MENINGOENCEFALITELE

OBIECTIVE
• Recunoastere precoce

• Instituire rapida a tratamentului

reducerea maxima a morbiditatii si mortalitatii

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

2
PRESPITALICEASCĂ
 DEFINITII
• Meningita –inflamatia
meningelui ca urmare a
infectiei spatiului
subarahnoidian

• Encefalita – inflamatia
tesutului cerebral ca urmare a
infectiei (virale) a acestuia

• Meningoencefalita –meningita
in care sindromul inflamator
implica si tesutul cerebral

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

3
PRESPITALICEASCĂ
 EPIDEMIOLOGIE
• Epidemiologia meningitelor s-a schimbat
dramatic odata cu vaccinarea anti H. Influenzae
• incidenta meningitelor cauzate de H. Influenzae
a scazut cu 94% in S.U.A. fata de anii ’90
• sugarii si copii nevaccinati insa raman susceptibili
la infectia meningeana cu H. Influenzae, in
continuare, cum este si cazul Romaniei!
• Varsta medie a pacientului cu meningita a crescut
de la 15 luni la 25 ani (S.U.A.)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
4
PRESPITALICEASCĂ
 EPIDEMIOLOGIE
• Se observa o crestere a preponderentei
meningitei nosocomiale la adult (cu o implicare in
crestere a germenilor G-) (S.U.A.)

• Meningita acuta bacteriana este o urgenta

medicala amenintatoare de viata.

• Mortalitatea medie curenta este de 25%,

morbiditatea medie este de 60%
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
5
PRESPITALICEASCĂ
 ETIOLOGIE
• Bacteriana:
– Copii < 3 luni: Streptococcus grup B, E. coli, Listeria
monocytogenes, Streptococcus pneumoniae
– Copii 3 luni-18 ani: Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
– Adulti 18-50 ani: Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
– Adulti > 50 ani: Streptococcus pneumoniae, Listeria
monocytogenes, bacili G-

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

6
PRESPITALICEASCĂ
 ETIOLOGIE
• Virala:
– enterovirusuri nonpolio (echovirus, Coxsackie virus,
enterovirus),
– oreion, citomegalovirus, VHS, VVZ, coriomeningita
limfocitara, adenovirus, HIV, VEB, rabia
– arbovirusuri (virusul encefalitei St Louis, al encefalitei
cabaline vestice, al encefalitei cabaline estice, virusul
West Nile),
• Alte microorganisme: rickettsiae, cryptococcus
spp, aspergillus, histoplasma spp, taenia solium
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
7
PRESPITALICEASCĂ
 ETIOLOGIE
• Exista predispozitii si factori de risc pentru un
anume tip de agent patogen :
– Imunosupresia
– sinuzita cunoscuta
– expunerile la animale purtatoare de agent
patogen
– interventiile neurochirurgicale
– trauma craniocerebrala etc.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

8
PRESPITALICEASCĂ
 PREZENTARE CLINICA IN URGENTA

• Febra • La sugari: varsatura,

• Cefalee letargie, iritabilitate, plans
• Fotofobie neconsolabil, alimentatie
• Semne de iritatie deficitara
meningeana
• La varstnici: delir cu
• Alterarea statusului mental
• Semne de focar: convulsii, subfebrilitate
deficite de nervi cranieni • In meningococemie poate
atrage atentia rash-ul
purpuric

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

9
PRESPITALICEASCĂ
 PREZENTARE CLINICA IN URGENTA
• Statusul mental alterat pana la coma apare in
meningitele acute bacteriene prin edem
cerebral si HIC, declansate de sindromul
inflamator

