CURS: Pancreasul endocrin.

Cortexul suprarenalian.

1
Pancreasul
Numele Product % of islet Function
celulelor cells

Celule beta Insulina si 50-80% Scad c% Gl

amilina
Celule alfa Glucagon 15-25% cresc c% Gl

Celule delta Somatostatin 3-10% Inhiba secreţia

a de I,G, STH,
HCL, gastrină

Celule PP Polipeptidul 1% Cresc secreţia

pancreatic de I, pepsină,
HCL
HORMONII PANCREATICI
Pancreasul endocrin: 1 milion de insule Langerhans
>>> celule care produc tipuri diferite de hormoni
 Insulina
 Structura: 51
AA
 Lanţul A-

21 AA
 Lanţul B –
30 AA
 Proinsulin C peptide
O endopeptidază Insulina
Ca2+-dependentă
MW 5808
PC2
(PC3)
Lanţul A

PC3
Lanţul B
 1- ARNm este tradus pe ribosomii

Biosinteza RE într-un
preprohormon.
precursor proteic:
Elongarea
precursorului cu capătul (N-term) se
fixează de RE iar lanţul este
îndreptat spre lumenul RE.

2- În RE «signalele peptidazelor»
clivează preprohormonul pînă la
prohormonul inactiv.

3- Prohormonul este transferat spre

aparatul Golgi.

4- Apoi este transportat în

veziculele secretante ce conţin
proteaze.

5- La stimularea celulei endocrine,

veziculele secretorii eliberează
conţinutul lor în spaţiul extracelular
prin mecanismul de exocitoză.

6- Hormonii difuzează spre lumenul

vaselor sanguine pentru a fi
transportate spre celulele ţintă.
Reglarea secreţiei Stimulare/ inhibiţie de secreţie
hormonilor pancreatici.
Adrenalina plasmatică  Activitate simpatică

 AA (Arg, Liz) –  Activitate parasimpatică

–


 Glicemia Celulele
  secreţia de insulină
beta –

Gastrina
 –
Somatostatina
GIP
Secretina Celulele delta
Glucagon
Celulele alfa  glicemia
GIP:peptidul gastro-intestinal/ acţiune anticipată
 Reglarea secreţii de insulină

GLUT2 Na+
K+

Na+ KIR K+
K+
Vm
K
+

Ca2+ -
Celule Ca2+
ß pancreatice Ca2+ Canale de Ca2+
Voltag-depend
Ca2+

Granule de Insulină
 Secreţia bazală de insulină
Inervaţia ß
celullor
GLUT2 Na+
K+
Signal
Na
+ KIR K +

K+
Vm
K
+

Ca2+
Ca2+
Celulele ß
Ca2+ Voltage-gated
pancreatice Ca2+ channel
Ca2+

Granule de Insulină
 Glucoza-stimulează secreţia de insulină
Glucose ß cell integrates input from
various metabolites, hormones
GLUT2 Na +
K+ and neurotransmitters

Glucokinase Na+ KIR K+

K+
Km= 7-9 mM
- K
+
Vm
ATP Ca2+
Ca2+
Celulele ß
Ca2+ Canale de Ca2+
pancreatice IP3
Voltage-depend
cAMP Ca2+

Granule de Insulină
 Metabolismul Insulinei
 Se secretă in circulaţia portală
 50% se degradează în ficat
 50% se degradază în alte ţesuturi şi rinichi
 Pătrunde în celulele pentru degradarea
enzimatică prin endocitoză mediată de
receptori

 T1/2: 3 - 5 min.
 Circulă ca monomer liber
 Degradarea de insulină

Ficat Muşchi şi alte ţesuturi

Rinichi
Adipocite, limfocite
50% 50%
din insulina de insulină Nu se degradează
portală extracelular
periferică
50% de la proinsulină
70% de peptida C

Enzima ce degradează Insulina (IDE):Insulinaza

Mecanismul de acţiune al Insulinei:

