Semne si Simptome prezente in Afectiunile

Ginecologice

Cursul 1
 Fiziologia menstruatiei - ciclul menstrual
• Prin definitie, prima zi de sangerare menstruala este
considerata prima zi a ciclului menstrual.
• Durata ciclului menstrual este numarul de zile scurs intre
prima zi de sangerare menstruala a unui ciclu menstrual
si prima zi de sangerare a urmatorului ciclu menstrual.
• In functie de autori se considera ca durata minima
fiziologica intre 21‐24 de zile iar cea maxima de 35‐40 de
zile.
• Un ciclu menstrual normal se considera in general a avea
o lungime in jur de 28 de zile. Durata menstruatiei este
considerata normala intre 2‐3 si 6‐8 zile.
• Menstruatia fiziologica apare ca rezultat al incapacitatii
unui ovul de a fi fecundat si de a se obtine o sarcina.
Exista 3 componente ale acestui proces ciclic care
trebuie sa preceada fiecare menstruatie fiziologica:
• Faza foliculara ovariana care induce in endometru o
faza proliferativa simultana
• Ovulatia
• Faza luteala ovariana care induce in endometru o
faza secretorie simultana
1. Tulburarile ciclului menstrual
1.1 Tulburari in exces

• Tulburarile in exces sunt :

 hipermenoreea
polimenoreea
metroragia
menometroragia
• Hipermenoreea este un exces cantitativ al pierderii de
sange menstrual care se produce la intervale regulate
si normale. Daca la abundenta sangerarii se adauga si
o durata prelungita a ei, anomalia se numeste
menoragie.

• Polimenoreea se defineste prin scurtarea duratei

ciclurilor menstruale sub 21 de zile (cicluri foarte scurte
de 17‐21 de zile) cu debit menstrual normal, prelungit
sau abundent.
• Metroragia este o hemoragie cu origine la nivelul
uterului ce nu are legatura cu ciclul menstrual
(intre 2 menstre) si trebuie diferentiata de
hipermenoree sau menoragie.

• Sangerarile aproape continue, in care nu se

poate stabili cu exactitate menstruatia poarta
numele de meno‐ metroragii.
1.2. Tulburari in minus

• Tulburarile in minus sunt :

hipomenoree
oligomenoree
amenoree
criptomenoree
spotting
• Hipomenoreea este diminuarea cantitatii de sange
menstrual pierdut.
• Prelungirea duratei intermenstruale duce la un numar
mai mic de cicluri pe unitatea de timp – oligomenoreea.
• Forma cea mai grava a acesteia, spaniomenoreea se
caracterizeaza prin menstre indepartate la 3‐4 luni.
• Absenta hemoragiei menstruale este denumita
amenoree.
• Lipsa scurgerii in afara a sangelui menstrual (din uter
sau vagin) este denumita criptomenoree.
• Spotting – sangerare redusa neregulata
intremenstruala.
1.3. Sindromul Intermenstrual

• Micşorarea neconsiderabilă de estrogen şi

progesteron la mijlocul CM, schimbarea
sensibilităţii faţă de ei a organelor-ţintă.
• Corespunde cu ovulaţia şi se menţine 1-2 zile
• Tulburări neuroendocrine
• Teste funcţionale: confirmă prezenţa ovulaţiei,
astfel efectuînd diagnostic diferenţial cu hemoragii
anovulatorii
2. Hemoragia

• Cauze de sangerari uterine anormale

Sistemice (generale) :
Infectii genitourinare
Anomalii ale coagularii :
 Boala von Wilebrand
 Deficit de factori II, V, VII, VIII, IX, XIII
 Deficit de protrombina
 Trombocitopenia

Deficite plachetare

Insuficienta hepatica

Insuficienta renala
Cauze de sangerari uterine anormale
Endocrinologice :
• Hipo si hipertiroidia
• Disfunctie adrenala
• Disfuncii hipotalamice
• Sindromul ovarelor polichistice
Anatomice
• Patologie pelvina benigna :
 Polipi
 Fibroame
 • Leziune maligne
 Endometriale
 Cervicale
 Ovariene
• Hiperplazie endometriala
• Endometrioza interna (adenomioza)
• Sarcina
• Afectiuni legate de sarcina
• Traumatisme
 Cauze de sangerari uterine anormale

Iatrogene
• DIU (dispozitiv intrauterine)

• Hormonii steroizi

• Chimioterapie

• Anticoagulante

• Alte medicamente
Hemoragie juvenilă
Atrezia foliculului

• Perioada juvenilă drept consecinţă a imaturităţii

structurilor hipotalamo-hipofizare
• Lipsa ovulaţiei şi a fazei luteinice a CM
• Hiperestrogenia relativă şi deficitul progesteronului
conduc la lipsa transformărilor secretorii şi la
hiperplazie cu modificări glandular chistice în
endometru
Hemoragie juvenilă
Atrezia foliculului

