Prim Rom

TUBERCULOZA
PRIMARA.
PATOGENEZA
TUBERCULOZEI
PRIMARE.
Tuberculoza
Este o maladie infecţioasă şi socială,
cauzată de Mycobacterium tuberculosis şi
caracterizată prin formarea
granuloamelor specifice în diverse organe
şi ţesuturi (inflamaţia specifică
tuberculoasă), în asociere cu reacţii
nespecifice şi paraspecifice ce
condiţionează un tablou clinic polimorf, în
dependenţă de formă, fază, localizare şi
extindere a procesului
Patogeneza tuberculozei
 La nivelul organismului receptiv se
finisează procesul epidemic şi se
începe procesul infecţios
 Procesul infecţios evoluează într-un
macroorganism concret şi reprezintă un
model complex de interacţiune între
macro- şi microorganism, dependent de
un şir de factori
 Cele susnumite se definesc ca
Modalităţile de reacţie a
organismului receptiv
 în 50% cazuri se produce infectarea
 în restul 50 % nu are loc infectarea
 Din cei infectaţi cu Mycobacterium
tuberculosis:
 90 % nu vor dezvolta niciodată tuberculoza –
boală
 numai 10% se vor îmbolnăvi de tuberculoză
şi anume:
 5% în primii doi ani după infectare
 5% - mai tîrziu de 2 ani, pe parcursul vieţii
Producerea infectării
depinde de un şir de factori
 Numărul particulelor inhalate
 Modul de răspândire de către sursă a
particulelor infectante (tusea productivă
favorizează aerosolizarea mai intensă
comparativ cu tusea seacă sau la bolnavii
extenuaţi, care nu au forţă să tuşească)
 Durata şi continuitatea de expunere
 Volumul de aer contaminat, ventilat de
persoana expusă
 Copii posedă o hiperventilare fiziologică,
deacea sunt mai expuşi contaminării
 Cel mai mare risc de contactare
a infecţiei tuberculoase- în
copilărie
 În special în absenţa vaccinării
BCG
 În această perioadă, rezistenţa
naturală este încă imperfectă,
din cauza dezvoltării insuficiente
mecanismelor imune de aparare
Reacţia
de răspuns a organismului receptiv
 diferită
 depinde de:
1. structura genetică
2. particularităţile reactogenităţii
macroorganismului
3. gradul de virulenţă
4. masivitatea infecţiei
Etapele în interacţiunea
organismului uman şi M.
tuberculosis
care reflectă mecanismele de bază în
protecţia antituberculoasă, formate în
procesul de filogeneză:
 infectarea
 simbioza macroorganismului cu M.
tuberculosis
 manifestarea hipersensibilităţii de tip
întârziat (HSÎ) ca reacţie la pătrundere a
infecţiei
 formarea imunităţii antituberculoase
celulare (imunitatea mediată celular)
 regresia sau progresia infecţiei
Virulenţa şi patogenitatea
Mycobacterium tuberculosis
Pentru caracteristica patogenităţii
bacteriene sunt utilizaţi termenii de
virulenţa şi patogenitate
 Patogenitatea este o caracteristică de specie
 capacitatea de a elibera toxine, produce
inflamaţia
 la baza patogenităţii stau structura genetică şi
particularităţile chimice ale M. tuberculosis
 Gradul patogenităţii se exprimă prin virulenţă
 Virulenţa este capacitatea unui agent patogen de
a pătrunde, de a se adapta, multiplica şi a se
răspândi în ţesuturile organismului gazdă
 Virulenţa se poate modifica esenţial sub acţiunea
factorilor mediului şi se exprimă diferit în
dependenţă de starea macroorganismului
 Mycobacterium tuberculosis nu produce
exotoxine, endotoxine sau enzime histeolitce,
care ar putea condiţiona virulenţa, totuşi
componentele peretelui celular:
 cord-factorul (glicolipidă de suprafaţă)
 sulfatide şi o heterozaharidă majoră determină
gradul de virulenţă M. tuberculosis
 Dezintegrarea bacililor tuberculoşi pune în
libertate fracţiuni proteice şi lipidice (sulfolipide,
cord-factor) cu acţiune toxică primară
 Sensibilizarea specifică conferă antigenilor
bacilari, în special tuberculoproteinei, efecte
toxice de tip particular
Patogenitatea micobacteriilor
 pătrunderea şi supravieţuirea
în interiorul macrofagelor
 perturbarea răspunsului imun
al organismului gazdă prin
inducerea reacţiei de
hipersensibilitate întîrziată
Mecanismele de apărare a aparatului
respirator împotriva M. tuberculosis
 Nespecifice
 Specifice:
 Imunitatea mediată celular

