Cancerul de sân

Prof. Univ. Dr. Dorin Grigoraș

 Epidemiologie

• Al doilea cancer ca frecvență la femei

• Cel mai frecvent cancer la femeile sub 60 ani

• Incidența crește cu vârsta :

• 1,5/100.000 de femei între 20-24 ani
• 421,3/100.000 de femei între 75-79 ani
Epidemiologie
 Factori de risc

1. Vârsta : riscul de dezoltare a cancerului de sân crește cu

vârsta
2. Istoricul familial de cancer de sân : rude de gradul I ce au
avut cancer de sân în perioada de premenopauza
3. Antecedentele personale de cancer de sân : femeile cu
istoric de cancer mamar unilateral prezintă risc crescut de
apariție a unei tumori maligne contralaterale
4. Factori genetici: femeile purtătoare ale genelor BRCA 1 și
BRCA 2
5. Factori hormonali : menarhă precoce, menopauză tardivă,
nulipare, utilizarea de contraceptive orale peste 10 ani.
6. Terapia de substitutie hormonală
7. Obezitatea
8. Consumul cronic de alcool
9. Expunerea la radiații
 Preventia cancerului de sân

• Modificarea stilului de viata

• Femeile cu risc crescut au trei variante:
• Supravegherea intensa: incepe cu 10 ani inainte de
varsta la care s-a diagnosticat un cancer de san in
familie, se face la 6 luni alternand mamografia cu
ultrasonografia si RMN
• Chimiopreventia: tamoxifen, raloxifen in cazuri selectate
• Chirurgia profilactica: mastectomie bilaterala cu
conservarea tegumentului si reconstructie imediata,
rezervata celor cu risc inalt
Screening-ul cancerului de sân

• Societatile americane sunt de acord ca mamografia

trebuie recomandata femeilor de peste 50 de ani si ca
la femeile de 75 de ani, testarea trebuie individualizata
• Exista divergente in ceea ce priveste categoria de
varsta 40-49 de ani, examinarea clinica si
autoexaminarea
Organizatia Mamografie Examinarea Autoexaminarea Intreruperea
clinica mamografiei

Colegiul ≥ 40 ani: anual 20-39 ani: la 1-3 Se recomanda Individualizat la

obstetricienilor ani Se ia in calcul pacientele de ≥
si ginecologilor ≥40 ani: anual predarea 75 de ani
din America metodei de Se analizeaza :
examinare comorbiditati,
pacientelor cu beneficii, riscuri
risc
Societatea ≥ 40 de ani 20-39 ani: la 1-3 Optional ≥ 20 de Nu exista
Americana de anual ani ani recomandari
cancer ≥40 ani: anual specifice pentru
varsta
Se recomanda
individualizarea
Grupul de 40-49 ani: fara Dovezi Nu Nu exista
actiune pentruu screening neconcludente recomandari
servicii de regulat, din 2 in 2 privind alte specifice pentru
preventie SUA ani la paciente beneficii varsta
selectate Se recomanda
50-74 ani : din 2 individualizarea
in 2 ani
 Diagnostic

1. Simptome
2. Anamneza
3. Examenul clinic
4. Examenul imagistic
5. Biopsia mamara
 1. Simptome

• Pacienta simte o formatiune la nivelul sanului

• Observa modificari la nivelul sanului, secretii
mamelonare
• Simte o durere la nivelul sanului care poate fi :
• continuă sau intermitentă
• sub formă de înţepături, arsuri
• localizată sau cu iradiere la distanță
 2. Anamneza

• antecedente fiziologice : menarhă, menopauză,

paritatea
• antecedentele familiale și personale de patologie
mamară
• prezența altor factori de risc : tratament de
substituție hormonală, alcool, expunerea la
radiații (radioterapie)
• date despre patologia actuală :
• ritmul de evoluție,
• posibile metastaze : dureri osoase, tulburări
respiratorii, pierdere în greutate
 3. Examenul clinic

1. Inspectia:
• pacienta asezata la marginea
mesei cu mainile pe sold si
muschii pectorali flexati
• doar aceasta pozitie
evidentiaza asimetria
• se inspecteaza si regiunea
axilara
 3. Examenul clinic

1. Inspecția
• volumul celor 2 sâni, asimetria
• starea tegumentelor (culoare, edem, eczeme), aspect
de coaja de portocala
• prezența unor proeminențe sau depresiuni, a unor
dilatări venoase
• starea mamelonului (retracție, deviere, ulcerații,
cruste)
• secretii mamelonare serosangvinolente sau
sangvinolente
3. Examenul clinic
 3. Examenul clinic