R a– suprafaţa externă:

a subunitatea conţine
situsul de fixare pentru
insulină

membrana
citoplasmatică
b subunitatea posedă
activitate tirozin kinazică
 Semnalul transmis de către R Insulinic
Insulina se fixează la a
Insulin
subunitate reglînd
activitatea subunităţiib
GLUT4
PO4
autofosforilarea b
subunităţii IRS-1
+ ATP IRS-1PO4 GLUT4

 activitatea tyr
kinazică

fosforilarea altor Translocarea transportorului de

substrate Glucoză spre membrana
citoplasmatică

activarea fosfo- inositol

3-kinazelor
 Transmiterea semnalului de către Insulină
Insulin se fixează la a Insulin
subunitate reglînd
activitatea subunităţii b GLUT4
PO4
autofosforilarea b
subunităţii IRS-1 e.g. expresia
+ ATP IRS-1PO4 GLUT
proteinei
 activitatea tyr MAPK MAPKPO4
kinazelor +
ATP
fosforilarea altor Reglarea
substrate transcripţiei

Sunteza proteinei,
fosforilarea MAP proliferarea şi
kinazelor (Trh, Tyr) diferenţierea
 Signalul transmis de receptorul Insulinic
Insulina se fixează la a Insulin
subunitate, care reglează
activitatea b subunităţii
GLUT4
PO4
autofosforilarea b
subunităţii IRS-1
+ ATP IRS-1PO4 Depositul de
Glicogen

 activitatea tyr +
kinazelor protein fosfatazei-
fosforilarea altor 1
substrate  +
glycogen
-
fosforilaza
sintazei
kinazelor
fosforilarea MAP -
kinazelor fosforilaze
Effectele insulinei: molecular şi celular
Metabolic şi mitogenic
 Reglarea transportului şi metabolismului
de glucoză
 Reglarea metabolismului de lipide
 Reglarea transcripţiei de alte gene
 Influenţa insulinei asupra metabolismului
glucidic
 măreşte permeabilitatea membranelor celulare pentru Gl, astfel are
loc transportul glucozei în celule;
 activează sinteza glicogenului (la nivelul glicogen-sintazei) şi inhibă
mobilizarea glicogenului (prin conversia enzimei glicogen-fosforilaza
la formă ei neactivă);
 activează enzimele-cheie ale glicolizei şi le inhibă pe cele ale
gluconeogenezei.
 Activează E şuntului pentozofosfat
 Efectele insulinei:
Stimulare Inhibiţie
 Ficat
sinteza de glicogen glicogenoliza
siinteza de trigliceride ketogeneza
gluconeogeneza
 Muşchii Schiletali
captarea de glucoză
sinteza de proteine degradarea de proteine
sinteza de glicogen glicogenoliza
 Ţesutul Adipos

captarea de glucoză
depozitare de trigliceride lipoliză

Promovează Inhibă procesele

procesele catabolice
 Nivelul normal de Insulină
 Secreţia zilnică la oameni: 40 - 50 U
 Insulina Bazală în plasmă : 12 µU/ml
 Insulina Postprandială : la 90 µU/ml

120 Masa
Glucosa, mg/dl

U/ml
100

Insulina,
80

80 60
40

Basal 20

Minutes 0 30 60 90 120
 DIABETUL ZAHARAT - definiţie
o boală metabolică cronică, caracterizată
prin hiperglicemie cronică (asociată cu
modificări ale metabolismului glucidic,
lipidic şi proteic), rezultate din deficienţa în
insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau
ambele.
 Diabetul zaharat – clasificare
 Clasele clinice:
 Diabet Zaharat tip1 - insulinodependent
● autoimun
● idiopatic
 Diabet Zaharat tip2
●fără obezitate
●cu obezitate
1. cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu deficit
relativ de insulină
2. predominanţa deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenţă
 Alte tipuri specifice de diabet zaharat: bolile
pancreatice; endocrinopatii; tulburări induse de
medicamente sau substanţe chimice
 Toleranţa alterată la glucoză
 Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în
cursul sarcinii)
 Criterii de diagnostic
 DIABETUL ZAHARAT = cel puţin două determinări ale glicemiei bazale, cu valori > 126 mg/dl
în absenţa
simptomatologiei sau se efectuează TTGO
 TTGO- interpretare:

