STUDII

EPIDEMIOLOGICE DE
PREVALENŢĂ

DR. MOLEAVIN ION

 DEFINIŢIE
 Sunt anchete transversale de tip
observaţional care mai sunt denumite
studii în secţiune „cross-sectional” care
se realizează într-un interval scurt de
timp, într-o populaţie bine definită.
Măsurarea expunerii la factorii de risc
respectiv a efectului se realizează în
acelaşi timp pe un eşantion reprezentativ
din populaţie, putându-se face inferenţa
rezultatelor la populaţia definită.
 CARACTERISTICILE
STUDIILOR DE PREVALENŢĂ

 sunt realizate în manieră

descriptivă sau cazuri-control
 expunerea respectiv efectul se
măsoară simultan într-un eşantion
reprezentativ
 între FR şi boală nu stabileşte relaţii
de tip cauzal
 OBIECTIVE

 descrierea prezenţei bolii sau a unor

caracteristici personale ca etnia, situaţia socio-
economică, caracteristici demografice sau
obiceiuri în populaţia supusă studiului
 cunoaşterea distribuţiei unor FR în populaţia
studiată care pot să apară concomitent cu
boala sau să fie asociaţi bolii
 să ofere date cu ajutorul cărora se pot calcula
indicatori de sănătate
 contribuie la evaluarea nevoilor de sănătate
 STRUCTURA STUDIILOR DE
PREVALENŢĂ (1)
Expunerea şi
prezenţa bolii

Expunerea şi
absenţa bolii
Populaţia de
referinţă
Eşantion
Absenţa expunerii şi
prezenţa bolii

Absenţa expunerii şi
absenţa bolii
 STRUCTURA STUDIILOR DE
PREVALENŢĂ (2)
 Studiile epidemiologice de prevalenţă realizate
în manieră descriptivă oferă informaţii separat
pentru fiecare variabilă: câte afecţiuni prezintă
fiecare persoană, câte comportamente legate
de boală sau sănătate există în populaţie,
anchetele realizate în maniera case-control
înregistrează simultan informaţii despre
prezenţa bolii şi a unor variabile cum ar fi unele
caracteristici biologice, genetice,
comportamente.
 Frecvenţa bolilor şi a altor caracteristici este
apoi examinată în relaţie cu vârsta sexul sau
etnicitatea.
 AVANTAJE
 necesită interval scurt de timp
pentru observarea subiecţilor
 au costuri reduse şi sunt uşor de
realizat
 lotul test şi lotul control sunt
extraşi din populaţia de referinţă
 pot fi stabilite priorităţi în acţiunile
de intervenţie şi permite evaluarea
nevoilor de îngrijiri de sănătate
 DEZAVANTAJE
 nu poate stabili în timp expunerea la FR şi
apariţia bolii
 nu se poate face estimarea directă a riscului
 pot genera bias-uri de tip Neyman
 sunt greu de neutralizat factorii de distorsiune
ce apar

 Studiile de prevalenţă măsoară asociaţia dintre

expunere şi existenţa bolii – prevalenţa
 În anchetele epidemiologice de cohortă se
măsoară dezvoltarea bolii – incidenţa.
 STUDII ECOLOGICE
• Sunt denumite şi studii de corelaţie stau la originea
a numeroase procese epidemiologice.
• Crane et al., 1989 a demonstrat că există o relaţie
între vânzarea unui medicament antiasmatic şi
apariţia unui număr excesiv de decese; astfel de
relaţii pot fi studiate prin compararea populaţiilor
din diferite ţări în acelaşi interval de timp sau
populaţia aceleiaşi ţări la intervale de timp diferite.
• D. Steiner şi M. Blum 21 descriu studii ecologice din
cercetarea cancerului, unde ratele de mortalitate
sunt examinate în relaţie cu aria geografică,
provincie, ţară. Acest mod de cercetare a condus la
stabilirea asociaţiei dintre cancerul de esofag şi
comportamentul nutriţional din estul Europei şi
China5,un alt studiu ecologic care s-a efectuat a
fost acela de a stabili asociaţia dintre apa dură şi
rata mortalităţii prin boli cardiovasculare.
 CARACTERISTICILE STUDIILOR ECOLOGICE
• unitatea de analiză este grupul uman,
gospodăria, localitatea, definite geografic
• datele sunt disponibile din alte tipuri de studii
populaţionale
• pun în evidenţă corelaţia dintre factorul studiat
şi boala sau decesul dintr-o zonă