2. Palparea:
• Se palpeaza prima data
ganglionii axilari,
supraclaviculari si
infraclaviculari
• Pacienta ramane in pozitie
sezanda dar bratul este
sustinut de examinator
 3. Examenul clinic

2. Palparea:
• pacienta in decubit dorsal cu un brat deasupra capului
 3. Examenul clinic

2. Palparea:
• presarea cu varful
degetele printr-o
miscare circulara
continua
3. Examenul clinic:

2. Palparea
• Urmand acelasi
traseu se palpeaza
sanul la diferite
adancimi
 3. Examenul clinic

2. Palparea: in caz de gasire a unei formatiuni se

descriu:
• sediul tumorii, numărul, forma, consistența, limitele,
raporturile cu structurile din jur.
• evaluarea aderenței tumorii față de tegument și față
de planurile profunde (manevra Tilleaux).
• se execută aceiași pași pentru sânul contralateral.
• prezența adenopatiilor axilare și supraclaviculare
bilateral
• daca pecienta raporteaza secretie mamelonara,
aceasta se exprima
 3. Examenul clinic

2. Palparea:
Pentru localizarea precisa a unei
formatiuni se poate folosi formula :
•San stang/drept
•Diametrul formatiunii
•Localizarea pe un cadran de ceas
•Distanta dintre centrul formatiunii-
centrul mamelonului
•Exemplu : san stang, diametru 2,5 cm,
ora 10:00, 6 cm fata de mamelon
 4. Examenul imagistic

1. Mamografia : cea mai

importantă investigație
• masă cu formă neregulată,
margini nedefinite sau spiculate,
având o densitate mare.
• calicificările fine, pleomorfe sau
liniare, dispuse grupat
• 10-15% dintre tumorile maligne nu
sunt vizibile mamografic
 4. Examenul imagistic

2. Ecografia mamara:
• Nu se foloseste ca test screening de sine statator ci in
corelatie cu alte teste
• Utila pentru a stabili daca o formatiune este chistica sau
solida, mai ales la pacientele tinere la care mamografia e dificil
de interpretat (asemanata cu “gasirea unui urs polar intr-un
viscol de zapada”)
• Utila in evaluarea formatiunilor chistice ca simple, complexe
sau complicate
• Anumite caracteristici ale formatiunilor solide pot sugera
malignitatea: margini neregulate, ecouri interne, raport
latime/inaltime < 1,7
4. Examenul imagistic - ecografie
 4. Examenul imagistic

3. RMN:
• identifică tumora mamară primară la pacientele cu
adenopatii axilare fără leziuni mamografice.
• utilă la pacientele tinere cu densitate mare a
țesutului mamar
• evaluează extensia carcinoamelor lobulare
• metodă adiacentă mamografiei în screeningul
pacientelor purtătoare ale genelor BRCA
• Criticata pentru costurile crescute
4. Examenul imagistic- RMN
 4. Examenul imagistic

• Colegiul American de Radiologie a dezvoltat sistemul

BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System)
pentru a standardiza rezultatele mamografice
• Ulterior acest sistem a fost adaptat pentru
ultrasonografie si RMN
• Incepand cu editia a 5 a a atlasului BI-RADS
mamografic , sunt clasificate
• si tesuturile mamare pentru a se stabili sensibilitatea
mamografiei
 4. Examenul imagistic

Sistemul BI-RADS:
0- neconcludent (necesita imagini suplimentare sau alte investigatii)
1- negativ
2- benign
3- probabil benign
4- suspicios
4a- suspiciune scazuta
4b-suspiciune intermediara
4c- suspiciune moderata dar nu clasic maligna
5- inalt sugestiva pentru malignitate
6- malign, dovedit prin biopsie
 5. Biopsia mamara

1. Biopsia prin punctie aspirativa

• se efectueaza dupa un test imagistic sau inainte cu doua saptamani deoarece
traumatismul poate genera artefacte care sa simuleze malignitatea
• Evidentiaza grupari de celule care pot fi interpretate ca benigne sau maligne
• Nu poate diferentia cu acuratete intre leziunile proliferative benigne de
neoplasmele fibroepiteliale sau carcinoamele ductale in situ de cancerul
invaziv
2. Biopsie cu ac gros
• Efectuata cu un dispozitiv automat care preleveaza mostra de tesut, avand
posibilitatea de preleva mostre multiple, in ultimul timp se prefera in locul
biopsiei cu ac fin
3. Biopsia incizionala (se recolteaza un fragment in ic)
4. Biopsia excizionala (se recolteaza intreaga tumora, recomandata
tumorilor mici)
 Triplul test

