Sunteți pe pagina 1din 64

SEMIOLOGIE UROLOGICĂ

Editie revizuita si adaugita


Popa Cornel

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


EVALUAREA PACIENTULUI UROLOGIC
 ANAMNEZA:
- motivele internării – semne şi simptome
- istoricul bolii actuale
- antecedentele:- personale fiziologice şi patologice
- heredo-colaterale

 EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME

 EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI RENO-URINAR:


- actul micţional
- inspecţia, palparea, percuţia, auscultaţia

 EXAMENE PARACLINICE
SEMNE ŞI SIMPTOME UROLOGICE
 DUREREA
 TULBURĂRILE DE MICŢIUNE:
- polachiuria
- disuria
- micţiuni rare
- retenţia de urină
- incontinenţa urinară
 MODIFICAREA URINII:
1. CALITATIVĂ: 2. CANTITATIVĂ:
- urina tulbure - oliguria
- hematuria - anuria
- proteinuria - poliuria
- leucocituria
- chiluria
- pneumaturia
 FEBRA
DUREREA
DUREREA POATE FI DATĂ DE:

1. CREŞTEREA PRESIUNII ŞI DISTENSIA UNUI ORGAN CAVITAR / TUBULAR:


- colica renală, retenţia acută completă de urină

2. INFLAMAŢIA UNUI ORGAN PARENCHIMATOS / CAVITAR:


- agenţi infecţioşi: pielonefrite, cistite, prostatite, orhiepididimite, uretrite etc.
- agenţi traumatici: accidentali, iatrogeni
- agenţi fizici: vezica radică

3. ISCHEMIA ACUTĂ A UNUI TERITORIU VISCERAL:


- infarct renal, embolie arteră renală, torsiune funicul spermatic

4. MECANISME COMBINATE
DUREREA ESTE MAI MARE LA NIVELUL ORGANELOR
PARENCHIMATOASE: RINICHI, PROSTATĂ, EPIDIDIM, DECÂT LA
NIVELUL ORGANELOR CAVITARE: VEZICĂ, URETRĂ.

“ Durerea cea mai uşor de suportat este …durerea altuia !”


Jules Romaines
MECANISMUL APARIŢIEI DURERII:

- Stimularea fibrelor nervoase aferente nocciceptoare A-delta si C:

- direct prin cresterea bruscă a presiunii (prin stimularea


baroreceptorilor), cu distrucţie celulară şi sinteza ulterioară de
prostaglandine, bradikinină şi alte substanţe implicate în apariţia durerii.
Impulsurile generate se propagă şi în alte ramuri terminale aferente,
inducând producerea de substanţa P şi alte peptide care cresc inflamaţia,
edemul si durerea.

- inflamaţia duce la eliberarea directă de mediatori cu rol în apariţia durerii:


bradikinina, substanţa P.
I. DUREREA COLICATIVĂ
DEFINIŢIE:
 durere paroxistică, lancinantă, cu sediu lombar si iradiere antero-
inferioară spre fosa iliacă ipsilaterală, testicul si scrot- la bărbaţi şi spre vulvă
– la femei, dată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea evacuării
urinare (cavităţi renale, ureter, joncţiunea uretero-vezicală) cu creşterea
bruscă a presiunii şi stimularea consecutivă a receptorilor dureroşi.
!!!!! URGENŢĂ MEDICALĂ ŞI UROLOGICĂ

FIZIOPATOLOGIE:
- creşterea bruscă a presiunii în sistemul uretero-pielo-caliceal datorită unui
obstacol duce la excitarea presoreceptorilor pentru durere; depăşirea
presiunii de filtrare duce la STOPAREA producerii URINII.
- contractura/spasmul musculaturii netede (cu scopul de învingere a
obstacolului creat) creşte presiunea şi contribuie suplim la împiedicarea
producerii urinii.
UROGRAFIA- investigaţie neinformativă în colica renală
- filtrarea glomerulară e stopată-> mutism renal de partea afectată
- substanţa de contrast impregnează parenchimul renal:expresia clasica
radiologică-> RINICHIUL MARE “ALB”, cu pielograma inversă
DUREREA COLICATIVĂ

OBSTACOLUL POATE FI REPREZENTAT DE:

1. Calculi
2. Cheaguri de sânge
3. Tumori
4. Materialul de supuraţie de origine renală (inclusiv evacuarea unei
caverne TBC în sistemul pielo-caliceal): cazeum
5. Spargerea unui chist hidatic in arborele pielo-caliceal
6. Cauze iatrogene: ligatura sau secţionarea accidentală a ureterului,
rezecţia endoscopică a meatului ureteral
7. Compresie extrinsecă (inflamaţii, tumori de vecinătate)
8. Traumatisme
DUREREA COLICATIVĂ
MANIFESTĂRI CLINICE:

 DURERE PAROXISTICĂ cu debut brusc, în plină stare de sănătate

 PACIENT ANXIOS, AGITAT:

!!! NU EXISTĂ POZIŢIE ANTALGICĂ (element important de diagnostic


diferential cu alte sindroame dureroase abdominale care imobilizează
pacientul).

