Traumatismele abdominale

- abdomenul acut traumatic-

• Traumatismul=agresiunea- lezare a organismului
data de un schimb de energie cu mediul
inconjurator, care depaseste rezistenta organismului
• Politraumatism- sdr rezultat ca urmare a actiunii
unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici,
fizici si chimici) cu afectarea a minim doua regiuni
anatomice din care cel putin o leziune este
amenintatoare de viata, cu multiple tulburari
fiziopatologice complexe (raspuns endocrin,
metabolic, imun, tulburari de coagulare, soc,
insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu tendinta
evolutiva spre autointretinere si autoagravare.
• POLICONTUZIONAT -situatie in care leziunile nu sunt
amenintatoare de viata
- Frecvent sunt asociate cu traumatism cranio-encefalic,
toracic, pelvin…
• POLITRAUMATISM
- ameninta viata prin: soc traumatic, hemoragia interna
(intra/retroperitoneala), peritonita
• Traumatismele abdomenului grupează leziunile peretelui
şi viscerelor abdominale produse de acţiunea agenţilor
vulneranţi asupra abdomenului
Particularităţi caracteristice traumatismelor abdominale
- poziţia bipedă expune frecvent abdomenul la acţiunea agenţilor
vulneranţi
- efectul este mai important dacă musculatura este relaxată
- o parte din viscerele abdominale se află în zone protejate de pereţi
osoşi (torace inferior şi bazin)
- unele viscere se proiectează în zone topografice care depăşesc
limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor
în traumatismele care interesează toracele inferior sau bazinul
- orice traumatism care interesează toracele anterior sub linia
bimamelonară şi posterior sub vârful scapulelor poate produce şi
leziuni ale viscerelor abdominale).
 ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE

• Frecvenţa = 10-14%
- primul loc din punct de vedere al gravităţii
• politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%),
traumatismele toracelui (30%) şi traumatismele membrelor (30%)
- sexul masculin (80,9%)
- orice vârstă, mai frecvent în decadele I-II, incidenţă maximă în
decada a III-a
 Trauma abdominală

Mecanisme traumatice
• Actiune directa
• Lovire de catre agentul cauzator
• Strivire intre agentul cauzator si un plan dur
• Leziune directa intr-o plaga penetranta
• Actiune indirecta
• Deceleratie – smulgere pedicul splenic
 Clasificarea anatomo-patologică
• I.Contuzii abdominale (traumatisme închise):leziuni
traumatice ale abdomenului fără soluţie de continuitate
la nivelul tegumentelor
funcţie de structurile morfologice interesate sunt:
- contuzii abdominale cu leziuni parietale;
- contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
-contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);
 Organ %
Trauma abdominală
Ficat 30
Splina 25
Contuziile abdominale Retroperitoneu 13
Rinichi 7
• accidentele rutiere – cea mai frecventa cauza
Vezica urinara 6
• afecteaza organele parenchimatoase Intestin subtire 5
• elasticitatea crescuta a organelor la tineri Mezenter 5

explica rata  de afectare Pancreas 3

Diafragm 2
Vase 2
• II. Plăgi abdominale (traumatisme deschise, răni)
- nepenetrante (peritoneu parietal integru)
- penetrante (interesare şi a peritoneului parietal)
• fiecare dintre cele două variante poate fi
- plagă simplă (fără leziuni viscerale)
-cu interesare viscerală (ex. traumatismul renal).
 Trauma abdominală
Organ %
Ficat 37
Plagile abdominale Intestin subtire 26
penetrante stomac 19
colon 17
 Impuscaturi, injunghieri
Vase mari 13
 frecvent asociate cu plagi toracice
retroperitoneu 10
 Leziunile produse prin impuscare sunt Mezenter 10
mult mai extinse fata de cele prin splina 7
Diafragm 5
injunghiere (energie cinetica)
Rinichi 4
Pancreas 4
Duoden 2
 Moduri de acţiune ale agentului vulnerant

