiperreninemică:
 asociată cu vasoconstricție și RVT crescută
 în special la tineri cu hiperreactivitate a SNS
 răspuns terapeutic favorabil la IECA / betablocante
 HTA cu ARP normală
 HTA hiporeninemică
 evoluează cu hipovolemie
 în special la vârstnici
 răspuns terapeutic favorabil la diuretice/ blocanți Ca2+/
alfa-blocanți

SRAA - rol important în remodelarea (hipertrofia)

vasculară și remodelarea cardiacă din HTA→ rolul
IECA/sartani în prevenția și regresia hipertrofiei
vasculare/ventriculare) 38
Hiperinsulinemia

 implicată în patogenia HTA, mai ales la persoanele obeze ;

HTA este componentă a sindromului metabolic (alături de
dislipidemie, TAG, obezitate)

 Mecanism : hipersimpaticotonie, retenție de Na /H2O,

remodelare vasculară/miocardică
 DIAGNOSTICUL HTA

1896

Scipione Riva-Rocci inventează

sfigmomanometrul cu mercur
pentru măsurarea tensiunii
arteriale la om
 DIAGNOSTICUL HTA

1. MĂSURAREA TA ÎN CABINETUL MEDICAL –

“efectul de halat alb”
2. MĂSURAREA AMBULATORIE AUTOMATĂ A TA
3. AUTOMASURAREA
 DIAGNOSTICUL HTA

TAs TAd

CLASIC < 140 < 90

MATA

 Media 24h <125-130 < 80

 Media diurnă <130-135 < 85

 Media nocturnă < 120 < 70

AUTOMĂSURARE < 130-135 < 85

 EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV

Evaluarea pacientului hipertensiv – etapă esențială în definirea și

aprecierea bolii
 Obiectivele evaluării:
1. Confirmarea diagnosticului de HTA și stabilirea severității
(încadrarea în grd. 1→ grd. 3)
2. Identificarea altor factori de risc cardiovasculari (hiperlipemie,
diabet, obezitate, fumat etc.) – influențează prognosticul și
strategia terapeutică
3. Stabilirea gradului de afectare a organelor țintă (creier, inimă,
rinichi) – pentru aprecierea riscului CV, prognosticului și
alegerea tratamentului
4. Identificarea cauzelor de HTA secundară
44
EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV

1. Evaluarea clinică: istoric, examen fizic, măsurarea corectă a TA

2. Evaluarea de laborator
1. inițiala (obligatorie pentru orice bolnav hipertensiv)
2. complementară (explorări speciale la unele grupe de HTA)
Anamneza
 AHC de HTA, DZ, dislipidemii, AVC, boală renală
 vechimea HTA, valori, tratamente
 evaluarea stilului de viață: fumat, alimentație, activitate fizică,
apnee în somn, tratamente ↑ TA: contraceptive orale, AINS,
steroizi, cocaină, amfetamine, ciclosporină
 simptome sugestive pentru cauze secundare de HTA
 evaluarea statusului social (condiționează aderența la tratament)
Simptomatologie

 frecvent asimptomatică
 simptomatologia frecvent nespecifică: cefalee
(fronto-occipitală) matinală, pulsatilă, amețeli,
palpitații, precordialgii , acufene, scotoame
 simptomatologia eventualelor complicații:
 SNC: parestezii, pierderi de cunoștință de scurtă
durată, afazie, deficite motorii sistematizate
 ap. cardiovascular : palpitații, angină, dispnee
(→ EPA), edeme maleolare, claudicație intermitentă
 manifestări renale (tardive): sete, poliurie cu
nicturie, hematurie, uremie.
47
 Examen fizic

Condițiile pentru măsurarea TA

1. Pacientul trebuie să fie în repaus, cel puțin 3 – 5 min.
înintea măsurării
2. Fără consum de cafea cu 1h anterior, fără fumat, cu
minimum 15 min. anterior
3. Manșeta trebuie să fie poziționată la nivelul inimii,
indiferent de poziția pacientului, și trebuie să aibă o
lățime egală cu 2/3 din lungimea brațului.
4. În anumite condiții este necesară determinarea TA
ortostatice – la 1 min - 5 min – mai ales la vârstnici,
diabetici, tratament antihipertensiv ( ! hipotensiune
ortostatică) 48
 Examen fizic
5. Controlul TA implică minimum 2 măsurători la interval de 1- 2
min.; dacă diferența este mai mare de 5 mmHg sunt necesare
măsurători suplimentare → pentru înlăturarea efectului de
« halat alb ».
6. Măsurarea TA se va face la ambele brațe (la prima consultație);
diferența nu trebuie să depășească 10 mmHg. Dacă diferența
dintre cele 2 brațe este mai mare se va lua în considerare
valoarea cea mai mare.
7. HTA diagnosticată la vârsta de < 30ani impune determinarea TA
și la nivelul membrelor inferioare (! Coarctație de Ao)
8. Datorită variațiilor importante ale TA, atât în cadrul unei zile, cât
și între zile diferite, pacientul nu va fi declarat hipertensiv după
o primă valoare crescută a TA, cu condiția ca aceasta să nu
depășească 180 mmHg.

Dacă la 2-3 măsurători la intervale de 1 săptămână TA > N →

pacientul poate fi considerat hipertensiv. 49
 Măsurarea TA în ambulator
(24 ore)
Are valori diferite față de cea măsurată în cabinet
(TA medie >125-130/80mmHg ; ziua >130-135/85mmHg ;
noaptea >120/70 mmHg)

Indicatii :
1. variabilitate marcată a TA de cabinet, în cursul aceleiași
consultații sau la consultații diferite
2. TA crescută la indivizi cu risc cardiovascular scăzut (tineri)
3. discrepanță mare între TA la domiciliu și TA în cabinet
4. rezistență la tratament
5. ?episoade hipotensive
6. ↑TA măsurată la cabinet la gravide (preeclampsie)
Măsurarea TA la domiciliu