 Hipersensibilitatea de tip
întârziat
Mecanismele de apărare Nespecifice
 La nivelul căilor respiratorii există bariere de
apărare, aşa numitele „capcane” anatomice, cu
rolul de a opri pătrunderea particulelor infecţioase
în pulmoni
 Astfel mucoasa cavităţii nazale realizează filtrarea
aerului inspirat- bariera muco-ciliară
 Ramificarea bronşică determină modificarea
reologică a fluxului de aer, favorizând reţinerea
particulelor mari din aerul inspirat, care vor fi
atașate de mucoasa căilor respiratorii şi ulterior
eliminate
 Acest sistem de drenaj -deosebit de eficient,
asigurînd curăţirea căilor respiratorii
traheo-bronşice de totaltatea particulelor
inhalate, cu diametru mai mare de 10
microni
Mecanismele de apărare Nespecifice
 Barierele fiziologice (chimice) reprezintă secretul
mucoasei căilor respiratorii, care conţine
fermentul lizosim, properdin, complementul
 Un alt factor de apărare nespecifică a epiteliului
respirator este reprezentat de imunoglobulina A
secretorie (Ig A), prezentă în secreţiile glandelor
submucoase
 Tusea şi strănutul contribuie la eliminarea
agenţilor patogeni din căile respiratorii.
 La nivelul alveolelor pulmonare:
 surfactantul alveolar şi
 macrofagele
contribuie la apărarea locală nespecifică
Imunitatea mediată celular
 Activarea macrofagelor de
către limfocitul TH1
 Procesul de amplificare a
puterii macrofagelor de a
omorî şi digera bacilii
fagocitaţi
 Joacă un rol şi Predispoziţia
genetică
 Studiile ştiinţifice în ultimii ani
arată că probabilitatea de
dezvoltare a tuberculozei creşte de
1,5-3,5 ori la persoanele care au în
sânge antigen leucocitar (HLA) de
tip A3, B8, B15 şi Cw2
 În evoluţia TB se pot urmări 2 perioade cu o
reacţie celulară a macroorganizmului la
pătrunderea M. tuberculosis strict
diferenţiată imunologic, morfologic şi clinic
 Reacţia macroorganismului la o infectare
exogenă primară este definită ca tuberculoză
primară
 Reacţia macroorganismului la o infectare
exogenă repetată (superinfecţia exogenă)
sau reactivarea sechelelor postprimare deja
vindecate (infectarea endogenă) poartă
denumirea de tuberculoză secundarără
 Ttuberculoză primară după infectarea
exogenă primară se dezvoltă doar la 10% din
infectaţi, în restul cazurilor infecţia primară
este asimptomatică şi se vindecă spontan
 Despre producerea infectării mărturiseşte
conversia tuberculinică – Virajul tuberculinic
 Această perioadă cu IDR Mantoux 2UT
pozitivă, fără semne clinice de tuberculoză se
numeşte primoinfecţie latentă
I etapă de apărare naturală a

organismului
 recunoaşterea antigenului
 producţia citokinelor
 atragerea granulocitelor,
monocitelor
 Actual s-a stabilit, că în prima linie de apărare sunt gama
şi delta T- limfocitele intraepiteliale
 au rol de grăniceri
 Pentru recunoaşterea antigenului ele nu au nevoie de
complexul genetic major de histocompatibilitate (MHC)
 sunt capabile de a distruge agentul patogen până la
includerea macrofagelor
 După stimularea antigenică ele se pot preface în CD4+ şi
CD8+
 Aceste limfocite γ şi δ în ordine cronologică primele
reacţionează la agentul patogen pătruns în celulele
epiteliale în orice localizare
 E stabilit că în TB numărul de γ şi δ limfocite este
majorat, îndeosebi în faza acută
 Dacă boala capătă un caracter cronic numărul lor scade
 Nu este exclus că cronicizarea procesului are loc din
cauza insuficienţei γ şi δ T- limfocite intraepiteliale
 M. tuberculosis, nu se reţin în trahee şi bronşiile mari
 În infectare masivă, intensă o cantitate de M.
tuberculosis ajung prin intermediul circuitului sanguin şi
limfatic în ganglionii limfatici regionali
 În dependenţă de modul de infectare, se pot implica
diferite grupe de ganglioni limfatici:
 submandibulari,
 cervicali,
 supra- şi infra- claviculari,
 axilari,
 intratoracici şi alte grupe de ganglioni limfatici regionali
 în ganglionii limfatici regionali M. tuberculosis interacţionează cu
celulele sistemului imun
 se produce o cascadă de reacţii, şi ca rezultat
 restructurarea imună a macroorganismului şi formarea imunităţii
specifice celulare
 M. tuberculosis ajung în alveolele pulmonare, fiind vehiculate
de picăturile infectante cu dametru mic - până la 10 microni
 Modificările locale în locul pătrunderii M. tuberculosis sunt
condiţionate preponderent de reacţia nespecifică a
polinuclearelor (neutrofile), care fagocitează agentul
 Agentul cauzal provoacă în locul pătrunderii distrugerea unor
elemente celulare care duc la eliberarea de mediatori chimici –
histamina, serotonina etc.
 în consecinţă se măreşte permeabilitatea capilarelor
 formarea unui edem local (focar de pneumonie nespecific) şi
 pătrunderea per diapedeisin a elementelor sanguine
 Aceste fenomene creează condiţii favorabile de fagocitoză
ulterioară pentru macrofagele locale, monocitele sanguine,
celulele dendritice
 Ulterior, are loc ingerarea de către macrofagele alveolare a M.
tuberculosis
Fagocitoza
3 etape:
 Adeziune
 Ingerarea în fagozom
 Digestia agentului patogen
Fagocitoza
Adeziune
Ingerarea în fagozom
şi Digestia agentului Eliminarea substanţelor de liză
patogen
Fagocitoza
 Macrofagele fixează M. Tubeculosis apoi le inglobează
în citoplasmă cu formarea în acest mod a complexului
fagosom-lizosom
 Lizosomii reprezintă un complex compus de
organele, care conţin în membranele sale o
cantitate mare de fermenţi, capabili să distrugă
diverse macromolecule
 Macrofagele digeră doar o parte din M. Tubeculosis
inglobate (la această etapă macrofagele fiind încă
neactivate)
 Macrofagele prelucrează antigenic M. Tubeculosis
inglobate şi exteriorizează pe suprafaţa sa antigene
specifice pentru M. Tubeculosis
 Antigenele M. tuberculosis sunt prezentate pe
suprafaţa macrofagelor în asociere cu moleculele
Complexului Major de Histocompatibilitate (MHC)
 Moleculele MHC sunt determinate de alelele HLA ale
celulei gazdă
 Aceste combinaţii sunt recunoscute de T limfocite
 Funcţia de prezentare de antigene este genetic determinată
Fagocitoza
 Alt mecanism în acest proces de ingerare a
bacililor de către macrofagele alveolare
(neactivate) este secreţia IL-1
 Prin secreţia de IL-1 are loc atragerea
limfocitelor T din circulaţie, cărora li se transmite
informaţie antigenică
 Migrarea T limfocitelor este condiţionată de
către: selectine şi integrine (diverşi factori
kemotactici)
 Limfocitele T helper 1-CD4 au rolul cel mai
important în patogenia şi răspunsul imun din
tuberculoză
 Ele secretă citokine dintre care cele mai
importante sunt IL-2 şi IFNγ, care activează
sinergic macrofagele
I etapă de apărare naturală a

