Caz clinic

m.r an II Nefrologie
Sili Oxana
Cornea Cornelia
Gore Cristina
Date biografice
• Nume, prenume I. V
• Sex: feminin
• Data nasterii 03.08.2008
• Locul de trai Criuleni, s. Dubasarii Vechi
Acuze
• Scaderea poftei de mincare
• Tuse uscata rara
Istoricul bolii
• Examinata la IFP “Chiril Draganiuc” ca contact
cu mama (I. Valentina 1983), care a suportat
Pleurezie TB(04.2016) – lichid pleural din
10.01.2016 pozitiv |Rez- HRES, Eto, Lfx-
pierduta din supraveghere dupa 16 luni de
tratament. B20(2015)
• Sora – TB g\l i.toracici. Tratament DOTS plus
empiric din 03.2019
• Reactia Mantoux 2 UT – 15 mm
Anamneza vietii
• Vaccin BCG- vaccinata, cicatrice nu este
• Conditii de trai- nesatisfacatoare, 4 copii in
familie, parintii divortati, traieste cu bunica
• Mama a suportat Pleurezie TB, rezultatul
tratamentului: pierduta din supraveghere .B20.
• Nascuta de la SII, NII
Examen obiectiv
• Tegumentele si mucoasele vizibile roz pale
curate
• Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza
• Sistemul respirator: respiratia nazala, libera.
Cutia toracica participa in actul de respiratie.
Percutor – bilateral sunet clar pulmonar.
Auscultativ in plamini murmur vezicular,
accentuat bazal bilateral. Raluri absente.
Examen obiectiv

• Sistemul cardio-vascular: Zgomotele cardiace,

clare ritmice, sufluri absente. FCC- 94 b\min
• Sistemul digestiv: Limba umeda curata,
abdomenul moale indolor la palpare. Ficatul,
splina nu s palpeaza. Scaun N
• Sistemul urinar: mictiile libere indolore. Semnul
de tapotament negativ bilateral.
Investigatii efectuate ambulator
• TC regim pulmonar si mediastinal cu
contrast(pelicula lipseste)-08.05.2019
Concluzie: Aspect imagistic- pneumofibroza
liniara in S5 pe dreapta si S9 pe stinga, in rest
cimpurile pulmonare transparente. Calciu solitar
subpleural in S6 pe stinga. Ganglionii limfatici
mediastinali majorati nu se vizualizeaza. Petrificat
mic in proiectia g/l bronhopulmonar pe stinga
Diagnostic prezumptiv
• Avind in vedere acuzele pacientei, istoricul bolii,
anamneza vietii, examenul obiectiv, rezultatul
TC pulmonare, stabilim urmatorul diagnostic
prezumptiv: TB ganglionilor limfatici intra-
toracici cu diseminare bronhogena. Caz nou.
Plan de investigatii
• AGS
• AGU
• Examen biochimic(prot. totala, albumina, uree creatinina,
glucoza, ALT, AST, Na, K)
• Lavaj bronsic la BAAR, Cultura la MBT
• GXpert
• HIV/SIDA
• An. mase fecale la oua de helminti
• Rg cutiei toracice
• ECG
• USG org abdominale
Rezultatele investigatiilor paraclinice
• ECG(17.06.2019): Ritm sinusal. Tahicardie
moderata. AEC-verticala
• USG org abd(15.11.2019): Concluzie: Calice-
ectazie moderata pe dreapta. SCB dilatat,
deformat bilateral.
Rg cut toracice(12.06.2019)

• Bilateral, preponderent
bazal desenul pulmonar
este accentuat. Hilii- de
structura redusa si
indurare si intensificare
preponderent pe stinga.
Radiografia cutiei toracice

11.11.2019: Concluzie:In
dinamica, desenul
pulmonar moderat s-a 18.12.2019 Concluzie: In dinamica
structurat fara schimbari semnificative.
Hemoleucograma
11.06.19 10.07. 16.08.19 10.09.19 10.10.19 8.11.19 12.12.19 N
19

Hb ,g/dl 11.8 12.0 12.2 11.9 11.3 11.4 11.1 12.0-17.0

Er, 106g/µl 4.19 4.06 4.13 4.2 4.05 4.04 3.78 3.8-5.3
IC 0.84 0.9 0.89 0.86 0.85 0.85 0.91 0-8-0.9
Leuc,103g/µl 4.9 2.9 3.7 4.8 4.8 7.1 4.1 4.0-9.0
Ly, % 40.8 41.4 45.9 41.6 35.4 45 40.8 19-37
Mo, % 4.1 6.9 5.4 4.2 6.2 8.4 8.4 3.0-11.0
Tr, 103g/µl 223 195 224 148 123 131 195 180-320
VSH. mm/h 26 24 20 28 30 30 28 10-12
AGU
11.06.19 10.07.1 09.08.1 10.09.19 10.10.19 11.11.19 17.12.19
9 9

