APARAT RESPIRATOR-

PARACLINIC
• In completarea examenului clinic ( care isi pastreaza
valoarea fundamentala pentru elaborarea unui
diagnostic)sint necesare diferite explorari paraclinice.

• Explorarea imagistica- in primul rind radiologica –metoda

esentiala in elaborarea dg. bolilor pulmonare.
• CT (tomografia computerizata)+/- substanta de contrast,
care evidentiaza leziuni invizibile la examenul Rx
standard;este utila mai ales pentru evidentierea extensiei
tumorilor , boli mediastinale, bronsiectazii,fibroze interstitiale.
•Ultrasonografia-pentru pleura - deceleaza mici cantitati de
lichid.

•Scintigrafie pulmonara ( de ventilatie si de perfuzie)

•Angiografia
• Investigatia functionala
(spirometrie,masurarea gazelor sanguine)
• Examenul citobacteriologic al sputei
eliminate sau obtinute prin aspiratie
bronsica.
• Bronhoscopia si metode accesorii
• lavajul bronhoalveolar.
• Biopsia endobronsica
• Bronhografia – vizualizarea prin umplere cu substanta
de contrast a bronsiilor (bronsiectazii).
• Punctia pleurala si examenul lichidului pleural ; punctia-
biopsie pleurala.
Punctia biopsie pulmonara – in nodulii
pulmonari, cu ace fine, atraumatice, sub control
tomografic

Biopsie ganglionara

Toracotomie exploratorie “a minime”

A) Teste serologice diverse:
• imunofluorescenta indirecta
• reactia de fixare a complementului (in afectarile
virale)
B) Determinarea de :
• Imunoglobuline
• Eozinofilie ( in astmul bronsic)
• Angiotensinconvertaza( enzima crescuta in
sarcoidoza )
C) explorare alergologica pentru diagnosticul
de astm bronsic si identificarea alergenului
implicat
• teste cutanate: ( skin prick test) la diferiti
alergeni
• RAST ( radio allergo sorbent testing) pentru
nivelele de Ig E specifice
E) testul tuberculinic- IDR la tuberculina
( solutie PPD-amestec standardizat de antigene micobacteriene – obtinut
prin precipitarea proteinelor din filtratul mediului de cultura);
-se injecteaza intradermic 2 U; citirea se face dupa 72 ore.
-testul +: zona eritematoasa ( uneori chiar papula) cu diametrul > 10 mm.
• Dintre aceste investigatii , unele sint limitate de gradul
de invazivitate sau de pretul mare, dar decizia
efectuarii lor se ia avind in considerare raportul cost-
eficienta.

• Multe din explorarile mentionate se executa de catre

specialisti, in laboratoare specializate, dar rezultatele lor
trebuie interpretate , “ prelucrate “ de catre clinician, in
contextul datelor clinice , pentru a strabate corect
algoritmul probelor in vederea diagnosticului final si a
deciziei terapeutice.
 EXAMENUL DE LABORATOR AL
SPUTEI
• Recoltarea corecta a probei de sputa ( examenul
salivei sau al secretiei nazofaringiene nu are
valoare)
• in recipient steril, inainte de administrarea
medicatiei.
• Examenul citologic poate confirma recoltarea
corecta : daca sint > 25 celule epiteliale scuamoase
( din orofaringe)- saliva ; daca sint > 10-25
neutrofile pe cimp si nu exista celule scuamoase,
-proba este corespunzatoare
• Examenul bacteriologic direct

• Se face dupa colorare sau preparare speciala –

coloratia Gram.
• Se pot recunoaste diferiti germeni: Pneumococ,
Hemophillus, Klebsiela, stafilococ etc, dupa
caracterele morfologice si tinctoriale.
• In pneumoniile atipice, nu se evidentiaza nici
germeni, nici polinucleare.
• Pentru BK: coloratia Ziehl – Nielsen( colorare cu
fuxina fenolata, apoi decolorare cu amestec acid-
alcool si apoi recolorare cu albastru de metilen)
• se identifica “ bacili acid-alcoolo rezistenti”-
BAAR – ( amestecul acid alcool extrage
colorantul din toate elementele aflate in frotiu, cu
exceptia celor “acid-alcool rezistent”.
• O alta metoda este colorarea la rece cu Auramina
O – colorant fluorescent.
Rezultatul pozitiv se exprima semicantitativ:
• 1-3 BAAR/ frotiu- se repeta
• 3-9 BAAR/ frotiu –se comunica cifra exacta
• 10-99 BAAR/100 cimpuri: ( + )
• 1-9 BAAR / cimp : ( ++ )
• > 10 BAAR/ cimp: ( +++ )
Examenul microscopic este pozitiv numai la cel
putin 10.000 BAAR /ml sputa, dar este simplu,
ieftin si furnizeaza rapid rezultatul.
 Culturile de sputa