Colica nefretică – L. Léger, Semiologie Chirurgicale, Masson et Cie, 1964; p. 391


 PUNCTE DUREROASE (funcţie de localizarea obstacolului):

1. RENAL: - punctul COSTO-VERTEBRAL (intersecţia dintre coasta aXIIa şi


coloana dorsală)
- punctul COSTO-MUSCULAR (intersecţia dintre coasta aXIIa şi
marginea laterală a masei musculare sacro-lombare)
- manevra GIORDANO - este pozitivă dar NU ESTE RECOMANDATĂ!!!
(poate creşte suplimentar presiunea în cavităţi)

2. URETER LOMBAR: - punctul ureteral SUPERIOR (intersecţia dintre


marginea inf. a rebordului costal şi marginea laterală a M drept abdominal
- durerea se poate proiecta şi în lombă

3. URETER ILIAC ŞI PELVIN:- punctul ureteral MIJLOCIU (intersecţia dintre


linia bispinoasă şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal
- poate simula (pe dreapta) durerea din apendicită sau diverticulita Merkel,
iar la femeie, obstrucţia ureterului pelvin poate simula o anexită

4. URETER INTRAMURAL:- punctul ureteral INFERIOR – durere la tuseul


rectal sau cel vaginal (la femeie)
- se adaugă semne şi simptome de iritaţie vezicală: polachiurie, tenesme
vezicale, durere pelvi-perineală
SIMPTOMATOLOGIE ASOCIATĂ DURERII COLICATIVE:

• DIGESTIVĂ:
- greţuri, vărsături reflexe
- ileus, meteorism abdominal, sdr. pseudoocluziv

• NEUROPSIHICĂ:
- agitaţie
- anxietate extremă

• CARDIOVASCULARĂ:
- minoră, TA / puls nemodificate
- uneori tensiunea scăzută cu puls accelerat asociate cu febră
sugereaza urosepsisul
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AL DURERII COLICATIVE

1. ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL:


- pacient imobil (există poziţie antalgică) – colica renală agită bolnavul
- apărare abdominală (abdomen de consistenţă “lemnoasă”)
- prezenţa semnelor cardiovasculare accentuate
- echografie renală normală

2. APENDICITA ACUTĂ:
- asocierea febrei şi leucocitozei
- durere in fosa iliacă dr., posibil prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală

3. COLICA BILIARĂ:
- manevra Murphy pozitivă
- debut în hipocondrul dr. cu iradiere spre umăr
- colecist destins echografic
4. ULCERUL PERFORAT

5. INFARCTUL MEZENTERIC

6. PERITONITA ACUTĂ

7. OCLUZIA INTESTINALĂ

8. DIVERTICULITA MECKEL

9. PANCREATITA ACUTĂ: - durere “în bară” provoc de o masă copioasă

- semne serice şi urinare de liză


pancreatică

10. ALTE SINDROAME DUREROASE ABDOMINALE:


a.SARCINĂ EXTRAUTERINĂ: - beta HCG pozitiv
b.CHIST OVARIAN RUPT: - semne de iritaţie peritoneală
11. COMPRESII NERVOASE RADICULARE
- accentuate de mişcări ale coloanei
- provocate de efort, ridicarea unei greutăţi
- manevre pozitive de elongaţie a nervului sciatic

12. HERPES ZOSTER PREERUPTIV:


- durere sub formă de arsură
- apariţia veziculelor “în buchet” pe traiectul nervos, cu respectarea liniei
mediane
TRATAMENTUL COLICII RENALE LITIAZICE
• Calmarea durerii:
– Cura de sete, nu PEV (doar de aşteptare sau antibioterapie în caz de
semne de infecţie)
– Antalgice (inclusiv majore - opioide)
– Antiinflamatoare nesteroidiene – acţiune mediată prostaglandinic
(reduc edemul la nivelul obstacolului, scad diureza)
– Antispastice
– α-blocante
• Depresurizarea unităţii urinare obstruate prin metode chirurgicale
minim invazive
• Tratarea cauzei prin metode chirurgicale invazive sau minim invazive

• TRATAMENTUL CHIRURGICAL MINIM INVAZIV AL COLICII RENALE


– Cateterism ureteral retrograd de deblocare
– Endoproteza Cook
– Ureteroscopie retrogradă + push back
– Ureteroscopie + litotriţie endoureterală
– Nefrostomie percutană echo-ghidată
– ESWL – cazuri ultra selective, dar numai după calmarea durerii, cu
rinichi funcţional UIV
II. NEFRALGIA