Culoare Galb Galb Galb Galb Galb Galb Galb

Reactia Neu Ac ac ac ac ac ac
Transp Tr Tr sl tulb tr tulb tr sl tulb
Glucoza Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs
Proteine, g/l Neg Neg 0.0361 0.036 0.045 urme 0.018
Epiteliu, c/v 2-3 2-3 -3 1-3 3-5 3-4 2-5
Leuc, c/v 4-6 4-5 abs 5-8 7-12 5-9 3-6
Eritr, c/v Abs Abs Abs 0-1 1-3 1-2 Abs
Bacterii
Examen coproparazitologic
11.06.19 12.06.2019 13.06.2019
Oua de helminti Neg Neg Neg
Protozoare Neg
Markerii HIV
03.08.19 18.12.19
Neg Neg
Examen microbiologic (Lavaj bronsic)
12.06.19 08.08.1 11.09.19 10.10.19 11.11.19 12.12.19
9
Ex. - negativ negativ - - -
Microsc
Ex prin negativ negativ negativ - - -
cultura
GX pert negativ negativ negativ negativ negativ negativ
Examen biochimic
11.06.19 10.07.19 09.08.19 28.08.19 10.09.19

L-amilaza 183,7 213,4 229,4 350,8 240,2

Ureea 4,6 3,8 5,8 4,2 4,9
Creatinina 85,4 66,9 65,1 65,3 69,8
Bilirubina 11,25 6,25 13,75 13,75 11,25
totala
Glucoza 4,41 5,16 3,65 4,34 4,75
ALAT 19,1 11,3 10,0 10,4 10,0
ASAT 26,6 20,7 28,6 30,1 28,8
Examen biochimic
10.10.19 28.10.19 08.11.19 29.11.19 12.12.19
L-amilaza 320,2 240,8 273,9 289,7 257,4
Ureea 7,7 7,4 5,2
Creatinina 75,9 94,6 73,8
Bilirubina 8,75 6,25 13,75 8,75 10,00
totala
Glucoza 5,34 5,02 5,38
ALAT 18,2 8,4 9,5 5,4 5,7
ASAT 28,9 21,5 28,5 22,7 31,7
Diagnosticul diferential
Criterii Tuberculoza Pneumonia
Debutul Lent Acut Precedează
bronşita, amigdalita
Temperatura Subfebrilă, sau febrilă în Febrilă, de tip continuu
orele serii. Diferenţa
între seară şi dimineaţă
mai mare > de 1º C
Tusea Neînsemnată cu Pronunţată cu
expectoraţii mici expectoraţii
seropurulente
Contact cu bolnav de TB Da Nu
Starea generala Frecvent satisfacatoare Grava
Herpes labial si nazal NU Da
Date auscultative Scunde Raluri multiple
Diagnostic diferential
Criterii Tuberculoza Pneumonia
Localizarea procesului Segmentele apicale, Segmentele bazale,
anterioare frecvent bilateral
Hemoleucograma Leucocitoză moderată cu Leucocitoză pronunţată
deviere spre stânga. cu deviere spre stânga.
Limfocitopenie. VSH VSH accelerată.
puţin accelerată.
Xpert MBT/RIF Pozitiv Negativ
BAAR in sputa Pozitiv Negativ
Tratamentul nespecific Ineficient sau dinamica Dinamica maladiei
negativă a maladiei pozitivă.
Diagnostic diferential
În general, evidenţierea M.tuberculosis în diversele produse patologice permite
stabilirea diagnosticului de tuberculoză. În cazul tuberculozelor M.tuberculosis
negative acestea trebuie diferenţiate de

• angine repetate în anamneză;

• perioade de remisie îndelungată (tonsilita
cronică);
Tonsilită cronică • examenul cavităţii bucale: amigdale
hipertrofiate, acoperite cu exsudat pultaceu
albicios, cremos, punctiform; sialoree;
• examenul ganlionilor limfatici regionali: măriţi
în dimensiuni, dureroşi la palpare
• dureri în regiunea precardiacă;
• artralgii;
Reumatism • date obiective care confirmă afectarea aparatului
cardiovascular: atenuarea bătăilor cardiace;
suflul sistolic etc.;
• leucocitoză, monocitoză, mărirea VSH;
• probe reumatice pozitive.
 • dureri apărute pe nemâncate sau
postprandial;
• fenomene dispeptice;
• hepatomegalie;
Hepatocolecistopatii • dureri la palpare.
• NOTĂ: Diagnosticul trebuie
completat prin efectuarea
colecistografiei, sondajului
duodenal, investigaţiilor de
laborator.
• diagnosticul se stabileşte în baza
examenului instrumental şi de
Pielonefrită laborator.
• NOTĂ: De importanţă primordială
este efectuarea examenului
microbiologic al urinei la flora
nespecifică