- percuţie: agentul vulnerant în mişcare loveşte abdomenul sau

abdomenul în mişcare e proiectat asupra agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului între două planuri
dure, dintre care cel puţin unul în mişcare; prin acţiune directă
a agentului vulnerant
- lovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă),
contralovitură (în căderi de la înălţime în picioare sau în
şezut);
- suflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă; (blast
injury), explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii
abdominale; mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului
şi vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strâmte care nu
permit golirea rapidă a organului atunci când se exercită o
compresiune bruscă
- smulgerea de pediculi vasculari (mai ales în lovituri indirecte şi
contralovituri, în cazul viscerelor pline cu inerţie mare).
e- mecanisme complexe
e
 Circumstanţe etiologice
- accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.);
- accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii);
- accidente de sport şi joacă;
- accidente casnice;
- mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren,
etc.);
- agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau
improvizate (diverse corpuri contondente: coasă, furcă, tablă,
ferăstrău), corn de bou, etc.;
- tentative de sinucidere.
 A. Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale
• 1. Hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal =
revărsatul sero-hematic subcutanat Morel- Lavalle:
- agentul vulnerant acţionează tangenţial asupra peretelui abdominal
- alunecare a părţii profunde a ţesutului conjunctiv subcutanat pe
suprafaţa rezistentă a fasciei de înveliş a musculaturii abdominale,
cu ruperea vaselor sangvine şi limfatice superficiale
- nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori
echimotice, cu fluctuenţă centrală;
- Tratament - puncţia evacuatorie în zona de maximă fluctuenţă
extrage lichid sero-hematic, compresie.
2. Hematomul subaponevrotic
- localizat mai ales în teaca dreptului abdominal
- apare prin acţiunea directă perpendiculară a agentului vulnerant pe
planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sângerare
difuză), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare
interne
- tegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa
anterioară a tecii dreptului este intactă
- echimoza apare după 3-4 zile de la traumatism
- Clinic- durere spontana sau la contractie musculara.atic
• semnul Bouchacourt – tumora palpabilă nu poate fi
mobilizată nici în sens vertical şi nici transversal
• Pentru diagnostic - ecografia şi puncţia exploratorie
• Tratamentul
• când au fost excluse cu certitudine leziunile viscerale -
conservator;
• puncţie evacuatorie, pungă cu gheaţă, prişniţe locale
• când hematomul este extensiv şi nu se pot exclude
leziunile viscerale se impune lapartomia exploratorie –
evacuare hematom, hemostază locală
3. Hematomul properitoneal
- existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau
fără ruptura peritoneului parietalPlăgile rietale nepeneiaaumatică
- dacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor
herniate.
- consecinţa plăgilor penetrante abdominale
- prezintă risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea
unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete.
4. Herniile şi eventraţiile postcontuzionale
- acţiunea directă şi puternică a agentului vulnerant
care rupe toate structurile parietale cu excepţia
tegumentului şi peritoneului.
- Tratament chirurgical
 Rupturile de diafragm

• Mecanism indirect prin cresterea brutala a presiunii

intraabdominale sau prin strivirea bazei toracelui
• Falsa herniere a viscerelor abdominale in torace (nu are
continator seros)
– Fenomene de compresiune intratoracica
– Tulburari de tranzit digestiv – greu de evaluat in contextul
traumatic
 B. Leziunile viscerelor cavitare
• Mecanisme de producere a leziunilor
- strivirea (ansele intestinale - mai ales unghiul
duodenojejunal şi prima ansă jejunală - pe coloană);
- explozia (mai frecventă pe stomac şi vezica urinară când
organele sunt pline cu conţinut fiziologic);
- mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari şi
dezinserţia mezourilor, în special când organele sunt pline cu
conţinut, în cursul căderii şi opririi bruşte.
1.Stomacul - rar interesat în cursul traumatismelor abdominale (3% în
timp de pace, 13% în timp de război); leziunile gastrice sunt frecvent
asociate altor leziuni viscerale.
Tipuri lezionale:
• contuzii ale stomacului:
- localizate frecvent în regiunea antropilorică
- de la simplu hematom intramural până la ruptură parietală
completă sau incompletă (cu mucoasă intactă), sau până la adevărate
dilacerări gastrice;
• plăgi ale stomacului:
- pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante
(interesare atât a peretelui anterior cât şi a celui posterior al
stomacului) – frecvente cele penetrante (înţepate sau împuşcate)
Trauma abdominală - Stomac
 Vulnerabil la plagile penetrante si imediat postprandial
 Asociate frecvent cu leziuni de diafragm
 Clinic

 Hematemeza, exteriorizare sânge sonda nazogastrica

 Iritatie peritoneala
 Diagnostic

 Radiografic: pneumoperitoneu

 Ecografic: lichid liber intraperitoneal

 Traumatisme gastrice :după gravitate (SLA):

- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;

- gradul II = prezenţa unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucţie parietală minoră;
- gradul IV = leziune ce necesită rezecţie gastrică
minimală;
- gradul V = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din
stomac.
Trauma abdominală - Stomac