• durere neparoxistică, cu sediul lombar, mai larg decât în colica renală –


pacientul o arată cu palma
• durere surdă, difuză, constantă, de intensitate mai mică decât durerea
din colica renală
• durerea este exacerbată de palpare şi percuţie
• semnul Giordano este pozitiv
• este greu de interpretat – asocierea cu alte semne şi simptome
orientează diagnosticul
CAUZELE NEFRALGIEI:
1.Obstrucţii cronice ale aparatului urinar
2.Infecţii ale aparatului urinar
3.Tumori
4.Anomalii congenitale (boală polichistică renală, hidronefroză congenitală)
5.Cauze extrinseci
6.Cauze iatrogene

PENTRU ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI:


-anamneză amănunţită
-palparea lombelor şi abdomenului
-observarea urinii imediat după micţiune
III. DUREREA HIPOGASTRICĂ

 cel mai frecvent simptom al suferinţei vezicii urinare


 de obicei se însoţeşte de tulburări micţionale şi modificări calitative ale urinii

-în traumatismele vezicale, inflamaţiile sau tumorile vezicale


->DURERE CONTINUĂ SURDĂ
-în litiaza vezicală
->DUREREA ESTE PROV DE MIŞCARE ŞI CALMATĂ ÎN REPAUS
-în retenţia completă de urină
->DURERE FOARTE PUTERNICĂ – “pisser ou mourir”

CISTITĂ:-DURERE
-POLACHIURIE
-URINĂ TULBURE

TBC:-DURERE
-URINĂ TULBURE, STERILĂ, pH ACID
-POLACHIURIE PERMANENTĂ
IV. DUREREA PELVI-PERINEALĂ

 însoţeşte patologia uretrei posterioare, prostatei, vezicii urinare,


veziculelor seminale, ureterului terminal, rectului

 frecvent dată de:


- tumori
- inflamaţii

 se poate însoţi de:


- hematurie
- piurie
- disurie
- febră
V. DUREREA FUNICULO-SCROTALĂ-TESTICULARĂ

 are cel mai frecvent cauză inflamatorie

 orhiepididimita acută – DURERE EXACERBATĂ DE TRACŢIUNE ŞI


REDUSĂ DE SUSPENSIE = MANEVRA PREHN (dg. dif. cu torsiunea de
cordon spermatic, la care fenomenul este invers)

 varicocel, hidrocel, hernie – DURERE LA EFORT ŞI ORTOSTATISM

 rar poate aparea în neoplasmul testicular (necaracteristică)


VI. DUREREA PENIANĂ:-întălnită în toată patologia acestei regiuni:
 traumatismele peniene, ruptura de corpi cavernoşi, priapism
 cavernita fibroasă Peyronie (durere cu încurbare peniană laterală sau
dorsală în erecţie)
 procese inflamator-supurative: postite, meatite, balanopostite, tumori
 litiaza vezicală – durerea iradiată în gland

VII. DUREREA URETRALĂ


 uretrite acute sau cronice
 stricturi (se asociază cu disuria)
 tumori (se asociază cu uretroragia)
 supuraţii periuretrale – gangrena Fournier
MODIFICĂRILE CALITATIVE ALE URINII
 transparenţa
- limpede
- tulbure

 culoarea
- decolorată
- citrină
- sangvinolentă
- brună

NORMAL: LIMPEDE ŞI TRANSPARENTĂ


CULOAREA VARIAZĂ ÎN FUNCŢIE DE DIUREZĂ:
- galben-citrin la diureză normală
- apoasă în poliurie
- galben-portocalie în oligurie
URINA TULBURE

 URINA TULBURE LA EMISIE ESTE ÎNTOTDEAUNA PATOLOGICĂ!


 cea mai frecventă cauză este PIURIA
 Uraturia (prezenţa în cantitate mare a uraţilor în urină, peste 700mg/24h)
- încălzirea urinii duce la limpezirea sa
- apare în: - gută
- intoxicaţii cu plumb
- insuficienţă renală cronică
- alcoolism
- DZ
 Fosfaturia (prezenţa fosfaţilor în urină)
- acidifierea urinii cu acid acetic N/10 duce la limpezire
- apare în:- acidoza metabolică
- secundar alcalinizării urinii
- alcalozei respiratorii
- administrării acetazolamida
- uropatii obstructive
- infecţii urinare- elib urează: Proteus, Ureaplasma urealyticum
 Chiluria (prezenţa limfei în urină)
 se pune în evidenţă cu acid osmic – aspect negru al bulelor
grăsoase şi prin evidenţierea limfocitelor în sumar
 apare în:
- traumatisme
- cauze iatrogene
- parazitoze tropicale
 Spermaturia (prezenţa spermei în urină)
- apare în:
- ejaculările retrograde după adenomectomie
- după un act sexual
 Nubecula – nor alburiu fiziologic

 Hematuria microscopică
PIURIA
DEFINIŢIE: Prezenţa puroiului în urină(leucocite modificate până la stadiul
de piocite, germeni, produşi de degradare tisulară)

LEUCOCITURIA FIZIOLOGICĂ(leucocite normale):