• Reprezinta combinatia dintre examinarea clinica,

examinarea imagistica si biopsia
• Cand toate sugereaza o afectiune benigna sau
maligna, triplul test este concordant
• Concordanta de benignitate are o acuratete de peste
99 % iar nodulii pot fi tinuti sub observatie prin
examinare clinica la 6 luni
• Daca oricare parametru sugereaza malignitatea, se
recomanda excizia
 Diagnostic diferențial

• Afecțiuni inflamatorii acute : abcesul mamar,

mastita acută.
• Afecțiuni inflamatorii cronice : tuberculoza
mamară, sifilis mamar, mastită cu plasmocite
• Tumori mamare benigne
• Scurgeri mamalonare de alte cauze :ectazii
canaliculare, papilom intraductal
• Retracția cutanată din boala Mondor
(tromboflebita venei epigastrice superioare)
 Anatomie patologica
Progresia histologica de la testut normal la cancer
 Anatomie patologică

A. Carcinoame in situ
a) Carcinom intraductal
b) Carcinom lobular in situ
B. Carcinoame invazive
A. Carcinom ductal invaziv
B. Carcinom lobular invaziv
C. Carcinom medular
D. Carcinom mucinos
E. Carcinom tubular
F. Carcinom cribriform
G. Carcinom papilar
H. Alte forme rare (apocrin, metaplastic, adenoid, oncocitic)
 Anatomie patologică

• Carcinomul ductal in situ : 4-5%

• De obicei la femeile în premenopauză, multicentric. Prezintă
uneori expresie clinică (tumoră palpabilă) şi expresie
mamografică (microcalcificări de aspect pulverulent).
• Carcinomul lobular in situ : 20-30%
• Nu are expresie clinică și mamografică. Este frecvent
diagnosticat la femeia tânară. Rată de proliferare redusă și
este tipic estrogen receptor negativ.
• Carcinomul ductal invaziv : 60%
• Clinic se prezintă ca un nodul dur, greu. Pe secțiune are un
aspect cenușiu, cu rezistență la secțiune. . Metastazează
frecvent în oase, plămân, ficat.
• Carcinomul lobular invaziv : 10-15%
• Tumoră puțin definită ce survine adesea în cadranele
supero-externe. Multicentric, fie la nivelul aceluiași sân, fie
contralateral. Metastazează mai frecvent la nivelul
meningelor sau pe suprafaţa seroaselor, ovarelor şi
retroperitoneului.
 Stadializarea TNM

• are ca scop încadrarea pacientei într-o

categorie de risc în funcție de care se poate
aprecia prognosticul și se poate stabilii o
conduită terapeutică.
• Principalul sistem de stadializare utilizat este
TNM
 Stadializarea TNM

• T= tumora primara
• Tis – tumora in situ
• T1 : < 2 cm
• T2 : 2cm-5 cm
• T3 : > 5 cm
• T4 : interesarea tegumentului, a peretelui toracic sau
cancer inflamator
 Stadializarea TNM

• N = ganglioni limfatici
• N0 : fara interesarea ganglionilor
• N1 : 1-3 ganglioni invadati
• N2 : 4-9 ganglioni invadati
• N3 : > 10 ganglioni invadati sau invazia ganglionilor
infraclaviculari
 Stadializarea TNM

• M = metastaze
• M0 : fara
• M1 : metastaze la distanta
• Cea mai frecventa localizare este cea osoasa
Stadializarea TNM
 Stadializare

Stadiul I T1N0M0

Stadiul II A T0-1N1M0 / T2N0M0

B T2N1M0 / T3N0M0

A T0-2N2M0 / T3N1-
Stadiul III 2M0
B T4N0-2M0

C TnN3M0

Stadiul IV TnNnM1
 Tratament

• Tratamentul optim se realizeaza cu ajutorul unei

echipe multidisciplinare : chirurg, oncolog, radiolog.
• Se tine cont de rezultatul estetic
• Se asigura un echilibru intre beneficii si posibilele
efecte secundare date de o terapie prea agresiva
 Tratament

