Curs 1

Introducere
Anatomia
Ciclul menstrual normal
Sarcina normala (gametogeneza, fecundatia,
migratia, nidatia, placentatia, dezvoltarea oului)
Elemente practice ale consultatiei prenatale
Modificari ale sistemelor organismului matern in
sarcina
Introducere
Obstetrica – ostetricia – ingrijirile care se acorda femeilor
la momentul nasterii
- obstetrica preconceptionala
- asistenta prenatala
- asistenta intranatala
- asistenta postnatala

Ginecologia – origine greaca

gynaik – femeie
logos – studiu, vorbire
studiul starilor patologice ale aparatului genital feminin
Anatomia

Organele genitale externe – regiunea vulvo-

perineala

Organele genitale interne – uter, trompe, ovare

Glada mamara – sanii

Menstruatia - sangerare uterina ciclica la femeile de
varsta reproductiva
Durata ciclului: 13-50 ani
8-16 ani normal 28 zile
45-55 ani
< 24 zile = polimenoree
> 35 zile = oligomenoree
Durata 3-7 zile < 3 zile = hipomenoree
> 7 zile = hipermenoree
Cantitate 80 ml
Sistemul hipotalamo-hipofizo-ovariano-uterin
Efectele estrogenilor:
-vulva - dezvoltarea labiilor mari si mici, mentinerea troficitatii
-vagin - cresterea si maturatia epiteliului incarcat cu glicogen;
bacili Doderlein; eliberare de acid lactic; scaderea pH-ului
-col - deschiderea OE; relaxarea tonusului OI; secretia de
mucus filant;
-sani - dezvoltarea tesuturilor stromale si canalelor galactofore;
depuneri de grasime
-schelet - cresterea activitatii osteoblastice;
-metabolism - creste sinteza glicoproteinelor; retentie de sodiu
si apa
-tes. celular subcutanat - depunerea unor cantitati de grasime -
fenotipul feminin
-piele - textura neteda, moale, vascularizatie bogata, distributie
caracteristica a parului
Efectele progesteronului
-vagin - agregare celulara in gramezi, descuamare,
plicaturare
-col - cresterea tonusului istmic, modificarea glerei
cervicale
-uter - inhiba contractilitatea
-sani - dezvoltarea acinilor glandulari
-efecte generale - hipertermie, actiune hipnotica si
analgezica, hiponatremie, hipernatriurie
Androgenii de origine ovariana; intermediari in
biosinteza estrogenilor
 Consultaţia prenatală.
Obiectivele consultaţiei prenatale sunt:
• Stabilirea diagnosticului de sarcină.
• Stabilirea diagnosticului de vârstă a sarcinii şi a
datei probabile a naşterii.
• Stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii şi a
măsurilor necesare pentru îmbunătăţirea lui.
• Stabilirea prognosticului de evoluţie a naşterii şi
recomandarea conduitei optime.
• Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a
nou născutului.
Prognosticul de evolutie a sarcinii este condiţionat de trei
parametri

1. Starea de sănătate a partenerului (tatălui): se apreciază

anamnestic, la prima consultaţie; vor fi descoperite bolile care pot
influenţa calitateabiologică a gametului masculin.

2. Starea de sănătate a mamei: stările patologice preexistente ale

unor sisteme sau aparate ale organismului matern sunt, cu mici
excepţii,influenţate nefavorabil de evoluţia gestaţiei; concomitent,
aceste boli pot influenţa negativ evoluţia sarcinii.