• Menstruaţii abundente şi prelungite

• Reţinerea menstruaţiei pînă la 6 luni cu trecerea în

hemoragie

• Diagnosticul identic ca şi pentru persistenţa

foliculului
Tratamentul:
1. Hemostaza
a. Simptomatic (antianemic,uterotonice,vitamin)
b. Hormonală
c. Chirurgicală (Hb<70g/l, Ht<20)
2. Profilaxia recidivei hemoragiei
a. Gestagene( Utrogestan,Duphaston, Norcolut,
16-25 zi)
b. COC (16-25 zi)
c. 17-OPK 12,5%-1ml. (17, 21 zi)
d. Electroforeză endonazală cu vit.B1
e. Acopunctura
Sangerari uterine anormale secundare tulburarilor de
hemostaza
• Tulburarile de hemostaza sunt implicate in 10,7% din
cazurile de menoragii in Statele Unite, 17% in UK si pana
la 34% in Suedia, fiind mult mai frecvente decat se crede.
• Cel mai frecvent este implicata boala von Willebrand, alte
cauze fiind reprezentate de trombocitopatii (cum ar fi
boala Glanzmann) si mai rar deficiente de factori II, V, VII,
VIII, IX, X, XI si XII.
• Sangerari abundente pot aparea si la anumite femei aflate
in tratament cu medicamente anticoagulante.
Sangerari uterine anormale cu origine pelvina

• Fibroamele uterine. Mecanismul sangerarii in

fibroamele uterine nu este perfect elucidat.
Majoritatea fibroamelor sunt asimptomatice si se
accepta desi nu este complet dovedit ca fibroamele
situate submucos sau care deformeaza cavitatea
uterina sangereaza cel mai des. S‐a demonstrat ca
endometrul care acopera fibromul este mai subtire
si mai bogat vascularizat decat in alte parti ale
cavitatii uterine.
fibrom uterin
Sangerari uterine anormale cu origine pelvina
• Polipii endometriali. Mecanismul de aparitie al polipilor nu este perfect
elucidat. Se crede ca apar ca urmare a unei zone endometriale ce nu
este eliminata la menstruatie si ca aceasta zona continua sa prolifereze in
fiecare luna. Pe de alta parte anumiti polipi isi au originea in proliferarea
anormala a unui grup de celule endometriale bazale, care nu se elimina la
menstruatie. In general polipii endometriali au ca sursa vasculara o
singura artera, lucru ce se poate detecta ecografic.
• Polipii endometriali pot fi asimptomatici, altii duc la aparitia unor sangerari
cu debit crescator in timp, sau mici sangerari inter sau premenstruale.
Sangerarile dispar sau se amelioreaza dupa ablatia chirurgicala, dar
legatura directa dintre polipi si sangerarile anormale nu poate fi complet
explicata. Unii dintre ei sufera necroza zonala la suprafata, altii au pe
suprafata o retea vasculara proeminenta cu vase cu pereti fini ce pot
explica sangerarile reduse.
polipi endometriali
Sangerari uterine anormale cu origine pelvina
 Adenomioza sau endometrioza interna.
• Poate fi asimptomatica sau poate sa se manifeste prin
hipermenoree, dureri perimenstruale (dismenoree) si
sensibilitate pelvina (cum ar fi dispareunia profunda). In unele
cazuri se asociaza cu endometrioza, fibroame uterine si
hiperplazie endometriala.
• Este o boala dependenta de estrogeni, contine si receptori
pentru progesteron si are capacitatea de a‐si sintetiza enzime
proprii: aromataza si sulfataza. Se produce o disjunctie a
interfetei endometru‐miometru responsabila de sangerarile
abundente si de dismenoree.
Sangerari uterine anormale cu origine pelvina
Malformatiile arterio‐venoase.
• Aceste leziuni au fost asociate cu episoade de
sangerari abundente acute ce coincid uneori cu
menstruatia, dar nu intotdeauna.
• Desi in trecut singura solutie era reprezentata de
histerectomie, acum ele sunt diagnosticate frecvent
prin folosirea ecografiei transvaginale Doppler.
• Multe din aceste leziuni apar dupa curetaj uterin si se
rezolva spontan in timp
Sangerari uterine anormale cu origine pelvina
Infectiile.
• Infectiile cronice ectocervicale sau cele
endocervicale cu gonococ sau chlamydia duc la
episoade neregulate de sangerare
intermenstruala sau postcoitala.
• Endometritele cronice se manifesta similar, dar
uneori pot cauza menoragii recurente. Sursa
pare a fi in vasele de suprafata ce sunt destinse
si cu pereti subtiri, fragili ca urmare a inflamatiei
si a angiogenezei anormale.
Sangerari uterine anormale fara cauza demonstrabila
(metroragii disfunctionale)
Acestea se pot imparti in metroragii funtionale (ovulatorii) si
metroragii disfunctionale (anovulatorii).
Metroragii functionale.
• Ele sunt asociate unor cicluri ovulatorii si par sa apara ca
urmare a pierderii mecanismelor de control locale ce
limiteaza in mod normal debitul sangerarii menstruale, in
principal al proceselor de vasoconstrictie si hemostaza.
• Acest tip de sangerari isi au sursa primara la nivel
endometrial.
Sangerari uterine anormale fara cauza
demonstrabila (metroragii disfunctionale)
Metroragii disfunctionale (anovulatorii).
• absenta ovulatiei face ca sangerarile sa fie
impredictibile, afectand negativ stilul de viata al
pacientelor. Ciclurile anovulatorii creaza un mediu
endocrin de estrogeni necontrabalansati de
progesteron, fapt ce favorizeaza aparitia hiperplaziei
endometriale si a adenocarcinomului de endometru.
• Etiologia anovulatiei este variata :
 In cazul pacientelor tinere in preajma menarhai este
vorba de o imaturitate a axului hipotalamo‐hiofizo‐
Sangerari uterine anormale fara cauza demonstrabila (metroragii
disfunctionale)