• Studiile ecologice se pot desfăşura în manieră

descriptivă, cohortă, cazuri-control sau studii de
prevalenţă. Nivelul de expunere este luat în
considerare pentru toţi indivizii din zonă.
• Asociaţia care este dovedită că există la nivel de
grup, nu reprezintă în mod necesar asociaţia de la
nivel individual. Cu toate acestea studiile ecologice
oferă adesea un punct de pornire fructuos pentru
studii epidemiologice de mai mare fineţe.
 MĂSURAREA GRADULUI DE ASOCIERE
• Măsurarea gradului de asociere dintre FR şi boală
dintr-o arie geografică se realizează prin calcularea
corelaţiei sau prin determinarea regresiei logistice.7
• Studii care au pus în evidenţă corelaţia ecologică
dintre consumul de ţigări pe persoană şi nivelul ratei
prin cancer pulmonar18.
• Corelaţia este studiată prin compararea populaţiilor
din diferite teritorii în aceeaşi perioadă de timp, sau
în acelaşi teritoriu, dar în intervale de timp diferite.
• Este necesar să se interpreteze cu prudenţă efectele
din cauza factorilor de distorsiune care pot să apară
spre exemplu consumul de alcool sau factori socio-
economici.
 AVANTAJELE STUDIILOR ECOLOGICE
• Dacă vorbim despre avantajele studiilor
ecologice putem afirma că permit folosirea
datelor care provin de la populaţii cu
caracteristici foarte diferite.
• Astfel putem exemplifica ratele de cancer
esofagian în comunităţi care consumă în mod
diferit sarea: mortalităţi crescute prin cancer
esofagian sunt asociate cu un consum ridicat de
sare în unele regiuni din China, dificultatea este
de a elimina existenţa şi a altor FR cu rol posibil
în această mortalitate, cum ar fi consumul ridicat
de alcool în zonele unde se consumă excesiv
sare, şi unde avem mortalitate crescută prin
cancer esofagian, alcoolul fiind recunoscut ca FR
pentru această boală.
 STUDII EPIDEMIOLOGICE
EXPERIMENTALE ŞI OPERAŢIONALE
• Se mai numesc şi studii
epidemiologice de intervenţie.
• Aceste studii implică încercarea de
a schimba o variabilă la un grup
sau la mai multe grupuri de
persoane.
• În structura procesului
epidemiologic studiile
experimentale şi operaţionale
reprezintă etapa finală arătând
relaţia de cauzalitate dintre FR sau
protecţie şi efect, eficienţa unor
tratamente, a unor programe de
prevenire a bolilor sau a unor
posibilităţi de diagnostic.
 CARACTERISTICILE MAJORE
• au abordare prospectivă
• sunt studii de intervenţie nu
observaţionale
• cercetătorul administrează
substanţa activă respectiv placebo
• cercetătorul administrează şi
controlează FR
• constituirea lotului test şi control
trebuie să fie semnificative pentru
populaţia de provenienţă
• consideraţiile etice sunt de
importanţă capitală
 OBIECTIVE
Studiile experimentale şi
operaţionale au drept
obiective:
– verificarea noilor medicamente,
– eficienţa unor vaccinuri
preventive,
– evaluează programe de sănătate
aplicate asupra unor populaţii,
– evaluează eficacitatea
procedurilor noi medicale
– eficienţa unor noi forme de
organizare a serviciilor sanitare.
 FORME DE STUDII
• Efectele unei intervenţii se măsoară prin
compararea rezultatelor obţinute în
grupul experimental cu cele obţinute în
grupul martor.
• Aplicaţiile principale ale studiilor
experimentale şi operaţionale sunt în
cercetarea biologică şi socială cât şi
pentru evaluarea unor măsuri de
intervenţie.
• Se descriu trei forme
– studii experimentale controlate
randomizat
– studii operaţionale (intervenţie) în
teren
– studii de intervenţie în comunitate
STRUCTURA UNUI STUDIU EXPERIMENTAL
Definirea Populaţia de referinţă
populaţiei