• În funcție de stadiul clinic a bolii, tumorile mamare

pot fi încadrate în două categorii terapeutice, în
funcție de etapa terapeutică inițială :
• tumori cu indicație chirurgicală inițială
• Chirurgie conservatoare
• Mastectomia radicală
• tumori fără indicație chirurgicală inițială
• Chimioterapie
• Hormonoterapie
• Radioterapie
 Tratament

• Tehnicile moderne de chirurgie conservatoare

(sectorectomie, excizia nodulului) ascociate cu
iradiere postoperatorie s-au dovedit a avea o rata de
supravietuire egala cu mastectomiile radicale clasice
• In plus, disectia extensiva a ganglionilor axilari se face
doar in caz de ganglion santinela pozitiv
 Tratament

• Chirurgia conservatoare
• Indicație :
• Tumori unice (clinic și mamografic) de maxim 4 cm
• Grad histologic scăzut
• Situate la peste 2 cm de mamelon
• identificarea noduluilui santinelă și
limfadenectomie axilară dacă este necesar
Tratament
 Tratament
• Mastectomia radicală
• Halsted :
• presupune rezecția sânului în
totalitate, a mușchilor pectorali și
a țesutului limfoganglionar axilar.
• avantaje: asigura cel mai bine
ridicare complexului fascial și al
țesutului limfoganglionar
interpectoral
• dezavantaje: sechele severe,
precum edemul cronic și
impotența funcționala de diferite
grade al brațului ipsilateral
 Tratament
• Patey
• presupune rezecția în
bloc a sânului, a
mușchiului pectoral mic
și a țesutului
limfoganglionar axilar
• avantaje : funcționalitate
brațului este mai puțin
afectată
• dezavantaje : nu permite
o evidare la fel de largă
ca mastectomia Halsted
 Tratament

• Madden
• presupune ridicarea în bloc
a sânului dar cu păstrarea
ambilor mușchi pectorali
• avantaje: puțin mutilantă
• dezavantaje: nu
îndepărtează limfodonulii
axilari de nivel III
 Tratament

• Chimioterapia
a. Chimioterapia de prima intenție (neoadjuvantă)
• Cancere avansate
• Cancere inflamatorii (mastita carcinomatoasă)
• În scopul reducerii masei tumorale
b. Chimioterapia adjuvantă
• tumori care nu mai pot fi convertite la un stadiul operabil
în scopul stabilizării evoluției
• cazuri cu recidive
• cazuri cu metastaze la distanță
 Tratament

• Principalele chimioterapice utilizate :

• antraciclinele (Doxorubicină, Epirubicină)
• taxanii (Paclitaxel, Docetaxel)
• 5FU
• Ciclofosfamida
• Trastuzumab, anticorp mononoclonal anti receptor
HER-2, prezent în 20-30% din cancerele mamare
 Tratament

• Hormonoterapia
• = blocarea producției de estrogen sau progesteron
• peste 60% din cancerele mamare sunt estrogen
receptor pozitive (ER+) sau progesteron receptor
pozitive (PR+)
• Agenți utilizați
• Antagoniști estrogenici : Tamoxifen
• Inhibitori de aromatază
• Radioterapia
• se aplică fie pre-operator, fie post-operator
• control local al tumorilor operabile la care se practică
o chirugie conservatoare
Tratamentul tumorilor metastazante
și al recidivelor

• Obiectiv : ameliorarea calității vieții bolnavei

• Hormonoterapia este tratamentul de elecție,
asociată sau nu cu chimioterapia
• Tumorile metastazate : decizia terapeutică este
luată în funcție de starea generală, de numărul și
localizarea metastazelor
• Tumorile recidivate : depinde de localizarea lor, de
intervalul liber și de tratamentul inițial.
• De obicei, recidiva indică un proces sistemic iar
tratamentul cuprind o componentă generală asociat
tratamentului local
 Supravegherea

• Pacientele trebuie supravegheate pe termen lung

(anamneza, examen clinic, mamografii)
• Pacientele care opteaza pentru chirurgie
conservatoare trebuie avertizate ca tesutul mamar
restant trebuie supravegheat pe termen nelimitat
• Se tine sub supraveghere si sanul contralateral
 De final

• Simbolul constientizarii asupra cancerului

de san este o fundita roz (colt dreapta)
• Luna octombrie este luna cancerului de
san in SUA
• “Efectul Angelina Jolie”- prin
mediatizarea mastectomiei si
ooforectomiei realizate preventiv, a
crescut cerinta populatiei feminine de
testare genetica si imagistica in SUA si UK
Multumesc!