• Se determina agentul patogen responsabil de afectiunea

respiratorie si se testeaza sensibilitatea lui la antibiotice
( antibiograma) - util in conducerea tratamentului .
• Pentru germenii anaerobi , recoltarea si transportul
probelor la laborator se face in conditii speciale de
anaerobioza.
• posibilitatea contaminarii probei de sputa cu germeni ce
colonizeaza in mod obisnuit caile respiratorii superioare-
prudenta in interpretarea rezultatelor .
• In pneumonii severe, in 10-30% din cazuri cultura
germenilor din singe ( hemocultura ) poate fi pozitiva.
Pentru BK: cultivarea pe mediu Lowenstein –
Yensen; sensibilitatea este mai mare, proba fiind
pozitiva la 10-100 bacili/ml.
Citirea se face pina la 60 de zile( rezultatul negativ
se elibereaza dupa 60 de zile).
Rezultatele pozitive se exprima semicantitativ:
• < 20 colonii / tub: cifra exacta
• 20-100 colonii / tub ( + )
• 100 colonii izolate, numarabile: ( ++ )
• colonii confluente; ( +++)
Examenul sputei mai poate evidentia:
• eozinofile
• cristale Charcot- Leyden ( proteine eozinofilice
cristalizate)
• spirale Curshmann
• corpi Creola ( toate acestea in astmul bronsic)
• hife de Aspergilus fumigatus sau alte micoze pulmonare
( candidoza, actinomicoza)
• fibre elastice in supuratiile pulmonare ( coloratie in violet
cu orceina)
• chisturi hidatice rupte cu drenare bronsica si aparitia de
scolecsi in sputa
• celule atipice, neoplazice in tumori bronhopulmonare, in
raport cu gradul de descuamare al tumorii
• macrofage incarcate cu hemosiderina in sindromul
Goodpasture..
 BRONHOSCOPIA

• Permite vizualizarea directa a cailor respiratorii

superioare si a arborelui bronsic( pina la nivelul
bronsiilor de a 6-7-a generatie), prelevarea de
secretii, biopsie bronsica.
• Se efectueaza in scop diagnostic si terapeutic .
• Se utilizeaza bronhoscoape flexibile, mai sigure,
mai usor de manipulat si care nu necesita
anestezie, ci eventual sedarea bolnavului si
anestezie locala cu xilina.
 
 
 Scopul bronhoscopiei

-diagnosticul si stadializarea neoplasmului pulmonar

-precizarea diagnosticului in caz de wheezing sau
stridor de cauza necunoscuta
-lavaj bronhoalveolar
-hemoptizii de cauza neprecizata
-biopsii bronsice sau biopsii pulmonare
transbronsice.
Proceduri complementare:
-spalatura bronsica si periaj
-lavaj bronhoalveolar: “ biopsie lichida”- la nivelul
cailor distale se perfuzeaza ser fiziologic si se
aspira apoi, putindu-se evidentia : germeni, celule
neoplazice, procent crescut de limfocite cu
determinarea raportului CD4/CD8 ( in
sarcoidoza), neutrofile( in pneumonii interstitiale
difuze fibrozante).
 EXPLORAREA FUNCTIONALA
RESPIRATORIE

In functie de mecanismul pe care il

investigheaza , testele care exploreaza
functia respiratorie a plaminului sint:
• teste ale ventilatiei pulmonare
• teste ale perfuziei sanguine a plaminului
• teste ale schimbului gazos in plamini.
 Testele ventilatorii pulmonare

Evaluarea ventilatiei pulmonare presupune :

-determinarea volumelor si capacitatilor
pulmonare statice
-determinarea debitelor ventilatorii fortate
-determinarea proprietatilor mecanice ale
plaminilor
Determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice - prin spirometrie
( metoda cel mai des folosita)
• CV= vol de gaz care patrunde in plamin in cursul unei inspiratii
maxime ce urmeaza dupa o expiratie maxima.
Subdiviziuni:
• VC=vol de gaz inspirat/expirat in cursul unui ciclu ventilator
• VER= vol max ce poate fi expirat plecind de la sfirsitul unui expir de
repaus
• VIR= vol max ce poate fi inspirat plecind de la sfirsitul unui inspir de
repaus
• CRF=vol de gaz ce se gaseste in plamini la sfirsitul unei expiratii
normale
• VR= vol de gaz ce ramine in plamin la sfirsitul unei expiratii fortate
• CPT= vol de gaz continut in plamin la sfirsitul unei inspiratii complete
Normal spirogram and lung volumes. ERV = FRC -
RV; VC = TLC - RV; RV ~= 25% of TLC; FRC ~= 40%
of TLC; FEV1 >= 75% of FVC.