organismului:
 recunoaşterea antigenului
 producţia citokinelor
 atragerea T limfocitelor
 activarea macrofagelor
 Un aspect negativ al fagocitozei
constă în pătrunderea unui număr de
micobacterii intra- sau extracelular
în circuitul sanguin şi fixarea lor la
periferie în diferite ţesuturi şi organe
 Aceste micobacterii persistă de
obicei în forme „filtrabile”,
“dormante” sau în forma „L” şi pot
cauza tuberculoza extrarespiratorie
în condiţiile scăderii imunităţii locale
 Celulele dendritice foliculare (CDF) se află în
centrul germinativ al ganglionilor limfatici şi
exercită funcţia de captare infecţiei în nodulii
limfatici
 Celulele dendritice (Langergans) sunt cele
mai potente şi efective APC(Celule Antigen
Prezentatoare) ale macroorganismului
 se disting printr-o capacitate excepţională de
prezentare antigenică, exprimând niveluri
înalte de MHC clasa II
 sunt prezentate în sânge în număr mic, 0,1%
din totalul leucocitelor sanguine şi circulă în
sânge între diferite organe
 APC sunt – derivate din măduva osoasă
Aşa dar, cele 3 tipuri de celule
care sunt prezentatorii primari ai
fragmentelor peptidice antigenice
către celulele T sunt:
 macrofagele alveolare
 monocitele şi
 celulele dendritice
 La stadiul iniţial al interacţiunii „bacterie-
macrofag” are loc limitarea multiplicării
bacilare prin producţia de enzime proteolitice
şi citokine
 Multiplicarea şi creşterea M. tuberculosis
determină rapid distrugerea macrofagului
care se lezează
 Monocitele neactivate, atrase din curentul
sanguin la locul respectiv de către factorii
kemotactici diverşi (selectine şi integrine),
fagocitează mai departe bacilii eliberaţi din
macrofagele lezate
 Aceste stadii iniţiale ale infecţiei sunt de
obicei asimptomatice
 Fagocitarea M.tuberculosis de către
macrofagele alveolare este mediată de către
mai mulţi receptori
 Recunoaşterea şi apoi aderarea micobacteriei
la macrofag are loc:
 fie direct: prin interacţiuni receptor-ligand
 fie indirect: prin depozitarea pe suprafaţa
patogenului a unor molecule ce aparţin
organismului gazdă şi pentru care există
receptori pe suprafaţa fagocitelor
 Din partea macrofagelor- prezenţa unor
molecule ca receptorul Fc (FcR) pentru Ig şi
receptorii pentru comlement (CR)
 Dupa fagocitarea M. Tubeculosis în interiorul
macrofagelor se activează NADPH-oxidaza
 Cu declanşarea consecutivă a puseului
respirator oxigen-dependent (prin legarea M.
Tubeculosis la FcR şi ca rezultat formarea
radicalilor toxici de oxigen -ROI)
 În urma acestui puseu (explozie respiratorie)
oxigenul molecular este redus cu formarea o
serie de metaboliţi toxici:
 anion superoxid,
 peroxid de hidrogen şi alte molecule cu efect
bactericid
 Implicarea ROI are loc în primele etape ale
infecţiei, înainte de activarea macrofagelor (de
către γ-IFN)
 La interacţiunea dintre macrofagi şi

micobacterie mai contribuie Receptorii
familiei Toll-like (TLR) prin includerea
Lipoarabinomananului
 Şi Fierul reprezintă un factor necesar atît
bacteriilor intracelulare cît şi celulei
gazdă pentru prelucrarea metaboliţilor
toxici de oxigen şi a radicalilor azotaţi
 Pentru a-şi îmbunătăţi aportul de fier, atît
bacteriile, cît şi celulele gazdă folosec
molecule specifice (transferina şi feritina)
 M.tuberculosis pot persista în macrofag şi chear
se pot multiplica
 Fagocitoza va fi de caracter nefinisat
 M.tuberculosis poate produce amiac, care inhibă
adeziunea fagosomului cu lizosomul
 deasemenea poate scădea activitatea
fermentativă a lizosomului prin neutralizarea
mediului acid în interiorul lizosomului
 În cazurile de blocare a digestiei, macrofagul se
distruge şi agentul ese în afara macrofagului
 Se cunoaşte că aceasta este rezultatul acţiunii
toxice a substanţelor eliminate în urma
distrugerii M. Tubeculosis
 Aceasta se datorează în primul rînd: Cord-factor
(factorul virulenţei M.tuberculosis)
Cord factor
 condiţionează acţiunea toxică
dezvoltată în urma dezintegrării
M.tuberculosis
 astfel împiedică fuzionarea lizosomilor
cu fagosomii în macrofagele ce conţin
bacili tuberculoşi
 este un criteriu de virulenţă
 Virulenţa înaltă este legată şi de

activitatea catalazei/peroxidazei, care
creşte supravieţuirea M.tuberculosis,
protejînd-o de mecanismul de liză
Mecanismul de supravieţuire intracelulară
Blocarea fuzionării Rezistenţă către M.tuberculosis

