MALARIA

DR. DANIELA LECA

 Malaria

 300 milioane persoane în lume

 1 milion de persoane anual
 Problemă globală de sănătate publică
 50 de specii de Plasmodium, 4 patogene:
P.vivax- 80% din totalul infecţiilor (malarie terţă,
benignă)
P.falciparum – tropice (malarie terţă malignă)
P.malariae – distribuţie sporadică (malarie cvartă)
P.ovale – centrul Africii de Vest

2
 Ciclul de viaţă

1. Ciclul intrinsec (asexuat)

A. Ciclul exoeritrocitar
Sporozoiţii din glandele salivare ale ţânţarului
sânge

Ficat: diviziune = schizogonie = merozoiţi exoeritrocitari

Hipnozoiţi (rămân în ficat)
Părăsesc Hematii
ficatul

3
 Ciclul de viaţă

1. Ciclul intrinsec (asexuat)

B. Ciclul eritrocitar
 Merozoiţii din hematii = trofozoiţi tineri, formă de
inel, uninucleat, pigment malaric în hematii
 Trofozoiţii se divid → schizont matur cu merozoiţi

Torent circulator

Distruşi de sistemul Invadarea altor hematii un nou ciclu al

imun schizogoniei eritrocitare
4
 Ciclul de viaţă

2. Ciclul extrinsec
 Unii merozoiţi → gametociţi masculini şi feminini
 Gametociţii ingeraţi de ţânţari → gameţi (intestin de
ţânţar)
 Microgameţii ♂ + ♀ → zigot
 Zigotul devine mobil = ovokinet care secretă un
perete gros → ovochist
 Ovochistul se maturează (zile-2 spt) → sporozoiţi
Glande salivare
5
 Patogenie
- Dezvoltarea parazitului în hematii →
1. Anomalii ale metabolismului hemoglobinei
2. Formarea de pigment malaric
3. Depleţia de Fe şi anemie
- Mecanismele anemiei:
 liza directă a eritrocitului
 distrucţia splenică a hematiilor
 liza autoimună a hematiilor
 diminuarea producţiei eritrocitare în măduvă
 creşterea fragilităţii globulelor roşii
Distrugerea hematiilor + eliberarea produşilor de metabolism
în
circulaţie
Paroxismul din malarie
6
 Patogenie

Sindromul nefrotic
→ P.malariae
→ complexe Ag-Ac la nivel glomerular
Obstrucţia vaselor splenice, hepatice sau a
măduvei osoase → ischemie
TNF α - rol în reglarea densităţii parazitului
- exces în malaria cerebrală

7
 Imunitate

 Deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza →

rezistenţă la infecţia cu P.falciparum
 Sugarii – relativ imuni ( % ↑ de HbF )
 Imunitatea dobândită după infecţie = specifică de
specie :
Apare după infecţia primară
Consolidată prin suprainfecţii repetate
IgM – parazitemie
IgG – faza cronică

8
 Tablou clinic
1. Perioada de incubaţie = 8-40 zile, funcţie de specie
2. Perioada prodromală : cefalee, mialgii, astenie, tulburări
digestive, febră neregulată/absentă
3. Atacul primar (paroxismul clasic) = 10-12 ore
Acces febril
 Frisoane= stadiul rece (1-2 ore)
 Febră înaltă (8 ore)
 Defervescenţa → N/<N + transpiraţii
 12 ore = P.f
 36 ore = P.v.
 60 ore = P.m.
Anemia
Splenomegalia – precoce
4. Recăderile precoce – la 2-3 spt de la defervescenţă
- se repetă la 6-8 spt

9
 Perioada recăderilor tardive

 50% din bolnavi + infectaţi cu P.falciparum =

vindecare
 50% - recăderi tardive
După perioada de latenţă
Reduse numeric
Evoluţie benignă
Prin scăderea rezistenţei organismului
Malaria terţă
Regiuni cu paludism endemic

10
 Malaria cronică

 Dată de suprainfecţia şi reinfecţia bolnavilor din

regiunile cu paludism endemic
 Manifestată prin : febră, astenie, subicter,
hepatosplenomegalie
 Evoluţie
Vindecare – scoatere din mediul endemic +
tratament
Ciroză hepatică + anemie → deces

11
 Complicaţii
 Coagularea intravasculară diseminată
 Malaria cerebrală
 Febra biliară remitentă
 Malaria algidă
 Febra biliară hemoglobinurică
 Insuficienţa renală acută