glicemie bazală < 100 mg/dl, la 2h <140 mg/dl – NORMAL

 100-126 <140 IFG
 100-126 140-199 IFG+IGT
 şi/sau > 126 > 200 DIABET ZAHARAT

 IFG = impaired fasting glucose
 IGT = impaired glucose tolerance
 DIABETUL de tip 2 – screening

Screeningul
Screeningul iniţial:
iniţial: Determinarea
Determinarea glicemiei
glicemiei din
din sângele
sângele
capilar
capilar cu
cu ajutorul
ajutorul glucometrului
glucometrului
300

5.6
5.6 to
to 9.9
9.9 mmol/L
mmol/L >9.9
>9.9 mmol/L
mmol/L
<
< 5.6
5.6 mmol/L
mmol/L 100-126
100-126 mg/dl
mg/dl >180
>180 mg/dl
mg/dl
<100
<100 mg/dl
mg/dl
135 154

puţin
puţin probabil
probabil cel
cel mai
mai probabil
probabil
diabetic
diabetic diabetic
diabetic

Confirmarea
Confirmarea rezultatelor
rezultatelor prin
prin determinarea
determinarea glicemiei
glicemiei aa jeun
jeun (laborator)
(laborator)
 Importanţa diabetului zaharat
A 5-a cauză de deces (după infecţii, BCV,
cancere, accidente)

Insuficienţă Speranţă de viaţă  cu

renală * 5 - 10 ani

Bolile cardiovasculare
Orbire *
Diabetul  de 2-4 X
zaharat
SCUMP !!! Afectarea SN în
Amputaţii* 60% la 70% dintre pacienţi

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice

Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication

NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
 Stări ale homeostaziei glicemice
 1. Normal

 2. DZ

 3. Tulburări intermediare
 Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
-distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină
• autoimun
• neimun

2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%)

- insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină

sau

- deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ
secundar)

- deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY)

- defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa tip A)
- afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică, fibroză
chistică, hemocromatoză etc)
- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)
- droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi, alfa interferon,
diuretice tiazidice etc)

4. Diabetul zaharat gestational

- apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după naştere
Clasificarea tulburărilor intermediare
ale metabolismului glucozei
1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT)
glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau

MDF- IFG)
glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl
 Etiopatogenia
• heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte
- în cadrul fiecărui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu Distrucţia

3. Autoimunitatea celulelor 
 Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu Predispoziţia genetică
Proces autoimun

↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β

↓ secreţiei
de insulină
 Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc

Nemodificabili Modificabili
•Predispoziţia genetică •Greutatea ↑

•Vârsta •Sedentarismul

•Etnia •Stresul psihic

 Mecanisme
1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la

insulină)
 ficat
 ţesut muscular
 ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

(gluconeogeneză, glicogenoliză)
 Patogenia DZ tip 2
Pancreas
 secreţiei
Ficat de insulină

 producţiei
 Glicemiei
de glucoză

Insulinorezistenţa
Ţesut adipos
Muşchi

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi

postreceptor cu  preluării glucozei
 Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcată =“foame energetică”

Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut

(DZ tip 2)- relativ

proteoliză lipoliză

 preluării celulare de  glicogenolizei

glucoză

 gluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIE
 Tablou clinic
 50% simptomatici
 50% asimptomatici
 poliurie
 polidipsie
 scădere ponderală
 astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
 polifagie
 semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
 Investigaţii paraclinice
 glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare
de 126 mg%

 glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai

mare de 200 mg%

 TTGO

 glicozuria (puţin utilă, grosolană)