Atitudine chirurgicala

• Inspectia atenta a peretilor anterior si posterior

• Sutura primara in 2 straturi a leziunilor minore/limitate

• Leziunile extinse (impuscare) – rezecție

2. Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund
retroperitoneal.
• contuzie parietală simplă= echimoză în zona de edem, fără
întreruperea continuităţii ţesuturilor
• hematom intramural: poate bomba în lumen, determinând o ocluzie
intestinală înaltă, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se
detaşează după 5-6 zile şi duce la apariţia unei peritonite secundare
• rupturi duodenale: ruptură incompletă sau completă, parţială
(interesează numai o parte a circumferinţei) sau totală (întrerupe
practic continuitatea duodenului); pot fi
- intraperitoneale (cu peritonită)
- retroperitoneale (cu apariţia unei celulite retroperitoneale -
pata Winiwater)
• plăgi duodenale – intra sau retroperitoneale
 Traumatisme duodenale
după gravitate (SLA):

- gradul I = contuzie duodenală;

- gradul II = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe
< 25% din circumferinţă;
- gradul III = leziune duodenală cu defect parietal
circumferenţial > 25%, fără interesare a vascularizaţiei;
- gradul IV = leziune duodenală majoră ce interesează
întregul perete duodenal şi circulaţia nutritivă;
- gradul V = leziune duodenopancreatică ce necesită DPC.
Trauma abdoeminală -Duoden – plagi penetrante
Atitudine chirurgicala
Extensia leziunii
leziuni 50% din circumferinta
Leziuni  50% din circumferinta
Leziuni asociate CBP si
pancreas
Leziuni extinse, dificil de
reparat
Hematom duodenal
tratament
Sutura primara in 2 straturi
Drenaj periduodenal
Anastomoza primara T-T
Duodenojejunostomie L-T Roux-en-
Y
Duodenopancreatectomie –
mortalitate 
Excluderea duodenala – inchidere
pilor + gastrojejunostomie +
decompresiune duodenala pe tub
Acut – evacuare chirurgicala
Cronic – conservator/evacuare
 Trauma abdominală - Duoden – plagi penetrante
 Leziunile izolate duodenale sunt rare
 De obicei indicatia operatorie este data de alt organ iar leziunea e
descoperita intraoperator
 Expunerea intraoperatorie a duodenului
▪ Patrunderea in bursa omentala

▪ Manevra Kocher

▪ Medializarea colonului drept si intestinului subtire

Trauma abdominală- Duoden – plagi contuze

• Rare și dificil de diagnosticat

• Necesitatea explorarii chirurgicale nu este evidenta de la inceput

• Diagnostic
•  amilazelor serice, în dinamică

• Tranzit cu gastrografin - extravazare

• CT cu substanta de contrast digestiva - extravazare
Excuderea
duodenala în
leziunile
complexe
3. Intestinul subţire şi mezenterul-cele mai frecvente sedii
• hematom al peretelui intestinal : de la simplă echimoză până la
hematom
• rupturi ale intestinului;
• plăgi ale intestinului : de la plăgi punctiforme unice (aşa-zisul „dop
mucos”) până la distrugeri tisulare întinse în cazul plăgilor prin
arme de foc
• leziuni ale mezenterului:
- hematom
- rupturi : verticale, paralele cu intestinul (vitalitatea ansei este
compromisa numai dacă se întind pe o distanţă mai mare de 3 cm)
- rupturile situate lângă baza mezenterului pot interesa vase
importante cu compromiterea vitalităţii unei porţiuni întinse de
intestin.
 Trauma abdominală- Intestin subtire
 Suprafata mare – organul cel mai afectat de trauma penetranta
 Severitate: deperitonizari – delabrari intinse
 Diagnostic

 Clinic – plagi abdominale, marca traumatica contuza

- iritatie peritoneala

 Punctia abdominala: produse patologice – bila, lichid enteral

 Radiologic: pneumoperitoneu, nivele hidroaerice

 CT abdominal cu substanta de contrast

Trauma abdominală-Intestin subtire

• Indicatie de explorare chirurgicala

• Toti pacientii cu plagi penetrante

• Traumatisme contuze – indicatia e mai selectiva

(criterii clinice, punctie abdominala, biochimice, imagistice)

 Trauma abdominală -Intestin subtire
Atitudine chirurgicala
• Laparotomie mediana larga