3. Factori de mediu extern: toţi factorii de mediu extern, la care se

adaugă condiţiile de viaţă şi de muncă, dacă sunt de intensitate
anormală, pot influenţa nefavorabil evoluţia sarcinii
Medicul de familie va încadra femeia gravidă în una din următoarele
categorii:

1. Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii bun: sunt femeile

sănătoase, cu parteneri sănătoşi, cu condiţii de muncă şi de viaţă bune.
2. Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii rezervat, prognostic ce
poate fi îmbunătăţit: sunt gravide cu risc obstetrical crescut.
3. Gravide cu prognostic de evoluţie a sarcinii rău fie prin afecţiuni
grave materne, fie prin stări patologice ale elementelor ovulare.
În aceste situaţii, se recomandă avortul terapeutic, întreruperea
sarcinii urmând a fi efectuată în servicii bine utilate, încadrate cu
echipe multidisciplinare, de preferinţă în primele 10-12 săptămâni.
4. Gravide care nu doresc sarcina: acestor femei li se vor explica
riscurile avortului şi vor fi dirijate spre servicii bine încadrate pentru
întreruperea sarcinii şi cabinete de contracepţie.
Stabilirea prognosticului de evoluţie al naşterii este condiţionat de
două grupe de factori:
A. Factori materni
1. vârsta femeii
2. antecedentele obstetricale: paritatea, evoluţia naşterilor anterioare
3. starea de sănătate a organismului matern
4. canalul dur
5. canalul moale
6. forţa
B. Factori ovulari
1. vârsta sarcinii
2. fătul: orientare, numar, dimensiuni, conformatie
3. placenta
4. membranele amniotice
5. cordonul ombilical
6. lichidul amniotic
În funcţie de aceşti parametri, viitoarele parturiente se
vor împarte astfel:

• Gravide cu prognostic de naştere bun: vor fi

dirijate spre maternitate în momentul declanşării
naşterii.
• Gravide cu prognostic de naştere rezervat, la care
este indicată proba de naştere: vor fi dirijate spre
maternitate din săptămâna a 39-a.
• Gravide cu indicaţie absolută de operaţie
cezariană: vor fi luate în evidenţa unităţilor
spitaliceşti din săptămâna a 36-a.
Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a nou
născutului.
Evoluţia lehuziei şi a nou născutului va fi influenţată de:
• Factorii care au influenţat prognosticul de evoluţie a
sarcinii.
• Factorii care influenţează prognosticul de evoluţie a
naşterii.
• Modul în care au evoluat lehuziile anterioare şi
dezvoltare psiho-motorie a celorlalţi copii.
• Prognosticul de lactaţie: conformaţia mameloanelor,
alimentaţia, condiţiile de viaţă.
 Modificările adaptative ale
organismului matern în sarcină,
naştere şi lehuzie
 Sistemul cardio- circulator
• Modificări hematologice
– Volum sanguin ↑ (în medie cu 40-50%)
• datorită:↑ volum plasmatic şi ↑ volum eritrocitar
• ↑ impusă de: necesitaţi ↑ pentru fluxul uterin, ↑ perfuziei unor organe, ↑ fluxului la
nivelul tegumentelor, necesităţi metabolice, pierderea fiziologică de sânge în timpul
naşterii
– volumul plasmatic ↑ cu 45% (hormoni steroizi specifici,  rezistenţei vasculare
periferice)
– volumul eritrocitar ↑ cu 30% (eritropoietină ↑)
• Modificări sanguine:
– GR 
– Hb, Ht 
– GA ↑
– Eritropoietina ↑
– Apa totală ↑
• Hemostaza
– Primară:  T
– Secundară: fibrinogen ↑, factorii VII, VIII, X, activitatea fibrinolitică a plasmei
  hipercoagulare
 Sistemul cardio- circulator
• Modificări anatomice:
– Orizontalizarea şi rotaţia anterioară a cordului
– Volumul cardiac ↑ (hipertrofia miocardului)
• Modificări funcţionale:
– Debitul cardiac ↑ (cu 30- 50%)
– TA: scade în TI şi TII, normalizându-se în TIII
– Rezistenţa vasculară periferică scade (scăderea maximă între săpt 12- 24)
– Fluxul sanguin uterin ↑ (de la 50 ml/min la 500 ml/min)
– Apariţia fluxului utero-placentar
– Flux sanguin renal ↑, accentuarea filtrării glomerulare
• Semne şi simptome cardio- vasculare în sarcina normală
– scade toleranţa la efort, fatigabilitate, apariţia dispneei
– tahicardie variabilă
– creşte incidenţa suflurilor sistolice
– modificări ale zgomotelor cardiace
• Hemodinamica în timpul naşterii şi lehuziei :
– DC ↑
– TA ↑
– Pulsul ↑
– Cezariană - creşterea bruscă a debitului cardiac (decompensarea cardiopatiilor)
 Aparatul respirator
• Modificări antomice:
– Ascensionarea diafragmului
– Baza toracelui se lărgeşte, scad tonusul şi activitatea muşchilor abdominali
– Congestia mucoasei respiratorii
• Modificări funcţionale:
– VC ↑
– VR 
– Frecvenţa respiratorie ↑
– Debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară ↑
– Alcaloză respiratorie
• În travaliu:
– Frecvenţa respiratorie, ventilaţia alveolară, VC – ↑
– Hiperventilaţie → alcaloză ventilatorie
 Aparatul renal
• Modificări anatomice:
• Rinichi - creştere de volum
• Căi urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi scăderea peristalticii  stază urinară  ↑
frecvenţa infecţiilor urinare, bacteriurii asimptomatice
• Modificări funcţionale
• determinate de: ↑ ACTH, ADH, aldosteron, cortizol, ↑ volumului plasmatic
• Filtrarea glomerulară (FR) ↑ cu 50% →  creatinina şi ureea sanguină
• Volumul plasmatic renal ↑ cu 20-25% (dar diureza este neschimbată datorită ↑ ADH)
• Bilanţ sodat pozitiv
• Reabsorbţie tubulară crescută a sodiului → creşterea volumului hidric
• Glucozurie- ocazional (datorită ↑ FR)
• Sistemul renină- angiotensină- aldosteron
• ↑ sinteza renală a reninei
• ↑ sinteza de angiotensinogen(la nivel hepatic sub influenţa E)
• ↑ angiotensina II
• reactivitatea vasculară la angiontensină 
• aldosteron ↑  bilanţ sodat pozitiv
 Aparatul digestiv
• Modificarea apetitului
• Cavitatea bucală: hiperemie şi hipertrofie gingivală, hiperestezie dentară,
creşte frecvenţa apariţiei cariilor, sialoree, în special diurnă
• Motilitatea gastrointestinală  (constipaţie)
• Stomac, esofag:
• aciditatea gastrică , producţia de mucus ↑, producţia de gastrină ↑ → volumul stomacului
↑
• peristaltica esofagului , apare refluxul gastric (în special în TIII) → pirozis, dificultăţi
legate de anestezia generală
• Intestin subţire şi apendice: deplasate → modificarea punctului
apendicular
• Ficat şi căi biliare:
– creşterea debitului hepatic
– modificări funcţionale hepatice: albumine  , globuline  → albumine/globuline ,
FA ↑
– hipotonie, hipokinezie biliară → stază biliară, calculi biliari
• Regimul alimentar al gravidei
– Proteine 1,5 g/kg corp
– Glucide 350-400 g/zi
– Calorii 2500- 3000 cal/zi
– Suplimente de vitamine
 Sistemul endocrin
• Hipotalamus, hipofiză
– hipofiza ↑ în volum, proliferarea celulor acidofile
– FSH, LH ↓
– ACTH, MSH ↑
– TSH nemodificat
– oxitocina ↑ progresiv
• Tiroida
– glanda tiroidă - ↑ volumul
– deficit relativ de iod
– T3 şi T4 ↑
– proteina transportoare a tiroxinei ↑
• Suprarenala
– cortizolul circulant ↑
– transcortina ↑
– mineralocorticoizii ↑
 Modificări metabolice
• Metabolismul apei şi electroliţilor
– Retenţia de apă - 7 l
– Retenţie de sodiu
– Sodiul plasmatic ↓, sodiul extracelular ↑
– Clorul – variază în funcţie de sodiu
– Potasiu - ↑
– Ca, Cu, Zn, Mg, Cr ↓
• Metabolismul glucidic
– Glicemia - scade
– Apare glicozurie
– TTGO scade → ↑ rezistenţa la insulină → hiperplazia insulelor β → ↑ insulina
– glicogenogeneza hepatică ↓
– glicogenoliza ↑
• Metabolismul lipidic
– hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride, colesterol, fosfolipide)
– stocarea grăsimilor subcutanat
• Metabolismul proteic
– proteinele plasmatice ↓ (albumina ↓)
– globulinele (α şi β) ↑, IgG ↓
– acizii aminaţi ↓
– retenţie azotată
 Nasterea normala