lizozomilor cu fagosomii digestie părăseşte fagosomul
Fagocitoza
 Prin secreţia de IL-1 (de către macrofage
alveolare) are loc atragerea limfocitelor T din
circulaţie, cărora li se transmite informaţie
antigenică
 Migrarea T limfocitelor este condiţionată de
către: selectine şi integrine (diverşi factori
kemotactici)
 Limfocitele T helper 1-CD4 au rolul cel mai
important în patogenia şi răspunsul imun din
tuberculoză
 Limfocitele T helper 1-CD4 secretă citokine
dintre care cele mai importante sunt IL-2 şi
IFNγ, care activează sinergic macrofagele
 IL-2 şi
 IFN-γ
(limfokine eliminate de CD4+)
 influienţează migrarea şi activarea
altor macrofage în locul de
pătrundere a agentului
 macrofagele activate secretă FNT
(TNFα cahexin) (macrofage au fost
activate de T-limfocite)
 Odată cu implicarea în procesul imun al
macrofagelor activate şi a T-limfocitelor
se începe inflamaţia specifică
TNFα (cahexin)
 Este un citokin inflamator
 În cantităţi mici măreşte adeziunea pe celulele endoteliale, ce
permite neutrofilelor să se lipească de peretele vaselor în locul
inflamaţiei
 Sporeşte sinteza T-limfocitelor helper
 În concentraţii mari este cunoscut ca cahexin
 din cauza inhibării lipazei lipoproteinice a ţesutului adipos
 micşorând utilizarea acizilor graşi
 Aceasta contribuie la caşexie
 TNF este cauza necrozei celulelor din motivul formării
trombozelor intravasculare
 TNF măreşte producţia IL-1 şi creşte expresia moleculelor MHC
clasa I
 Împreună cu IFN-γ sporeşte expresia moleculelor MHC clasa II
a macrofagelor
 TNFβ (limfotoxin) - este produs de T-limfocitele activate
 Funcţia principală este inducţia apoptozei celulei-ţintă (de rînd
cu CD8+)
Apoptoza
 mecanismul, ce se soldează
cu fragmentarea nucleului
celulei-ţintă atacate
 mecanism de moarte
celulară, influienţat de
TNFβ
Hipersensibilitatea de tip întîrziat
 În cazul depăşirii controlului local
 Cînd apărarea celulară este dificitară
 Antigenele sunt produse în exces
 În infecţie masivă, înaltvirulentă
 Capacitate redusă de activitate a

macrofagelor
 Intervine fenomenul de
Hipersensibilitate de Tip Întîrziat
(HSÎ)
 HSÎ este procesul de distrugere a
macrofagelor neactivate, care au în interior
bacili ce se multiplică, în situaţiile cînd
concentraţia locală de antigeni (Ag)
micobacterieni este mare (inocul masiv de
bacili cu virulenţă crescută şi capacitate
redusă de acţionare a macrofagelor)
 Se ajunge la distrugerea macrofagelor de
către bacilii ingeraţi
 Cu eliminarea a unor cantităţi mari de
enzime citolitice şi radicali liberi de oxigen
 HSÎ reprezintă în sine rezultatul
interacţiunii între limfocitele T helper
1 (TH1) (cu fenotip CD4) cu complexul
imun de pe suprafaţa macrofagelor-
Complexul Major de
Histocompatibilitate (MHC)
 Ca urmare a acestei interacţiuni
limfocitele T helper 1 secretă un şir de
citokine (IFNγ , FNTα, IL 2)
care propriuzis şi asigură
reacţia inflamatorie specifică
 HSÎ urmează după procesul de

migrare a limfocitele T helper 1 cu
fenotip CD4 în cazurile de
infectare primară
 La o infectare repetată se produce
captarea antigenului de către
macrofagii tisulari regionali-locali
 HSÎ se apreciază prin IDR
Mantoux cu 2 UT la 8-10 săpt de
la infectare
 Aceasta este cascada de reacşii
care aduc la activare reciprocă a
macrofagelor şi limfocitelor T
 Macrofagele sunt ca efectori
 Limfocitele T au rolul de inductori