Hipertireoză
Invazii parazitare (Helmintiaze)
• de obicei, la copii în perioada
prepubertară;
• subfebrilitate;
• caracter monoton al curbei de
temperatură;
• pierderea ponderală nu este obligator
condiţionată de micşorarea poftei de
mâncare;
• examen obiectiv: mărirea glandei
tiroide, exoftalm, adinamie, astenizare;
• metabolismul bazal mărit;
• greaţă, vomă;
• bruxism;
• sialoreie;
• discomfort în regiunea epigastrală;
• temperatură normală;
• eozinofilie marcată;
• infiltrate eozinofilice în plămîni.
• NOTĂ: Pentru confirmarea
diagnosicului este necesar de efectuat
analiza serologică la parazitoze
intestinale; examenul maselor fecale la
ouă de helminţi
 • tuse cu expectoraţie purulentă în
cantitate mare;
• leucocitoză;
• de regulă, primele semne apar pe fundal
sau după maladii respiratorii acute;
• auscultativ – raluri buloase de diferit
calibru;
• examenul radiologic OCT relevă semne
Bronşiectazii de bronşită şi/sau bronşiectazii.
• NOTĂ: Necesită examen bronhoscopic
completat ulterior de examenul prin
HRCT
• imagine radiologică cavitară/nodulară.
Cancer pulmonar • NOTĂ: Este obligatoriu examenul
bronhoscopic completat, ulterior, de
examenul prin HRCT.
• tuse cu expectoraţii purulente în
cantitate mare;
Astm bronşic • imagine radiologică cavitară;
• leucocitoză.
• NOTĂ: Necesită examen bronhoscopic
completat, ulterior, de examenul prin
HRCT
Diagnosticul clinic
• Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici
cu diseminare bronhogena, BAAR negativ,
GXpert negativ. Caz nou. DOTS plus empiric.
Pielonefrita cronica.
Tratamentul TB ganglionilor limfatici

• Ca urmare a penetrației dificile a medicației

antituberculoase la nivelul maselor ganglionare,
tratamentul se poate prelungi 9-12 luni cu
administrare zilnică și în faza de continuare
Tratament. Regimuri terapeutice
• Tratamentul tuberculozei rezistente trebuie adaptat rezultatului
antibiogramei acolo unde cultura este pozitivă.

• Ori de câte ori ABG din cultură nu este disponibilă, tratamentul

trebuie să ţină seama de ABG cazului sursă.

• Schema recomandată combină cel puţin 4 medicamente de linia

a II-a (la care probabilitatea sensibilității Mt este mare), din care
unul injectabil, o fluorochinolonă, cu menținerea acelor
medicamente de linia I (doze mari) la care tulpina a rămas
sensibilă.
Tratament. Regimuri terapeutice
• Dintre aminoglicozide: - Amikacina este preferată în comparaţie cu
Kanamicina datorită unei concentraţii minime inhibitorii mai reduse.
- Capreomicina este de obicei rezervată pentru tratamentul TB XDR.
• Dintre Fluorochinolone: - Levofloxacina și Moxifloxacina sunt
superioare Ofloxacinei
• Tionamidele și PAS - nu se asociază, având în vedere riscul crescut de
hipotiroidism - Etionamida - este greu tolerată din cauza reacțiilor
adverse severe
• Cicloserina - capsula poate fi dizolvată în 10 ml de apă - foarte greu
de tolerat din cauza reacțiilor adverse
• Grupul 5 (Bedaquilina, Delamanid, Linezolid)- nu este recomandat
de rutină, eficacitatea nu este clar definită iar reacțiile adverse severe
necesită consultarea unui expert TB-MDR.
 Tratament
• TB MDR/XDR recunosc aceleași scheme terapeutice cu același
ritm de administrare și aceeași durată ca în tuberculoza
adultului (Ghid Metodologic 2015).
• În faza intensivă a tuberculozei MDR care durează 6-8 luni
se vor utiliza 4-6 medicamente eficiente, din care unul
injectabil.
• În faza de continuare se vor administra 4 medicamente la
care există sensibilite păstrată.
• Durata totală a tratamentului este de 20-24 de luni.
• În aprilie 2016 OMS a elaborat un nou ghid privind
clasificarea și tratamentul tuberculozei MDR, ghid care
prevede și utilizarea la copil a unui regim scurt de 12 luni.
Tratament empiric
• Cicloserina 0,25 – 2,5 tab/zi
• Pirazinamida 0,4 – 3 tab/zi
• Capreomicina 0,7 i/m
• Moxifloxacina 0,4 – 1 tab/zi
• Linezolid 0,6 – 1 tab/zi

•Silimarina 70 mg 1 tab/zi
•Piridoxina 250mg, 1 tab/zi
Monitorizarea tratamentului anti-TB
• controlul clinic: simptome, eventuale reacţii adverse, controlul curbei
ponderale, obligatoriu în primele două săptămâni de la inițierea
tratamentului, apoi în funcție de categoria de încadrare a cazului.

• examenul bacteriologic al sputei va fi monitorizat în funcție de

categoria de încadrare a cazului

• controlul radiologic nu se recomandă de rutină drept criteriu

de monitorizare, cunoscută fiind involuţia lentă radiologică a
tuberculozei şi persistenţa de durată a leziunilor

• Radiografiile de control se pot efectua la 2-3 luni de la iniţierea

medicaţiei şi la finalul terapiei.