• Asigurarea hemostazei – mezenter, alte surse

• Oprirea contaminarii cavitatii peritoneale

• Explorarea intregului cadru intestinal

• Inventarierea leziunilor

• Decizia asupra necesitatii și extensiei rezectiilor enterale

Trauma abdominală
Intestin subtire Atitudine chirurgicala
Extensia leziunii tratament
deperitonizari peritonizare
Plagi penetrante Sutura, rezectii segmentare
Plagi  50% circumferinta Rezectie segmentara
leziuni mezenterice largi,
Rezectie segmentara
delabrari importante
Rezectii segmentare,
Perforatii multiple relaparotomie pt decelare
perforatii oculte
Stapler – inchidere lumen
Damage control surgery –
intestinal si oprirea contaminarii
pacienti instabili hemodinamic,
Restabilire tranzit digestiv printr-o
socati
noua laparotomie
4. Colonul şi mezourile sale - unele particularităţi legate de:
• prezenţa segmentelor colice fixe, parţial retroperitoneale (colonul
asecndent şi cel descendent)
• conţinutul hiperseptic = gravitate evolutivă deosebită.
5. Rectul - patologie traumatică particulară:
• plăgi penetrante ale rectului, apărute prin contuzii violente ale
pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cădere pe
corpuri dure şi ascuţite; de regulă asociază leziuni de vezică, de
uretră, de vase şi oase ale bazinului;
• traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii
ginecologice sau urologice, investigaţii sau manevre terapeutice
(clisme, irigografii, rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal
alterat);
• traumatisme rectale particulare:
- corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal,
proteze dentare, oase de peşte sau pasăre, etc.)
- corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe,
etc.) la psihopaţi, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale
• explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune
la psihopaţi, alcoolici
Trauma abdominală -Colon si rect
 Afectat preponderent de trauma penetranta

 Leziuni asociate in fracturile de bazin – rect, vezica, uretra, vagin

 Diagnostic

 Clinic – plagi abdominale, marca traumatica contuza, plagi perineale

- tuseu rectal, iritatie peritoneala

 Punctia abdomninala: produse patologice – materii fecale

 Radiologic: pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, irigografie gastrografin

 CT abdominal cu substanta de contrast

Trauma abdominală -Colon si rect
Tratament
• Sutura primara (± rezectie):
• debridare în tesut sanatos, peritonita la debut

• fara tare organice

• Decontaminare, colostoma – anastomoza in timp secundar

• Lavaj abundent, drenaj larg al cavitatii abdominale

• Antibioterapie cu spectru larg

Trauma abdominală
Colon si rect

Complicatii
Rect
 Colon
 Abcese intraperitoneale
 Fistula anastomotica
 Eventratie peristomiala
 Complicatiile inchiderii
colostomei
Abces pelvin
Incontinenta, stenoza
rectala
Fistule rectale, urinare
Tulburari ale functiei
sexuale
Incontinenta urinara
 C. Leziunile viscerelor parenchimatoase

• Mecanisme de producere
-strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloană,
rinichiul este strivit de coaste etc);
- mecanismul direct (splina şi ficatul);
- mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin
contralovitură, leziuni mediate de fragmente osoase, de
creşterea presiunii intraabdominale şi strivirea pe diafragm);
 1. Ficatul -poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi
plăgile abdominale, precum şi în traumatismele complexe toraco-
abdominale.
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
• hematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson
supraiacente; cele voluminoase se pot rupe secundar - „ruptură
hepatică în 2 timpi”
• plăgi şi rupturi ale ficatului
• cavitatea centrală - leziune proprie ficatului, apărând compresiunea
circumferenţială a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde
- zonă de necroză centrală şi hematom ce se evacuează prin căile
biliare determinând hemobilie;
• smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme
foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesând:
- elementele biliare (colecist, CBP)
- elementele vasculare (leziuni ale arterei hepatice şi venei porte,
deosebit de grave).
Traumatisme hepatice:după gravitate (SLA)
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală cu adâncime < 1
cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adâncime de 1-3 cm, hematom
subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plagă penetrantă periferică;
- gradul III = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom
subcapsular > 10 cm sau plagă penetrantă centrală;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg
lob hepatic
- gradul V = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI
 Trauma abdominală - Ficat
 Frecvent implicat in trauma abdominala
 Hemostaza spontana este eficienta in aprox 85% din cazuri
 Diagnostic
 Ecografie, punctie abdominala