Selectarea Alegerea eşantionului

subiecţilor reprezentativ, aleator

Subiecţi care au Subiecţi care nu

Identificarea acceptat acceptă
participanţilor participarea participarea

Randomizarea
Grup test Grup martor

Intervenţia Tratament
factorului (testul) (vaccin, etc.) Placebo

Rezultate Rezultate

DA NU DA NU

a b c d
 PAŞI DE PARCURS ÎN ANCHETELE
EXPERIMENTALE (1)
• definirea scopului experimentului sau
intervenţiei
• stabilirea populaţiei eligibile de referinţă
• alegerea eşantionului reprezentativ
• identificarea participanţilor la studiu –
nu toţi cei selecţionaţi vor dori să
participe
• distribuţia subiecţilor în lotul test şi lotul
martor randomizat
• asigurarea similarităţii între cele două
loturi
• verificarea cooperării subiecţilor în
studiu
• definirea criteriilor de apreciere a
rezultatelor
PAŞI DE PARCURS ÎN ANCHETELE
EXPERIMENTALE (2)
• definirea metodelor de investigare a
efectelor
• administrarea FR şi placebo în dublu
orb pentru a elimina erorile
sistematice
• administrarea FR lotului test şi
placebo lotului control
• consemnarea rezultatelor aparute şi
calcularea dupa metodologia
prezentata pentru anchetele
analitice, riscul bolii decesului la
expuşi, riscul bolii decesului la
neexpuşi, riscul relativ şi riscul
atribuibil şi se face analiza şi
interpretarea acestor valori-vezi tabel
 Prelucrarea datelor obţinute
dintr-o ANCHETĂ
EXPERIMENTALĂ
Decese prin I.M.
Total