Addis-Hamburger – 1200-2000 leucocite/min
Stansfeld-Webb – 0-5 leucocite/câmp > = PIURIE
10 elemente pe 1 ml urină

Poate exista PIURIE şi în urina limpede – PIURIE MICROSCOPICĂ

AFECŢIUNI ÎNSOŢITE DE PIURIE


 CISTITĂ: piurie + polachiurie + dureri spontane şi la micţiune
 PIELONEFRITĂ ACUTĂ: piurie + durere lombară + febră + frison
 CISTITĂ TUMORALĂ: piurie + hematurie + sdr. caşectizant
 STAGNARE VEZICALĂ: piurie intensă cu depozit muco-purulent
 CORP STRĂIN INTRAVEZICAL: piurie abundentă + sdr. vezical intens
după o intervenţie pe vezică
HEMATURIA
 DEFINIŢIE: Prezenţa de sânge în urină; URGENŢĂ DE DIAGNOSTIC
 Hematuria fiziologică: -Addis-Hamburger – până la 2000 hematii/min
-Stansfeld-Webb – 0 -1 hematie/câmp

HEMATURIA MICROSCOPICĂ:-> sub 1.000.000 hematii/min


- metodă rapidă de detectare: dipstick
- aspectul hematiilor la ex. sumar de urină, poate stab sediul sângerării:
 hematii întregi, aspect normal: origine joasă
 hematii deformate, fragmentate: origine înaltă

HEMATURIA MACROSCOPICĂ:-> peste 1.000.000 hematii/min


- aspect de “spălătură de carne” până la prezenţa cheagurilor în urină
(când “hematocritul urinar” depăşeşte 40-50%)
- proba GUYON (a celor 3 pahare) - HEMATURIE:
- INIŢIALĂ: sângerare în uretra posterioară- adenom, cancer prostatic
- TERMINALĂ: sângerare vezicală- tumori, calculi vezicali, sdr. cistitice
- TOTALĂ: sângerare în aparatul urinar superior
Diagnosticul hematuriei
macroscopice – proba
celor 3 pahare – L. Léger,
Semiologie Chirurgicale,
Masson et Cie, 196
CAUZELE HEMATURIEI:
1. AFECŢIUNI ALE TRACTULUI URINAR:
- tumori benigne/maligne ale aparatului urinar
- tumori metastatice la nivelul aparatului urinar
- litiază urinară
- traumatisme aparat urinar
- infecţii nespecifice şi specifice (tuberculoza urinară)
- glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic
- necroza papilară renală
- hemangioame
- fistule vasculare – urinare, hemangioame
- şoc, necroza tubulară acută
- parazitoze urinare
- rinichi polichistic
- endometrioză
- rejetul posttransplant
- traumatismul de stent
 TUMORI

 RENALE: - hematurie totală, spontană, capricioasă asociată cu:


- nefromegalie
- nefralgie
- febră
- sdr. consumptiv neoplazic

 UROTELIALE ÎNALTE
 hematuria este cel mai important semn (prezentă în 90% din cazuri)
 sdr. de impregnare neoplazică
 apar mai frecvent după 60 de ani
 evoluţie şi pronostic grave
HEMATURIA MACROSCOPICA CAUZE-Tumori

 VEZICALE SUPERFICIALE
- hematurie capricioasă, intermitentă, unică sau repetată, abundentă sau
dramatică

 VEZICALE INFILTRATIVE
- hematurie permanentă ce determină anemie gravă
- sdr. cistitic neoplazic intens

 PROSTATICE (ADK)
- hematuria se poate asocia cu piuria şi e dată de invazia neoplazică a
uretrei şi trigonului

 ADENOMUL DE PROSTATĂ
- hematuria nu este caracteristică; poate fi iniţială şi apare în adenoamele
mari sau asociate cu litiaza vezicală
HEMATURIA MACROSCOPICĂ CAUZE

 LITIAZA RENALĂ ŞI VEZICALĂ


- hematuria are caracter provocat (de efort fizic), are intensitate diurnă
(doarme noaptea)

 TRAUMATISME RENALE
- hematuria nu se corelează cu gravitatea traumatismului

 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR INFERIOR


- se poate exterioriza ca sânge pur sau poate să nu fie exteriorizată în retenţia
completă de urină chiar dacă traumatismul este grav

 TBC URINARĂ
- “hemoptizie renală” dată de eroziunile vasculare
 BOALA POLICHISTICĂ RENALĂ
- hematurie
- nefromegalie bilaterală
- HTA
- IRC

 CHISTUL RENAL SOLITAR


- hematuria nu este caracteristică; poate semnifica prezenţa unei tumori
intrachistice