 Diagnostic pozitiv complet
1. Clinic - DZ
- tip

2. Laborator

3. Complicaţii

4. Diagnosticul diferenţial al
poliuriei
glicozuriei
 Diagnostic diferenţial
Poliurie:
 diabetul insipid
 insuficienţa renală cu poliurie compensatorie
 hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)

Glicozurie:
 boli tubulare renale
 Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic semne evidente, variabil, rareori

frecvente dezechilibre semne severe
Greutate corporală normo - sau s ubponderal frecvent obez

Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo , normo

-
sau hiperinsulinemie) -

Tratament cu
indispen sabil uneori (diabet
insulină
insulinonecesitant)
 Tratamentul:obiective generale
 obţinerea unui control glicemic foarte bun, în
tot cursul zilei şi pentru toată viaţa
 suprimarea simptomelor
 prevenirea complicaţiilor
 normalizarea profilului lipidic
 monitorizarea TA
 Criterii de apreciere a
controlului metabolic
 glicemia a jeun <110 mg%
 glicemia postprandială <140 mg%
 profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
 TA <130/80 mmHg
 Normoponderal
 Profil lipidic normal
 Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de viaţă:
-dietă
-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)

3. Autocontrolul glicemic

Fumat şi Alcool- interzise

Dieta în DZ:
- adecvată caloric
- conţinut adecvat în principii alimentare
- orarul meselor

• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol,
xylitol
• Na: 3-6 g/zi
 Repartiţia glucidelor în 5-6 mese:
 DZ tip 1 DZ tip 2
 15 -20% - mic dejun minim 3 mese
 5-10% la gustarea de la
ultima la ora 18-19
ora 10
 25-30% la prânz

 5-10% la gustarea de

la ora 17
 30% interval cină – culcare

 ORE FIXE!!!

51
 Insulina
Surse: umană şi analogi de insulină umană

Indicaţii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie (strategie)

52
Locul de injecţie a insulinei

Tehnica injectării
Stilouri de insulină Optipenul

Novopenul

5-21
 Pompe de insulină
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+
Efectele adverse ale insulinoterapiei

• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
Lipodistrofie postinsulinică
 Hipoglicemia
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
 Semne clinice ale hipoglicemiei
 În funcţie de severitate:
 uşoară
 moderată
 severă
 Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice,
senzaţie de foame imperioasă, parestezii peribucale
 Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
 Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,
pierderea cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie severă = comă sau pacient necomatos

care nu poate lua singur măsuri de combatere
 Prevenirea hipoglicemiei
-ajustarea dozelor de insulină înainte de fiecare
ingestie
- ingestiei de glucide

Tratamentul hipoglicemiei
 uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă
cu zahăr

 coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
 Tratamentul DZ tip 2
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică

•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină

•Exerciţiu fizic

•Autocontrol
61
 Contraindicaţiile medicaţiei orale

• cetoacidoza diabetică
• DZ tip 1
• sarcina
• infecţiile
• intervenţii chirurgicale
• intoleranţa digestivă
• infarct miocardic acut
• insuficienţa renală
• afecţiunile hepatice active
• DZ tip 2 care se poate echilibra cu dietă, la un pacient indisciplinat
 Strategia terapeutică a DZ tip 2
Pacienţi cu diabet zaharat tip 2

Dietă Consum de alcool Exerciţiu fizic Nu Fumat

• Nerecomandat atenţie la cei cu
• Aport moderat complicaţii

Control glicemic bun după 1 - 3 luni

Nu Da

Monoterapie orală Optimizarea stilului de viaţă

 Complicaţiile diabetului zaharat

I. Complicaţii acute
 Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

 Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice sediu
este posibil)
 Complicaţiile diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
 Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

 Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
 Cetoacidoza diabetică - CAD
Definiţia :
 hiperglicemie + cetoză + acidoză

 complicaţie gravă: “furtună metabolică”

 Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER
DE INSULINĂ

G -6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE

ficat ficat

gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE

cetogeneză
glicozurie

cetonurie ACIDOZĂ
poliurie

Pierdere de electroliţi

Osmolaritate
crescută deshidratare celulară

hipovole mie

insuficienţă renală
67
 Stadializarea CAD
Stadiu pH CO2 (mmol/l)