▪ Instabil hemodinamic – sala de operatie

▪ Stabil hemodinamic – CT cu substanta de contrast, tratament conservator

(embolizare angiografica) – rata globala succes 90%
 Atitudine chirurgicală
Ficat  Principii de tratament:
▪ Asigurarea hemostazei
▪ Indepartarea tesutului devitalizat
▪ Drenaj adecvat
Leziune Tratament
Laceratii fara -
hemoragie
Hematom subcapsular -
Laceratii profunde cu impachetare
hemoragie activa Explorarea fracturii hepatice, ligatura
vaselor sangvine, biliare
Rezecții atipice, subsegmentectomii
Segmente-, lobectomii – 30% deces
Damage control packing
 Ficat
Leziune Tratament
Leziune vena Montare sunt intracav -
cava, vene hemostaza partiala – sutura
suprahepatice leziunii venoase
Ficat- Complicatii dupa traumatismele hepatice
Complicatie cauze tratament
hemoragie -
Coagulopatie de consum,
coagulopatie sinteza deficitara,
hipotermie
Abcese
Punctie percutana
intrahepatice Debridari incomplete
Evacuare chirurgicala
, subfrenice
Spontan
Leziune canal biliar
Fistula biliara Sfincterotomie, stent
important
biliar
Embolizare
hemobilie
angiografica
2. Splina - poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
• rupturi şi plăgi ale splinei;
• hematom subcapsular: poate evolua spre
• vindecare prin fibroză şi calcifiere (rar),
• constituirea unui hematom perisplenic cu ruptură secundară şi
hemoperitoneu (cel mai frecvent),
• constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta
sau deschide secundar într-un viscer din vecinătate
RUPTURA IN 2 TIMPI
• smulgerea pediculului splenic duce de regulă la
hemoragii cataclismice
 Trauma abdominală- Splina
• Mecanism actiune
• Lovitura directa hipocondrul stg, flancul stg, torace stg
• Deccelerare – cadere de la un nivel la altul
• Plaga penetranta
• Ruptura de splina in 2 timpi
• Diagnostic clinic
• Marca traumatica, fracturi costale stg (asociate frecvent)
• Durere hipocondrul stâng, umărul stâng
• Biologic:  Hb si Ht
• Imagistic
• Eco abdominal: lichid intraperitoneal, inomogenitate splenica
• CT abdominal: neomogenitate parenchim splenic
 Trauma abdominală- Splina
 Tratament
 Conservator:
▪ păstrarea splinei elimină riscul de sepsă severă postsplenectomie
▪ de preferat mai ales la copii
▪ rata de succes dovedita de studii largi
▪ posibil la pacientii stabili hemodinamic, fara interesarea vaselor splenice din hil,
cu hemoperitoneu in cantitate mica/moderata, fara semne de leziune
traumatică asociată
▪ presupune monitorizare atente clinica, biologica, ecografica și CT, transfuzii
sangvine
▪ Angiografie + embolizare
▪ Riscuri
 Persistenta hemoragiei
 Nediagnosticarea leziunilor traumatice asociate – intestin subtire
 Trauma abdominală- Splina
• Tratament
• Laparotomie/laparoscopie:
• Hemostaza – hemostatice, sutura, radiofrecvență, plase compresive
hemostatice rezorbabile
• Rezecții parțiale splenice
• Splenectomie
• Autotransplant parenchim splenic – in epiploon

• Complicații postsplenectomie
• Pancreatita acuta, fistula pancreatica
• Trombocitoză 2-3 luni – antiagregante plachetare
• Sindrom de sepsa severa postsplenectomie
Trauma abdominală - Splina
• Sindrom de sepsa severa postsplenectomie
• Germeni incapsulati ce nu pot fi opsonizati
• Prevenție

• Vaccin trivalent antipneumococic, Haemophilus si meningococ

– repetare la 3-5 ani
• Profilaxie penicilina in timpul manevrelor instrumentare

• Tratamentul agresiv antibiotic al oricaror infectii

Traumatisme splenice:după gravitate (SLA):
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau leziune
capsulară fără sângerare cu adâncime parenchimală < 1 cm
- gradul II = hematom subcapsular neexpansiv reprezentând 10-50% din suprafaţă,
hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsulară
cu sângerare activă sau leziune cu adâncime parenchimală de 1-3 cm care nu
implică vasele trabeculare
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv, hematom
subcapsular rupt cu sângerare activă, hematom intraparenchimatos cu diametrul
> 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adâncime parenchimală > 3 cm sau
cu lezarea vaselor trabeculare
- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă, respectiv
leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei
devascularizări majore ( > 25% din splină)
- gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vasculară hilară cu devascularizarea
acesteia.
3. Pancreasul- frecventa 1-2%
- agentul vulnerant acţionează perpendicular pe peretele abdominal şi
striveşte pancreasul de coloana vertebrală
Clasificarea Herve şi Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale în
traumatismele pancreasului:
• contuzia simplă cu integritatea capsulei şi canalelor pancreatice;
• ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale;
• ruptura pancreasului cu secţiunea Wirsungului;
• zdrobirea pancreasului interesând întreaga structură glandulară.
Spasmul constant al sfincterului Oddi determină scurgerea şi
difuziunea intra şi/sau extraglandulară a sucului pancreatic, cu
apariţia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice
posttraumatice
Traumatisme pancreatice
după gravitate (SLA):