ai HSÎ
peste 6-8 săpt. după infectare se dezvoltă două
reacţii suplimentare ale macroorganismului
 Reacţia de distrugere tisulară este rezultatul
hipersensibilităţii de tip întârziat la antigenul
bacilar, care distruge macrofagele neactivate ce
conţin bacili în diviziune
 Reacţia de activare a macrofagelor este un
fenomen celular mediat ce determină activarea
macrofagelor capabile să distrugă şi să fagociteze
bacilii tuberculoşi
 Ambele reacţii pot inhiba creşterea
micobacteriilor
 Între ele există un echilibru care determină
forma de TB ce se va instala ulterior
 Pe tot parcursul evoluţiei TB, balanţa între
hipersensibilitate şi imunitate este factorul
determinant al formei de boală
 Distrucţia ţesutului pulmonat în tuberculoza-
boală se datorează integral HSÎ
 În decursul infecţiilor cu bacterii
intracelulare, interacţiunea dintre
patogen şi celulele sistemului imun
reprezintă un fenomen localizat, cu
"sediul central" al răspunsului imunîn
în leziunea granulomatoasă
 Inflamaţia granulomatoasă reprezintă
un aspect histopatologic de inflamaţie
cronică, caracterizat printr-o reacţie
predominant celulară, numit granulom
 În stadiile timpurii al formării granulomului are loc un
influx de PMN (polimorfonucleare neutrofile) şi
monocite sangvine care ajung din circulaţia în focar sub
acţiunea unor semnale proinflamatorii mediate de
produşi bacterieni şi citokine
 Celulele endoteliale activate din vecinatatea leziunii
primare exprimă pe suprafaţă selectine şi integrine în
cantităţi crescute, molecule care favorizează procesul
de diapedeză al fagocitelor şi formarea leziunii
exudative
 Sub influenţa citokinelor are loc transformarea celulelor
nespecifice (macrofage, monocite, granulocite) în celule
specifice
 Odată ce au fost activate, transformate în specifice,
macrofagele frecvent suferă transformarea celulară
epitelioidă, confluiază şi formează celule gigante (ca
răspuns la IL-4 şi INF-γ)
 Acest tip de infiltrat celular mononuclear şi se numeşte
inflamaţie granulomatoasă şi este caracteristic pentru
TB
 Astfel, granulomul tuberculos
reprezintă un focar tuberculos cu
necroză în centru, în care se
apreciază M.tuberculosis,
înconjurat de celule epitelioide,
celule gigante Pirogov-Langhans,
un strat de celule limfoide şi altul
de ţesut conjunctiv, care limitează
granulomul
 La formarea necrozei în centrul
granulomului contribuie
limfocitele CD8+ citotoxice, TNF,
apoptoza
 Formarea granulomului reprezintă un mecanism de
protecţie al organismului faţă de infecţia cu bacterii
intracelulare
 rolul granulomului fiind
 de limitare a replicării bacteriene
 de localizare a procesului infecţios
Aceste deziderate sunt realizate prin:
 Activarea macrofagelor, celule care au capacitatea de a
inhiba creşterea bacteriei
 Incapsularea leziunii prin fibroză şi calcificare
 Procese de necroză care duc la reducerea nutrienţilor şi
a aportului de oxigen
 În cele mai multe cazuri, reacţiile imune de la nivelul
leziunii granulomatoase nu reuşesc eradicarea agenţilor
patogeni care vor supravieţui în stare de latenţă
 Între bacteria persistentă în focar şi mecanismele de
apărare ale gazdei se stabileşte un echilibru labil, care
poate fi menţinut perioade îndelungate de timp
Granulomul tuberculos
•în centru – necroză, în
care se apreciază
M.tuberculosis
•şi celule gigante,
Pirogov-Langans, celule
multinucleare,
•înconjurat -de celule
epitelioide, care sunt
cele mai multe şi
alcătuiesc baza
granulomului
•la periferie- celule
limfoide
•Urmate -de ţesut fibros
Celulele Pirogov-Langans
 Celulele gigante polinucleare
 Se formează prin confluierea
macrofagelor sub acţiunea fracţiei
lipidice , care provoacă reacţie
specifică tisulară
 Macrofagele în focarul de inflamaţie
iniţial se transformă în celule epitelioide
(macrofage activate), care ulterior
confluiază şi se transformă în Celulele
gigante polinucleare Pirogov-Langans
Inflamaţia tuberculoasă
 Fazele:
• Alterare
• Exudaţie
• Proliferare
Duc la formarea granulomului tuberculos
• Denumirea de “granulom” provine de la latinul
“granulum”—descris pentru prima dată de Rudolf
Virhov în 1818, pentru descrierea tumorilor
• granulomul tuberculos—un sector de acţiune a
fermenţilor şi citikinelor, în procesul complex de
înlăturare a agentului cauzal
 Histogeneza granulomului
tuberculos depinde de evoluţia
procesului inflamator:
 Prin progresare sau
 Prin regresie
 În scăderea rezistenţei
macroorganismului are loc:
 Progresarea inflamaţiei
tuberculoase
 Se dezvoltă reacţie tisulară
exudativă cu dezvoltarea necrozei
cazeoase
granulomului tuberculos nu este capabil
să înlăture complet agentl patogen
înlăturea completă a agentlui patogen în
TB nu e posibilă nici în cea mai perfectă
coordonare a interacţiunii macrofag-T limfocit
Ca rezultat macroorganismul rămîne infectat
Procesul patologic activ se dezvoltă rareori
Orice dereglare a echilibrului imun în anii
urmîtori după infectare crează condiţii pentru
reactivarea formelor “dormante” de M.
tuberculosis şi dezvoltarea formelor clinice
exprimate de TB
Primoinfecţie latentă
• Ttuberculoză primară după infectarea exogenă primară se
dezvoltă doar la 10% din infectaţi
• Restul cazurilor infecţia primară este asimptomatică şi se
vindecă spontan
• Despre infectare mărturiseşte conversia tuberculinică –
Virajul tuberculinic
Această perioadă cu IDR Mantoux pozitivă,
fără semne clinice de tuberculoză se
numeşte primoinfecţie latentă
Lipsa manifestărilor clinice în primoinfecţia latentă se explică
prin:
 Nivelul înalt al rezistenţei organismului către
infecţia tuberculoasă
 Imunitatea artificială dobîndită prin
imunizarea BCG
 primoinfecţie latentă în tuberculoză are loc în
urma infectării primare
 primoinfecţie latentă în tuberculoză este
rezultatul persistării infecţiei primare
 Condiţiile de dezvoltare a primoinfecţiei latente:
• În primul caz - în urma unei rezistenţe genetice,
procesul infecţios nu se dezvoltă
• În alt caz — imunitatea este dobîndită, cînd M.
tuberculosis este transformată în forme latente,
“dormante”, de către forţele imune dobîndite
 În ambele cazuri sunt prezente M. tuberculosis
 În ambele cazuri capacitatea
macroorganismului de a înlătura antigenul este
insuficientă
 Depinde de:
 Gradul de virulenţă M. tuberculosis
 Rezistenţa generală şi
reactogenitatea imunobiologică a
macroorganismului
 Este semnificativă şi acţiunea
mediului
 Tabloul morfologic al inflamaţiei
tuberculoase constă din 3 tipuri:
– I tip de reacţii au la baza lor
hipersensibilitatea de tip
întârziat şi se caracterizează
prin reacţii inflamatorii
productive
– al II tip – exudativ-necrotice, ca
rezultat al reacţiilor imune
– al III tip – mixt
Reacţiile paraspecifice
 Reacţiile imune de interacţiune şi
sensibilizare a macrofagelor şi T-
limfocitelor activate şi acumularea
lor până la dezvoltarea sfârşitului
logic (formarea granulomului)
contribuie la dezvoltarea unor
reacţii în diferite organe, numite de
A.Strucov paraspecifice
 Ele au o origine toxico-alergică,
polimorfă, de tip mononuclear
 reacţie macrofagală difuză
 reacţie macrofagală nodulară
 infiltraţie limfo-histiocitară
 vasculite nespecifice
 necroze fibrinoide
 Aceste reacţii se dezvoltă în diferite
organe şi ţesuturi, provocând un
polimorfism clinic în formă de ”măşti”
ale tuberculozei
 Aceste reacţii paraspecifice fiind morfologic
nespecifice au la baza lor etiologia tuberculoasă
 Multitudinea modificărilor paraspecifice şi a
reacţiilor celulare sunt rezultatul proceselor
imunologice
 Aceste reacţii constau în pronunţarea stării
alergice a organismului caracteristice tuberculozei
primare la copii şi adolescenţi şi tuberculozei
diseminate şi au un caracter hiperergic
 După caracterul reacţiilor celulare primele 3 tipuri
reprezintă o reacţie de hipersensibilitate de tip
întârziat, al 4-lea – de tip imediat, iar al 5-lea – de
tip mixt
Latent infection
70% 30%
90% 10%
Pathogenesis of infection with
The human tuberculous granuloma
Persistence of M. tuberculosis in vivo
active tuberculous lesion intact granuloma
slow growing, metabolically inactive,