• In urgenta, prezenta alterarii statusului

mental si prezenta semnelor de focar trebuie
sa sugereze meningoencefalita

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

10
PRESPITALICEASCĂ
PREZENTARE CLINICA IN URGENTA

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

11
PRESPITALICEASCĂ
 PREZENTARE CLINICA IN URGENTA
• Debutul acut al
simptomelor si semnelor
(<24 ore), cu progresie
rapida sugereaza
meningita bacteriana
purulenta, are mortalitate
mare (50%) si necesita
antibioterapie de urgenta
(in primele 30 minute de
la prezentare)!!
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
PRESPITALICEASCĂ
• Debutul subacut al
simptomelor si
semnelor (1-7 zile)
sugereaza o infectie
datorata bacteriilor,
virusurilor sau fungilor,
cu o rata de deces mai
scazuta.
12
 PREZENTARE CLINICA IN URGENTA
• Daca semnele si simptomele sunt prezente de
peste 4 saptamani, meningita este cronica si
este datorata unor agenti infectiosi precum
– Micobacterium tuberculosis ,
– Cryptococcus,
– Taenia solium etc.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

PRESPITALICEASCĂ 13
 SEMNE DE IRITATIE MENINGEANA
• Semnul Brudzinski I (semnul cefei) – flexia fortata a
capului pe torace, cu pacientul in decubit dorsal, provoaca
flectarea gambelor pe coapse si a coapselor pe bazin
• Semnul Brudzinski II (semnul controlateral) – flexia
fortata a coapsei pe bazin si a gambei pe coapsa
unilateral, la pacientul in decubit dorsal, determina
acelasi lucru la membrul inferior controlateral
• Redoarea cefei –flexia capului pe trunchi nu este permisa
datorita contracturii musculaturii paravertebrale a gatului

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

14
PRESPITALICEASCĂ
 SEMNE DE IRITATIE MENINGEANA
• Semnul Kerning I – ridicarea capului si a trunchiului,
la pacientul in decubit dorsal, cu mentinerea
genunchilor fortat in extensie determina flexia
coapselor pe trunchi si a gambelor pe coapse.

• Semnul Kerning II – flexia coapselor pe trunchi cu

genunchii in extensie, la pacientul in decubir dorsal,
este urmata de flexia gambei pe coapsa si aparitia
durerii in muschii posteriori ai coapselor si gambelor

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

15
PRESPITALICEASCĂ
 SEMNE DE IRITATIE MENINGEANA
• meningite
• neoplasm meningian
• vascularite SNC
• hemoragie subarahnoidiana

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

16
PRESPITALICEASCĂ
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN SUSPICIUNEA DE INFECTIE SNC (1)
(dupa Harrison ed 17, 2007)

Cefalee, febra +/- redoarea cefei

Status mental alterat

DA
NU

Meningoencefalita,encefalomielita diseminata acuta, encefalopatii, formatiuni cu efect de masa

Meningita

Hemoculturi si antibioterapie empirica DA

Edem papilar/ absenta pulsatiei venoase la F.O,
sau deficit neurologic focal
CT/RMN craniocerebral Imunosupresie
Istoric recent de trauma cranianq , cancer
cunoscut, sinuzita
Leziuni de / cu efect masa Fara leziuni de / cu efect masa
NU
Abces / tumora Anomalii ale substantei cenusii Anomalii ale substantei albe
focale / generalizate
Sau normal Encefalomielita diseminata acuta

Encefalita Hemoculturi si punctie lombara imediat

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

17
PRESPITALICEASCĂ
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN SUSPICIUNEA DE INFECTIE SNC (2)
(dupa Harrison ed 17, 2007)

Hemoculturi si punctie lombara imediat

Pleiocitoza cu PMN Pleiocitoza cu mononucleare

Proteine crescute Proteine normale sau crescute
Glucoza scazuta Glucoza normala sau scazuta
Coloratie Gram pozitiva Coloratie Gram negativa

Infectie bacteriana Evaluare pas1 (in absenta istoricului neobisnuit sau expuneri)
-pentru virusuri: PCR din LCR pentru enterovirus, HVS,VVZ
IgM pentru Virusul West Nile din LCR
culturi virale din secretii faringiene, LCR, scaun
serologie HIV
serologie pentru enterovirusuri si virusuri purtate de
artropode
-pentru fungi: Ag criptococic, culturi fungice din LCR
-pentru bacterii: VDRL si culturi bacteriene
-pentru micobacterii: coloratie, PCR si culturi pentru tb din LCR,
radiografie de torace, PPD