aspirina 218 2049 2267

Tratati cu
placebo 194 2063 2257
TOTAL 412 4112 4524

218 R1
R1   0,0962 RR   1,12
2267 R0
194
R0   0,0860 RA  R1  R 0  0,0102
2257
PAŞI DE PARCURS ÎN ANCHETELE
EXPERIMENTALE (3)
• Se efectuează testarea statistică
a deosebirilor constatate (prin
testul U , t , 2);
• Se efectuează inferenţa
epidemiologică (în cazul în care
cercetarea s-a făcut pe
eşantioane), după metoda
Cornfield sau Miettien pentru
riscul relativ şi Miettien sau
Walter pentru riscul atribuibil,
pentru a stabili intervalul de
încredere al riscurilor în
populaţia globală.
ELIMINAREA DISTORSIUNILOR
• Administrarea factorului
de risc sau de protecţie se
poate efectua direct,
experimentatorul şi loturile
fiind încunoştiinţate referitor
la acest fapt. Nu trebuie să
insistăm că un asemenea
experiment introduce multipli
factori de eroare.
• Pentru a elimina distorsiunile –
hetero şi izoinfluente –
experimentul în epidemiologie
trebuie să se facă prin metoda
“orb” sau “dublu orb”.
 METODA ORB (1)
• În metoda orb sau cum mai este
denumită “simplu orb” se
lucrează cu două loturi identice,
cărora li se administrează
produsul activ, şi respectiv
placebo-ul. Experimentatorul
cunoaşte care din cele două
produse este activ şi care
inactiv, dar persoanele din cele
două loturi nu ştiu acest lucru.
• Acest mod de experiment poate
fi considerat pâna la un punct ca
fiind corect şi obiectiv.
 METODA ORB (2)
• Totuşi, datorită faptului că experimentatorul
cunoaşte care este produsul activ, pot apare
două grupe de erori:
• atenţia cu care experimentatorul urmăreşte
cele două loturi diferă, în sensul unei
atenţii mai mari faţă de lotul test, care pe
de o parte poate fi sesizată de persoanele
din cele două loturi, iar pe de altă parte
poate face ca experimentatorul să nu
sesizeze anumite aspecte care apar în lotul
martor (considerat de către acesta “mai
puţin interesant”);
• modul de redactare şi comunicare a
rezultatelor obţinute în cele două loturi este
incontestabil influenţat de faptul că
experimentatorul ştie care este produsul
activ şi ştie la ce efecte trebuie să se
aştepte din partea lui.
• Datorita acestor erori care pot să intervină în
experimentul “simplu orb” se preferă
experimentul “dublu orb”, care prezintă
avantaje incontestabile.
 METODA DUBLU-ORB
• În experimentul “dublu orb”, nici loturile
şi nici experimentatorul nu cunosc care
este produsul activ şi care este placebo-
ul. Experimentatorul primeşte produsele
în ambalaje identice, dar care au
numere de serie diferite.
• În momentul când comunică rezultatele,
indică şi numărul de serie al produsului
administrat şi numai conducătorul
experimentului este în măsură să
separe fişele cazurilor care au primit
produsul activ de cele ale cazurilor
cărora li s-a administrat placebo-ul.
• Este evident că în acest tip de
experiment obictivitatea rezultatelor nu
mai poate fi pusă la indoială.
TRIALURI CONTROLATE RANDOMIZATE
• Un trial controlat şi randomizat sau un trial
clinic randomizat este utilizat de clinicieni şi
epidemiologi pentru studierea
medicamentelor şi a procedurilor clinice.
• Persoanele sunt alocate în mod randomizat,
controlat în dublu orb în grupul de tratament
şi grupul martor, rezultatele sunt evaluate
prin compararea evenimentelor din cele
două grupuri.
• Dacă eficacitatea programului de cercetare
este demonstrată procedura nouă va fi
aplicată ori de câte ori situaţia o impune.
 STRUCTURA UNUI TRIAL RANDOMIZAT
• În continuare redăm structura studiului
clinic randomizat, controlat în dublu orb
Pretest Post test
Timp
Grup Se aplică
experimental programul
Efectul

Populaţia
care solicită Selectarea Compararea Aplicarea
eşantionului rezultatelor programului
programul „x”
„X”

Grup Nu se aplică
experimental programul
Efectul

Timp
Pretest Post test
 EXEMPLU (1)
• În figura următoare sunt prezentate detaliile unui
studiu controlat randomizat care a constat în
externarea din spital la scurt timp după un
infarct de miocard, studiu ce sugerează că
pentru pacienţii selecţionaţi cu grijă, şi care au
suferit un infarct miocardic fără complicaţii,
externarea după trei zile de spitalizare nu este
dăunătoare.
• Un număr mic dintre aceştia au trebuit să fie
reinternaţi, decât din grupul de pacienţi care au
fost spitalizaţi un timp mai îndelungat.
• Acestui studiu a fost alocat un număr mic de
pacienţi din totalul pacienţilor cu infarct
miocardic, puterea lui fiind astfel limitată din
cauza dimensiunii mici a eşantionului.
 EXEMPLU (2)
Trial controlat randomizat al externării rapide după infarctul de miocard

Pacienţi cu infarct
miocardic (507)

Cazuri necomplicate Cazuri complicate, excluse

(179) din trial (328)

Randomizaţi (80) Nu au fost incluşi în

studiu (99)