• Definitie: totalitatea fenomenelor

mecanice, dinamice, biofizice, biochimice
si metabolice prin care are loc expulzia
fatului prin canalul pelvi-genital dupa
saptamana a 38-a de sarcina.
 Determinismul nasterii
Este incomplet elucidat
Factori implicati in declansarea nasterii:
a) Materni:
- Factorul mecanic: distensia progresiva a uterului prin intinderea
fibrelor miometriale sau prin reflex neuro-hormonal
- Factorul hormonal: teoria blocajului progesteronic, rolul
estrogenilor, ocitocina, prostaglandinele
b) Fetali:
- Sistemul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal
- Factorul mecanic
c) Imonologici
d) Genetici
Declansarea nasterii

- Modificarea intensitatii si ritmicitatii contractiilor uterine

- Intre celulele miometriale se formeaza jonctiuni
permeabile – sedii specializate de contact intercelular unde
se produce facilitarea difuziunii ionilor si moleculelor mici
de la o celula la alta permitand cuplarea electrica si
metabolica a celulelor si sincronizarea contractilitatii.
Fenomenele active ale nasterii

- Contractiile muschiului uterin

• Involuntare
• Intermitente si ritmice
• La intervale ce se scurteaza progresiv
• Durata si intensitatea se maresc progresiv
• Se insotesc de durere, la inceput hipogastrica, apoi
cuprinde tot abdomenul cu iradiere lombara si fesiera
- Contractia musculaturii abdominale in perioada a II-a a
nasterii
Fenomenele pasive ale nasterii

- Completarea formarii segmentului inferior

- Dilatarea colului uterin
- Formarea si ruperea pungii amniotice
- Mecanismul de nastere cu cei 3 timpi ai sai: angajarea,
coborirea si degajarea
Stabilirea prognosticului de evoluţie al naşterii este condiţionat de
două grupe de factori:
A. Factori materni
1. vârsta femeii
2. antecedentele obstetricale: paritatea, evoluţia naşterilor anterioare
3. starea de sănătate a organismului matern
4. canalul dur
5. canalul moale
6. forţa
B. Factori ovulari
1. vârsta sarcinii
2. fătul: orientare, numar, dimensiuni, conformatie
3. placenta
4. membranele amniotice
5. cordonul ombilical
6. lichidul amniotic
Canalul dur Bazinul obstetrical
Strimtoarea superioara:
- contur: promontoriu, marginea superioara aripioare sacrate,
articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectonee, margine
superioara simfiza pubiana
- diametre: antero-posterior 11 cm
oblice: 12,5 si 12 cm
transvers median 12 cm
sacro-cotiloidian 9 cm
Strimtoarea inferioara:
- contur: varful coccisului, mare ligament sacro-sciatic, tuberozitatile
ischiatice, margine inferioara ramuri inschio-pubiene si a simfizei
pubiene
- diametre: antero-posterior (subcocci-subpubian) 9,5 cm – 11 cm
biischiatic 11 cm
Canalul moale

- Colul uterin
- Vaginul
- Planseul pelvi-perineal
- Orificiul vulvar

Forta
Elementele ovulare

- Fatul: dimensiuni, prezentatie, pozitie

- Placenta

- Membranele

- Cordon ombilical

- Lichid amniotic
Diagnosticul de nastere declansata:
- Contractii uterine ritmice la interval < 10 min
- Col uterin sters, dilatat 2 cm

