ULCERUL PERFORAT

ULCERUL PERFORAT
Ulcerul este o afecțiune caracterizată prin lipsa de substanță de la
nivelul mucoasei gastrice sau duodenale, ce depășește musculara
mucoasei cu extindere variabilă în celelalte straturi (submucoasă, musculară
etc.).

Ulcerul prezintă o incidență maximă între 20-25 de ani, cu un al doilea

vârf între 40-45 de ani, fiind mai frecvent la bărbați (în 90% din cazuri). Una
dintre cele mai răspândite și grave complicații ale bolii ulceroase
este ulcerul perforat. Acesta poate apărea în cadrul ulcerului acut, fiind de
obicei un prim simptom al bolii sau poate apărea în cadrul unui ulcer vechi
pe o leziune caloasă.
 CAUZE ȘI FACTORI DE RISC
• Principalii factori declanșatori ai bolii ulceroase sunt reprezentați de:
Infecția cu Helicobacter pylori
•Helicobacter pylori este o bacterie prezentă la nivelul mucoasei gastrice, fiind de cele
mai multe ori implicată în declanșarea ulcerului gastric (80%) și duodenal (90%).
Aceasta prezintă pe de-o parte un efect direct, citotoxic asupra epiteliului gastric care
duce la declanșarea unui răspuns inflamator acut și pe de altă parte intervine indirect în
inhibarea mecanismelor supresoare ale somatostatinei, ajutând la creșterea acidității
gastrice (hiperclorhidirie).
Medicația antiinflamatorie steroidiană și nesteroidină
• Utilizarea frecventă a antiinflamatoarelor (ibuprofen, aspirină, naproxen ș.a.) este
asociată cu apariția bolii ulceroase.
•
Hipersecreția clorhidropeptică
• Aceasta poate apărea ca urmare a unei predispoziții genetice
• Hipersecreția poate fi declanșată și de factori precum stresul psihic sau fizic, de anumite
stări patologice (ciroză, hiperparatiroidismul, fumatul etc. ) sau de unele obiceiuri
alimentare – consum excesiv de cafea, alcool, condimente ș. a.
 SEMNE ȘI SIMPTOME
În general, simptomatologia bolii ulceroase include următoarele manifestări:
 sângerare la nivelul tubului digestiv (stomac, duoden) – evidențiată prin
existența scaunelor cu sânge (melenă);
 durere abdominală - apare în epigastru, central sau către jumătatea
dreaptă a acestuia, fiind descrisă de pacienți precum o arsură, înțepătură
sau crampă. Durerea poate apărea la 2-3 ore după masă sau în a doua
jumătate a nopții și de cele mai multe ori cedează la ingestia de alimente
sau la medicamentele antiacide;
 tulburări dispeptice variate : sațietate precoce, greață, eructații,
vărsături, uneori pacienții acuză „foame dureroasă”;
 pierdere în greutate;
 stare de oboseală.
 Ulcerul gastric sau duodenal poate evolua foarte ușor către ulcer perforat în
cazul în care boala nu prezintă semne caracteristice care să îl deranjeze pe pacient.
Principalul simptom al ulcerului perforat este reprezentat de apariția unei dureri
puternice, brutal instalată, care este descrisă de pacient prin comparație cu durerea
provocată de o lovitură de cuțit, fiind localizată inițial în epigastru, dar care cuprinde
ulterior tot abdomenul. După primele 3-6 ore de durere urmează o perioadă „mută”,
în care durerea scade în intensitate, după care încep să apară semne de peritonită
difuză, însoțite de distensia abdomenului. La bolnavii cronici însă, creșterea duratei
și a intensității episoadelor dureroase pot anunța declanșarea perforației ulceroase.
La efectuarea examenului obiectiv se va observa un pacient palid, transpirat, cu
un facies anxios, care respiră superficial și se deplasează greu. Abdomenul este
imobil, nu urmează mișcările respiratorii, la palpare este dur („de lemn”), iar la
percuție se constată dispariția matității hepatice ca urmare a
prezenței pneumoperitoneului. Fundul de sac Douglas bombează, iar prin
efectuarea tușeului rectal se va putea remarca o durere vie la acest nivel.
 DIAGNOSTIC
Pentru stabilirea unui diagnostic corect, pe lângă informațiile obținute prin anamneza
realizată la patul pacientului, date foarte importante se obțin din explorarea paraclinică.
Astfel, examenul radiologic realizat la nivel abdominal, cu pacientul în ortostatism,
evidențiază prezența penumoperitoneului în aproximativ 75% din cazuri. Dacă rezultatul
radiografiei nu este clar, se poate apela la efectuarea tomografiei computerizate (CT). Pe
de altă parte, testele de laborator efectuate în cazul ulcerului perforat vor evidenția:
leucocitoză, hemoconcentrație (valori crescute pentru Ht și Hb) și uneori amilazemie
crescută.
De cele mai multe ori, diagnosticul pozitiv de ulcer perforat are la bază triada
Mondor – durere, contractură și antecedente ulceroase, la acestea adăugându-
se pneumoperitoneul evidențiat prin efectuarea radiografiei abdominale. În această
situație stabilirea diagnosticului de ulcer perforat nu reprezintă o problemă, însă există
cazuri în care simptomatologia este fie incompletă, fie atipică, fiind necesare investigații
suplimentare. Un astfel de ulcer greu de diagnosticat este cel în care perforația este
acoperită de organele din jur, care apare în general la bătrâni, la astenici și denutriți sau la
cei la care examinarea se face după instalarea sindromului peritonitic
 TRATAMENT
• Ulcerul perforat este o urgență chirurgicală absolută. Acesta impune măsuri de terapie intensivă
realizate cu scopul pregătirii procedurilor chirurgicale - aspirația continuă, reechilibrare volemică,
antibioterapie.
• Prin tratamentul chirugical al ulcerului perforat trebuie rezolvată atât leziunea ulceroasă care
străbate stomacul sau duodenul, cât și peritonita acută difuză apărută secundar perforației.
Leziunea ulceroasă perforată se poate trata chirurgical:
 fie prin sutură – metoda cea mai simplă și mai rapidă, care este de preferat în cazurile grave sau
în urgențe, însă din păcate, prezintă risc de recidivă;
 fie prin proceduri radicale – vagotomia tronculară cu excizia piloroplastică a ulcerului, rezecția
gastrică ș. a.
•
Sutura perforației poate fi realizată și pe cale laparoscopică, această metodă fiind mai
avantajoasă în ceea ce privește durerea postoperatorie, care este mai scăzută în acest caz. În
ceea ce privește tratamentul peritonitei dezvoltate în urma declanșării ulcerului perforat, acesta
presupune aspirația revărsatului peritoneal, lavaj peritoneal abundent și drenajul repetat al cavității
peritoneale. Având în vedere implicarea bacteriei Helicobacter pylori în etiologia ulceroasă, un rol
important în tratament îl are administrarea de antibiotice.