fast growing, metabolically active
antimicrobial tolerant
Development of resistance No eradication possible!
CLASIFICAREA CLINICĂ
A TUBERCULOZEI
1.Tuberculoza
aparatului respirator
1.1. Tuberculoza pulmonară
 A 15.7 Complexul primar
 A 19.0 Tuberculoza pulmonară
diseminată (miliară)
 A 15.0.1.2.3 Tuberculoza pulmonară
nodulară
infiltrativă
fibro-cavitară
 A 15.5 Tuberculoza traheo-bronşică
1.2. Tuberculoza extrapulmonară
 A 15.6 Pleurezia tuberculoasă

(empiemul)
 A 15.4 Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici
 A 15.8 Alte forme de tuberculoză
a căilor respiratorii
2. Tuberculoza extrarespiratorie
(a altor organe)
 A 17.0.1.8.9 Tuberculoza sistemului nervos
 A 19.1 Tuberculoza generalizată (poliserozita
miliară cu localizări multiple)
 A 18.0 Tuberculoza oaselor şi articulaţiilor
 A 18.1 Tuberculoza aparatului uro-genital
 A 18.2 Adenopatia tuberculoasă periferică
 A 18.3 Tuberculoza peritoneului, intestinului,
ganglionilor limfatici mezenterici
 A 18.4 Tuberculoza pielii şi ţesutului celular
subcutanat
 A 18.8 Tuberculoza altor organe precizate
Caracteristica
procesului de tuberculoză
 Confirmat prin:
 microscopia sputei
 metoda culturală (însămânţare)
 metoda histologică
 metoda clinico-radiologică
Localizarea şi extinderea
 în plămâni:
 limitată (1, 2 segmente)
 extinsă (3 şi mai multe

segmente)
 în alte organe după
denumirea organului
Faza
 evolutivă (infiltraţie, destrucție,

diseminare)
 regresivă (resorbţie, induraţie)
 staţionară (fără dinamică
radiologică)
 stabilizare (vindecare)
Complicaţii
 Hemoptizie
 Pneumotorax spontan
 Insuficienţă pulmonară
 Cord pulmonar
 Atelectazie
 Amiloidoză
 Fistule
 Insuficienţa organelor afectate
Sechele de tuberculoză
 90.0 Sechele de tuberculoză a sistemului

nervos
 90.1 Sechele de tuberculoză uro-genitală
 90.2 Sechele de tuberculoză a oaselor şi
articulaţiilor
 B 90.8 Sechele de tuberculoză a altor
organe precizate
 B 90.9 Sechele de tuberculoză a aparatului
respirator (FAI – fără alte indicaţii) sau cu
indicaţii: pneumofibroză, schimbări buloase,
calcificări în plămâni şi ganglionii limfatici,
aderenţe pleurale, fibrotorax, bronşiectazii,
stare după intervenţii chirurgicale la plămâni
Tuberculoza primară
 TB care apare în urma infecţiei, la
persoanele neinfectate anterior, este numită
tuberculoză primară
 Primoinfecţia TB (latentă, ocultă) urmează
după primul contact de scurtă durată al
copilului şi pătrunderea în organism a unui
număr mic de micobacterii
 Aproximativ 90% din persoanele infectate
rămân în stadiul de infecţie tuberculoasă
latentă, numai 10% din persoanele infectate
vor face tuberculoza-boală în următorii ani
 Perioada dintre momentul pătrunderii
micobacteriilor în organism şi până la apariţia
probei tuberculinice pozitive se numeşte
prealergică şi durează 2 – 10 săptămâni (în
mediu 6 – 8 săptămâni)
 În această perioadă se dezvoltă
hipersensibilitatea de tip întârziat, care se
pronunţă prin pozitivarea probei tuberculinice
 Ea este asimptomatică
 Pentru dezvoltarea TB-boală este necesară
pătrunderea în organism a unui număr mare
de micobacterii virulente, un contact de lungă
durată şi o imunitate deprimată a organismului
Particularităţile
tuberculozei primare
 Tuberculoza primară se dezvoltă după primul
contact al copilului cu micobacteriile de
tuberculoză
 Se întâlnește preponderent la copii şi
adolescenţi
 Are loc conversia probei tuberculinice cu
apariţia virajului tuberculinic
 Se dezvolta pe un fon de hipersensibilitate de
tip întârziat, deaceea probele tuberculinice
sunt hiperergice
 Sunt caracteristice reacţii paraspecifice –
eritemul nodos, cerato-conjunctivită
flictenulară, sindromul poliarticular
(reumatismul Ponse), poliserozite
Particularităţile
tuberculozei primare
 In procesul patologic este implicat,
sistemul limfatic, tuberculoza primară fiind
o infecţie limfotropă
 Poate avea o evoluţie gravă la copii mici,
până la vârsta de 3 ani cu complicaţii
severe (diseminări hematogene, meningită
tuberculoasă) care poate finaliza cu deces
 La majoritatea copiilor evoluează benign cu
vindecare spontană chiar fără tratament
 Se înregistrează multirezistenţa primară a
micobacteriilor de tuberculoza faţă de
preparatele antituberculoase
Formele clinice
 Complexul tuberculos primar
 Tuberculoza ganglionilor
(adenopatie traheobronşică)
Complexul tuberculos primar
 este o formă a tuberculozei primare la