1. Cetoză >7,31 26-16

2. Precomă 7,3-7,21 15-11

3. Comă 7,20 10

 Clinica CAD

1. Cetoza
 Clinic:
 poliurie, polidipsie
 halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de
acetonă
 uşoară deshidratare
 +/- jenă epigastrică
 cheilită angulară
 Biologic:
 G> 250mg%
 pH > 7,31
 CO2: 26-16 mmol/L
69
 Tratamentul cetozei
1. Dacă bolnavul se poate alimenta:
 dieta anticetogenică = 250 gG - 0g L - 0g P:

- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe

 insulinoterapie în 4 prize subcutanate

 tratarea cauzei precipitante

2. Dacă toleranţa digestivă este scăzută:

 necesarul energetic pe cale parenterală (sol NaCl 9 ‰, glucoza 5 si 10%)
 insulină cu acţiune scurtă pe aceeaşi cale
 refacerea toleranţei digestive = ca la pct. 1
2. Precoma şi Coma diabetică hiperglicemică
cetoacidozică
 pacient:
 cunoscut cu DZ sau
 necunoscut cu DZ= CAD inaugurală

Clinic:
 semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, globi
oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,
 respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
 semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri
abdominale (pseudoabdomen acut)
 semne neurologice: ROT reduse  abolire, dezorientare,
somnolenţă, pierderea cunoştinţei (50%)
 Biologic
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l

-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+  (K+ seric variabil),
- Osm 
 Diagnosticul diferenţial al
precomei şi comei cetoacidozice
 Coma mixtă (diabetică şi lactică)
 Come acidotice:
 uremică
 intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.
 Coma hiperglicemică hiperosmolară
 Orice altă comă apărută la un diabetic
(neurologică în special)
 Coma hipoglicemică
 Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,

contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii

Neuropsihic aton, liniştit agitat, convulsii,
Babinski+ bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie

glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
 Tratamentul precomei şi comei
cetoacidozice
Obiective:
1. Combaterea deficitului de insulina

2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi

3. Combaterea acidozei

4. Tratamentul factorilor precipitanţi

5. Evitarea complicaţiilor terapiei CAD

Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)
 Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ
 Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC
 Clinic: deshidratare fără acidoză
 Biologic:
- Osm > 350 mosm/l
- G > 600 mg%
- RA > 20 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină
 Deficitul de insulină este mai muţin marcat decât în CAD:
-inhibă lipoliza, dar
-nu inhibă gluconeogeneza
 Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare
 Coma mixtă
(hiperglicemică şi lactică)
 10% din CAD asociază şi acidoză lactică
 Factori favorizanţi:
 hipoxemiile:
 insuficienţa cardiacă
 insuficienţa respiratorie
 anemii
 septicemii
 Tablou clinic

- comă profundă cu tendinţă la şoc

- debut brutal
- astenie, crampe musculare şi abdominale
- polipnee
- oligurie, hipotermie
 Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei
 Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
 Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardic
- alcalinizare
- dializă extrarenală
 Complicaţii cronice degenerative
DZ cu durată lungă + rău controlat
 Angiopatia diabetică
- microangiopatia - retinopatia
- nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemică
- boala vasculară cerebrală
- arteriopatia mb. inferioare
 Neuropatia diabetică
 Cataractă
 Microangiopatia

 interesează microcirculaţia: capilare, arteriole

şi venule
 modificare patologică ubicuitară (generalizata)
 dislipidemie
 tulburări de coagulare ( coagulării)
Structura
ochiului
 Retinopatia diabetică
 principala cauză de orbire
 specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi
 rolul hiperglicemiei de durată
Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei
- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB
- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale
- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle,,
- vase de neoformaţie, extrem de fragile  rupere  hemoragii în
retină şi vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină
 Cecitate prin:
 Hemoragie masivă
 Dezlipire de retină
 Glaucom sever
 Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei
 Neuropatie optică severă
 Aspect normal

