RAHIANESTEZIA

Curs II MG 2020
 SCURT ISTORIC

• Prototipul de anestezic local - cocaina.

• Cocaina este un alcaloid natural, extras din frunzele arborelui
de coca, alcaloid izolat de farmacistul german Albert Nieman
şi utilizat pentru prima dată în 1884 de Carl Koller, chirurg
oftalmolog vienez, care a demonstrat proprietăţile de
anestezic topic ale cocainei aplicată pe cornee.
• A fost folosita numai în anestezia topică, datorită toxicităţii
sale sistemice, reacţiilor alergice şi posibilitatii de a
determina dependenta.
• Mai este utilizata si astazi in ORL pentru actiunea sa locala si
proprietatile vasoconstrictoare.
 DEFINIŢIA
ANESTEZIEI LOCOREGIONALE (ALR)
• Anestezia regionala este o tehnica in care zona anesteziata
este limitata la campul operator (anestezie locala) sau la o
regiune a corpului.
• ALR are ca obiectiv principal
- eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a
corpului, fara pierderea cunostintei
- blocarea reversibilă a transmisiei nociceptive, motorii şi
vegetative
• Anestezia locală este un procedeu util pentru efectuarea unor
intervenţii chirurgicale şi a unor manevre, pentru calmarea
durerii în anumite afecţiuni, pentru privarea temporară a unor
structuri periferice de controlul nervos.
 CLASIFICAREA TIPURILOR DE ANESTEZIE LOCALA

1. Anestezia topică (de contact) – exclusiv la nivelul mucoaselor; sub forma

de gel, spray, solutii, afectand etapa de receptie a stimulului nociceptiv
(oftalmologie, stomatologie, adjuvant la executarea de manevre: sonda
vezicala, nazo-gastrica etc.)
2. Anestezia locală (prin infiltraţie) – infiltrarea tegumentului si a tesutlui
celular subcutanat in zona viitoarei incizii, afectand receptia stimulului
nociceptiv (mici interventii chirurgicale)
3. Blocaj de nerv periferic – infiltrare la nivelul proiectiei cutanate a nervului
de blocat; blocare la nivelul transmisiei
4. Blocaj de plex nervos – blocaj de plex cervical (interventii la nivelul
capului si gatului), blocaj de plex brahial pt membrul superior cu exceptia
tegumentului si partii mediale a bratului (ortopedie, chirurgie plastica),
blocajul plexului lombar si de plex sacrat pt anestezia membrului inferior
(ortopedie)
5. Blocaje regionale centrale:
- anestezia subarahnoidiana = rahianestezia
- anestezia peridurala = epidurala
 ANESTEZICE LOCALE

• Sunt substante care determina blocarea temporara a transmisiei

nervoase in apropierea locului de administrare.
• Se pierde astfel sensibilitatea si motilitatea.
• Apare si simpaticoliza, pe o perioada limitata de timp si intr-o zona
limitata a corpului.
• Sunt folosite ca:
1. Agenti anestezici pt. proceduri abdominale si ortopedie - chirurgia mb.
inferioare, obstetrica etc.
2. Abordarea multimodala a durerii postop. prin:
- instilarea cu AL a plagii postop.
- anestezia epidurala controlata de pacient – PCEA (chir. toracica si
abdominala)
 SUBSTANTE ANESTEZICE LOCALE

• Clasificarea farmacologica a anestezicelor locale

1) Substanţe naturale: cocaina
2) Substanţe de sinteză:
a) esteri: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina,
benzocaina
b) amide: lidocaina, mepivicaina, bupivacaina, etidocaina,
ropivacaina, prilocaina
• Tipul de legatura (amidica sau esterica) determina efectele
secundare si calea de metabolizare.
 ANESTEZICE LOCALE

• Structura generala:
1. o regiune aromatica lipofila (inel de benzen)
2. grup amidic tertiar hidrofil
3. lant intermediar.
• Mecanismul de actiune are la baza blocarea canalelor de Na, cu alterarea
formarii si propagarii potentialului de actiune.
• Se leaga de canalele de Na, blocheaza influxul de Na si nu mai produc
depolarizarea membranei, nu se mai genereaza potentialul de actiune si
se opreste transmisia nervoasa.
MECANISMUL DE ACTIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE

• In functie de gradul de liposolubilitate

- substanta patrunde intracelular
- se leaga de receptorii proteici din interiorul membranei
celulare (canale de sodiu)
- blocheaza acest canal
- si nu se mai realizeaza depolarizarea membranei, blocand
transmisia impulsului nociceptiv la nivel neuronal.
 ANESTEZICE LOCALE

• AL sunt baze slabe, pKa = 7.6 – 9

• La pH normal sunt prezente ambele forme, ionica si anionica
• Numai forma anionica poate strabate bariera dublu strat lipidica a celulei,
putandu-se lega de canalele proteice de Na.
• Un pH scazut favorizeaza ionizarea, adica aparitia formei inactive de AL.
Deci injectarea de AL intr-un mediu acid (abces) inactiveaza AL deoarece
ionul nu poate intra in celulele neuronale.
• AL se leaga in primul rand de canalele de Na deschise, deci de nervii cu
viteza mare de conducere, asa numita “state-dependent blockade”.
 ANESTEZICE LOCALE

• La concentraţii terapeutice de anestezice locale diferitele

tipuri de fibre nervoase sunt blocate succesiv, în funcţie de:
- concentraţia soluţiei de anestezic
- de diametrul fibrelor
- de gradul de mielinizare.
 ANESTEZICE LOCALE

• Fibrele nervoase mici, nemielinizate, sunt blocate inaintea celor groase,

mielinizate, explicand secventialitate blocadei:
1. Fibre simpatice (vegetative)
2. Durere
3. Temperatura
4. Propioceptie
5. Atingere si presiune
6. Blocarea transmiterii motorii

• Regresia blocadei este inversa.

 SUBSTANTE ANESTEZICE LOCALE

• Clasificarea farmacologica a anestezicelor locale

1) Substanţe naturale: cocaina
2) Substanţe de sinteză:
a) esteri: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, benzocaina
- dau reactii alergice incrucisate cu ac. paraaminobenzoic (PABA)
- sunt metabolizate de esterazele plasmatice
- au durata de actiune mai scurta.
b) amide: lidocaina, mepivicaina, bupivacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina
- au un lant intermediar de tip amida
- sunt metabolizate hepatic prin dealchilare urmata de hidroliza
- dau reactii alergice rar.
• Tipul de legatura (amidica sau esterica) determina efectele secundare si calea
de metabolizare.
 FARMACOTOXICOLOGIE

• Precautii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scazut), renali, cu

insuficienta hepatica sau scaderea colinesterazei plasmatice (nou-nascuti,
gravide)
• Toxicitate sistemica :
- manifestari neurologice: parestezii, tulburari de vorbire, alterarea statusului
mental, convulsii
- cardio-vasculare: tulburari de ritm, oprire cardiaca
- respiratorii: stop respirator
• Introducerea intravenoasă neintentionata determina toxicitate locala imediat
iar dozele excesive folosite care ajung prin absorbtie in sange dau toxicitate
intarziata.
• Frecvenţa şi gravitatea acestor efecte sunt direct proporţionale cu
concentraţia soluţiilor şi viteza injectării, şi sunt in plus, dependente de calea
de administrare.
• Anestezicele locale, mai frecvent cele cu lanţ intermediar de tip ester, pot
produce alergii, cu manifestări cutanate sau respiratorii pana la soc anafilactic.
 PRINCIPII GENERALE IN ALR

1. Echipament de resuscitare
2. Reguli de asepsie si antisepsie
3. Aspirare repetata inainte de si in timpul injectarii AL
4. Contact verbal cu pacientul
5. Monitorizare standard
 PRINCIPII GENERALE

• Pacienţii programaţi pentru o anestezie loco-regională necesită aceleaşi

pregătiri şi măsuri de precauţie.
- pe parcursul vizitei preanestezice e necesar de stabilit dacă bolnavul
acceptă tehnica anestezică (dacă nu acceptă e necesar de explicat
avantajul anesteziei locale pentru intervenţia chirurgicală programată)
- bolnavul trebuie chestionat asupra eventualelor reacţii alergice
• Un test des folosit pentru determinarea susceptibilităţii la
hipersensibilitate alergică este injectarea strict intradermic, la nivelul
antebraţului, a unei mici cantităţi (0,1 ml) din substanţa de testat
împreună cu un martor de ser fiziologic.
• Apariţia unei zone eritematoase contraindică administrarea anestezicului
local respectiv.
 PRINCIPII GENERALE