 ? efecte terapeutice

 ! induce anxietate pacientului

 ! poate determina auto-modificarea tratamentului

 Examenul fizic
o Înălțime, greutate, CA, indicele de masă corporală :
IMC= G/h2
o examinarea aparatului cardiovascular: dimensiunea
cordului, semne de insuficiență cardiacă, aritmii, boală
arterială carotidiană (sufluri), renală (sufluri) sau
periferică (sufluri,↓ puls periferic, tulburări trofice)
o examinarea aparatului respirator (raluri de stază )
o examinarea abdomenului (sufluri pe artere renale,
nefromegalie)
o examinarea neurologică – semne de afectare
cerebrovasculară.
Evaluare paraclinică

Obiective:
 stabilirea/ excluderea unei eventuale etiologii
 identificarea FR-CV asociați
 stabilirea stadiului bolii (gradul de afectare a
organelor țintă / prezența complicațiilor/condițiilor
clinice asociate)

Etape:
1. Explorarea inițială
2. Explorarea complementară 53
Explorarea inițială
1. examenul de urină: densitate, albumină, glucoză, sediment
2. creatinină / uree sanguină
3. cl. la creatinină (f. Cockroft-Gault) / FRG
4. potasemie
5. glicemie a jeun
6. colesterol total, HDL – colesterol, LDL – colesterol,
trigliceride
1. acid uric
2. Hb și Htc
3. examenul fundului de ochi
Stadiile FO:
1. std. I: îngustarea lumenului arterial; art. spastice, sinuoase, în fir de
cupru, venule spiralate
2. std. II: art. scleroase, cu aspect stralucitor, care la încrucișarea cu o
venă o comprimă și îi deviază traiectul (semnul Salus- Gunn); venele
sunt dilatate
3. std. III: +hemoragii, exsudate retiniene
4. std. IV: edem papilar 54
Explorarea inițială
10. Rx. torace: cardiomegalie, anevrism de aortă toracică, stază veno-
capilară
11. Ecocardiografia/Ecografia carotidiană
 tinde să devină un examen obligatoriu
 rol: - depistarea HVS și precizarea tipului (concentrică, asimetrică de sept,
excentrică) +/- ↑ Diam. VS/AS) ; funcție sistolică și diastolică VS; măsurarea
IMT (eco vascular)
12. EKG :
1. normală
2. HVS
3. alte anomalii: aritmii, modificări de cardiopatie ischemică
EVALUAREA HVS
ECG

 Indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 >

38 mm)
 Produs Cornell = Voltaj Cornell
(RaVL+SV3) x durata QRS > 2240mm x
msec
 Pattern de strain – indicator de risc ↑
+
 Tulburări de ritm
 Modificări ischemice
HVS - criterii de diagnostic
- indicele Sokolov- Lyon: SV1(V2)+ RV5(V6)≥ 35 mm
(asocierea modificarilor de faza terminala → marker al riscului
de complicații CV /MS
- scorul Romhilt
 criterii de amplitutide (una din următoarele) (3p)
 R/S în derivațiile membrelor > 20 mm
 RV5(V6) >30 mm
 SV1>30 mm
 modificări de segment ST-T (3p)
 HAS (3p)
 AQRS> -30° (2p)
 durata QRS > 0.09s (1p)
 DI V5(V6) > 0.05s (1p)
..................................................................................................................
HVS probabilă 4p
HVS sigură 5p. 57
 EVALUAREA HVS

ECOGRAFIE CARDIACĂ – MASA VS

 IMVS > 110 g/m2 – femei;

IMVS > 125 g/m2 – bărbați
 Perete VS raportat la raza
(wall to radius ratio) ≥ 0.42 -
0.45
HVS concentrică = IMVS ↑ +
perete raportat la rază ↑

Mai sensibilă decât ECG în detectarea HVS

Levy D si colab., Ann. Intern.Med., 1990; 108:7; Reichek N. si colab.,

Circulation, 1981; 63: 1391-1398
 EVALUAREA HVS
ECOGRAFIE CARDIACA –
FUNCTIA DIASTOLICA SI SISTOLICA

Fluxul Fluxul in venele Volumul indexat al

transmitral E/A pulmonare AS

Fluxul Expansiunea inelului FE a VS

transmitral Vp mitral in TDI
Explorarea complementară

 suspiciune HTA secundară (la orice vârstă) și HTA stabilă, la tineri sub 35
ani sau adolescenți (HTA frecvent secundară):
 urografie i.v., angiografie renală
 Doppler artere renale
 scintigramă renală / angioRM art. renale
 tomografie computerizata/MRI- rinichi/glande suprarenale
 metanefrine urinare, acid vanilmandelic, catecolamine urinare/serice,
aldosteron, coticosteroizi
 ionogramă serică și urinară
 ARP
 HTA complicată:
 coronarografie
 tomografie computerizată cerebrală 60
EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

HTA - boală cu evoluție îndelungată

Incidența complicațiilor depinde de:
 valorile TA/vechimea TA
 corectitudinea tratamentului
 asocierea altor factori de risc CV
Netratată
• → 50% deces prin CIC / ICC
• → 33% AVC
• → 10 -15% insuficiență renală.
HTA accelerată → exitus în maximum 2 ani (IR)
Complicațiile HTA
Afectarea cardiacă :
 boala coronariană - ATS coronariană și/sau afectarea microcirc.
 IC – disfuncție diastolică și/sau sistolică
 aritmii, MS (moarte subită)
Afectarea cerebrovasculară :
 AVC hemoragic
 AVC ischemic
 infarct lacunar
 encefalopatia hipertensivă.
Afectarea renală :
 nefroangioscleroza
 Insuficiența renală.
Afectarea vaselor mari :
 ateroscleroza
 disecția
 anevrismul
 tromboza 63
 Modificările vasculare în HTAE
HTA→ modificări structurale/funcționale vasculare ↔ remodelare
vasculară (aortă ► arteriole)
• mai frecvent - artere mari (elastice)
• mai specifică - artere mici și arteriole (vase de rezistență)
Remodelarea vasculară :
 factori hemodinamici: impactul mecanic TA
 factori neurohormonali
• creșterea activității simpatice
• angiotensina
• endoteliul vascular: endotelina, procoagulante, factori de
creștere celulară
Remodelarea vasculară – inițial rol adaptativ, ulterior implicată în
apariția complicațiilor hipertensive
 Remodelarea vasculară - vase mari