 NECROZA PAPILARĂ RENALĂ


- hematurie
- colică renală dată de obstrucţia cu ţesut papilar necrotic
- oligurie
- apare la diabetici şi marii consumatori de salicilaţi şi fenacetină
2. AFECŢIUNI SISTEMICE
- hemofilie, sdr.hemolitic-uremic
- purpura Henoch-Schonlein
- boala Goodpasture, nefrita lupică, boala Berger
- nefropatia diabetică
- infecţii sistemice acute: septicemii, CID
- endocardita microbiană (generatoare de infarct renal)
- leucemie
- ateroscleroza, amiloidoza, guta
- şunturi arterio-venoase
- scorbut
- anticoagulante
3. AFECŢIUNI DE VECINĂTATE
- cancere invazive – ovariene, uterine, colo-rectale
- tumori retroperitoneale
- tumori embrionare
- tuberculoza intestinală
- anevrisme, fistule vasculare
- salpingo-ovarite acute

4. AFECŢIUNI VASCULARE ALE TRACTULUI URINAR


- embolia arterei renale: - evoluţie rapid progresivă, colică nefretică,
hematurie, HTA, greaţă, vărsături, ileus, oligo-anurie, febră
- tromboza acută a venei renale:- poate fi extinsă de la nivelul venei
cave inferioare, durere lombară, febra, hematurie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AL HEMATURIEI

1. Afecţiuni fiziologice
- ingestia de alimente:-> sfeclă, mure, coloranţi
- administrarea de medicamente:-> rifampicină, urovalidin, ciocolax
- uraturia în exces
- cromobacteriile de tipul Serratia marcenses pot colora urina în aerobioză

2. Hemoglobinuria
- sdr. hemolitice
- traumatisme vasculare
- CID
- hemoliză imună
- hemoglobinuria paroxistică nocturnă sau de marş

3. Mioglobinuria- sdr. de zdrobire, arsuri, şoc electric

4. Alcaptonuria- tulburările metabolismului ac. homogentizic

5. Melanuria- sdr. melanotice


6. Porfirinuria- tulburări ale metabolismului porfirinelor: eliminarea urinară de
hematoporfirină, rezultată din descompunerea hematinei; frecvent
congenitală sau postmedicamentoasă (barbiturice)

7. Sdr. scutecelor albastre- afectarea metabolismului triptofanului; se


asociază cu hipercalcemie

8. Uretroragia între micţiuni


- scurgerea de sânge prin meatul uretral între micţiuni
- semnifică sângerare sub sfincterul striat
DECALOGUL HEMATURIEI (Proca)

• Hematuria este intotdeauna un semnal de alarmă ce nu poate fi ignorat;


• Hematuria este provocată întotdeauna de o leziune anatomică;
• Hematuria nu este nici fiziologică, nici funcţională;
• Nu există hematurie fără cauză. Hematuria zisă “esenţială” are o cauză pe
care încă nu o cunoastem;
• Hematuria este un semn cardinal în patologia aparatului urinar, dar nu
aparţine exclusiv acestuia, putând fi expresia altor afecţiuni viscerale sau
sistemice.
• Hematuria microscopică are aceeaşi semnificaţie şi gravitate ca cea
macroscopică;
• Hematuria macroscopică importantă este asimilată hemodinamic cu
orice altă hemoragie importanta: hematemeză, melenă, hemoptizie etc;
• Hematuria este urgenţă de diagnostic;
• Hematuria este urgenţă terapeutică, când împiedică evacuarea urinară
prin cheaguri sau când produce dezechilibru hemodinamic;
• Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o gravă eroare
terapeutică, când se limitează la atât.
PNEUMATURIA

 DEFINIŢIE: eliminarea de gaze prin urină


 CAUZE:
- cel mai frecvent – comunicările anormale între aparatul urinar şi cel
digestiv:-> fistule: recto-vezicale, sigmoido-vezicale. Pot determina şi
apariţia fecalelor în urină – FECALURIA
- cistita emfizematoasă
- urgenţă terapeutică
- apare la diabetici sau în infecţii cu anumiţi germeni
TULBURĂRILE DE MICŢIUNE
MICŢIUNEA NORMALĂ:
 este diurnă
 este completă
 se desfăşoară fără efort
 este nedureroasă
 este controlată voluntar

POLACHIURIA:

 DEFINIŢIE: urinarea frecventă, cu scăderea volumului urinar micţional,


neexplicată prin creşterea diurezei.
CAUZELE POLACHIURIEI:
1. Reducerea capacităţii vezicale:
Mecanisme intrinseci:-Tumori vezicale
-Litiaza vezicală voluminoasă
-Cistita acută
-Pancistita
-Tuberculoza urinară
-Adenom prostatic, cancer prostatic (ambele cu evoluţie endovezicală)
Mecanisme extrinseci:-Sarcina
-Tumori uterine benigne sau maligne
-Patologie anexială compresivă
-Neoplasme abdominale digestive sau genito-urinare
-Tumori retroperitoneale – pelvi-subperitoneale
2. Staza vezicală (vezica, deşi are capacitate mare, nu se poate evacua
complet; capacitatea vezicală scade iar ritmul micţiunilor va creşte)
• Adenom de prostată
• ADK prostatic
• Vezica neurologică, flască, paralitică
• Stenoze de meat uretral
• Afecţiuni uretrale: periuretrite, valve uretrale, stricturi uretrale
• Tumori uretrale de vecinătate cu invazie uretrală
• Calculi inclavaţi în uretră
• Fimoze
3. Vezica Hiperactivă, LUTS (low urinary tract simptoms)
MICŢIUNILE RARE