Aspect normal- angiografia cu

fluoresceina
Angiografie cu fluoresceină
microanevrisme

Normal

86
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
hemoragie punctiforma

microanevrisme

Normal
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-

hemoragie
punctiforma

microanevrisme

Normal

88
Retinopatie neproliferativă
-exudate dure, hemoragii-

Normal

89
Retinopatie proliferativă

exudate moi

vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic

90
 a= retinopatie proliferativă
b=hemoragie masivă

a b

91
 Nefropatia diabetică (ND)
Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative,
scleroza glomerulară difuză
Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce)
- ND clinică (tardivă)
 Clinica

- ND incipientă: este asimptomatică

- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală
 Explicaţia microalbuminuriei

  dimensiunii porilor MB

  presiunii în capilare
Îngroşarea membranei bazale
glomerulare
Leziuni nodulare la periferia
glomerulilor
 Macroangiopatia diabetică
Generalităţi

-Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele elastice

şi musculare.
-Particularităţi:
- mai frecventă
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distală (dificil de corectat chirurgical)
- mai severă
- egală la cele două sexe
 Etiopatogenie
 Proces de lungă durată
 Factori neinfluenţabili:
 sexul masculin
 vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi

- peste 55 de ani la femei

 Factori influenţabili:
 fumatul
 HTA
 DZ
 LDL, HDL
 obezitatea
 Hiperinsulinismul
 Neuropatia diabetică (NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi
clinice apărute în DZ şi datorate acestuia.

După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o manifestare a

neuropatiei !

-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
 Polineuropatie motorie
- este rară
- scăderea forţei musculare

100
 Polineuropatia autonomă (vegetativă)
I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi ortostatism,
prin neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd >15 mmHg, prin
neuropatia simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na (în absenţa C-IND), clonidina
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)
 viagra 50 mg o dată
III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită  peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea absorbţiei
glucidelor
 trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţa fecală
- dischinezii esofagiene
IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă
hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene,

tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor,
degete în ciocan
Neuropatie craniană

104
 Piciorul diabetic
-Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice ce pot
apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ şi datorate acestei
afecţiuni.
-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la
nediabetici)
-Etiologia:
- boala vasculară periferică
- neuropatia diabetică
Gangrena ischemo-neuropată

106
Gangrena ischemo-neuropată

107
Gangrena neuro-ischemică

108
Examinarea piciorului:
palparea pulsului
 Alte complicaţii ale DZ
Cataracta diabetică
- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani
- bilaterală

Parodontopatia diabetică (căderea precoce a dinţilor)

 2- Glucagonul : hormon hiperglicemiant

Peptide lineară de 29 AA (PM= 3450 da)

50% din glucagon este degradat la pasajul prin ficat.

Demi-viaţa (t1/2) = 3 min
 Gena glucagonului codează pre-proglucagon
Superfamilia genelor:
- VIP (« peptidul   intestinal vazoactiv»)
- GIP (peptidul gastrointestinal inhibitor)
- Secretina
- GHRH (growth hormon-releasing hormone)

PREPROGLUCAGON (160 a.a)

HN- Signal GRPP Glucagon

Glucagon IP GLP-I IP GLP-II COOH
2
Peptide

GRPP : glicentin-related pancreatic peptide

Se găsesc aceste gene şi în celulele intestinale, dar expresia lor conduce
la formare de alţi hormoni (glicentină şi GLP(glucagon like peptide).
IP=intervening peptide
 PROCESINGUL în PANCREAS
Celulele 

PREPROGLUCAGON (160 aa)

HN- Signal GRPP Glucagon IP GLP-I IP GLP-II COOH

2
Peptide

Passage dans le REG

HN- Signal GRPP

2
Peptide + IP GLP-I
Glucagon IP
Glucagon GLP-I IP
IP GLP-II
GLP-II COOH
COOH

fragment majeur
GRPP
de proglucagon
Glucagon
 PROCESINGUL în INTESTIN
Enterocite
PREPROGLUCAGON (160 aa)