1. Tunica intimă
► coloana de sânge cu presiune crescută → injurie endotelială
denudare endotelială → adeziune plachetară + eliberare factori miotgeni +
creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteine → depunere
subendotelială de lipoproteine → « geneza » ATS
2. Tunica medie
► lamina elastică internă se îngroașă, fibrele elastice se fragmentează,
fibrele musculare netede sunt înlocuite de țesut fibros → vase dilatate,
îngroșate, rigide → anevrisme care se pot diseca)
Consecințe :
↓ compliantei/distensibilitatii A. mari ( Ao, coronare, carotide,
cerebrale, periferice, renale)
Tratamentul de elecție: IEC/sartani/ +/-Ca blocante 65
Remodelarea vasculară – vase de rezistență

- primul sediu al procesului de remodelare vasculară

- tipuri de modificări vasculare :
1. Hipertrofia arterială: hipertrofia fibrelor musculare netede din
medie
2. Arterioscleroză hialină: depozitarea de hialin (mat. amorf,
PAS+, glicoproteine, lipide, fibrină, colagen) subendotelial
/medie.
3. Hiperplazia intimală → reducerea suplimentară a lumenului
vaselor
↔ arterioscleroza hiperplastică (angioscleroza benignă HTA)
► ↑ grosimea peretelui vascular, ↓ lumen/gros. perete vascular→
↑ RVT / ↑R. vasoconstrictor la stimuli presori → agravarea HTA
și a tulburărilor circulatorii
4. Necroza fibrinoidă
↔ arterioscleroza malignă 66
Afectarea cardiacă

Cardiopatia hipertensivă (CHT) = hipertrofia ventriculară

stângă (HVS) și consecințele ei
CHT presupune implicarea a doi factori:
• factorul miocardic (HVS)
• factorul coronarian.
Factorul miocardic
HVS dependentă de
1. factori mecanici (hemodinamici)
2. factori genetici
3. factori neuroumorali
1. Factori mecanici (hemodinamici) :
↑TA → ↑ RVP/ ↓ elasticitatea art. mari → ↑ postsarcina VS →
↑ P. sistolică VS→ HVS (Laplace T= (P xr)/2h)
 Afectarea cardiacă
2.Factorul genetic
3.Factorii neuroumorali: catec.,aldosteron, RAA
→ ↑ sintezei proteice
 hipertrofia celulelor miocardice
 cresterea sintezei de colagen
 cresterea tesutului fibros
→ HVS → ↓ fct.diastolica/sistolica→IC
Tipuri de HVS :
• concentrica (uniforma)
• asimetrica de sept (in etapele precoce/ la tineri)
• excentrica (dilatativa) – tardiv ( ↓fctie sistolica si IC)
 Afectarea cardiacă
Factorul coronarian
• Macrocirculația: ATS coronariană
• Microcirculația:
- a. rezistența → vasoconstricție/ leziuni structurale (arteriopatie
HTA benignă/malignă)
- alterarea distribuției microcirculației coronariene datorită HVS
(↓ densitatea capilarelor/unitatea de masă miocardică).
Consecințe:
 ↓aportul de O2 / ↑necesarul O2 ( HVS) →
 Alterarea suplimentară a performanței cardiace ( funcție
distolică/sistolică)
 BCI : angina pectorală, BCI silențioasă, IMA, aritmii, MS
Insuficiența cardiacă prin afectarea
izolată a funcției diastolice
Afectarea funcției sistolice în HTA
Complicații cardiace
Aritmii
• supraventriculare și/ sau ventriculare
• secundare HVS, ischemiei miocardice asociate, hMg2+, hK+ iatrogene
Moarte subită
 Regresia HVS
 IEC/sartani
 betablocante fără ASI
 blocante Ca2+ (verapamil)
 spironolactonă.
Afectarea cerebrovasculară

 Hemodinamica cerebrală – particularități : DS constant /relativ

mare pentru țesutul cerebral, printr-un mecanism de
autoreglare
 Autoreglarea funcționează la valori ale TA de:
 60 - 160 mmHg (normotensivi)
 80 -180 mmHg (hipertensivi).
 Reduceri brutale TA < 80mmHg la hipertensivi → ischemie
cerebrală.
 Creșteri persistente TA >180mmHg→ edem cerebral
 Modificari morfologice - vase mari/microcirculație
73
 Complicatii neurologice
1. Encefalopatia hipertensivă : sindrom clinic complex (cefalee, confuzie,
somnolență, agitație, fotofobie, convulsii, comă, vărsături de tip central !
Lipsesc semnele neurologice de focar) ; FO - st. IV
2. Hemoragii intracerebrale:
 20% din totalul AVC
 80% → hemoragii intracerebrale prin efracția microanevrismelor art.
cerebrale - specifice HTA
3. Infarctele cerebrale (cele mai frecvente)
4. Atacurile ischemice tranzitorii (AIT)
5. Infarctele lacunare
 specifice HTA
 clinic
 silențioase
 hemipareza motorie pură
 deficite senzoriale pure
 dizartrie etc.

NB: encefalopatia, infarctele lacunare, hemoragia intracerebrală – aproape exclusiv în

HTA !
Afectarea renală

 HTA → tulburări circulatorii renale (funcționale/ organice) →

menținerea /agravarea HTA + IRC
leziuni vasculare :
 leziuni de aterioscleroză la nivelul arterelor
interlobulare și arteriolelor aferente; când se asociază
modificări de parenchim renal → nefroangioscleroză
benignă (hipertensivă) + necroză fibrinoidă –
nefroangioscleroză malignă
 pot coexista leziuni de atroscleroză de arteră renală
(uni/ bilateral) - agravează HTA – la aprox. 50% din HTA
leziuni glomerulare, tubulare, interstițiale
 Markeri ai afectării renale: microhematuria, microalbuminuria/
proteinuria ,↓densitatea urinară,↓ clearence-ul la creatinină, ↑
retenția azotată 75
 Să ne întoarcem, totuși, la
controlul optim al
tensiunii arteriale !