 DEFINIŢIE: reducerea numărului de micţiuni pe 24 de ore


 NORMAL: 3-7 micţiuni/24 de ore; cel mult o micţiune nocturnă
 CAUZE:
- megavezica congenitală
- diverticuli vezicali
- tulburări de inervaţie senzitivă sau motorie a VU
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
a) oliguria
b) anuria
MICŢIUNEA DUREROASĂ

 anamneza are valoare foarte mare în stabilirea cauzei:


a) durerea premicţională hipogastrică şi perineală:
- reducerea capacităţii vezicale
b) durerea iniţială – dată de deschiderea dureroasă a colului
- adenom, maladia colului vezical
c) durerea terminală asociată cu tenesme vezicale
- inflamatii vezicale, litiaza vezicală
d) durerea permanentă în timpul micţiunii:
- uretrite ac., cr., stricturi uretrale, calculi inclavaţi în uretră
! Nefralgia apărută la urinare sugerează un reflux vezico-ureteral
DISURIA

 DEFINIŢIE: dificultate micţională, golirea cu efort a VU.


 CAUZE:
1. disectazia colului vezical (alterarea deschiderii):
- tumori vezicale, prostatice (benigne, maligne)
- scleroza de col vezical
- tulburări de vascularizaţie sau inervaţie a colului
- boala Marion (fibroelastoza colului vezical)
2. obstrucţii subvezicale:
- Hipertrofia de prostată benignă şi malignă
- tumori uretrale
- supuraţii prostatice şi periuretrale
- litiaza uretrală
- uretrite acute şi cronice
- stricturi uretrale congenitale
- valve uretrale
- Hipertrofia de veru montanum
3. afecţiuni vezicale:
- tumori vezicale care obstruează colul
- calculi vezicali obstructivi
- vezica neurologică post:
- leziuni nervoase centrale (mielită, tabes, AVC)
- leziuni nervoase periferice (intervenţii chirurgicale pe recto-sigmoid)
- leziuni vertebrale cu interesare nervoasă

4. neconcordanţa dintre detrusor şi colul vezical:


- patologia congenitală (ex. megavezica, sindrom Innes-Williams)

5. afecţiuni de vecinătate:
- tumori benigne şi maligne de uter, col uterin, anexe, rect
- flegmoane de fosă ischio-rectală, abcese perianale, hemoroizi
trombozaţi, inflamaţii şi supuraţii pelvi-subperitoneale
- la gravide (uterul gravidic)
DISURIA – EX. CLINIC
OBSERVAREA URINII LA EMISIE:
- micţiune greoaie, cu jet subţire, slab proiectat (pacientul îşi stropeşte
bombeurile), uneori pacientul utilizează presa abdominală
- se însoţeşte frecvent de polachiurie
- DISURIA INIŢIALĂ:- în patologia colului vezical
- DISURIA TOTALĂ:- în obstrucţiile subvezicale
- DISURIA TERMINALĂ:- în patologia vezicală (inflamaţii, tumori, calculi)
- DISURIA care dispare la schimbarea poziţiei – litiază vezicală
- MICŢIUNEA ÎN 2 TIMPI – diverticulului vezical voluminos
Întreruperea jetului urinar datorată litiazei vezicale – L. Léger, Semiologie
Chirurgicale, Masson et Cie, 1964; p. 401
INCONTINENŢA URINARĂ

 DEFINIŢIE: pierderea capacităţii de înmagazinare a urinii de către


rezervorul vezical cu pierderea prin uretră a urinii, NECONTROLATĂ,
IMPOSIBIL DE STĂPÂNIT, în repaus sau la efort, complet sau incomplet.
sau
Pierderea controlului conştient şi voluntar al contenţiei vezicale.
 CAUZE:
1. Disfuncţie sfincteriană:
- femei cu naşteri multiple
- lezarea sfincterului: traumatisme, infecţii, iatrogen (în rezecţia endoscopică
prostatică ce coboară sub coliculul seminal)
- epispadias (lipsa congenitală a sfincterului)

2. Cauze vezicale:- iritaţia colului vezical (inflamatorie sau tumorală)


- FALSA INCONTINENŢĂ din retenţia incompletă
de urină cu micţiune prin “prea plin”
- pierderea capacit vez: cistite, tumori, compresie
ext det polachiurie intensă care
SIMULEAZĂ incontinenţa

3. Cauze uretrale:- leziuni uretrale juxtasfincteriene (calculi inclavaţi, infecţii,


corpi străini, tumori)