12
 Caracteristici clinice ale diferitelor tipuri de malarie
Caracteristici P.vivax P.ovale P.malariae P.falciparum
Incubaţia (zile) 10-17 10-17 18-40 8-11
Simptome prodromale
Severitate ++ + ++ +
Aspect iniţial al febrei Neregulată Neregulată Regulată Continuă,
Cotidiană Cotidiană 72 h remitentă
Cotidiană
Periodicitate (ore) 48 48 72 36-48
Paroxism iniţial : Moderată- Moderată-
Severitate severă Uşoară severă Severă
Durată (0re) 10 10 11 16-36
Durata atacului primar 3 - 8+ 2-3 3 - 24 2-3
netratat (spt)
Durata infecţiei netratate 5 - 7 ani 12 luni 20 ani 6 -17 luni
Anemia ++ + ++ ++++
Implicarea SNC + +/- + ++++
Sindrom nefrotic +/- + ++++ +
Recăderi NU
Da Posibile NU pe termen lung
recrudescente

13
 Diagnostic de laborator

 Hemoleucograma : anemie, leucopenie/ ocazional

leucocitoză, mai rar eozinofilie, trombopenie
 Examene microbiologice:
Frotiu sanguin sau examen în picătură groasă
(coloraţie Giemsa)
Ex.fluorescent cu benzotiocarboxipurină
Detecţia ag. P.falciparum
Testul DOT BLOT
Amplificare PCR: sensibilitate înaltă şi rapiditate

14
 Diagnostic

 Malaria este asociată cu un istoric de călătorie

într-o arie endemică, sau mai rar, cu transfuzii
recente sau dependenţă de droguri
 Febră , frisoane, splenomegalie, anemie
 Examen în picătură groasă şi frotiu sanguin
pozitive.

15
 Diagnostic diferenţial

 Malaria trebuie diferenţiată de:

 Boli cu sindrom febril prelungit: febra tifoidă,
febra recurentă, TBC, sepsisul, infecţii urinare şi
biliare, supuraţii profunde, MNI, pneumonii etc.
 Afecţiuni cerebrale: meningoencefalite, insolaţie,
hemoragie cerebrală, intoxicaţie acută cu alcool,
epilepsie, psihoze.
 Gastroenterite, hepatite

16
 Principii de tratament

Drogurile antimalarice sunt clasificate în funcţie de

stadiul bolii asupra căruia sunt eficiente:
A. Ciclul eritrocitar (schizont): sulfonamide, sulfone,
proguanil, pirimetamină, colchicină, amodiachină,
quinidină, quinină, cloroquină,
mefloquină,artemisinine
B. Ciclul eritrocitar (gametocite):proguanil,
primaquină
C. Ciclul exoeritrocitar: primaquină, pirimetamină
D. Stadiul hepatocitar: primaquină, proguanil
17
 Profilaxie
 Este indicată persoanelor care călătoresc în arii în care malaria
este endemică. Aceste medicamente sunt eficiente doar
împotriva formelor eritrocitare şi nu previn intrarea în
hepatocite a sporozoiţilor şi iniţierea ciclului preeritrocitar.
 Pentru ariile fără rezistenţă la chloroquină a P.falciparum:
Cloroquină 500 mg p.o./spt începând cu 1-2 spt înainte de
călătorie, în cursul călătoriei şi 4 spt postcălătorie; pentru copii
5 mg/kg/spt o priză
 Pentru ariile cu rezistenţă la chloroquină a P.falciparum:
 Mefloquină 250 mg po/spt aceeaşi schemă sau
 Doxyciclină 100 mg po zilnic pentru adulţi şi copii >12 ani
 Atovaquonă 250 mg – Proguanil 100 mg (Malerone)

18
 Tratament curativ
 Cloroquina este tratamentul de elecţie pentru P.vivax, P.ovale, P.malariae şi
malaria cu falciparum- necomplicată (sensibil la cloroquină), 1 g
cloroquină po (600 mg bază), 0,5 g la 12 h, 24h şi 36h + primaquină 26
mg (15 mg bază) x 14 zile
 Tratamentul P.falciparum rezistent la cloroquină:
 oral: Quinină sulfat 600 mgX3/zi + doxiciclină 100 mgX2 timp de 7
zile sau pirimetamină- sulfadoxină 3 tb o priză în ultima zi de
quinină sulfat
 parenteral: Quinină gluconat 10 mg/kg iv timp de 1-2h apoi 0,02
mg/kg/min până la începerea terapiei orale (monitorizare EKG 72h) –
utilizat în SUA.
 Quinină dihidrochlorid 20 mg/kg doză de încărcare în
10 mg/kg 5% glucoză – 4 h apoi 10 mg/kg timp de 2-4 h
la 8 h (max 1800 mg/zi) până la începerea terapiei orale
Terapia parenterală este indicată în formele severe de
malarie cu P.falciparum !
19
 Prevenţia recăderilor

P.vivax, P.ovale :
 Primaquină fosfat 26,3 mg (15 mg bază) x 14 zile
 Pentru copii : 0,3 mg bază/kg/zi 14 zile

 Severitatea direct proporţională cu nivelul parazitemiei

20