Efecte pe alți parametri ai

tensiunii arteriale:

- Variabilitatea TA
- TA nocturnă
- Presiunea aortică centrală
- Presiunea – viteza undei pulsului
(rigiditatea arterială)
TRATAMENTUL HTA
Scop:
• ↓ TA
• ↓ RCV de morbiditate și mortalitate pe termen lung, prin
corectarea tuturor FR - CV modificabili: fumat, dislipidemie,
diabet zaharat, dar și tratamentul condițiilor de risc asociate
Ținte:
• <140/90 mmHg – la toți pacienții hipertensivi
• <130/80 mm Hg la DZ, risc înalt și foarte înalt , condiții clinice
asociate
• <120/70 mmHg (la cei care asociază proteinurie)
Strategii de tratament:
 Inițierea tratamentului antihipertensiv trebuie să țină
cont de valorile TA , dar și de FR - CV asociați (inclusiv la pacienții
cu TA normal înaltă) – nivelul de risc CV 78
Tratamentul nefarmacologic
- se va adresa tuturor pacienților HTA, inclusiv celor cu TA normal
înaltă
1. renuntarea la fumat
1. fumatul determină creșteri tranzitorii ale TA, astfel încât
renunțarea la fumat nu are un impact definit asupra valorilor
tensionale “per se”;
2. În schimb, abstinența de la fumat are cel mai important impact
de scădere a riscului de evenimente CV.
2. scaderea în greutate
1. scăderea cu 1 kg în greutate → scădere a valorilor TAS/TAD de
1,6 mmHg
2. amelioreaza sensibilitatea la insulină, apneea în somn,
sensibilitatea la sare
3. regim alimentar moderat hiposodat ( <5 g. NaCl/zi)
! dieta desodată antrenează sistemul RAA și o complianță scăzută
la tratament – de evitat ! 79
Tratamentul nefarmacologic
4. aport alimentar bogat în K, Ca și Mg (banane, legume verzi)

5. aport scăzut de grăsimi saturate și colesterol (grăsimi

animale), aport crescut de fibre (min. 35 g/ zi) și grăsimi
polinesaturate (acizi grași 3 omega din uleiul de pește)

6. consum moderat de etanol (20-30 g/zi la bărbați, 10-20 g/zi la

femei)
! excesul crește riscul de evenimente CV: aritmii și AVC hemoragice

7. Exercițiu fizic aerob – deși inițial determină creșteri ale TA,

ameliorează funcția endotelială (3-4 x/ săptămână – 30 min) și
scade, în timp, TA ( ! efortul izometric de evitat )

8. tehnici de relaxare – contestate

Ce ar fi de controlat…
 INTERHEART: Risk of acute MI associated with risk factors in
the overall population

Risk factor Odds ratio adjusted for age, sex, and smoking (99% CI) / Odds ratio adjusted for all (99% CI)

ApoB/ApoA-1 3.87 (3.39-4.42) 3.25 (2.81-3.76)

Current smoking 2.95 (2.72-3.20) 2.87 (2.58-3.19)
Diabetes 3.08 (2.77-3.42) 2.37 (2.07-2.71)
Hypertension 2.48 (2.30-2.68) 1.91 (1.74-2.10)
Abdominal obesity 2.22 (2.03-2.42) 1.62 (1.45-1.80)
Psychosocial 2.51 (2.15-2.93) 2.67 (2.21-3.22)
Vegetable and fruits daily 0.70 (0.64-0.77) 0.70 (0.62-0.79)
Exercise 0.72 (0.65-0.79) 0.86 (0.76-0.97)
Alcohol intake 0.79 (0.73-0.86) 0.91 (0.82-1.02)
All combined 129.2 (90.2-185.0) 129.2 (90.2-185.0)
"What this means is that globally in urban populations, which is where this study was
done, there is practically nobody with a level of dyslipidemia that protects against an
increased risk of heart disease. That's a terrible thought," said Yusuf. "That implies that
the main way to prevent heart disease is societal change, so that the population
distributions of these risk factors goes down."
The nine risk factors were even more predictive in younger people than in the elderly,
reinforcing the belief that an overwhelming majority of heart disease can be prevented,
said Yusuf. Despite his own "educated hostility" toward psychosocial variables, he noted
that stress and psychosocial factors were important predictors of risk of acute MI in the
young and the old and across the different regions and ethnic groups.
Tratamentul farmacologic
Principii de tratament:
1. Se administrează inițial o doză/doze relativ mici, cu scopul scăderii gradate
a TA
! simptome la inițierea tratamentului cauzate de o scădere prea bruscă a TA
(fatigabilitate, amețeli, vertij, sincopă) ce pot determina abandonarea
tratamentului
2. Ideal – administrarea medicamentelor cu acțiune pe 24 h (cât mai devreme
dimineața) → complianță bună, o concentrație constantă a medicamentului
pe 24 h și împiedică apariția variațiilor tensionale
3. !!! Cronofarmacologie!!! (Exemplu – IECA,ARA – seara, BCC – dimineața)
4. Înlocuirea unui medicament cu altul în cazul medicamentelor ineficiente sau
a recțiilor adverse (RA) importante (există variații individuale mari)
! La cei cu HTA gr. 2 - 3 se preferă administrarea de la început a cel puțin 2
medicamente, eventual în combinații fixe
5. Combinatii de medicamente în doze mici (ideal într-o singură tabletă) –
avantaje: interferă cu mai multe mecanisme patogene implicate în apariția
HTA; scad riscul apariției efectelor adverse; permit o complianță bună la
tratament. 83
Alegerea inițială

 este poate decizia cea mai importantă a terapiei

 nu există dovada ca un medicament este mai benefic decât altul în

cazul HTA necomplicate sau neasociate cu altă patologie, cu o
singură condiție: să se obțină valori țintă ale TA (credeți ?)