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

18
PRESPITALICEASCĂ
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN SUSPICIUNEA DE INFECTIE SNC (3)
(dupa Harrison ed 17, 2007)

Evaluare pas 2 (in cazul in care pasul 1 negativ)

-VEB-serologie, PCR din LCR
-micoplasma-serologie, PCR din LCR
-virus Influentza A, B-serologie, culturi secretii respiratorii, PCR din LCR
-adenovirus-serologie, exudat faringian, PCR din LCR
-fungi-Ac coccidieni serici si din LCR, Ac si Ag de Histoplasma din LCR si serici

Evaluare pas 3 (bazat pe epidemiologie)

Expunere la lilieci Inotare in lacuri, elesteuri
sau muscatura de animal sau apa neclorinata
Hepatita
Rabie Hepatita C Acantamoeba
Boala eruptiva recenta Diaree
Sugar/copil Expunere la pasari
Expunere la tantari Rujeola de companie
Rubeola Rotavirus
sau capuse C.psitaci
HHV 6 Expunere la vite
Virusul febrei de Colorado sau produse de lapte
Arbovirusuri Expunere nepasteurizate
Ricketzii Expunere Expunere la hamster la ratoni Brucella spp.
Borrelii la pisica sau rozator salbatic Coxiella burnetii
Baylisascaris
Ehrichia
Bartonella spp. v. Coriomeningitic limfocitic

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

19
PRESPITALICEASCĂ
 EXPLORARI DIAGNOSTICE IN URGENTA
• Urmarind algoritmul de diagnostic anterior, in ordinea
data de alterarea sau nu a statusului mental, care de
altfel arata implicarea tesutului cerebral in sdr.
inflamator, in urgenta avem la dispozitie:
– efectuarea F.O.
– examen neurologic complet
– prelevarea de sange pentru hemoculturi si alte teste
biochimice, de coagulare, hemoleucograma
– prelevarea de LCR prin punctie lombara pentru teste
biochimice, citologice, frotiu Gram, culturi
– efectuarea de CT
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
20
PRESPITALICEASCĂ
 PUNCTIA LOMBARA
• Consta in patrunderea cu acul de punctie in
spatiul subarahnoidian la nivel lombar (L3-L4,
L4-L5), in scop diagnostic si terapeutic;
• dintre punctiile rahidiene este efectuata cel
mai frecvent si usor datorita orizontalitatii
apofizelor spinoase si spatiului mai mare
dintre lamele vertebrale

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

21
PRESPITALICEASCĂ
 PUNCTIA LOMBARA
• Contraindicatii:
– hipertensiune intracraniana
– coagulopatii cunoscute
– infectia tesutului cutanat la locul de punctie

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

22
PRESPITALICEASCĂ
 PUNCTIA LOMBARA
• Tehnica:
– pacient in decubit lateral, cu capul si genunchii flectati la
piept sau pacient in sezut cu capul flectat la maximum,
umerii aplecati si coatele pe genunchi
– dezinfectia riguroasa cu alcool iodat, tegumentele fiind
lasate sa se usuce bine inaintea punctionarii
– anestezie locala cu xilina 1%, premedicatie cu anxiolitice la
nevoie
– se punctioneaza spatiul L3-L4, iar la nou nascuti spatiul L4-
L5; reper:- linia imaginara care uneste cele 2 creste iliace
traverseaza spatiul L3-L4
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
23
PRESPITALICEASCĂ
PUNCTIA LOMBARA

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

24
PRESPITALICEASCĂ
 PUNCTIA LOMBARA
• Tehnica:
– acul patrunde perpendicular pe linia mediana,
imediat deasupra apofizei spinoase subiacente
– strabate ligamentul interspinos, ligamentele
galbene si dura mater
– dupa 4-5 cm (2-3 cm la copil), cand se constata
depasirea unei rezistente la inaintare, se scoate
mandrenul si pe pavilionul acului se scurge LCR