4. Cauze neurologice:- leziuni ale structurilor nervoase centrale sau periferice


care controlează contenţia

5. Cauze endocrine:- adenom suprarenalian, isuficienţa hipofizară, tiroidiană


 FORME CLINICE ALE INCONTINENŢEI:
-INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE
-INCONTINENŢA POSTOPERATORIE LA BĂRBAT
-INCONTINENŢA URINARĂ NEUROGENĂ
-INCONTINENŢA PRIN “PREA PLIN”

!!! Examinare neurologică, endocrină şi cistomanometrie

 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL INCONTINENŢEI:

Pierderi urinare pe alte căi decât cele naturale


- fistule
- ectopii uretrale
- malformaţii
- iatrogene
RETENŢIA INCOMPLETĂ DE URINĂ
 FIZIOLOGIC există un f. mic reziduu de 2-5 ml de urină
 retenţia apare când acest reziduu este depăşit
 necesită DIAGNOSTIC şi TERAPIE RAPIDE
 reziduu mai mare de 100ml necesită intervenţia terapeutică
 reziduu până la 300-400ml nu produce distensie dar se percepe la percuţie hipogastrică
 reziduu peste 400ml produce distensie, poate apărea incontinenţa şi uremia sau
retenţia completă de urină. Apare GLOBUL VEZICAL evidenţiabil la inspecţie, palpare şi
percuţie

MECANISME:
1. FAZA COMPENSATORIE - iniţial apare “vezica de luptă”- nu există reziduu vezical
2. FAZA DECOMPENSATĂ – detrusorul nu mai face faţă obstacolului
- apare reziduu, care creşte paralel cu decompensarea detrusorului
- iniţial fără distensie
- ulterior cu distensie – GLOBUL VEZICAL MOALE
- urinare prin “prea plin”
- falsa incontinenţă urinară
RETENŢIA COMPLETĂ DE URINĂ

 mecanismele antireflux pot fi depăşite, rezultând REFLUXUL VEZICO –


URETERO - PIELIC şi STAZĂ URETEROPIELOCALICEALĂ
 RETENŢIA COMPLETĂ DE URINĂ – Forme clinice
1. ACUTĂ – debut brusc
- glob vezical dur, foarte dureros, ca “fulgerul pe cer senin”
- la un pacient fără semne anterioare de decompensare a VU
- poate duce la IRA -> URGENŢĂ
- tratamentul constă în degonflarea lentă prin cateterism uretro-vezical
sau cistostomie minimă

2. CRONICĂ – reprezintă ultima etapă de decompensare a VU


- glob vezical mare şi nedureros (GLOB VEZICAL ATON)
CAUZE ALE RETENŢIEI COMPLETE DE URINĂ
 URINARE:
- obstrucţii subvezicale: Hipertrofiile prostatice benigne, maligne, inflamatorii,
litiaza prostatică, uretrite acute/cronice, periuretrite, stricturi uretrale,
traumatisme uretrale, stenoza de meat, fimoza, parafimoza, tumorile de
uretră şi de penis cu invazie uretrală, balanite, balanopostite, litiaza uretrală,
corpi străini în uretră, valve uretrale, stenoze uretrale congenitale

- obstrucţii vezicale: tumori vezicale ce obstruează colul, scleroza de col,


hematuria importantă cu cheaguri ce obstruează colul, litiaza vezicală
inclavată în col
- afecţiuni acute ale ap. urinar superior: pielonefrită, TBC – declanşează
retenţia prin mecanism reflex
- traumatisme:- subvezicale cu hematoame obstructive
- vezicale cu revărsat pelvi-subperitoneal compresiv, cheaguri
obstructive
- înalte prin cheaguri
 NEUROLOGICE
- traumatisme medulo-rahidiene cu sdr. de secţiune medulară
- boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic
- secţionare nervilor erectori produce tulburări de sensibilitate vezicală,
dar și retenţie completă de urină
- neurectomia presacrată şi amputaţia de rect (afectarea nervilor vezicali)
- tabes
- ectodermozele neurotrope (herpes, zona Zoster) când se localizează
pe ramurile plexului sacrat

 DE VECINĂTATE
- patologia intestinală, vasculară, obstetrical-ginecologică, retroperitoneală
și pelvi-subperitoneală compresiv invazivă în tractul urinar inferior
- la femeie: fibromul uterin ce alungește uretra și basculează uterul,
sarcina, patologia inflamatorie, tumorală utero-anexială,
hematocolposul, menstruaţia; în cursul gravidităţii, între luna a doua și a
patra, se poate instala retenţia acută de urină, datorită retroversiei sau
retroflexiei uterului gravid.
CLINICA RETENŢIEI DE URINĂ