 Medicație de primă linie : IECA, sartani, Ca-blocant, diuretice

 ESH-ESC (2013) vs JNC 8 (2014)
ESH-ESC
 Ținta de TAS este sub 140mmHg iar TAD sub 90 mmHg
pentru majoritatea pacienților indiferent de gradul de
risc (excepție pacienții vârstnici, peste 80 ani) Pacienți
diabetici = 140/85 mmHg
 5 clase principale de antihipertensive recomandate
pentru iniţierea şi menţinerea tratamentului
antihipertensiv atât în monoterapie cât și în diferite
combinații: diuretice tiazidice, IECA, BRA ,BCC, β
blocante
 La pacienții hipertensivi vârstnici inițierea terapiei se
recomandă când TAS ≥160 mmHg (terapia antihipertensivă
poate fi inițiată la vârstnici, cel puțin la cei sub 80 ani, și
când TAS este între 140–159 mmHg, dacă tratamentul este
bine tolerat) iar ținta TA este 140-150/90 mmHg
 La pacienții diabetici un BRA sau IECA este preferat,
mai ales în prezența proteinuriei sau microalbuminuriei
datorită dovezilor de protecție. La fel la pacienții hipertensivi
cu nefropatie IECA și BRA nu trebuie prescrise în asociere
 Schemă sintetizată a algoritmului de tratament
 Se poate iniția cu combinație fixă sau liberă
JNC-8
 Ținte de tratament similare pentru toți hipertensivii cu
excepția situației în care evidențele susțin ținte diferite
pentru populații particulare de pacienți, (inclusiv pacienții
diabetici) TA țintă = 140/90 mmHg
 Doar 4 clase principale de antihipertensive
recomandate pentru iniţierea şi menţinerea
tratamentului antihipertensiv atât în monoterapie cât și
în diferite combinații: diuretice tiazidice, IECA,
BRA, BCC (β blocantele nu sunt recomandate pt.
inițiere)
 Pragul TAS de la care se inițiază terapia a fost crescut de la
140 mmHg la 150 mmHg pentru pacienții cu vârste de 60
ani și peste; iar ținta recomandată este TAS/TAD <150/90
mmHg
 La pacienții cu vârste ≥18 ani cu BRC±DZ, terapia
inițială sau asociată ar trebui să includă un IECA
sau BRA
 IECA și BRA nu trebuie prescrise în asociere
 Trei strategii de dozare a terapiei antihipertensive din
cele 4 clase medicamentoase recomandate
 Se poate iniția cu combinație fixă sau liberă
Declarație de poziție. Monoterapie versus terapie
combinată (Ghidul ESC/ESH 2007/2013)

 indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite

atingerea țintelor TA doar la un număr limitat de pacienți
 folosirea a mai mult de un agent este necesară pentru atingerea
țintei terapeutice la majoritatea pacienților. Un număr mare de
combinații eficiente și bine tolerate este disponibil
 în tratamentul inițial se poate utiliza monoterapia sau
combinația a 2 medicamente în doze mici (evident preferabil),
cu creșterea ulterioară a dozelor sau numărului de
medicamente, dacă este necesar.
Declarație de poziție. Monoterapie versus terapie
combinată (Ghidul ESC/ESH 2007/2013)

 monoterapia poate fi tratamentul inițial pentru creșteri ușoare

ale TA, cu risc CV scăzut sau moderat ; o combinație de 2
medicamente în doză mică ar trebui preferată ca prim pas de
tratament în HTA gr. 2, 3 /risc CV mare, foarte mare.
 combinații fixe de 2 medicamente pot simplifica schema și
favoriza complianța
 controlul TA în cazul unor pacienți nu este atins de 2
medicamente, fiind necesare 3 sau mai multe droguri
 la hipertensivii fără complicații și la vârstnici terapia trebuie
inițiată gradual
 la pacienții cu risc mare « ținta » trebuie atinsă prompt
→combinații de droguri, ajustarea dozelor este mai rapidă
88
 Hexagonul terapiei antihipertensive
Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007/2013

Diuretice tiazidice

β-blocante ARA

Alfa- BCC
blocante

IECA

Asocieri recomandabile
Medicamente eficiente în studii controlate

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
Recomandrile ghidurilor ESH-ESC 2013
pentru terapia antihipertensivă
Modificări în algoritmul de tratament:
- de la monoterapie, fără a mai crește până la doza maximă sau fără a
mai schimba cu un alt agent antihipertensiv, se poate trece direct la
dublă combinație;
- se poate schimba de pe o combinație de 2 terapii pe o altă combinație.

Adaptat dupa Ghidul ESH/ESC - Managementul hipertensiunii arteriale 2013 (Romanian Journal of Cardiology, vol. 23, Supplement C, 2013); TA - tensiune arteriala;
CV – cardiovascular; BRA - blocant al receptorilor de angiotensină; ESH/ESC - Societatea Europeană de Hipertensiune/Societatea Europeană de Cardiologie
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to
the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JNC 8
 Vârsta peste 55 de Algoritmul de tratament
Vârsta sub ani, rasa neagră medicamentos al
cu origini africane
55 de ani
sau caraibiene
hipertensiunii arteriale

A C* Pasul 1

LEGENDA
A + C* Pasul 2 A – Inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei
(IECA) sau blocant al
A+C+D Pasul 3 receptorilor de
angiotensină (BRA)
C – blocant al canalelor
Hipertensiune arterială rezistentă Pasul 4 de calciu
*D – diuretic tiazidic-like
A + C + D + alt diuretic sau alfa-
blocant sau betablocant.

Update of clinical guidelines 18 and 34, Hypertension, The clinical management of primary hypertension in adults, Clinical
Guideline 127, Methods, evidence, and recommendations, August 2011 92
Așadar, cum să alegem drogul sau combinația optimă ?
I. DIURETICE
II. BETA BLOCANTE
III. INHIBITORII SRAA
IV. BLOCANTE ALE CAN. Ca2+
V. INHIBITORII SIMPATICI
VI. VASODILATATOARE DIRECTE
Diureticele
4 clase mari de diuretice, folosite uzual în terapia antihipertensivă
1. diuretice de ansă
2. diuretice tiazidice
3. diuretice tiazid-like
4. diuretice economisitoare de K+.
Mecanism de acțiune:
 ↑ diureza și natriureza → ↓ volumul plasmatic → ↓ DC (acțiunea
aceasta se menține timp de 6-8 săptămâni de la ințtierea
tratamentului; ulterior acest parametru se normalizează)
 efectul antiHTA se menține prin ↓ RVP (↓ capitalul de Na+)
 ! hipovolemia și ↓ capitalului de Na+ → ↓ concentrației acestuia
la nivelul maculei densa activează RAA → limitarea efectelor
diureticului și apariția fenomenelor de toleranță
 ! efect vasodilatator al furosemidului (mediat de PG) 95
Diureticele - Mecanism de acțiune:
I. DIURETICELE
1. - DE ANSA: - FUROSEMID
- BUMETAMID
- PIRETANID
- AC. ETACRINIC
2. – TIAZIDICE ȘI COMPUȘI SULFONAMIDICI:
- HIDROCLOROTIAZIDA
- CLOPAMIDA
- INDAPAMIDA
3. – DIURETICE CARE ECONOM. K+:
- SPIRONOLACTONA, EPLERENONA
- AMILORID
- TRIAMTEREN
4. – OSMOTICE: - MANITOL
- GLICEROL 97
Diureticele – reacții adverse

 hipo Na, K,Cl, Mg

 hiperuricemie
 hipercalcemie (tiazidice)
 hiperglicemie (tiazidice)
 Insuficiență renală (hipovolemie)
 hipotensiune arterială (eventual numai
ortostatică)
 hiperpotasemie, ginecomastie –
spironolactona
 II. Inhibitorii sistemului
nervos simpatic (SNS)
A. INHIBITORI ADRENERGICI PERIFERICI
- GUANETIDINA
- GUANADREL

B. INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI

- ALFAMETILDOPA
- CLONIDINA
- GUANABENZ
- MOXONIDINA

C. INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI SI PERIFERICI

- REZERPINA

D. ALFA BLOCANTE
neselective: FENOXIBENZAMINA, FENTOLAMINA
selective: PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN

E. BETA BLOCANTE 99
β blocante
eficiente, bine tolerate, ușor de administrat
Mecanisme :
• efect de protecție CV (! IMA / IC- ↓ mortalitatea și
morbiditatea CV
• diferă ca biodisponibilitate, liposolubilitate, legarea
de proteine plasmatice, cardioselectivitate, ASI
• ↓ frecvența cardiacă, efect inotrop negativ →
↓volumul bătaie → ↓ debitul cardiac (DC)
• ↓ secreția de renină
• ↓ tonusul simpatic central
• ↓ HVS
Indicații : BCI, IMA, IC, sindrom hiperkinetic, tahiaritmii
supraventriculare, ventriculare
Doze: Metoprolol 50-200mg/zi, Bisoprolol 5-10 mg/zi,
Nebivolol 5-10 mg/zi, Carvedilol 25-50 mg/zi, Betaxolol
10-20 mg/zi, Acebutolol 200-400 mg/zi 100
Clasificarea beta-blocantelor bazată pe
cardioselectivitate și activitatea
simpatomimetică intrinsecă (ASI)
β blocante

Reacții adverse:
• agravarea insuficienței cardiace (IC)
• bradicardie, blocuri sinoatriale (BSA),
atrioventriculare (BAV)
• bronhospasm
• fatigabilitate, depresie, impotență, interferă
cu activitatea fizică a persoanei ( ! atleți )
• arteriospasm - agravează bolile arteriale
periferice / A. Prinzmetal
• ! rebaund ( la întreruperea bruscă a
tratamentului)
β blocante

Contraindicații:

• Insuficiență cardiacă congestivă severă,

decompensată
• astm bronșic /BPOC severă
• boală arterială periferică severă
• angină vasospastică (Prinzmetal)
• BSA sau BAV.
• depresie severă
 Antagoniști ai receptorilor α

 neselectivi (feocromotitom): FENTOLAMINA

 selectivi : PRAZOSIN, DOXAZOSIN, TERAZOSIN
Mecanism – vasodilatație
• (fără tahicardie reflexă)
• (fără creșterea eliberării de renină)
Indicații – a 3-4-a linie de tratament
 HTA severă necontrolată
 sindrom metabolic (unele pot ameliora sensibilitatea la insulină)
 adenom de prostată → ↓ tonusul sfincterului vezical / dimens. prostatei
 Insuficiență renală

Doze: ințiere cu doze mici : Ex. Prazosin : 0.5 – 1 mg (seara la culcare) →

20 – 30 mg.

Reacții adverse – hipotensiune/sincopă de prima doză, amețeli, cefalee

Contraindicații – puține, legate de efectele adverse 104

α și β blocante
 Labetalol (400-600 mg p.o. sau i.v. – urgențele HTA)

 Carvedilol (25-50 mg)

 RA/CI - similare cu ale β-blocantelor

 α agoniști centrali
 Indicații - a 3-a, a 4-a linie de tratament
Methyldopa
 Stimularea α2 - ↓ SNC
 ↓ RVP / nu ↓ DC, nici fluxul renal și nu determina hTA ortostatică.
 Indicații:
 Insuficiența renală
 Sarcină
 Doze - 250-1500mg/zi
 RA - sedare, gura uscată, impotență, galactoree, fen. autoimune
Clonidina
 ↓RVP, bradicardie
 0.3 – 0.6 mg
 RA: fenomene de rebound la intreruperea brusca a tratamentului, hTA ortostatică,
ulcer, gură uscată, sedare .
Moxonidina
 stimulează receptorii imidazolici de tip 1 din zona tractului solitar
 0.2 – 0.6 mg/zi
 Indicații: sindrom metabolic
 RA - mai mici 106
III. INHIBITORII SRAA
 Sistemele renină-angiotensină şi
kalicreină-kinină
Renină Kalikreină
Angiotensinogen Angiotensină I Bradikinină Kininogen

ECA Peptide
Angiotensină II
inactive

RAT1 RAT2 Receptor de

bradikinină
• Vasoconstricţie • Vasodilataţie • Vasodilataţie
• Secreţie de endotelină • Inhibă creşterea celulară • Producere de oxid nitric
• Producere de superoxid • Apoptoză • Secreţie de prostaglandină
• Activare simpatică • Natriureză
• Secreţie de aldosteron • Producere de alţi
• Retenţie de sodiu şi apă vasodilatatori din endoteliu
• Creştere celulară
ECA: enzima de conversie a angiotensinei Pepine, C., Clin Cardiol, 2001; 24: V1-V5
Fenomenul de “evadare” de la intermedierea ECA
 după un anumit interval de timp de la administrarea unui IECA, nivelul enzimei de
conversie rămâne scăzut dar, în timp, nivelul plasmatic al Angiotensinei II începe
să crească.
 = Ang II poate fi produsă și pe căi alterne, deci nu este suficient să inhibăm enzima de
conversie, blocarea trebuind să se realizeze mult mai selectiv, la nivelul receptorilor AT1.
Nivel plasmatic IECA,