                                                                     

                                                                   
Determinarea debitelor ventilatorii fortate
• Pacientul este instruit ca dupa o inspiratie
maxima sa-si expire cit poate de rapid toata CV.
Se insista sa se execute o inspiratie completa ,
apoi dupa o scurta pauza sa se expire cit mai
repede posibil, evitind pierderile de aer pe la
colturile gurii.
• Se inregistreaza curba flux-volum
• VEMS= vol expirator max. pe secunda = vol de gaz maxim
expulzat din plamini in prima secunda a unei expiratii
fortate(FEV1)
• Raportul VEMS/ CVx100 ( Indice Tiffeneau)-indice de
prima importanta pentru evidentierea tulburarilor obstructive
ale ventilatiei.
• Debitul expirator max de virf ( PEF) = cea mai mare
valoare a fluxului de aer ce poate fi generat in cursul unei
expiratii maxime si fortate care incepe din pozitia
inspiratorie maxima.
• Debitul expirator maxim instantaneu la 50 (25) %CV
( MEF 50, MEF 25)= debitul expirator maxim atins in
mom. in care 50(25)% din CV a fost expulzata din plamini
• Debitele expiratorii maxime instantanee sint indici
mai sensibili decit VEMS; ei sint indicatori
precoce ai unor tulburari obstructive ce survin in
segmentele periferice ale cailor aerifere.
• Se pot executa si probe farmacodinamice ( permit
aprecierea variabilitatii VEMS) :cu substante
bronhodilatatoare inhalatorii ; se repeta testul la 20
min. dupa inhalare , rezultatul fiind pozitiv cind
are loc o crestere a VEMS cu > 20%.
In ultimii ani s-a impus monitorizarea PEF
masurata cu debitmetre ( peak flow meter),
pentru aprecierea dinamica a starii
functionale respiratorii)- util pentru
determinarea variabilitatii obstructiei
bronsice caracteristice astmului bronsic).
Cele 2 aspecte ale functiei ventilatorii
anormale determinate sint:

• Sindromul obstructiv
• Sindromul restrictiv
 Common Restrictive and Obstructive Lung Diseases

Common Obstructive Lung Diseases Common Restrictive Lung Diseases

•Asthma •Idiopathic pulmonary fibrosis

•Asthmatic bronchitis •Interstitial pneumonitis
•Chronic obstructive bronchitis •Infectious inflammation (eg,
•COPD histoplasmosis, mycobacterium infection)
(COPD includes asthmatic bronchitis, •Sarcoidosis/beryllium disease
chronic bronchitis, emphysema and the •Thoracic deformities
overlap between them). •Congestive heart failure
•Cystic fibrosis •Neuromuscular diseases
•Emphysema
 SINDROMUL OBSTRUCTIV

• caracterizat prin scaderea debitelor expiratorii

(VEMS, IT, PEF), in conditiile in care CRF>, iar
CPT si CV=N
• apare in :
-astm bronsic
-BPOC
-fibroza chistica
-bronsiectazii
 SINDROMUL RESTRICTIV

Poate fi determinat de :
• boli extrapulmonare( tinind de peretele toracic:
cifoza, scolioza, spondilita ankilopoetica,obezitate
masiva, boli neuromusculare)
• boli pulmonare : sarcoidoza, fibroza pulmonara
idiopatica ,pneumoconioze,fibroze induse de
radiatii sau de medicamente
Se caracterizeaza prin scaderea CPT si a CV cu mai
mult de 20% din val. normala
 Disfunctie ventilatorie mixta

= obstructie si restrictie – care combina

caracterele celor 2 tipuri descrise anterior.
Explorarea functionala respiratorie este utila
pentru:
• formularea diagnosticului
• aprecierea severitatii si progresiunii bolii
• eficienta tratamentului
MASURAREA GAZELOR SANGUINE

• Permite evaluarea globala a schimburilor

gazoase.
• Recoltarea singelui se face prin
punctionarea a. radiale/a. femurale, sau se
recolteaza singe capilar .Pentru singele
arterial se foloseste o seringa umectata cu
heparina .
In esantionul de singe recoltat se determina:
• Presiunea partiala a O2 in sg.arterial (paO2)
( N= 95-96 mmHg)
• Presiunea partiala a CO2 ( paCO2)
( N= 40-45 mmHg)
• Saturatia in O2 a singelui arterial sistemic (SaO2)
( N= 96%)
• pH ( N= 7,42)
• HCO3- ( N=21-25mEq/l)
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Scaderea paO2< 60 mmHg +/- cresterea

pa CO2 > 46 mmHg reprezinta componenta
umorala definitorie a sd. de insuficienta
respiratorie, cu cele 2 tipuri:
-tipul I : hipoxemie fara hipercapnie
-tipul II : hipoxemie + hipercapnie
Tulburarile echilibrului acido-bazic: acidoza respiratorie si
alcaloza respiratorie si starile lor de compensare: alcaloza
metabolica si acidoza metabolica.

• Acidoza respiratorie acuta

pH = 7,26 PaCO2=60 HCO3=26
• Acidoza respiratorie cronica
pH= 7,35 PaCO2=60 HCO3=32
• Alcaloza respiratorie acuta
pH= 7,62 PCO2=20 HCO3=20
• Alcaloza respiratorie cronica
pH=7,46 PaCO2=20 HCO3=14