• Pacientul va fi atent supravegheat, monitorizând tensiunea

arterială, pulsul, FR, SPO2, diureza
• Masa pe care stă pacientul trebuie să aibă posibilitatea
realizării poziţiei Tredelenburg, măsura de rutină pentru
combaterea hipotensiunii arteriale
• La îndămână vor exista mijloace de realizare a ventilaţiei
artificiale, aparataj pentru resuscitare cardiacă, aspirator etc.
• Postoperator, supravegherea va fi la fel de insistentă,
urmărind mai ales variaţiile tensiunii arteriale.
 RAHIANESTEZIA

• Este o metoda prin care se interceptează transmiterea

stimulilor periferici şi a stimulului de comanda motorie
medulară, prin introducerea în spaţiul subarahnoidian a
anestezicului local, în contact direct cu rădăcinile nervilor
rahidieni.
• Se utilizează în chirurgia subombilicală, obstetricală, urologică,
ortopedie.
 RAHIANESTEZIA

• Măduva spinării reprezintă porţiunea alungita a sistemului

nervos central care se întinde de la vertebra C1, până la
marginea vertebrei L2, iar sacul dural până la vertebra S2.
• Măduva spinării este învelită de trei membrane: dura mater,
membrana arahnoida, aplicată foarte strâns de dura mater şi
pia mater.
• Între pia mater şi arahnoidă se delimitează spaţiul
subarahnoidian, umplut cu lichid cefalorahidian.
 RAHIANESTEZIA

• Bolnavul se găseşte în decubit lateral sau în poziţie şezândă,

cu coloana în flexie completă.
• Mai des se utilizează soluţii hiperbare şi de acea partea pe
care se intervine chirurgical se plaseasă în jos.
• Spaţiile utilizate pentru puncţia lombară sunt L2 - L5 şi nici
odată mai sus de L2 pentru a evita lezarea măduvei spinării.
• Pentru reperare se palpează crestele iliace.
 RAHIANESTEZIA

• Pozitia sezanda
 RAHIANESTEZIA

- dezinfectarea tegumentelor cu soluţii antiseptice

- acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui
- se avanseaza prin tegument, ţesutul subcutanat, ligamentele
supraspinos, interspinos şi galben, până ajunge la dura
mater, pe care o perforează, se simte un „click”.
- penetrarea durei este semnalată de apariţia lichidului
cefalorahidian.
• Acul rahidian este introdus întotdeauna mandrenat pentru a
evita antrenarea în vârful acului a celulelor epiteliale (de la
nivelul tegumentului) şi însămânţarea lor la nivelul spaţiului
epidural sau subarahnoidian.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ

• Anestezia peridurală consta în introducerea anestezicului în

spaţiul peridural, care se află între dură şi ligamentul galben.
Acest spaţiu are o lărgime de cca. 0,4 - 0,8 cm.
• Teoretic, abordul spaţiului peridural se poate realiza la orice
nivel între C1 şi L5, dar cel mai des folosit este abordul lombar
şi regiunii toracice inferioare.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ

• Pacientul este aşezat în decubit lateral ori în poziţie şezandă

cu coloana în flexie completă.
• Se trage o linie care uneşte crestele iliace (linia bicretă a lui
Tuffier) ce se foloseşte ca reper pentru aprecierea apofizei
spinoase L4.
• Se utilizează o seringă de 5 ml, plină cu ser fiziologic, care se
ataşează la un ac pentru anestezie peridurală, de preferinţă
modelul Tuohy. Se efectuează puncţia tegumentelor (după o
anestezie locală) în spaţiul ales, cu seringa ataşată.
• În regiunea lombară se avansează cu acul perpendicular pe
tegumente, iar în regiunea toracică unghiul se schimbă pînă la
40 grade.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ

• Se avansează încet cu acul şi se încearcă injectarea de ser

fiziologic, pe măsură ce acul avansează.
• La adâncimea 4 -5 cm, când vârful acului se află în ligamentul
galben (formaţie fibroasă), rezistenţa la injectare este
maximă. Din acest moment se avansează foarte încet cu acul
apăsând continuu pe pistolul seringii, după 2 -3 mm de
avansare, rezistenţa la injectare dispare brusc şi se poate
injecta uşor lichidul (reperarea spaţiului peridural prin tehnica
pierderii rezistenţei la injectare).
• În acest moment vârful acului se află în spaţiul peridural.
 ANESTEZIA PERIDURALĂ

• Anestezia peridurală continuă se realizează prin plasarea unui

cateter în spaţiul peridural. Cateterul se introduce prin acul tip
Tuohy până la 5 cm la nivelul ales pentru bloc.
• Se utilizează cateter radio-opac, gradat, din material plastic.
• Acul se retrage prin mişcări de rotire, fixând cateterul pe loc.
Retragerea cateterului prin ac duce la un pericol de
secţionare.
• Cateterul este acoperit la locul de puncţie cu o compresă şi se
fixează cu o bandă de leucoplast de-a lungul spaţiului
paravertebral. La capătul cateterului se ataşează un adaptor
pentru seringa şi un filtru antibacterian.
 COMPLICAŢIILE BLOCURILOR CENTRALE (RA SI
PERIDURALA)
• Cea mai frecventă este cefaleea, care se întâlneşte cu o
frecvenţă de 1 - 20%. Explicaţia consta in perturbarea dinamicii
lichidului cefalo-rahidian, secundar perforării durei mater.
• Puncţia realizează un orificiu în dura mater, care permite
scurgerea de LCR în spaţiul extradural.
• Scăderea dimensiunii orificiului dural şi deci, al diametrului
acului de puncţie are un rol fundamental în patogenia şi
prevenirea acestei complicaţii.
• Tratament:
- repaus la pat
- hidratare
- cafeina
- patch cu sange autolog (blood patch)
 COMPLICAŢIILE BLOCURILOR CENTRALE (RA SI
PERIDURALA)
• esecul blocului
• hipotensiune arteriala din cauza blocului simpatic
• dureri de spate
• infectii
• Mai rar pot apărea
- tulburări vizuale: vedere înceţoşată, vedere dublă
- tulburări auditive (acufene)
- deficite neurologice prin traumă directă sau prin hematom
epidural.
 CONTRAINDICAŢIILE ALR

- Hipovolemie severa
- stenoza mitrala si aortica (lipsa de compensatie dupa blocul simpatic)
- tratament cronic cu anticoagulante, tulburari de coagulare (INR >1.5, aPTT
> 40s, Trombocite < 60.000) – risc de formare a hematoamelor
- boli neurologice: PIC crescuta, scleroza multipla
- infecţia tegumentară la locul injectării
- pacienţii necooperanţi
- refuzul pacientului
- deformaţii de coloană vertebrala
- intervenţii foarte lungi
 BLOCUL BIER

• Este un tip de anestezie regionala

intravenoasa
• Ofera o relaxare musculara destul de buna
• Se foloseste doar pentru regiunea antebratului
(sub cot) sau gamba (sub genunchi)
• Durata interventiei: 40 – 60 min
 ETAPA POSTOPERATORIE

• Supravegherea clinică şi instrumentală este strict necesară în etapa postoperatorie

precoce şi anume:
- coloraţia tegumentelor şi mucoaselor
- monitorizarea respiratorie: frecvenţa respiratorie, tipul de respiraţie, pulsoximetria
(SpO2)
- monitorizarea cardiovasculară: măsurarea presiunii arteriale, supravegherea ECG,
frecvenţa şi amplitudinea pulsului, timpul de umplere capilara
- Diureza
- aspectul pansamentelor la nivelul plagii, volumul drenajelor
- monitorizarea temperaturii centrale etc.
• Este indicată perfuzia care trebuie să răspundă uneia sau mai multor indicaţii
precise:
- aport volemic;
- aport/suplimentare hidro-electrolitică;
- analgezie;
- anatalgice;
- antiemetice +/ alte medicaţii etc.
 DE CE ALR?
• Ieftina
• Grad mare de satisfactie a pacientului
• Mentine caile aeriene functionale
• Scade pierderile de sange
• Relaxare musculara selectiva
• Scade incidenta trombozei venoase profunde si a
embolieipulmonare