100
nmol/mL/min

80
60
40
20 * * * *
* * * *
0

30
plasmatic
ANG II,
pg/mL

20
Nivel

10 *
0
Placebo 4 h 24 h 1 2 3 4 5 6
Luni * p < 0.001 vs
Spital
placebo

Biollaz J, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1982;4:966-972. 109

 Efectul angiotensinei II la nivelul
receptorilor AT1 și AT2
Angiotensina
II

Receptor AT1 Receptor AT2

Vasoconstricție
Efect antiproliferativ
Activare simpatică
Apoptoza
Creștere endotelială
Retenție de sodiu
 eliberarea de vasopresină
Vasodilație (NO mediată ?)
Stimulează bradikinina și NO renale
Promovează hipertrofia și proliferarea miocitară
Stimulează fibroza vasculară și cardiacă

Stimulează PAI-1
Stimulează producerea de superoxid
McConnaughey et al. J Clin Phamacol 1999;39:547–59.
 Blocarea sistemului renină-angiotensină
- o necesitate!

Ateroscleroză AVC
Vasoconstricţie
Ang II Hipertrofie vasculară
Disfuncţie endotelială Hipertensiune

Receptor
AT1 HVS
Insuficienţă
Fibroză
cardiacă DECES
Remodelare
IM
Apoptoză

RFG
Proteinurie
Insuficienţă renală
Eliberare aldosteron
Scleroză glomerulară

HVS = hipertrofie de ventricul stâng

AVC = accident vascular cerebral
Dobreanu D, Sinaia, SRC 2009 IM = infarct miocardic
RFG = rata filtrării glomerulare
Inhibitori de enzimă de conversie

Indicatii de elecție
 Insuficiență cardiacă
 Disfuncție sistolică/diastolică de VS
 Infarct miocardic
 HVS

 diabet zaharat tip 1 cu nefropatie

 stenoză unilaterală de a. renală
Se utilizează în monoterapie/asociere cu: diuretice, β
blocante, Ca2+ blocante, α blocante, sartani (atenție,
doar în IRC și IC !) 112
Inhibitorii enzimei de conversie

Doze:
 captopril 50 – 150 mg/zi (3 prize)
 enalapril 20 – 40 mg/zi (2 prize)
 perindopril 2,5 – 10 mg/zi (1 priză)
 trandolapril 2 – 4 mg/zi (1 priză)
 ramipril 5 – 10 mg/zi (2 prize)
 zofenopril 15-60 mg (2 prize)
Inhibitorii de enzimă de conversie

Contraindicații:

 stenoza bilaterală de a. renală/ st. unilaterală de a. renală pe

rinichi unic
 hiperkaliemie
 IRC avansată (creatinină >3mg/dl)
 sarcină
 alergie la IEC
 CMH, stenoza Ao, stenoză Mi
 Inhibitorii de enzimă de conversie

RA:
 hipotensiune arterială/sincopa de primă doză
 ↑ creatininei
 ↑ K+
 Reacții alergice (rush, edem angioneurotic)
 alterarea gustului
 leucopenie (captopril)
 tusea - 10 – 15%; se poate menține până la 3 săptămâni
după abandonarea tratamentului; poate apărea precoce/
tardiv de la oprire; rezist. la tratament; impune, uneori,
abandonarea tratamentului. 115
 Blocanții receptorilor
angiotensinei II (sartani)
antagonizează RAT 1 ai Ang. II
efect – 24 h → doză unică
 losartan – 50 – 100 mg/zi
 candesartan – 8 – 32 mg/zi
 valsartan – 80 – 320 mg/zi
 telmisartan – 40 – 80 mg/zi
 irbesartan – 150 – 600 mg/zi
Se pare că fac mai bine prevenția BCR, a instalării proteinuriei,
sunt mai indicați la paciennții cu DZ tip 2.
CI = IEC
RA sunt, de asemenea, aceleasi, cu excepția tusei 116
IV. Blocantele de Ca2+
Există 3 clase:
 dihidropiridine (prototip – nifedipina)
 fenilalchilamine (prototip – verapamil)
 benzotiazepine (prototip – diltiazem).

Efectul antihipertensiv
 arteriodilatație (toate)
 ↓ contractilității (nonhidropiridine)
 ↓ frecvenței cardiace (nonhidropiridine)
Dihidropiridinele
Nifedipina (10 mg)
 vasodilatator
 ↑ frecvența cardiacă → IMA, MS prin aritmii
 cu acțiune retard 20-30 mg (de preferat)
 bradicardie sinusală
 SSS
 BAV
Amlodipina (cea mai titrată) : 5-10-20 mg/zi
Felodipina : 5-10-20 mg/zi
Lercanidipina : 10-20-40 mg/zi 118
Dihidropiridinele

Indicații :
Printre cele mai potente antihipertensive (Amlodipina
besylat), comparator universal cu alte anti HTA
 HTA la vârstnici
 HTA + angină
 HTA + AVC
 la cei cu disfuncție de VS, dar nu disfuncție sistolică
severă
 cele mai bune evidențe de prevenție a AVC, bune
evidențe antiaterosclerotice, de regresie a plăcii ATS
(Amlodipina besylat) !
Nonhidropiridine
Diltiazem
• doze : 180 - 360 mg
• indicații: HTA cu angină/ tulburări de ritm SV
Verapamil
• doze:120 - 480mg
• indicații: HTA cu angină/ tulburări de ritm SV/ IMA
RA Ca-blocante:
• edeme gambiere
• rush cutanat
• palpitații, tahicardie → Nifedipina
• bradicardie, bloc AV → nonhidropiridinice
• IC → nonhidropiridinice
CI Ca-blocante: blocuri SA, AV, IC, bradicardie sinusală →
nonhidropiridinice
Indicații și contraindicații pentru principalele
clase de medicamente antihipertensive
 Hipertensiunea arterială
secundară

HTA de cauză renală (renoparenchimatoasă și renovasculară)

HTA din feocromocitom

HTA din aldosteronismul primar

HTA din sarcină

Alte forme de HTA secundară 123

Hipertensiunea arterială secundară
HTA de cauză vasculară: coarctația de aortă
HTA secundară unor tulburări hormonale
hipo/hipertiroidie
hiperparatiroidie
pseudohipoparatiroidie
acromegalie
HTA din sindromul de apnee în somn
HTA din boli neurologice: tumori, traumatisme
HTA din boli psihice: hiperventilație
HTA din stress fizic acut: medical, chirurgical
HTA prin creșteri de volum intravascular: policitemie,
hiperviscozitate, eritropoietină, transfuzii, transplant medular
HTA la administrarea de agenți chimici: ciclosporină 124
HTA renoparenchimatoasă