 Sindromul ovarelor micropolichistice este probabil cel mai

frecvent exemplu ce are ca rezultat metroragii anovulatorii.
 Hiperprolactinemia si hipotiroidismul sunt alte exemple de
endocrinopatii ce duc la anovulatie.
 Hipotiroidia netratata duce la anovulatie asociata tipic cu
amenoreea, dar ocazional, mai ales in cazul femeilor mai
varstnice, poate produce sangerari abundente, lungi si
imprevizibile.
 Hiperprolactinemia produce adesea anovulatie ce aproape
intotdeauna asociaza amenoreea.
 3. Leucoreea
• Scurgere vaginală nesângerândă, data de o crestere a
secreţiilor genitale, fluide sau groase, albe sau colorate
(cenuşii, galbene sau verzui), uneori cu miros dezagreabil
însoţite adesea de o iritaţie locală, de arsuri, de mâncărimi
şi dureri în timpul raporturilor sexuale.
• Fiecare vagin sanatos produce, in mod regulat, secretii al
caror rol este de a-l curata, impiedicand aparitia infectiilor.
Modificarile acestor secretii apar fie din cauza ciclului
menstrual (inainte sau dupa menstruatie), a unei perioade
cu stres emotional, alimentatie deficitara, sarcina sau
tratamente repetate cu antibiotice.
Leucoreea

• Afectiuni care conduc la o leucoree sunt de natură

infecţioasă: infecţia vulvei (vulvită), a vaginului
(vaginită), a colului uterin (cervicită), a uterului
(endometrită), a trompelor lui Fallopio (salpingită).
• Alti factori care duc la aparitia leucoreei sunt
hipersecretia glandelor cervicale, alte boli ale
aparatului genital (vaginite, candidoze microbiene),
igiena precara, folosirea in mod repetat a produselor
cosmetice sau a lubrefiantilor vaginali, diabet zaharat,
activitate sexuala excesiva.
 Semne clinice
secretia vaginala normala :
• fara miros deosebit, clara sau albicioasa cu caracter mucos ce
variaza in functie de fazele ciclului menstrua
• uneori poate fi abundenta
secretia vaginala anormala :
• Trichomonas vaginala determina secretie verzuie purulenta
• Candida determina o secretie alba, branzoasa, aderenta
• Gardnerella (vaginoza bacteriana) determina o secretie
omogena fluida, alb-gri cu miros specific de peste
• In cervicita data de Chlamydia si gonococ secretia este
purulenta, galbena si abundenta.
4. Durerea pelvina
4. Durerea pelvina
Caracterul durerii este util in stabilirea
diagnosticului
diferential:
Instalarea rapid a durerii este sugestiva pentru
perforatia unui viscer cavitar sau pentru un
proces ischemic.
Durerea colicativa sau crampele severe sunt
asociate cu contractia musculara sau obstructia
unui viscer cavitar precum intestinul sau uterul.
Durerea perceputa la nivelul intregului abdomen
sugereaza o reactie generalizata la prezenta
unui fluid iritant in interiorul cavitatii peritoniale.
4. Durerea pelvina
• DPA- durerea pelvina acuta
• DPC-durerea pelvina cronica
• DPA si DPC- repezinta cea mai frecventa cauza de
adresare la medicul genicolog si cel de familie.
• Definitie
• DPA –este o durere acuta intensa si caracterizata prin
instalare brusca,crestere rapida in intensitate si
durata scurta.
• DPC - este durerea cu durata mai mare de 6 luni.
4.1.DPA-durerea pelvina acuta

• DPA apare frecvent in asociere cu raspunsuri reflexe autonome

profunde: greata,voma,diaforeza,anxietate.