copii şi adolescenţi cu substratul
morfologic - inflamaţia specifică a
ţesutului pulmonar (afectul primar),
implicarea în proces a căilor limfatice
(limfangită) şi a ganglionilor limfatici
intratoracici (limfadenită) sau adenopatie
 Frecvenţa - 30-35%
Tabloul clinic
 debutul poate fi acut sub
masca:
 pneumoniei
 bronşită
 gripă
 Subacut
 Insidios
 Inapercept
Tabloul clinic
 sindromul de intoxicaţie
 sindromul
bronhopulmonar
Manifestările clinice ale
sindromului de intoxicaţie
 sistemul nervos central - slăbiciune generală, astenie,
excitabilitate, cefalee, dereglări de somn, subfebrilitate,
transpiraţii nocturne
 sistemul endocrin – dereglări în creştere la copii, disfuncţie ale
glandei tiroide în perioada prepubertară, (hiperplazie de gr. II-III
cu hiperfuncţie), dereglări funcţionale ovariene (amenoreea
primară sau secundară, ciclul menstrual neregulat), scăderea
funcţiei glandelor suprarenale (adinamie, hipotonie)
 sistemul imun – copiii devin bolnăvicioşi, se îmbolnăvesc frecvent
de boli ale căilor respiratorii (viroze, bronşite şi pneumonii
repetate), reactivarea infecţiilor cronice (sinusite, amigdalite,
pielonefrite etc)
 sistemul cardiac – miocardite toxico-alergice (tahicardie, zgomotul
I diminuat, suflu sistolic funcţional la apex)
 sistemul digestiv – scăderea poftei de mâncare sau inapetenţă, la
examinare -gastrită hipoacidă, hiposecretorie, hepatomegalie
-mărirea ficatului cu 1,5 – 2 cm
Sindromul bronho-pulmonar
 Tusea este simptomul cel mai frecvent, iniţial
este seacă, pe parcursul bolii devine
productivă, sputa este în cantităţi mici şi se
expectorează cu greu
 Durerea – din cauza localizării afectului
primar subpleural
 Dispnea - se întâlneşte la cazurile complicate
de extinderea procesului şi predominarea
proceselor exudative
 Hemoptizia – apare în cazurile complicate cu
formarea cavernelor primare, mai des
întâlnite la adolescenţi
Obiectiv
 Simptomele generale de intoxicaţie şi locale
 Simptome generale de intoxicaţie - sub
dezvoltare fizică, paliditatea pielii, eritem nodos
pe gambe, cheratoconjunctivită flictenulară,
mărirea ganglionilor limfatici periferici în 10-12
grupe
 Ganglionii limfatici la început sunt moi, elastici,
mobili, indolori, apoi devin duri
 Ganglionii limfatici periferici se măresc până la
gradul III inclusiv
 Mărimea ganglionilor limfatici periferici de
gradul IV – VI este caracteristic pentru
tuberculoza ganglionilor limfatici periferici şi se
pronunţă într-un grup
 eritemul nodos
 cerato-conjunctivită
flictenulară
 sindromul poliarticular
(reumatismul Ponse)
 poliserozite
Eritemul nodos
Cerato-conjunctivită
flictenulară
Simptome locale
 examenul fizic al toracelui este
adeseori normal, cu discordanţă
radiologică
 rămânerea în urmă a părţii afectate
în actul de respiraţie a cutiei toracice
 sunet percutor diminuat
 respiraţie aspră şi raluri umede de
calibru mic
Tabloul radiologic
1. Stadiul pneumonic
2. Stadiul de resorbţie
3. Stadiul de organizare
4. Stadiul de petrificare
Stadiul pneumonic (4-6 luni)
 opacitate omogenă
în segmentele
anterioare ale
plămânului cu
implicarea hilului,
componentele
complexului primar
nu se evidenţiază
Stadiul pneumonic
Stadiul de resorbţie
 simptomul
bipolar (afectul
primar şi
adenopatia
unite printr-o
bandă opacă -
limfangita)
Stadiul de resorbţie
Stadiul de organizare
 afectul
primar şi
adenopatia
se
încapsulează,
dispare
limfangita
Stadiul de organizare
Stadiul de petrificare
 formarea
nodulului Gohn şi
petrificatului în hil
 Evoluţia acestor
stadii durează în
jurul unui an, iar
petrificarea
ganglionilor
limfatici în hil
până la 3-4 ani
Complicaţiile
 extinderea procesului inflamator

 compresia gangliobronşică cu formarea
atelectaziei
 formarea cavernei primare care la rândul
său se poate complica cu hemoptizie,
pneumotorax spontan, diseminări
bronhogene
 caverne gangliobronşice
 fistule gangliobronşice
 pleurezie sero-fibrinoasă
Diagnosticul de laborator
 Analiza sângelui: anemie hipocromă,
leucocitoză moderată cu deviere spre
stânga, aneozinofilie, limfocitopenie,
VSH accelerată
 Microscopia sputei la BAAR - pozitivă
în 10-15%
 Probele tuberculinice – proba Mantoux
2UT în majoritatea cazurilor este
hiperergică şi coincide cu un viraj
tuberculinic
Diagnosticul diferenţial
 în cazul tumorilor benigne şi

maligne
 pneumoniile nespecifice
Diagnosticul diferenţial al complexului tuberculos primar cu pneumonia nespecifice
TB PNEUMONIE
acut
Debutul lent precedează bronşita, amigdalitele
To Subfebrilă, sau febrilă în orele de seara, Înaltă, de tip continuu
cu diferenţa între seara şi dimineaţă
mai mult de 1grad
Tusea Neînsemnată cu expectoraţii mici Pronunţată cu expectoraţi sero-