- gradul I = contuzie simplă;

-gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel
corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V =leziuni combinate ale Wirsung-ului şi
coledocului sau duodenului, sau ale ambelor.
 Trauma abdominală-Pancreas – plagi penetrante
 Leziunile izolate pancreatice sunt rare
 De obicei indicatia operatorie este data de alt organ iar leziunea e

descoperita intraoperator
 Expunerea intraoperatorie a pancreasului
▪ Patrunderea in bursa omentala

▪ Manevra Kocher

▪ Mobilizarea splinei + coada pancreasului

 Trauma abdominală- Pancreas – plagi penetrante

• Semne intraoperatorii de leziune pancreatica

• Traiect de penetrare adiacent pancreasului

• Hematom median in epigastru

• Leziune de duoden, vena cava, aorta, vase mezenterice

 Trauma abdominală -Pancreas– plagi contuze
 Pancreasul e zdrobit de coloana vertebrala rigida
 Rare și dificil de diagnosticat
 Necesitatea explorarii chirurgicale nu este evidenta de la inceput
 Intarzierea diagnosticului creste mortalitatea
 Diagnostic
▪ Durere epigastrica  in dinamică
▪ amilazelor in dinamică
▪ CT cu substanta de contrast digestiva
▪ ERCP, colangio-RMN
Trauma abdominală - Pancreas
Atitudine chirurgicala
Extensia leziunii
contuzii
Lezare duct Wirsung pancreas
distal
Leziuni majore cap pancreas cu
lezare duct Wirsung
Leziuni extensive cu devitalizari
de facto a duodenului si cap
pancreatic
tratament
Observatie, drenaj loja
Rezectie pancreatica distala
(80%)
Drenaj
Rezolvarea ulterioara a fistulei
duodenopancreatectomie
Trauma abdominală- Pancreas
Complicații dupa trauma pancreatica

Complicatie tratament
Inchidere spontana
Fistula pancreatica
internalizare
Disparitie spontana
pseudochist
Internalizare endoscopica dupa 6 sapt
Hemoragie (drenaj inadecvat - Embolizare angiografica
autodigestie) Hemostaza chirurgicala
Pancreatita acuta (drenaj
Drenaj, tratament suportiv
inadecvat )
D. Hematomul retroperitoneal - colecţie hematică în
spaţiul celulo-grăsos retroperitoneal rezultată din lezarea
structurilor şi viscerelor retroperitoneale

Sursa sângerarii poate fi reprezentată de:

- fracturi de bazin sau coloană vertebrală
- leziuni ale vaselor mari retroperitoneale;
- leziuni ale glandelor suprarenale;
- leziuni ale rinichiului.
 Trauma abdominală- Hematomul retroperitoneal
Retroperitoneul impartit in 3 zone
• Zona 1 - explorare chirurgicala obligatorie
• vase mari , pancreas, duoden
• mortalitate mare daca leziunile sunt ignorate

• Zona 2 – explorate de obicei

• Leziuni pedicol renal, rinichi
• Trauma contuză, hematom stabil – cons.

• Zona 3
• Plaga penetranta - explorare obligatorie pt a exclude
leziuni de vase mari
• Plaga contuza - conservator
E. Traumatismele rinichiului -cea mai frecventă sursă de
sângerare retro-peritoneală
a) Leziuni ale parenchimului renal:
• fisura renală cu capsulă intactă(55%)= echimoze subcapsulare
simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare;
• fisura renală cu capsulă ruptă (40%), cu constituirea
unui hematom perirenal şi posibila scurgere de urină în loja
perirenală;
• zdrobirea parenchimului renal(5%): necesită
nefrectomie de urgenţă pentru hemostază.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau
parţiale, interesând elementele vasculare, bazinetul sau
joncţiunea pieloureterală.
 III. DIAGNOSTIC

• investigarea funcţiilor vitale

• aprecierea gradului de conştienţă
• examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un
prim bilanţ lezional
• politraumatism = examenul clinic trebuie să se desfăşoare
concomitent sau după executarea măsurilor care vizează
restabilirea funcţiilor vitale
• obligativitatea examinării bolnavului în dinamică la intervale
scurte
 Evaluarea in urgenta