 DURERE MARE HIPOGASTRICĂ


 INSPECŢIE:
- în retenţia completă de urină bolnavul este:
- agitat, anxios, fără poziţie antalgică
- face eforturi mari de urinare exercitând presiune suplimentară
cu mâinile pe vezică
- tumoră ovoidă hipogastrică
- poate ajunge până la ombilic sau să-l depăşească
- localizare mediană
- în retenţia incompletă de urină poate fi lateralizată şi mobilă
 PALPARE:- se palpează blând o tumoră:
- moale, flască, nedureroasă în retenţia incompletă
- fermă, foarte dureroasă în retenţia completă
 PERCUŢIA: - se efectuează dinspre periferie spre linia mediană
- matitate cu concavitatea în sus
 TUŞEU RECTAL:
- evidenţiază peretele vezical post. bombat, destins, dureros
- poate detecta o eventuală patologie prostato-uretrală implicată
 PALPAREA BIMANUALĂ: - apreciază mărimea vezicii destinse
Retenţia acută de urină – L. Léger, Semiologie Chirurgicale, Masson et Cie,
1964; p. 389
MODIFICĂRI CANTITATIVE ALE URINII
DIUREZA NORMALĂ:
- variază între 750-2000ml /24 ore
- debitul urinar între 0,5-1,5 ml urină/ min
- densitatea urinară aprox. 1010

OBLIGATORIE CUNOAŞTEREA DIUREZEI/ 24 ore!!!!

OLIGURIA:
- RELATIVĂ: între 750-400 ml urină/ 24 ore
- ABSOLUTĂ: între 400-100 ml urină/24 ore

OLIGOANURIA: diureză zilnică sub 100ml

ANURIA: suprimarea diurezei


CAUZE OLIGURIE:
1.EXTRARENALE:
- scăderea aportului hidric sub limita normală (sub 1000ml/24 ore)
- pierderi extrarenale: transpiraţie intensă, vărsături, diaree, insuficienţă
cardiacă, ascită
2.RENALE: - alterarea cronică a funcţiei renale datorită patologiei proprii renale

CAUZE ANURIE:
1. OBSTRUCŢIA APARATULUI URINAR (bruscă sau insidioasă):
- obstacol pe rinichi unic funcţional, congenital sau chirurgical sau
obstrucţia simultană bilaterală
2. AFECŢIUNI ALE PARENCHIMULUI RENAL

URGENŢĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT!!!


ANURIA OBSTRUCTIVĂ: Suprimarea bruscă a micţiunii / diurezei
asociată cu vezica urinară goală
CAUZELE ANURIEI OBSTRUCTIVE
 Litiaza, traumatismele, cheagurile în hematuriile renale majore survenite
pe rinichi unic chirurgical, congenital sau bilateral simultan
 Tumorile obstructive
 Infecţiile urinare specifice
 Infecţiile urinare nespecifice grave
 Malformaţiile complicate
 Cancerul de prostată
 Cancerul vezicii urinare
 Compresiile patologiei de vecinătate
 Compresiile iatrogene
POLIURIA

 DEFINIŢIE: diureză zilnică peste 2000 ml


 CAUZE:
TRANZITORII:
- ingestie exagerată de lichide
- perfuzii pentru forţarea diurezei
- după dezobstrucţia căilor urinare superioare
- postmedicamentoasă (diuretice)
PERMANENTE:
- potomania habituală a marilor băutori de bere
- potomania intenţională la pacienţii cu litiază cistinică (în scopul scăderii
riscului de precipitare a cistinei sunt obligaţi la o diureză de 4000ml/24 ore)
- diabetul insipid sau în alte afecţiuni ce afectează centrul hipotalamic al
setei
- boli renale cu insuficienţă tubulară
FEBRA ÎN AFECŢIUNILE UROLOGICE
 URGENŢĂ DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ
 CAUZE:
STĂRI INFECŢIOASE:
- pielonefrită, pionefrite, supuraţii ale parenhimului renal, pionefroză
! cistita evoluează afebril (complicaţiile cistitei: pancistita şi pericistita
evoluează cu febră)
- prostatita, abcesul prostatic, veziculo-deferentite acute,
orhiepididimita acută, periuretritele etc.
- infecţii urinare cu bacteriemie
Tumori maligne ale tractului urinar:
- prin suprainfecţie sau tulburări ale centrului termoreglării date de pirogenii
tumorali
 Absenţa febrei poate reprezenta un semn de GRAVITATE MAXIMĂ:

- pacienţi imunosupresaţi, taraţi


- infecţii anaerobe fulminante: gangrena Fournier
- urosepsis – fază terminală
FEBRA ÎN AFECŢIUNILE UROLOGICE

• febră + frison + hTA = STARE UROSEPTICĂ:


- DEBUT: bacteriemie (febră + frison)

- ŞOC CALD (faza septicemică): febră + tahicardie


+ hTA + oligurie moderată + extremităţi calde

- ŞOC RECE (faza toxico-septică): hTA + oligurie +


extremităţi reci + suferinţă celulară generalizată

- SDR. INSUFICIENŢA ORGANICĂ MULTIPLĂ


“Pe mulţi i-am învăţat să tragă cu arcul şi mai
apoi m-au luat drept ţintă!”

Nahabet Cuceak