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

PRESPITALICEASCĂ 25
 PUNCTIA LOMBARA
• se obtin 4 eprubete, fiecare continand cel
putin 1 ml (la imunocompromisi 5 ml) LCR,
pentu determinarea celularitatii, nivelurilor de
proteine si glucoza, pentru frotiul Gram,
pentru culturi si alte teste
• acul se retrage printr-o miscare brusca, se
maseaza locul punctiei cu un tampon cu
alcool; pacientul ramane in repaus

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

PRESPITALICEASCĂ 26
 PUNCTIA LOMBARA
• Accidente, incidente:
– punctia “alba”
– obstacol osos din cauza apofizei spinoase
superioare sau pozitiei incorecte a pacientului
– scurgeri foarte lente de lichid
– durerea fulminanta intr-un membru indica
inteparea unei radacini nervoase.

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

27
PRESPITALICEASCĂ
 PUNCTIA LOMBARA
• Accidente, incidente:
– scurgere de sange pe ac mai mult de cateva
picaturi datorita lezarii plexului venos meningean
– lipotimia
– cefaleea tardiva cu rahialgie - administrare de
antalgice si hidratare iv
– sincopa apare rareori, mai ales la pacientii cu HIC,
la care se contraindica, de fapt, punctia rahidiana

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

28
PRESPITALICEASCĂ
 MODIFICARI TIPICE ALE LCR IN MENINGITE
Parametru Meningita Meningita virala Meningita Meningita
(normal) bacteriana fungica tuberculoasa

Leucocite/ml >1000 <1000 100-500 100-500

(<5/ml)

PMN (%) (0-15%) >80 <50 <50 <50

Limfocite (%) <50 >50 >80 Monocite

(>50) crescute

Glucoza (45- <40 45-65 30-45 30-45

65mg/dl)

Proteine (20- >150 50-100 100-500 100-500

45mg/dl)

Presiune (6-20 >25-30 variabila >20 >20

cm H2O)

Frotiu Gram (-) + - - -

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

29
PRESPITALICEASCĂ
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Hemoragie subarahnoidiana
• Trauma craniocerebrala
• Abces cerebral
• Vasculite autoimune ale SNC
• Tumori ale SNC
• Intoxicatii medicamentoase

• Diagnosticul diferential cu entitatile de mai sus si intre

diferitele tipuri etiologice de meningita este uneori
extrem de dificil in urgenta!!
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
30
PRESPITALICEASCĂ
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Atentie:
– intre meningita virala incipienta si meningita
bacteriana partial tratata poate exista o
suprapunere a valorilor LCR
– in primele 24 ore in meningita virala neutrofilele pot
predomina in LCR
– In hematomul subdural, hemoragia
subarahnoidiana, tumori SNC, boala vasculara de
colagen a SNC, abces cerebral in LCR pot predomina
limfocitele!
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
31
PRESPITALICEASCĂ
 TRATAMENT IN URGENTA
• Etiopatogenic :
– antibioterapie empirica
– +/-antiiflamatorii majore
• Suportiv :
– protectia cailor aeriene
– asigurarea respiratiei eficiente
– stabilizarea statusului hemodinamic, evitarea incarcarii volemice, cu exacerbarea
edemului cerebral
– terapie anticonvulsivanta la nevoie
– sedarea pacientilor agitati sau cu delir
– Antitermice
– tratamentul coagulopatiilor
– tratamentul edemului cerebral
– corectarea anomaliilor electrolitice

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

32
PRESPITALICEASCĂ
 TRATAMENT IN URGENTA
• Antibioterapie empirica precedata doar de recoltare de sange
pentru hemoculturi:

• Pacient cu debut acut, <24 ore, rapid progresiv

• Pacient cu status mental alterat
• Edem papilar/ absenta pulsatiei venoase la F.O, sau deficit
neurologic focal
• Imunosupresie
• Istoric recent de trauma craniana, cancer cunoscut, sinuzita
• Se anticipeaza intarziere in efectuarea manevrelor diagnostice
din orice motiv
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
33
PRESPITALICEASCĂ
 TRATAMENT IN URGENTA
• Terapia antibiotica initiata la 2 ore anterior
punctiei lombare nu scade sensibilitatea
diagnosticului daca probele antigenice
bacteriene din LCR sunt obtinute impreuna cu
cultura LCR
• Totusi , la 2 ore de la administrarea
antibioticului LCR va fi probabil sterilizat in
boala meningococica, dar nu mai devreme de
4 ore in boala pneumococica
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
34
PRESPITALICEASCĂ
 TRATAMENT IN URGENTA (dupa Tintinalli 2004)