• ORICE traumatism trebuie considerat ca foarte serios pana

la proba contrarie
• ATENTIE la leziunile asociate care pot fi mai grave decit
cele aparente
• Leziunile trebuie ierarhizate in ordinea gravitatii
• Informatiile de la martori sau rude – cu rezerve
• Aspectele medico-legale
• Consumul de alcool
1. ANAMNEZA
• de la bolnav (dacă starea sa de conştienţă o permite) sau de la
însoţitori şi urmăreşte în general următoarele elemente:
- timpul scurs de la accident
- tipul accidentului, natura agentului vulnerant şi condiţiile în care a
acţionat;
- poziţia corpului în momentul impactului;
- momentul traumatismului în raport cu diverse acte fiziologice
(ingestia de alimente, defecaţia, micţiunea), deoarece starea de
plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influenţa
tipul şi gravitatea leziunilor;
- localizarea, iradierea şi evoluţia în timp a durerii abdominale
spontane (accentuarea durerii la examinări repetate traduce instalarea
unui sdr peritonitic);
- prezenţa unor semne obiective ce pot fi sesizate de
bolnavi sau aparţinători: hematemeză, melenă, hematurie,
rectoragii;
-afecţiuni abdominale sau extra-abdominale preexistente
traumatismului, care favorizează ruptura unor viscere:
- splenomegalie
- steatoză hepatică, ciroză hepatică, tumori
hepatice,
- chist de ovar, piosalpinx, etc.;
- boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.)
ce pot constitui factori agravanţi cu implicaţii prognostice.
2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Urmăreşte să evidenţieze
• prezenţa şi amploarea şocului
• leziunile peretelui abdominal
• prezenţa sindroamelor abdominale majore (sindromul peritonitic
şi/sau de hemoragie internă).
• dificultăţile majore de diagnostic sunt ridicate în special de contuziile
abdominale şi plăgile nepenetrante.
Examenul clinic trebuie completat obligatoriu de:
- asigurarea a cel puţin unei căi venoase mari;
- plasarea unei sonde de aspiraţie nazo-gastrică;
- sondajul vezical.
• La sfârşitul unui examen clinic corect şi complet trebuie să
se poată răspundă cât mai corect la următoarele întrebări:
- dacă traumatizatul este sau nu este în stare de şoc;
- dacă leziunile sunt parietale şi / sau viscerale, cu
eventuală precizare a acestora;
- dacă există sau nu leziuni viscerale extraabdominale
asociate.
 2. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
a) Examenul general
• urmăreşte în primul rând evidenţierea ŞOCULUI
- şocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare
de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, şocul care nu
răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia
chirurgicală;
- şocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi
apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident, intensitatea şi
amploarea sa fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului
lezat;
b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis
• inspecţie, palpare, percuţie şi auscultaţie
• tuşeul rectal şi / sau vaginal
 3. INVESTIGAŢII PARACLINICE
a) Investigaţii biologice:
- grup sangvin, Rh (investigaţii obligatorii);
- hemoleucogramă: hemoglobina şi hematocritul
(urmărite în dinamică), hiperleucocitoza - însoţeşte de regulă
sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar
este întâlnită constant la valori care depăşesc 15000/mmc şi în
rupturile de ficat sau splină (95%);
- examenul de urină: evidenţiază hematuria
- amilazele serice şi urinare;
- rezerva alcalină şi gazele sangvine;
- ureea, ionograma, glicemia: importante în aprecierea bilanţului
biologic general.
b) Investigaţii radiologice
-radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneul, retropneumo-
peritoneul, colecţii lichidiene (hematom subcapsular splenic,
hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi
străini intraabdominali, fracturi de bazin
-radiografia toracică simplă: obligatorie în toate traumatismele
abdominale;
- examenul gastroduodenal cu gastrografin
-urografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor
semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de rinichi;
- cistografia: când se suspectează o leziune vezicală;
- explorarea cu substanţă de contrast a plăgilor abdominale,
lombare, fesiere sau perineale.
c) Puncţia peritoneală simplă sau puncţia lavaj:
• se practică în patru cadrane sau, de obicei, numai în cadranul
inferior stâng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei
bispinoase
• indicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu semne
locale incerte şi la politraumatizaţii cu leziuni craniene şi/sau
toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat
• contraindicată la gravide, la pacienţi cu distensie abdominală
importantă şi la cei cu operaţii abdominale multiple în
antecedente
• Puncţia pozitivă extrage sânge, bilă, lichid intestinal, urină,
etc.
 PUNCŢIA LAVAJ este considerată pozitivă dacă
analiza lichidului de spălătură evidenţiază
> 100.000 hematii/mmc
> 500 leucocite/mmc
> 100 U. amilază/litru
decelează pigmenţi biliari sau particule
alimentare.
• Numai puncţia pozitivă are valoare diagnostică absolută, în
timp ce puncţia negativă nu exclude existenţa unei leziuni
viscerale abdominale dacă semnele clinice şi celelalte
investigaţii paraclinice o indică şi impun laparotomia
exploratorie de urgenţă
d) Alte investigaţii:
• echografia abdominală;
• CT – absolut pentru retroperitoneu, pacient stabil
• arteriografia selectivă:utilă în rupturile „în 2 timpi” ale viscerelor
parenchimatoase;poate fi folosită şi ca mijloc de hemostază prin
embolizarea vasului ce sângerează;
• scintigrafia;
• colecistocolangiografia;
• splenoportografia;
• laparoscopia: utilă în contuziile abdominale cu puncţie negativă
dar cu persistenţa semnelor clinice de leziune viscerală, sau la
politraumatizaţi, unde simptomatologia abdominală poate fi mascată
sau estompată de alte leziuni.
ASPECTE IMPORTANTE DE REŢINUT
• Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluată prin calcularea
„Indicelui Traumatic Abdominal” (ITA)- se însumează indicii traumatici ai
fiecărui organ interesat în traumatism
• fiecare indice - produs dintre „Scorul Lezional Abreviat” (SLA) modificat (I =
minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) şi un factor de risc
propriu fiecărui organ abdominal:
V pentru dudoden şi pancreas
IV pentru ficat, colon şi vase mari
III pentru splină, rinichi şi căi biliare extrahepatice
II pentru stomac şi intestin subţire
I pentru vezicula biliară
• Exemplu: o plagă abdominală împuşcată ce a produs o
leziune majoră de splină, o leziune moderată de stomac şi o
leziune minoră de colon are ITA = 26 (splină = 4 x 3 ; stomac
= 3 x 2 ; colon = 2 x 4).