purulente
Contact cu bolnav de da nu
tuberculoza
Starea generală satisfăcătoare gravă
Herpes labialis/ nu da
nazalis
Datele auscultative Lipsa ralurilor Bogate (multiple raluri)
Localizare procesului Segmentele anterioare (3, 4, 5, 8) Segmentele bazele, des bilateral
Analiza săngelui Leucocitoza moderate, deviere spre Leucocitoză cu deviere spre

stînga, limocitopenie VSH – puţin stănga pronunţată, VSH -
accelerată accelerată
BAAR în sputa + Neg.
Tratamentul Fără dinamică, sau negativă Dinamică pozitivă
nespecific
Tuberculoza ganglionilor
Tuberculoza ganglionilor
 este o formă TB primară extrapulmonară
cu inflamaţie specifică a ganglionilor
limfatici intratoracici, care se întâlneşte
preponderent la copii şi adolescenţi
 Sunt afectaţi preponderent ganglionii limfatici
conform schemei Suchenicov – Esipov
 Paratraheali
 traheo-bronhiali
 de bifurcaţie
 bronho-pulmonari
 Engel
 Frecvenţa – 70%
Particularităţile patogeniei
 Infecţia pătrunde aerogen în căile respiratorii, se
implementează la nivelul inelului limfatic Pirogov
(amigdale, faringe), apoi este reţinută în ganglionii
limfatici intratoracici prin căile limfatice descendente
 La captarea infecţiei de către nodulii limfatici
contribuie celulele dendritice foliculare
 Procesul tuberculos începe cu o hiperplazie
nespecifică a ganglionilor lezaţi, care este completată
de o cazeificare parţială sau totală a ganglionului
 În procesul inflamator este implicat ţesutul adiacent,
peretele bronhiei şi a vaselor sangvine învecinate,
favorizând apariţia diferitor complicaţii
 Se dezvoltă la copiii din focare de tuberculoză, cu
imunitate scăzută, care suferă de amigdalite,
faringite, etc.
Formele clinice
 Forma infiltrativă –se caracterizează morfologic
prin cazeificarea parţială a ganglionilor
limfatici, predomină inflamaţia de tip exudativ
cu implicarea ţesutului adiacent. În tabloul
clinic sindromul de intoxicaţie predomină
asupra celui bronho-pulmonar
 Forma pseudotumorală –se caracterizează
morfologic prin cazeificarea totală a
ganglionului limfatic. În tabloul clinic
predomină sindromul bronhopulmonar cu
compresia bronhului (tusea bitonală
convulsivă), dispnee expiratorie

Formele clinic e
Adenopatia traheobronşică de volum mic – prezintă o
variantă a formei pseudotumorale şi se întâlneşte şi la
adulţii tineri
 Manifestările clinice sunt moderate sau chiar lipsesc
 Această formă trebuie să fie suspectată la copiii şi
adolescenţii din focarele de tuberculoză cu sindrom de
intoxicaţie, cu viraj tuberculinic , salt tuberculinic sau
probe tuberculinice hiperergice
 Ganglionii limfatici afectaţi cu diametrul de până la 1
cm /grup sunt ascunşi în umbra mediastinului, a
cordului şi sunt invizibili pe clişeul radiologic standard
 Pentru depistarea lor este necesară radiografia în profil
a cutiei toracice, tomografia mediastinului, tomografia
computerizată
Tabloul radiologic
Forma infiltrativă
 sindromul
hilului lărgit,
fără structură,
neomogen, de
intensitate
medie cu un
contur difuz
Forma infiltrativă
Forma pseudotumorală
 hil lărgit,
intensiv,
omogen, net
conturul şi
policiclic
Forma pseudotumorală
Adenopatie traheobronşică de
volum mic
 Ganglionii limfatici
afectaţi cu diametru de
până la 1 cm/grup sunt
ascunşi în umbra
mediastinului, a cordului
şi sunt invizibili pe clişeul
radiologic standard
 Pentru depistarea lor
este necesară radiografia
în profil a cutiei toracice,
tomografia mediastinului,
tomografia
computerizată
Complicaţiile
 compresia ganglio – bronşică cu stenoză
exprimată clinic prin tuse iritativă, tiraj,
cornaj, dispnea poate contribui la
atelectazie
 intimitatea contactului ganglio-bronşic şi
propagarea infecţiei la peretele bronşic
poate realiza o perforaţie (fistulă ganglio
– bronşică)
 cavernă ganglionară
 diseminări bronhogene
 diseminări limfo-hematogene
 pleurezii sero-fibrinoase
Atelectazie
Diagnosticul diferenţial
 sarcoidoza, st. I
 limfogranulomatoza
 limfosarcomul
 limfoleucemiile
 adenopatiile nespecifice
?????????????????????
?????????????????

Prim Rom

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prim Rom

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TUBERCULOZA

 Imunitatea mediată celular

I etapă de apărare naturală a

I etapă de apărare naturală a

 La interacţiunea dintre macrofagi şi

 Virulenţa înaltă este legată şi de

Blocarea fuzionării Rezistenţă către M.tuberculosis

 Antigenele sunt produse în exces

 În infecţie masivă, înaltvirulentă

 Capacitate redusă de activitate a

 HSÎ urmează după procesul de

 Limfocitele T au rolul de inductori

active tuberculous lesion intact granuloma

slow growing, metabolically inactive,

 A 15.6 Pleurezia tuberculoasă

 extinsă (3 şi mai multe

 evolutivă (infiltraţie, destrucție,

 90.0 Sechele de tuberculoză a sistemului

 Complexul tuberculos primar

 este o formă a tuberculozei primare la

 extinderea procesului inflamator

 în cazul tumorilor benigne şi

Tusea Neînsemnată cu expectoraţii mici Pronunţată cu expectoraţi sero-

Localizare procesului Segmentele anterioare (3, 4, 5, 8) Segmentele bazele, des bilateral

Analiza săngelui Leucocitoza moderate, deviere spre Leucocitoză cu deviere spre

S-ar putea să vă placă și