Externaţi Externaţi mai

rapid(40) târziu (40)
Rezultate:
0 0 Decese
6 10 Reinternare în spital
0 5 Re-infarctizare
3 8 Pacienţi cu angină
 TIPURI DE TRIALURI RANDOMIZATE

• Sunt descrise trei tipuri de studii

clinice experimentale randomizate
controlate:
• profilactice
• terapeutice
• de eficacitate
 OBIECTUL STUDIILOR
• Factorii care fac obiectul studiului:
• medicamente pentru prevenţie, tratamente sau
medicamente paleative
• proceduri chirurgicale, proceduri de reabilitare a
consecinţelor bolii
• comportamente: nutriţie, exerciţii fizice
• servicii spitaliceşti integrate sau nonintegrate
• FR
• counselling medical
• performanţa unor îngrijiri acordate de diferite
categorii de personal medical
 STUDII DE INTERVENŢII ÎN
TEREN
 Aceste studii se efectuează în teren şi implică
populaţia care nu prezintă semne de boală dar
despre care s-ar presupune că este expusă la FR
scopul este de a demonstra eficacitatea unui
program de prevenţie.
 Studiul se aplică grupurilor umane care sunt
distribuite randomizat pentru a primi factorul de
protecţie. Demonstrându-se eficienţa
programului el va fi aplicat grupului la risc
respectiv.
 EXEMPLU
 Un exemplu de studiu intervenţie în teren a fost testarea unui vaccin împotriva
Leishmaniozei cutanate efectuat în Brazilia, au fost aleşi recrutaţi din armata
braziliană cu rate ridicate de infecţie pentru a testa eficacitatea vaccinului în
raport cu cea a unui placebo.

Recruţi
(1436)

Excluşi
(124)

Randomizaţi
(1312)

Tratament (cu Martori (au

Cazuri de vaccin) primit placebo)
boală Da Nu Da Nu
32 635 37 608

 Se poate vedea că boala a apărut aproximativ la acelaşi număr de persoane

atât în lotul test cât şi în lotul martor ceea ce a arătat că vaccinul nu este
eficace, dar se va lua în considerare o incidenţă mică a bolii.
 STUDII DE INTERVENŢII ÎN
COMUNITATE (1)
 În acest tip de studiu grupurile tratate sunt comunităţile
mai degrabă decât indivizii. Abordarea în acest mod se
adaptează bine studiului acelor boli care îşi au originea
în condiţiile sociale ale comunităţii şi care la rândul lor
pot fi influenţate mai uşor prin intervenţiile asupra
comportamentului de grup cât şi asupra
comportamentului individual.
 Astfel un program de prevenţie spre exemplu este
aplicat subiecţilor aleşi randomizat din comunitatea
considerată lotul test, şi un lot control ales din altă
comunitate la care programul sau intervenţia nu este
aplicată. Este dificil de a efectua randomizarea
comunităţilor datorate dificultăţilor de izolare unde se
aplică intervenţia de modificările sociale generale care
pot apărea şi de numărul de comunităţi puţine incluse în
studiu.
 STUDII DE INTERVENŢII ÎN
COMUNITATE (2)
 Anterior aplicării intervenţiei a programelor de sănătate,
strategii de prevenţie, forme noi de organizare se
analizează situaţia existentă în ambele loturi după criterii
stabilite anterior referitor la morbiditate, mortalitate.
 La finalizarea studiului, este analizată din nou situaţia
după aceleaşi criterii şi se efectuează compararea
rezultatelor similar studiilor analitice de cohortă.
 Farquhar et al., 1977 respectiv Salonen et al., 1986 au
arătat că bolile cardio-vasculare se pretează acestor
studii.
 Fildberg de asemenea a exemplificat un studiu de
intervenţie în comunitate şi care a fost aplicat în Canada
cu referire la eficacitatea strategiei de control bazată pe
pachetul de măsuri preventive.