HN- Signal GRPP Glucagon IP GLP-I IP GLP-II COOH

2
Peptide

Passage dans le REG

HN- Signal GRPP

2
Peptide + IP GLP-I
Glucagon IP
Glucagon GLP-I IP
IP GLP-II
GLP-II COOH
COOH

Celulele +
GRPP Glucagon + GLP-II
duodenale GLP-I

Glycentine Stimulează secreţie insulinei

GRPP Oxintomodulin
 D- Reglarea secreţiei de glucagon

Amino Acizii  Activitatea SN simpatic

  Activitatea SN parasimpatic
 Glicemie

–

Celule
 secreţia de glucagon
 Glicemie  alfa – 0,1 ng/ml
 –

Somatostatina
CCK Celulele delta
Insulina
Celulele beta

CCK : colecistochinina
 Interacţiuni la nivel de pancreas
Mecanisme paracrine

Cellules b

amilina

insulina
(-)
(-)
(+)
Celulele a

(+)
glucagon
somastostatina
(-)
Celulele d
Mecanismul de acţiune al glucagonului- membrano citozolic AMPc

R
G
AC Adenilat ciclaza

ATP
AMPc

Protein kinazele AMPc dependente

 Glucagon Insulină

–

Glicogen sintaza

Forma
de
Glucozo 1-P Glicogen stocare
Eliberare a glucozei
de
glucoză Fosforilaza
–


Glucagon Insulină
 Glucagon Insulină

–

Glucokinaza/hexokinaza

Glucose Glucose 6-P

Eliberare utilizare
de de
glucoză Glucozo-6-fosfataza glucoză
–


Glucagon Insulină
Compararea efectelor insulinei şi a glucagonului
la nivel de ficat
 3- Somatostatina : hormon hiperglicemiant

- peptidă de 14 aa

- Posedă acţiune paracrină inhibitorie asupra secreţiei de

hormoni hipofizari, pancreatici şi a sistemului gastro-intestinal
 4- Polipeptidul pancreatic

- Produs de celule PP mai abundente la capul pancreasului

-Secreţia creşte după masă, dar nu seamănă a fi implicat
în metabolismul glucidelor.

Controlează funcţionarea sistemului gastro-intestinal, ca

secreţia exocrină a pancreasului şi elimenarea veziculei
biliare.
 5- Amilina sau IAPP

Polipeptidă de 37 AA.
Sintetizat de celulele B a pancreasului, sete secretat cu
insulina.

Depuneri amiloide destrug arhitectura normală a însulelor

hiperglicemia favorizează formation IAPP

Rolul fiziologic normal puţin cunoscut

 Cortexul
 Zona Glomerulară
 Zona Faciculată

 ZonaCortex
Reticulată
127
 18-hidroxilaza
GLOMERULOSA

CAPSULA

FASCICULATA

AL
DO
S TE
RO
N
CO

MEDULLA CO
RETICULARIS
RETICULA RIS
RT

RT
I
EX

ZO
L

MEDULLA AN 17-
MEDULARA DR hidroxilaza
OG
EN
I Distribuţie
CA
TE specifică
Secretia diferitelor tipuri de CO
hormoni steroizi este LA a
M
restrictionata la o anumita zona IN enzimelor !!!
a CSR. DE CE? E
 Sinteza si “secreţia” hh. corticosuprarenalieni
1
Captare C esterificat
din LDL şi HDL LEGENDA RINICHI
din plasma StAR: steroidogenic acute
regulatory protein
P450scc: cyt P450 side
chain cleavage enzyme ALDOSTERON
2
Picaturi
lipidice
intracelul
cc

R are cu C
0s

StA
SECREŢIE CORTISOL
5
P4

4
P450c11
11-HYDROXYLASE 11-DEZOXICORTISOL

PRECURSORI
ETAPA COMUNA ANDROGENI
17-OH PROGESTERONA

PREGNENOLONA (C21)
RE GONADE
Oxidari si hidroxilari specifice
3
 H3C
CH3
CALEA COMUNA CH3