• Se mai asociaza cu semne de inflamatie sau infectie-

leucocitoza,febra,frison.

• Fiziopatologia DPA poate implica prezenta mediatorilor de

inflamatie in concentratie ridicate ca rezultat al
inflamatiei,ischemiei,iritatie chimica.
4.2. DPC-durerea pelvina cronica
• DPC-nu determina raspunsuri reflexe autonome
evidente.
• Cel mai des- lipsa febrei si semnelor de inflamatie.
• Etiologia DPC este frecvent necunoscuta, deasemenea
se caracterizeaza prin raspunsuri psihologice ,afective
si comportamentale diferite de DPA
• DPC impune o interventie multidisciplinara adresata
componentelor sale complexe si interactive.
DPA - etiologie
• Durerea pelvina acuta in sarcina :
• - Iminenta de avort spontan
• - Iminenta de nastere prematura
• - Sarcina extrauterina
• - Degenerarea unui leiomiom in sarcina
• - Ruptura unui corp galben hemoragic in trimestru I
desarcina.
DPA - etiologie
• Durerea pelvina acuta in infectii acute :

1. Endometrita
2. Boala inflamatorie pelvina acuta-
(salpingite acute, oforitele acute)
3. Abcesul tubo-ovarian
4. Pelviperitonita
DPA - etiologie
• DPA in afectiunile anexiale/uterine :
1. 1. Chist ovarian functional hemoragic
2. 2. Torsiune de ovar
3. 3. Chist paraovarian torsionat
4. 4. Ruptura de chist ovarian functional sau neoplazic
5. 5. Necrobioza aseptica a unui fibrom uterin
6. 6. Nasterea unui fibrom sub mucos
7. 7. Torsiunea si/sau ischemia unui fibrom pediculat
8. 8. Tromboza venelor pelviene
DPA - etiologie
• DPA in Urologie :
• 1. Pielonefrita acuta
• 2. Cistita acuta
• 3. Colica nefritica
• 4. Litiaza renala,uretrala
• 5. Insuficienta renala acuta
DPA - etiologie
• DPA in chirurgie
• 1. Apendicite acuta
• 2. Ocluzie intestinala acuta
• 3. Colita spasmodica
• 4. Pseudoobstructia colonica acuta
• 5. Proctita acuta
• 6. Diverticulita
• 7. Sindromul intestinului iritabil
• 8. Gastroenterita
DPA in alte patologii :
• 1. Afectiuni Musculo-scheletice:
-Hernie
-Hematom al peretelui abdominal
• 2. Alte:
-Porfiria acuta
-Tromboflebita pelvina
-Angor abdominal
-Anevrism
DPC - etiologie
• DPC in ginecologie :
• Aderente
• Endometrioza,Adenomioza
• Boala inflamatorie pelvina cronica
• Sindrom de ovar restant
• Sindrom de congestie pelvina
• Neoplazme ovariene
• Relaxare pelvina
• Sindrom Master & Allen
• Varice pelvine
• Retroversie uterina
• Anomalii uterine,malformatii
• Sinechii uterine,Sindromul Asherman
• Stenoza cervicala
DPC - etiologie
• DPC origine gastrointestinala :
• - Sindrom de intestin iritabil
• - Colita ulcerativa
• - Boala Crohn(colita granulomatoasa)
• - Carcinom
• - Diaree infectioasa
• - Obstructie partiala de intestin subtire recurenta
• - Diverticulita
• - Hernie
• - Colica apendiculara
DPC - etiologie
• DPC origine urogenitala :
• - Cistita recurenta sau recidivanta
• - Uretrita recurenta sau recidivanta
• - Sidrom uretral
• - Cistita interstitiala
• - Diverticoli sau polipi uretrali
• - Carcinom al vezicii urinare
• - Obstructie uretrala
• - Rinichi situat in pelvis
DPC - etiologie
• DPC musculo-scheletice :
• - Anomalii congenitale
• - Scolioza,cifoza
• - Spondiloza
• - Traumatisme spinale
• - Tumori,inflamatii
• - Osteoporoza
• - Modificari degenerative
DPC - etiologie
• DPC neurologice si sistemice :
• - Porfirie intermitenta
• - Migrena abdominala
• - Sindrom de incarcare a nervului
• - Neurinom
• - Limfom
• - Neurofibromatoza
• - Lupus eritematos sistemic
4.3. Dispareunia

• este durerea ce apare la contactul sexual

• se asociaza frecvent cu DPC

VA MULTUMESC!