- Cea mai frecventă cauză de HTA secundară (2-5% cazuri)

Boli renale acute

- GN acută: (copii cu infecții faringiene streptococ; rar)

- Compl. Atg-Atc în capilarele glomerulare
- HTA severă (malignă)
- nefropatia cu IgA
- nefropatia lupică
- IRA: preRen.(volum mic); intrinsecă (GN); postRen.
(uropatii obstructive)
- embolii cu colesterol (post angioRx, chirurgie) 125
HTA renoparenchimatoasă
Boli renale cronice
- GN cronică – relativ rară
- nefropatia din DZ (Kimmelstiel – Wilson)
- afectare glomerulară (scleroza difuză / nodulară)
- istoric DZ > 15 ani; HTA: 50-60% pacienți
- asociere cu retinopatie DZ
- mecanism: fact metabolici + hemodinamici, citokine
- Dg.: HTA + RFG mică + albuminurie
- hemodializa:- Hvolemie + ↑ inhib. NO sintetazei + Hactivit Simp.
- transplant R: stenoză art.R., rejet, ciclosporine, exces renină
- HTA: 50% în primul an 126
HTA renovasculară
Prevalența – necunoscută (stenoză > 60% aprox 7%)
Screening: pacienți HTA cu istoric caracteristic:

- HTA instalată < 30 ani sau > 50 ani

- HTA instalată brusc
- HTA severă sau rezistentă
- simptome de boală aterosclerotică
- istoric familial (-) pentru HTA
- fumător
- agravarea fcț. renale la administrare de IEC / ARB
- EPA hipertensiv recurent (flash pulmonary edema) 127
HTA renovasculară
2 forme majore:

1. Stenoza artere R. aterosclerotică

- 1/3 proximală artR.; bărbați, > 50 ani

2. Stenoză artR prin displazie fibromusculară

- 2/3 distală artR + ramuri; femei, < 30 ani
Alte cauze: embolii colesterol, compresie artR (tumori)

- frecvent bilaterală: IR rapid progresivă / IR după IEC/ARB

- eliberare crescută de renină (ischemie)
- ex clinic: sufluri vasculare (abdominale); modificări severe FO
HTA din aldosteronismul primar

 Cauze renale
 Cauze suprarenaliene

- Hiperaldosteronism primar - Pseudo H aldosteronism

* adenom
* Hplazie bilaterală
 congenital – exces
* Hplazie SR unilaterală
mineralocorticoid
* carcinom SR
* tumori extra SR  dobândit - carbenoxolone
- Exces de oxicorticosteron
* tumori
* Hplazie SR congenitală
- Exces de cortizol
* sdr. Cushing
HTA din aldosteronismul primar

Diagnostic : Haldosteronism: raport aldosteron/renină plasmatică

HTA + pierdere K (hK)
excepție: Hplazia SR bilaterală (hK poate lipsi)
Screening:
hK neexplicată
hK secundar diureticelor, dar rezistentă la corecție
istoric familial de Haldosteronism
HTA rezistentă la tratament, neexplicată
prezență de tumori SR la CT, RMN
HTA în sdr. Cushing

HTA – prezentă în 80% cazuri

Hipersecreție mineralocorticoizi + cortizol – retenție Na +
Hvolemie
Caracteristici sugestive:
obezitate abdominală
vergeturi violacee
tegumente subțiri
hipotonie musculară
osteoporoză
Laborator: dozare cortizol liber / urină 24h, salivă / test de
supresie la dexametazonă 131
HTA din feocromocitom

- fluctuații TA, simptome dramatice

- simptomele pot lipsi în 50% cazuri
- HTA poate fi constant prezentă (persistentă)
- complicații severe: AVC, encefalopatie HTA (catecolamine),
hemoragii retiniene

- dg. de laborator: metanefrine plasmatice

HTA din feocromocitom
1. HTA – persistentă sau paroxistică
- TA foarte variabilă (+ hipotensine ortostatică)
- crize paroxistice lagate de:
stress: angiografie, anestezie
farmacologic: histamina, nicotina,
betablocante, corticosteroizi, antidepresive triciclice, ….
- situații speciale: sarcină, tumori endocine multiple,
neurofibromatoză

2. Simptome associate - episoade acute: cefalee, transpirații,

palpitații, greață, vărsături

3. Semne asociate: tahicardie, TR, paloare, scădere G. 133

 HTA din sarcină
= HTA din săpt. 20 de sarcină (fără antecedente HTA)
½ progresează către preeclampsie: HTA + proteinurie, edeme, aN
hematologice, afectare hepatică
Eclampsie = preeclampsie + convulsii (lipsă reglare flux cerebral)
Preeclampsie: mai frecvent la:
- I sarcină
- istoric familial de preeclampsie
- vârsta prea > sau prea <
- coexistență afecțiuni: cardiace, renale
Mecanism: ?; Hvolemie + vasoconstricție (activare SN central/perif.)
Diagnostic +: creștere TA cu > 30/15mmHg peste 140/90mmHg
 Criterii preeclampsie și dg.
diferențial cu HTA cronică
Preeclampsia HTA cronică
Vârsta < 20 > 30
Sarcina primipară multipară
Debut > săpt. 20 < săpt. 20
G/edem brusc gradat
TAs < 160mmHg > 160mmHg
Ex. FO spasm, edem S-G, exsudate
HVS rară mai frecvent
Ac. uric sg. crescut normal
Proteinurie prezentă absentă
TA postpart normală crescută 135
HTA – coarctație de aortă

Co.Ao. = îngustarea lumenului Ao toracică / abdominală

Definiție clasică: îngustare la nivelul Ao toracice, după
originea art. SCL stângi, distal de inserția ligamentului arterial

DG: HTA ½ sup + absența pulsului la art. femurale

SS intens - toracic posterior
Mecanism: obstrucție + vasoconstricție
Postoperator: HTA poate persista ! finish