CH3 H CH3

H H

HO
Colesterol
cholesterol

P450scc
H 3C O
H3 C O
CH3
CH3

CH3
CH3

HO
O
Pregnenolona
pregnenolone
+/- progesterone
Progesterona
3- -hydroxysteroid dehydrogenase 132
•Fiziologia patologică a corticosuprarenalei
1.Insuficienţa corticoadrenală
•Insuficienţa corticosuprarenalei primare – boala Addison
•cel mai frecvent este cauzată de distrucţia autoimună a cortexului
suprarenalei şi cauzează criză suprarenală acută.
•Se caracterizează prin următoarele:
•↓ glucocorticoizii, androgenii şi mineralocorticoizii suprarenalei
•↑ POMC şi ACTH (nivelul scăzut de cortizol scade feedbackul negativ
asupra adenohipofizei)
•Hipoglicemie ( deoarece cortizolul este hiperglicemic)
•Pierdere în greutate, slăbiciune, greaţă şi vomă
•Hiperpigmentare
•↓ pilozitatea pubică şi axilară la femei (cauzată de absenţa androgenilor
suprarenalei)
•contracţia volumului ECF, hiperkalemie, şi acidoză metabolică (cauzată
de absenţa aldosteronului)
 GRUPA POMC

POMC:
• polipeptid de 250 aa
• prin scindări repetate sub acţiunea unor peptidaze se
formează: ACTH, -LPH (h. lipotrop), -MSH
(h.melanocitostimulator) şi endorfine (opioide endogene)
• Insuficienţă
corticosuprarenale
secundară cauzată de
scăderea ACTH
• se datorează insuficienţei
primare de ACTH
• nu provoacă
hiperpigmentarea
(deoarece este o
insuficienţă primară de
ACTH)
• nu apare hiperkalemia,
sau acidoza metabolică
deoarece aldosteronul e
în normă
• celelalte simptome sunt
similare cu cele din boala
Addison)
•Excesul de corticosuprarenală - sindromul
Cushing
•este cel mai frecvent cauzat de administrarea în doze
farmacologice a glucocorticoizilor
•este mai rar provocat de hiperplasia bilaterală a
suprarenalelor
•este numit sindromul lui Cushing în cazul în care e
cauzat de supraproducerea ACTH(Ex. tumoră
hipofizară secretantă de ACTH )
•se caracterizează prin următoarele:
•↑ nivelul cortizolului şi androgenilor
•↑ ACTH ( numai daca e cauzată de suprarpoducerea
ACTH)
•Hiperglicemie (cauzată de excesul de cortizol)
•↑ catabolismul proteic şi oboseala musculară
•Obezitate centrală (faţă rotundă, grăsime
supraclaviculară, „gheb de bivol”
•Virilizarea femeilor (cauzată de excesul
androgenilor)
•Hipertensiune (cauzat de excesul de aldosteron)
•Osteoporoză(excesul de cortizol cauzează
resorbţia osoasă)
•Ketakonazolul, unhibitor al sintezei hormonilor
steroizi poate fi utilizat pentru tratamentul bolii
Cushing
Sindromul Cushing
 Lipogeneză excesivă la nivelul feţei şi trunchiului (obezitate
tronculară) secundară hiperinsulinismului indus de hiperglicemie
 Proteliză musculară ( mîini şi picioare foarte subţiri).

161
•Hiperaldosteroinism – sindromul lui Conn
•este cauzat de o tumoare secretoare de
aldosteron se caracterizează prin urmotoarele:
•Hipertensiune (din cauza că aldosteronul ↑
resorbţia de Na+
•Hipokalemie (deoarece aldosteronul ↑ secreţia
de K+)
•Alcaloză metabolică (deoarece aldosteronul
măreşte secreţia de H+)
•↓ secreţia reninei (din cauza nivelului mărit de
aldosteron)