Varsta Terapie empirica

Nou nascuti Ampicilina 100mg/kgc plus Cefotaxim 50mg/kgc sau
Ceftriaxona 50 mg/kgc
Sugari mici (1luna-3 luni) Ampicilina 100mg/kgc plus Cefotaxim 100mg/kgc sau
Ceftriaxona 100 mg/kgc plus Vancomicina 15 mg/kgc
Sugari mai mari si copii Cefotaxim 100mg/kgc sau Ceftriaxona 100 mg/kgc plus
Vancomicina 15 mg/kgc
18 – 50 ani Ceftriaxona 2 g iv la 12 ore plus Vancomicina sau rifampicina
daca este posibila rezistenta S.pneumoniae
>50 ani Ceftriaxona 2 g iv la 12 ore plus Ampicilina 2 g iv la 4 ore plus
Vancomicina sau rifampicina daca este posibila rezistenta
S.pneumoniae

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

35
PRESPITALICEASCĂ
 TRATAMENT IN URGENTA (dupa Tintinalli 2004)

Circumstante speciale Terapie empirica

Scurgere LCR cu istoric de Ceftriaxona 2g iv la 12 ore

traumatism cranian inchis

Istoric de leziune craniana Vancomicina 25mg/kgc iv incarcare (rata

penetranta recenta, maxima de perfuzie 500 mg/h) apoi19mg/kg la
neurochirurgie, sunt LCR intervale dictate de nomograma plus ceftazidim
2 g iv la 8 ore

Gazda imunocompromisa Vancomicina 25mg/kgc iv incarcare (rata

maxima de perfuzie 500 mg/h) apoi19mg/kg la
intervale dictate de nomograma plus ampicilina
2g iv la 4 ore plus ceftazidim 2 g iv la 8 ore

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

36
PRESPITALICEASCĂ
TRATAMENT IN URGENTA (dupa Tintinalli 2004)

• Administrarea de corticosteroizi, indeosebi de

dexametazona 0,25 mg/kg iv, este de luat in
considerare in caz de meningita bacteriana
suspecta inainte sau imediat dupa doza initiala
de antibiotice la copii cu varsta peste 1 luna.
Se pare ca descreste semnificativ incidenta
complicatiilor neurologice, mai ales in cazul
infectiilor cu H. influenzae si S. pneumoniae

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ

PRESPITALICEASCĂ 37
TRATAMENT IN URGENTA (dupa Tintinalli 2004)

• Dexametazona administrata adultilor cu meningita

bacteriana 10 mg iv cu 15 min inaintea administrarii de
antibiotic pare sa scada morbiditatea si mortalitatea
meningitei atribuite S. pneumoniae, dar nu si celei
atribuite N. meningitidis
• Dexametazona este contraindicata in meningitele virale

• Trebuie luata in considerare initierea empirica de

aciclovir 10mg/kgc in departamentul de urgenta la
pacientii suspecti de encefalita.
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
PRESPITALICEASCĂ 38
 CHIMIOPROFILAXIE
• La contactii cu risc inalt ai pacientilor cu infectie
documentata cu N. meningitidis sau H. influenzae
• din personalul implicat in ingrijiri medicale: cei care au
efectuat resuscitare gura la gura sau au intubat un pacient
neprotejandu-se cu masca faciala
– RIFAMPICINA 10mg/kgc (pana la maxim 600mg/doza) la 12h, 4
doze
Sau
– CEFTRIAXONA, CIPROFLOXACIN, SULFISOXAZOL
• La contactii cu risc redus sau moderat CIPROFLOXACIN
500mg p.o., 1 doza
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ
39
PRESPITALICEASCĂ