• ITA > 25 se corelează cu creşterea importantă a

complicaţiilor postoperatorii, în timp ce ITA < 10 exclude
aceste complicaţii
 IV. TRATAMENT
• A. Tratamentul de urgenţă / de prim ajutor la
- locul accidentului
- dispensarul medical
- pe timpul transportului:
obiective:
-scoaterea traumatizatului de sub influenţa factorilor
agresivi;
- evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi leziunilor;
- restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până când
bolnavul ajunge într-un serviciu chirurgical calificat.
• Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin
poziţie Trendelenburg;
- perfuzia de sânge, plasmă sau substituenţi;
- oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;
- combaterea durerii cu antialgice obişnuite (morfina şi
derivaţii ei pot fi folosite numai dacă diagnosticul lezional
este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distanţă).
• B. Tratamentul în serviciul de chirurgie:
- echipă complexă - stabilesc prioritatile terapeutice
Tratamentul medical :
- combaterea şocului
-antibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută
precoce, în doze mari, indicată la:
- toţi bolnavii cu plăgi penetrante abdominale
- pt. leziuni viscerale - menţinută cel puţin 7 zile
-seroprofilaxia antitetanică obligatorie la toţi traumatizaţii
Tratamentul chirurgical urmăreşte
- rezolvarea sindromului peritonitic (îndepărtarea cauzei de
contaminare peritoneală, lavaj abundent şi drenaj)
- rezolvarea sindromului hemoragic (hemostază chirurgicală).
damage control surgery
• necesita resuscitare susținuta
• timpul operator trebuie scurtat
• închiderea perforatiilor viscerale fara restabilirea continuitatii digestive
• închidere provizorie/laparostomie
• relaparotomie cand starea biologica a pacientului permite
 Trauma abdominală
 Indicații pentru tratamentul chirurgical

▪ Semne de peritonita

▪ Prezenta evisceratiei

▪ Deteriorare a starii clinice în timpul observatiei

▪ Instabilitate hemodinamica la pacienti cu hemoperitoneu diagnosticat ecografic sau

prin punctie abdominala

 Trauma abdominală
 Conduita terapeutica în spital
▪ Diagnostic
 Laparoscopia diagnostica

• Plagile penetrante superficiale în care lezarea organelor

intraabdominale este incerta

• In leziuni singulare de diafragm fara instabilitate

hemodinamica – pneumotorace in tensiune