Nasterea se desfasoara in 3 perioade:

I - dilatatia colului
II - expulzia fatului
III - expulzia placentei
 Perioada I a nasterii
Durata: 8-12 ore la primipare
1-6 ore la multipare
Conduita:
a) Starea mamei: puls, tensiune, respiratii, temperatura,
comportament general, durere
b) Starea fatului
c) Progresul nasterii
- Dinamica uterina
- Dilatatia colului
- Formarea si ruperea pungii amniotice
- Mecanismul de nastere
 Perioada a II-a a nasterii
Durata: 1-2 ore
Conduita:
Examen vaginal digital pt dilatatia colului
a) Starea mamei: eforturi expulzive
b) Starea fatului
c) Progresul nasterii:
- Dinamica uterina
- Dilatatia perineului posterior
- Dilatatia perineului anterior
- Dilatatia orificiului vulvar
- Mecanismul de nastere
Manevra manuala de asistenta la nastere
 Perioada a III-a a nasterii
De delivrare a placentei
Durata: 15-30 min, max. 60 min
Conduita:
a) Starea mamei: puls, tensiune, HEMORAGIE
b) Starea nou nascutului
c) Progresul nasterii:
- decolarea placentei,
- alunecarea ei in vagin,
- eliminarea placentei la exterior
Prezenta globului de siguranta
Asistenta activa a perioadei a III-a a nasterii
- Administrare de Oxitocina
- Administrare de Ergomet intravenos dupa expulzia
capului
- Tractiune usoara asupra cordonului
- Masajul uterului

Examenul placentei si membranelor pentru confirmarea

expulziei complete a lor.
Examenul canalului genital pt asigurarea asupra
integritatii lui.
 Metode de analgezie la nastere
- Nasterea este un act fiziologic insotit de durere.
Conditii pt metodele de analgezie:
- Sa nu dauneze mamei
- Sa nu determine aparitia suferintei fetale
- Sa nu modifice dinamica uterina
- Parturienta sa fie treaza incat sa poata coopera
Metode:
- Psihoprofilaxia
- Anestezia de conductie – loco-regionala – parametre, epidurala,
peridurala, rahidiana
- Farmacologice: antispastice, analgezice, sedative
- Mixte
Ghidul pentru Medicina Perinatala elaborat de OMS in 2007:
Nasterea normala poate fi definita numai retrospectiv atunci cind
sunt indeplinite urmatoarele conditii:
- Mama sanatoasa
- Fat unic, sanatos
- Uter normal, fara cicatrici
- Declansare spontana intre 37 -42 sapt, cu membranel intacte,
prezentatie craniana
- Durata si evolutie normala a tuturor perioadelor
- Lichid amniotic clar
- Ritm cardiac fetal normal in cursul nasterii
- Greutate fetala: 2500-4000 g
- Nou nascut viguros, fara malformatii congenitale/detresa respiratorie
- Expulzia completa a placentei si membranelor
- Pierdere de sange materna normala (max 500 ml)
- Lehuzie fara complicatii pe mama si nou nascut
Complicatiile pot apare oricand si de aceea OMS si FIGO
recomanda ca fiecare nastere sa fie asistata de personal calificat
intr-o locatie care sa permita interventie medicala imediata
(medicamente, sange pt transfuzie si echipamente pt chirurgie
de urgenta) sau transfer imediat corespunzator la o unitate
specializata.

Fiecare nastere este o situatie de risc.

In majoritatea cazurilor nasterea este un proces natural
care poate fi alterat prin interventii medicale care nu sunt
necesare.

J. Hofmeyr afirma ca: cea mai sigura cale de a ajuta o

femeie care naste este sa respecti natura si sa nu intervii
asupra desfasurarii spontane decat daca este evident ca
interventia va fi benefica.